Дефицит витамина D
Определение
- Дефицит витамина D – снижение концентрации 25(ОН)D в сыворотке крови ниже оптимальных значений, которое может приводить к снижению всасывания кальция в кишечнике, развитию вторичного гиперпаратиреоза и повышению риска переломов (особенно у пожилых)
Этиология и патогенез
Пояснения к схеме
- Поступающий с продуктами питания, пищевыми добавками и образующийся в коже при инсоляции витамин D биологически инертен, для его активации требуется два этапа гидроксилирования
- Первый этап — превращение нативного витамина D в кальцидиол (25-гидроксивитамин D [25(OH)D]) в печени
- Второй этап — синтез физиологически активного D-гормона кальцитриола (1,25-дигидроксивитамина D [1,25(OH)2D]), преимущественно в почках Второй этап гидроксилирования происходит с участием фермента CYP27B1 (1α-гидроксилазы). Сывороточный уровень кальцитриола зависит от активности CYP27B1 в почках, которая находится под контролем паратиреоидного гормона (ПТГ) и регулируется отрицательной обратной связью. CYP27B1 ингибируется высокими концентрациями кальцитриола и фактора роста фибробластов 23 (FGF23)
-
- Фермент CYP24A1 (24-гидроксилаза) превращает 25(OH)D и 1,25(OH)2D в не обладающие биологической активностью метаболиты, выводимые из организма с желчью Процесс 24-гидроксилирования регулируется реципрокно 1α-гидроксилированию
-
- Описаны другие, вторичные пути метаболизма Например, под действием 3-эпимеразы образуются метаболиты, обладающие частичной биологической активностью
-
- Алиментарные факторы риска дефицита
- Низкое содержание в продуктах питания
- Аллергия на молочный белок
- Непереносимость лактозы
- Ововегитарианство
- Строгое вегетарианство
- Алиментарные факторы риска дефицита
- Синтез витамина D в организме возможен только при попадании ультрафиолетовых лучей на кожу
- Эффективность синтеза снижается при уменьшении времени пребывания на солнце и использовании солнцезащитных кремов Солнцезащитные крема снижают синтез витамина D в коже на 95-98%
- Синтез снижен
- У пожилых Способность кожи к продукции витамина D у пожилых ниже по крайней мере в 3 раза в сравнении с молодыми
-
- У людей с темным тоном кожи Им требуется как минимум в 3-5 раз более длительная экспозиция солнечного излучения, чтобы выработать такое же количество витамина D, как человеку со светлой кожей
- Причины дефицита витамина D в большинстве регионов РФ
- Географическое расположение в северной широте выше 35 параллели Из-за более острого угла падения солнечных лучей и их рассеивания в атмосфере в период с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин D, вне зависимости от времени, которое проводится человеком на солнце
-
- Малое количество солнечных дней
- Низкая среднегодовая температура Низкая температура воздуха не позволяет обеспечить облучение достаточной поверхности кожи для синтеза необходимого количества витамина D
- Другие причины дефицита
- Избыточная масса тела Витамин D депонируется в подкожно-жировой клетчатке и становится недоступен для центрального кровотока
-
- Нарушение усваивания при синдромах мальабсорбции В том числе у пациентов после бариатрических операций
-
- Потеря с мочой при нефротическом синдроме
- Печеночная недостаточность При выраженной печеночной недостаточности развитие дефицита может происходить по ряду причин: снижаются уровни транспортных белков сыворотки, нарушается 25-гидроксилирование витамина D в печени и ускоряется его катаболизм
-
- Хронические гранулематозные заболевания
- Первичный гиперпаратиреоз
- Некоторые виды лимфом
- Прием некоторых лекарственных препаратов
- Группы лиц высокого риска тяжелого дефицита витамина D, которым показан биохимический скрининг
Эпидемиология
- Недостаточность витамина D имеет широкое распространение во всем мире
- Обобщенный анализ проведенных эпидемиологических исследований затруднен В Северной Америке уровни 25(ОН)D ниже 12, 20 и 30 нг/мл наблюдались у 6%, 31% и 71% (исследование NHANES III с учётом переоценки данных по VDSP). В европейской популяции уровень ниже 12 нг/мл наблюдался у 13%, ниже 20 нг/мл — у 40% лиц. Имели место сезонные отличия (от 8% до 18% лиц с уровнем ниже 12 нг/мл в зависимости от времени года)
- Значения 25(ОН)D в РФ
- Уровни ниже 20 нг/мл отмечены у 56% взрослых в весенний период и у 26% лиц в осенний период
- Уровни ниже 30 нг/мл – у 84% и 62% взрослых весной и осенью соответственно
- Беременные и кормящие женщины даже при приеме пренатальных витаминных комплексов и препаратов кальция все равно остаются в зоне риска дефицита витамина D
МКБ
- Е21.1 – Вторичный гиперпаратиреоз
- E55 – Недостаточность витамина
- D E55.9 – Недостаточность витамина D неуточненная
- M83 – Остеомаляция у взрослых
Классификация
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Профилактика и диспансерное наблюдение
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общественная организация «Российская ассоциация эндокринологов»
Год утверждения: 2021