Дегенеративные заболевания позвоночника

• Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника

• • Мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание
  • Проявляющееся в определенных условиях полиморфными неврологическими синдромами Рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными 
  • Первично изменения появляются в пульпозном ядре межпозвонкового диска
  • Распространяются на фиброзное кольцо
  • Затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС)
• Дегенеративный стеноз позвоночного канала
  • Патологическое сужение центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвонкового отверстия
  • За счет вторжения костных, хрящевых или мягкотканных структур
    • Проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга
• Дегенеративный спондилолистез
  • Переднее смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, формирующееся за счет дегенеративных изменений элементов ПДС
• Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (сочленения)
  • Состояние, характеризующееся изменением подвижности в данном суставе, с его блокированием или микро-нестабильностью
  • Что ведет к сопутствующим неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани (капсулу, связки, мышцы, кости)
• Сакроилеит
  • Воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе (сочленении), который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера
• Спондилоартроз
  • Поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов
    • Спондилоартроз сопутствует пожилому возрасту в 85-90% случаев

• Нет точных данных об этиологии дегенеративных заболеваний позвоночника
• Ряд теорий, рассматривающих в качестве причин развития дегенеративных поражений позвоночника различные факторы:
  • Инволютивные
  • Дизонтогенетические
  • Механические
  • Иммунные
  • Гормональные
  • Дисметаболические
  • Сосудистые
  • Инфекционные
  • Функциональные
  • Наследственные
• Наиболее распространенной является инволютивная теория
  • Локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений – механических, воспалительных и т.п
  • Развитие инволютивных дегенеративных изменений в позвоночнике предопределено генетически
  • Возникновение дегенерации обусловлено влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов
• Дегенерация межпозвонкового диска развивается, когда катаболизм протеинов матрикса начинает преобладать над процессом их синтеза
  • Важнейшим пусковым моментом для этого может быть нарушение условий питания диска
• Межпозвонковый диск – одна из самых аваскулярных тканей в организме человека
  • По мере роста МПД его васкуляризация снижается, поэтому снижается и поступление питательных веществ в ткани
  • Это уменьшает способность клеток диска синтезировать новый матрикс, ограничивает их пролиферативный потенциал
    • Приводит к снижению их плотности в диске с возрастом
  • Причина начала инволютивных и/или дегенеративных изменений межпозвонковых дисков
    • Нарушение питания на фоне исчезновения кровеносных сосудов в замыкательных пластинках позвонков
  • Пульпозное ядро теряет гидростатические свойства
    • Утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно по всему объему 
    • Перестает предохранять фиброзное кольцо от несвойственных его природе сил компрессии
  • Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий,
    • Дезорганизация нормальной слоистой структуры в результате повреждения коллагенового матрикса
    • Приводит к возникновению трещин и разрывов фиброзного кольца
  • Межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности
    • В результате уменьшения давления в диске напряженность волокон фиброзного кольца уменьшается, нарушаются фиксационные свойства диска, появляется патологическая подвижность в ПДС
    • Патологическая подвижность является следствием, а не причиной дегенерации диска
  • Врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, что является важной особенностью структурно разрушенных дисков
    • Врастание внутрь возникает ввиду потери гидростатического давления, которое свойственно внутренним областям неповрежденных дисков
    • Снижение содержания протеогликанов в дегенерированных дисках также облегчает врастание нервов и капилляров
    • Однако наличие сосудов и нервных волокон не могут влиять на регенераторные способности клетки, так как архитектоника, в которой они нормально функционировали, и ультраструктурные взаимодействия утрачены
• Спондилоартроз
  • Чаще бывает вторичным относительно дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска
  • Снижение высоты измененного диска и (или) патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке ПДС, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков
• Первичный спондилоартроз
  • Бывает значительно реже
  • Связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника
• При спондилоартрозе возникает
  • Субхондральный склероз
  • Некротизация суставных хрящей
  • Неровность суставных поверхностей
  • Краевые костные разрастания этих отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи
    • Перерастяжение и дистрофия капсульно-связочного аппарата ведут к патологической подвижности позвонков
    • Нередко формируются защитные костные выступы на суставных отростках, резко ограничивающие подвижность в суставе
  • Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром
  • Костные разрастания суставных отростков могут оказывать динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на прилежащие нервно-сосудистые образования, появляются компрессионные синдромы спондилоартроза
    • Часто их ошибочно принимают за клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника
    • Может привести к неэффективному хирургическому лечению, если после удаления компрометирующего фактора в виде грыжи диска, сохраняется сдавление костными разрастаниями суставных отростков
• Спондилоартроз редко бывает изолированным процессом
  • При жалобах «на боли в спине» он, как правило, диагностируется в сочетании с другой патологией
  • Среди этиологических факторов боли в КПС можно выделить внутрисуставные и внесуставные факторы
    • Внутрисуставные факторы включают: артрит или сакроилеит при системных заболеваниях и инфекции, а также артроз КПС
    • К внесуставным факторам относят: переломы, повреждения связок и энтезопатии в области КПС, беременность, состояния после стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника

• Боль в спине ограничивает жизнедеятельность, снижает качество жизни пациентов, изменяет психику и поведение людей Более чем у половины пациентов, страдающих дегенеративно-дистрофическими изменениями позвоночника, имеются признаки хронического эмоционального напряжения
• Доля дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника — от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности
• В структуре заболеваемости взрослого населения нашей страны 
  • Дегенеративно-дистрофические изменения — 48–52%
  • Первое место по числу дней нетрудоспособности
• Временная утрата трудоспособности, обусловленная некомпрессионными синдромами дегенеративно-дистрофических изменений
  • 40% неврологических заболеваний
• В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы
  • Дегенеративные заболевания позвоночника — 20,4%
  • Первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности
• Показатель инвалидизации при дегенеративных заболеваниях позвоночника — 0,4 на 10000 жителей
• В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология — ведущая, основное место в ней (77–81%) занимают дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника
• Среди инвалидов с заболеваниями периферической нервной системы в 80% случаев — вертеброгенные поражения
• Пациенты с клинически значимыми проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника составляют 51,2 на 1000 населения
• Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофических изменений диагностируют с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории), к 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диагностируют у 1,1% населения, к 59 годам – у 82,5% населения
• В хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника нуждаются от 5% до 33% больных
• Выраженное поражение ДС — у 80 % 20-30-летних людей и до 100 % — у лиц более старшего возраста
• Спондилоартроз сопутствует не только пожилому возрасту (85-90% случаев), но проявляется и у молодых пациентов 25-30 лет
• Как причины возникновения спондилоартроза можно рассматривать:
  • Травмы позвоночника с подвывихом в суставах позвоночника
  • Постоянные повышенные нагрузки на позвоночник, приводящие к неправильному распределению нагрузки на его отделы Сидячая работа, профессиональное занятие спортом, плоскостопие, работа с тяжестями
  • Врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз
  • Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника
• Дисфункция КПС выявляется у 15-30% пациентов с неспецифической болью в нижней части спины

• M19.8 — Другой уточненный артроз
• M41.5 – Вторичный сколиоз
• M42.1 — Остеохондроз позвоночника у взрослых
• M42.9 — Остеохондроз позвоночника неуточненный
• M43.1 — Спондилолистез
• M46.1 — Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках
• M47.0 — Спондилез
• M47.1 — Другие спондилезы с миелопатией
• M47.2 — Другие спондилезы с радикулопатией
• M48.0 — Спинальный стеноз
• M50.0 — Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с миелопатией
• M50.1 — Поражение межпозвоночного диска шейного отдела с радикулопатией
• M50.3 — Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
• M50.8 — Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
• M50.9 — Поражение межпозвоночного диска шейного отдела неуточненное
• M51.0 — Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
• M51.1 — Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
• M51.2 — Другое уточненное смещение межпозвоночного диска
• M51.3 — Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска
• M53.0 — Шейно-черепной синдром
• M53.1 — Шейно-плечевой синдром
• M53.2 — Спинальная нестабильность
• M54.2 — Цервикалгия
• M54.3 — Ишиас
• M54.4 — Люмбаго с ишиасом
• M54.5 — Боль внизу спины
• M54.6 — Боль в грудном отделе позвоночника
• M54.8 — Другая дорсалгия
• M54.9 — Дорсалгия неуточненная
• M96.4 — Постхирургический лордоз
• M96.8 — Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур
• M96.9 — Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное
• M99.5 — Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала
• M99.6 — Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий
• M99.7 — Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий
• S33.6 — Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава

• Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна. Отражает четыре последовательные стадии дегенеративно-дистрофического поражения:
• Стадия внутридискового патологического процесса, создающая патологическую импульсацию из пораженного диска
  • Внутридисковое перемещение пульпозного ядра
  • Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервируемые наружные волокна
  • В результате происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений
• Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска
  • Динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему В связи с растрескиванием не только пульпозного ядра, но и элементов фиброзного кольца
    • Могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и некоторые компрессионные синдромы
• Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков
  • В связи с нарушением целостности фиброзного кольца (протрузии или пролапса) могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в т. ч. корешок спинномозгового нерва
• Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков
  • Преимущественно саногенная
  • Возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски
  • Эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования
• Классификация L. Armstrong соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника
• I стадия
  • Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки
    • Появляются боли в спине
• II стадия
  • Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска
    • Появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые анталгические компоненты вертебрального синдрома
• III стадия
  • Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки
  • Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз. В области разрыва задней продольной связки могут образовываться костные разрастания («остеофиты»)
    • Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит
    • Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер

Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann с соавт. (2001)

Классификация грыж межпозвонковых дисков

• Классификация Северо-Американской Ассоциации Вертебрологов (2014 г):
• Протрузия
  • Выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания
• Экструзия
  • Выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания
• Секвестр
  • Полное отделение от диска сместившегося фрагмента
    • Возможно дополнительное классифицирование грыжи межпозвонковых дисков для уточнения ее локализации, смещения, плотности и т.д

Классификации стеноза позвоночного канала

• Классификация H. Verbiest 
• I. По этиологии:
  • Врожденный
  • Стеноз развития
• II. 
  • A. Чистый абсолютный стеноз Сагиттальный диаметр ПК равен 10 мм и менее
  • B. Чистый относительный стеноз Сагиттальный диаметр ПК 10 — 12 мм
  • C. Смешанный стеноз
• 1) Стеноз, производимый костными стенками позвоночного канала:
  • A. Врожденный стеноз
  • B. Стеноз развития в результате врожденных ошибок роста
  • C. Идиопатический стеноз развития
  • D. Приобретенный стеноз
  • E. Рецидивирующий стеноз
• 2) Стеноз, производимый некостными компонентами стенок позвоночного канала:
  • A. Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих
  • B. Массивная центральная грыжа диска или массивное подсвязочное распространение секвестрированного материала диска
• Классификации стеноза позвоночного канала Arnoldi
• I. Врожденный
  • A. Идиопатический
  • B. Ахондропластический
• II. Приобретенный
  • A. Дегенеративный стеноз
    • I. Центрального отдела позвоночного канала
    • II. Периферического отдела позвоночного канала
    • III. Дегенеративный спондилолистез
  • B. Комбинированный (любые комбинации врожденного/приобретенного стеноза, дегенеративного стеноза и грыжи диска)
  • C. Спондилолистез со спондилолизом
  • D. Ятрогенный
    • I. Постламинэктомический
    • II. После переднего и заднего спондилодеза
    • III. После хемонуклеолиза диска
  • e. Поздние посттравматические изменения позвоночника
  • f. Прочие виды стеноза:
    • I. Педжета болезнь
    • II. Флюороз
• С практической точки зрения удобна анатомическая классификация стенозов, в соответствии с которой выделяют следующие его формы: 
  • Центральный стеноз
  • Латеральный стеноз
    • Латеральные стенозы детально описаны и классифицированы Lee et al
    • Зона входа в межпозвонковое отверстие является латеральным рецессусом, и причинами радикулярной компрессии здесь являются гипертрофия верхнего суставного отростка, врожденные особенности развития дугоотростчатых суставов и остеофиты края тела позвонка
    • Средняя зона ограничена спереди задней поверхностью тела позвонка, медиальные отделы этой зоны открыты в сторону центрального канала
    • Основными причинами стенозов в средней зоне являются остеофиты тел позвонков или в месте прикрепления желтой связки, а также гипертрофия желтой связки
    • В 41,7% случаев имеется интрафораминальная связка, изменения которой могут быть причиной компрессии спинномозгового корешка
    • Зона выхода из межпозвонкового отверстия ограничена спереди нижележащим межпозвонковым диском, сзади – наружными отделами дугоотростчатых суставов
    • Причинами компрессии в этой зоне служат гипертрофические изменения и сублюксация дугоотростчатых суставов, остеофиты верхнего края межпозвонкового диска.
  • Стеноз межпозвонкового канала (фораминальный стеноз)
  • Сочетанный стеноз
• Классификация стенозов позвоночного канала по данным МРТ С. Sсhizas (2010)
• Класс А: 
  • Ликвор видим в пределах дурального мешка, но его распределение неоднородно. Выявляются корешки, есть эпидуральный жир
  • Данная группа подразделяется на подгруппы А1 до А4:
    • A1 – корешки лежат дорсально и занимают менее половины дурального пространства
    • A2 – корешки лежат дорсально в контакте с твердой мозговой оболочкой, но в форме подковы
    • A3 – корешки лежат дорсально и занимают более половины площади дурального мешка
    • А4 – корешки лежат в центре и занимают большую часть площади дурального мешка
• Класс B:
  • Определяется концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, корешки равномерно распределены в срезе и различимы, есть эпидуральный жир
• Класс С: 
  • Подразумевает наличие концентрации нервных корешков, цереброспинальная жидкость не видна, определяется эпидуральный жир
• Класс D: 
  • Полный стеноз канала, нет уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, нет эпидурального жира

Классификация дегенеративного спондилолистеза

Классификация O. Gille (2017)

Классификация дегенеративного сколиоза и нарушений сагиттального баланса

• Классификация Aebi
• Тип 1: 
  • Первичный дегенеративный сколиоз («de novo scoliosis»)
• Тип 2: 
  • Идиопатический ювенильный сколиоз грудного и (или) поясничного отдела позвоночника с прогрессированием деформации в основных дугах в течение «взрослой» жизни
    • Без выраженных вторичных дегенеративных изменений
    • С выраженными вторичными дегенеративными изменениями
• Тип 3:
  • Вторичные сколиозы взрослых
    • Вследствие разной длины нижних конечностей, косого таза, пояснично-крестцовых аномалий, идиопатического, нейромышечного или врожденного сколиоза, травмы или ятрогении
    • Вследствие метаболических нарушений кости Остеопороз

Критерии классификации сколиоза у взрослых в зависимости от тактики хирургического лечения 

Классификация P. Berjano и C. Lamartina (2013)

Классификация спондилоартроза

Классификация стадий дегенерации суставного хряща и субхондрального склероза дугоотростчатых суставов по данным МРТ Grogan, 1997

• Оригинальная версия — Дегенеративные заболевания позвоночника
• Кодирование по МКБ: M19.8, M41.5, M42.1, M42.9, M43.1, M43.8, M46.0, M46.1, M47.0, M47.1, M47.2, M48.0, M50.0, M50.1, M50.2, M50.3, M50.8, M50.9, M51.0, M51.1, M51.2, M51.3, M53.0, M53.1, M53.2, M53.3, M53.8, M54.1, M54.2, M54.3, M54.4, M54.5, M54.6, M54.8, M54.9, M96.4, M96.8, M96.9, M99.4, M99.5, M99.6, M99.7, S33.6, G58.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые, Дети
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Ассоциация травматологов-ортопедов России, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Межрегиональная общественная организация «Ассоциация хирургов-вертебрологов», Некоммерческая организация «Ассоциация интервенционного лечения боли»

• БДУ — «без других указаний» («неустановленный», «неуточненный»)
• БНЧС — боль в нижней части спины
• БС- боль в спине
• ВАШ – визуально-аналоговая шкала
• ГКС- глюкокортикоид
• ДДТ – диадинамическая терапия
• ДС – дугоотростчатые суставы
• иКТ – интраоперационная компьютерная томография
• КВЧ – крайне высокочастотная терапия
• КПС- крестцово-подвздошный сустав
• КТ – компьютерная томография
• ЛФК – лечебная физкультура
• МА – местный анестетик
• МПД – межпозвонковый диск
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МСКТ – мультисрезовая компьютерная томография
• НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты
• ПДС – позвоночно-двигательный сегмент
• РКИ – рандомизированные контролируемые исследования
• СВЧ – сверхвысокочастотная терапия
• ТМО – твердая мозговая оболочка
• ТПФ – транспедикулярная фиксация
• УВЧ – ультравысокочастотная терапия
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УКП – усредненная кратность применения
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• УЧП – усредненная частота предоставления
• УФО –- ультрафиолетовое облучение
• ЦОГ – циклооксигеназа
• ЦРШ – цифровая рейтинговая шкала
• ЧЭНС – чрескожная электронейростимуляция
• ЭОП – электронно-оптический преобразователь
• IF – interbody fusion — межтеловой спондилодез
• DLIF – direct lateral interbody fusion – боковой поясничный межтеловой спондилодез
• ODI – Oswestry disability index- индекс недееспособности Освестри
• PLIF – posterior lumbar interbody fusion – задний поясничный межтеловой спондилодез
• TLIF – transforaminal lumbar interbody fusion — трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез
• ALIF – anterior lumbar interbody fusion – передний межтеловой спондилодез
• EQ-5D – European Quality of Life Questionnaire – 5 dimension – европейский опросник оценки качества жизни
• C2-HA angle – угол между вертикальной линией и линией, соединяющей центр бикоксофеморального расстояния и вершину зуба С2 позвонка
• PI – pelvic incidence (позвоночно-тазовый индекс)
• PT– pelvic tilt (угол тазового склонения)
• SS –sacral slope (наклон крестца)
• LL – lumbar lordosis – поясничный лордоз
• LLL – low lumbar lordosis (L4-S1) – нижний поясничный лордоз
• SVA– sagittal vertebral axis (сагиттальная ось позвоночника)
• TK – thoracic kyphosis – грудной кифоз