Дегенеративные заболевания позвоночника

• Боль в нижней части спины (БНЧС) 
  • Боль, которая локализуется между двенадцатой парой рёбер и ягодичными складками
• Гипермобильность
  • Увеличенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом
• Гиперостоз
  • Патологическое увеличение объема кости (в основном ее толщины) за счет разрастания костной ткани
• Гипомобильность
  • Уменьшенная подвижность позвоночного сегмента, отдела позвоночника, всего позвоночника или сустава по сравнению с нормой, соседним сегментом, симметричным суставом
• Денервация 
  • Разобщение связей какого-либо органа или ткани организма с нервной системой в результате механического нарушения целостности проводников, химического или физического воздействия
• Дискоз (хондроз межпозвоночного диска) 
  • Термин, введенный нейрохирургами
• Дугоотростчатые суставы
  • Суставы между суставными отростками позвонков
• Здоровый межпозвонковый диск 
  • Диск структурно и функционально интактен вне зависимости от возраста больного
• Крестцово-подвздошный сустав (сочленение)
  • Плоский сустав, состоящий из двух поверхностей (поверхности крестца и подвздошной кости), удерживаемых вместе фиброзной капсулой и заполненных синовиальной жидкостью
• Лигаментоз 
  • Дегенеративное изменение связочного аппарат позвоночника, заключающееся в замещении связки вблизи ее прикрепления к кости волокнистым хрящом, который затем обызвествляется, после чего замещается костной тканью
• Миелография 
  • Рентгенконтрастное исследование ликворопроводящих путей спинного мозга
• Нерв Люшка 
  • Синувертебральный возвратный нерв, являющийся веточкой спинномозгового корешка, осуществляет иннервацию позвонка, связочного аппарата и твердой мозговой оболочки на уровне соответствующего спинномозгового сегмента
• Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника 
  • Дегенеративно-дистрофическое мультифакториальное, хроническое, рецидивирующее заболевание, начинающееся с пульпозного ядра межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо, затем на другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся в определенных условиях полиморфными (рефлекторными, компрессионными, компрессионно-рефлекторными и рефлекторно-компрессионными) неврологическими синдромами
• Острая БНЧС
  • Боль в нижней части спины продолжительностью не более 12 недель
• Позвоночно-двигательный сегмент (ПДС)
  • Структурно-функциональная единица позвоночника, включающая в себя межпозвонковый диск, смежные ему тела позвонков, дугоотросчатые суставы, образованные этими позвонками, связки и мышцы, соответствующие и прикрепляющиеся к этим костным структурам, задача которой состоит в обеспечении биомеханически адекватного восприятия внешних усилий
• Протрузия 
  • Тип межпозвонковой грыжи, при которой ее основание по размеру больше, чем часть, выпячивающаяся за пределы лимба позвонков
• Сегментарная нестабильность
  • Клинически проявляющееся состояние повышенной деформируемости основной и вспомогательной несущих подсистем опорно-двигательного аппарата позвоночника под действием внешних усилий
  • Патологический ответ на приложенную нагрузку, характеризующуюся движениями в двигательном сегменте сверх нормальных границ
• Секвестрированная грыжа 
  • Тип межпозвонковой грыжи, при которой вышедший из диска материал теряет с ним связь
• Скелетно-мышечная (неспецифическая) БНЧС 
  • Боль в нижней части спины, которая обусловлена поражением элементов скелетно-мышечной системы и не связана с радикулопатией, поясничным стенозом или специфическими причинами (перелом позвоночника, инфекционные, системные воспалительные, онкологические заболевания)
• Спондилоартрит
  • Воспаление дугоотростчатых суставов
  • Иногда в эту группу включают воспаление в реберно-позвоночных суставах и неоартрозах позвоночника
• Спондилоартоз
  • Артроз суставов позвоночного столба – дугоотростчатых суставов
• Спондилез
  • Одна из форм дистрофического поражения позвоночника
  • Проявляется костеобразованием под передней продольной связкой, специфика которого заключается в том, что образующаяся костная скоба огибает межпозвоночный диск
  • Окостенение начинается у места отрыва передней продольной связки от тела позвонка
  • В литературе его нередко неправильно употребляют в качестве термина, объединяющего все дистрофические поражения позвоночника
  • В  этом значении он приведен и в Энциклопедическом словаре медицинских терминов, что для профессиональной литературы нельзя считать правильным
• Спондилолистез
  • Полиэтиологический патологический процесс, возникающий в позвоночнике, происходит трансляция одного позвонка по отношению к другому в сагиттальной или фронтальной плоскости, вызывающее комплекс патофизиологических, патоморфологических, биохимических, биомеханических изменений в позвоночном двигательном сегменте, позвоночнике и опорно-двигательном аппарате в целом, которое может протекать как бессимптомно, так с выраженными клиническими проявлениями
• Стабильное смещение
  • Выявленное на рентгенограмме смещение позвонков по отношению друг к другу, величина которого не меняется при движениях позвоночника, что определяют при рентгенофункциональном исследовании
• Стареющий диск 
  • Межпозвонковый диск, который вне зависимости от возраста больного структурно интактен, но функционально его возможности снижены
• Стеноз позвоночного канала
  • Несоответствие вместимости костно-фиброзного футляра позвоночника его нервно-сосудистому содержимому, следствием чего является развитие вначале преходящего, а затем стойкого органического компрессионно-ишемического поражения нервной системы
  • Уменьшение размеров позвоночного канала относительно его содержимого, не вызывающее сдавление сосудов и нервных образований и клинически значимых изменении их функций можно назвать узким, но не стенозированным
• Тендиноз
  • Дистрофическое изменение сухожилия мышцы, проявляющееся в замещении ткани сухожилия у места его прикрепления к кости волокнистым хрящом, который вначале обызвествляется, а затем замещается костью
  • Рентгенологически проявляется обызвествлением и окостенением участка сухожилия у поверхности кости, которая становится неровной, с костными выростами или напластованиями
  • Клинически тендиноз проявляется локальными болями и болезненностью при пальпации и напряжении соответствующих мышц
  • При коротком сухожилии в дистрофический процесс может вовлекаться участок мышцы. В таких случаях правомерным становится термин «миотендиноз»
• Фиксирующий гиперостоз
  • Распространенное костеобразование под передней продольной связкой позвоночника, встречающееся в пожилом возрасте
  • В первую очередь поражается грудной, поясничный отделы, иногда и шейный. Толщина скобообразных напластований может достигать 1 см и более. В начальной стадии необходимо дифференцировать от спондилеза и анкилозирующего спондилита (болезнь Бехтерева)
• Фиксирующий лигаментоз
  • Неточный термин, поскольку сама передняя продольная связка при  этом заболевании дистрофическим процессом не поражается. Наоборот, функция ее камбиального слоя, обладающего свойствами надкостницы, резко усилена
• Хроническая БНЧС
  • Боль в нижней части спины продолжительностью более 3 месяцев

• Экструзия
  • Тип межпозвонковой грыжи, при которой размер ее основания меньше, чем размер выпячивания за пределы лимба позвонков

• Дегенеративно дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП)
  • Хроническое рецидивирующее заболевание, начинающееся с изменений в пульпозном ядре межпозвонкового диска, распространяющееся на фиброзное кольцо и другие элементы позвоночного двигательного сегмента (ПДС), проявляющееся различными неврологическими синдромами

• Дисфункция крестцово-подвздошного сустава (сочленения) 
  • Состояние, характеризующееся изменением подвижности в данном суставе, с его блокированием или микро-нестабильностью, что ведет к сопутствующим неадекватным, стрессовым нагрузкам на окружающие ткани

• Сакроилеит
  • Воспалительный процесс в крестцово-подвздошном суставе (сочленении), который может быть как самостоятельным заболеванием, так и симптомом других болезней инфекционного или аутоиммунного характера

• Спондилоартроз 
  • Поражение дугоотростчатых суставов (ДС), которое развивается в той же последовательности морфологических изменений, как при остеоартрозе периферических суставов. Спондилоартроз сопутствует пожилому возрасту в 85-90% случаев
• Дегенеративный стеноз позвоночного канала 
  • Сужение позвоночного канала за счёт вторжения различных элементов ПДС, проявляющееся клиническими симптомами компрессии и ишемии нервных корешков и (или) спинного мозга
• Дегенеративный спондилолистез 
  • Переднее смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему, формирующееся за счёт дегенеративных изменений элементов ПДС

• Нет точных данных об этиологии
• Существует ряд теорий
  • Инволютивные
    • Наиболее распространенная теория
    • Локальное преждевременное старение хряща и кости в результате предшествовавших повреждений
  • Дизонтогенетические
  • Механические
  • Иммунные
  • Гормональные
  • Дисметаболические
  • Сосудистые
  • Инфекционные
  • Функциональные
  • Наследственные
• Происходит дегидратация (из-за снижения концентрации хондроитинсульфатов)
  • Пульпозное ядро теряет гидростатические свойства,утрачивает способность распределять вертикальные нагрузки равномерно и перестает предохранять фиброзное кольцо от сил компрессии
  • Фиброзное кольцо становится объектом постоянных механических воздействий, вследствие чего в нем развиваются патологические изменения
  • Межпозвонковый диск становится уязвимым для разрушающего воздействия биомеханических влияний, возникающих в условиях нагрузок и усилий человека при его нормальной активности
  • Врастание в фиброзное кольцо межпозвонкового диска нервов и кровеносных сосудов, особенность структурно разрушенных дисков

• Спондилоартроз чаще бывает вторичным относительно дегенеративно-дистрофических изменений межпозвонкового диска
  • Снижение высоты измененного диска и (или) патологическая подвижность позвонков неминуемо ведут к перегрузке ПДС, функциональной недостаточности, а затем и дистрофическому поражению суставных отростков

• Первичный спондилоартроз бывает значительно реже
  • Обычно он связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника
  • Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует местные, отраженные и другие более сложные рефлекторно-болевые синдромы, которые в литературе чаще фигурируют как фасеточный синдром
• Среди этиологических факторов боли в КПС можно выделить внутрисуставные и внесуставные факторы
  • Внутрисуставные факторы включают
    • Артрит или сакроилеит при системных заболеваниях и инфекции, а также артроз КПС
  • К внесуставным факторам относят
    • Переломы, повреждения связок и энтезопатии в области КПС, беременность, состояния после стабилизирующих операций на поясничном отделе позвоночника

• Доля дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника от 20% до 80% случаев временной нетрудоспособности
• В структуре заболеваемости взрослого населения страны 48–52%, занимая первое место по числу дней нетрудоспособности
• В общей структуре инвалидности от заболеваний костно-суставной системы дегенеративные заболевания позвоночника 20,4% и занимают первое место (41,1%) среди причин первичной инвалидности
• В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77–81%) занимает дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника
• Компрессионные и некомпрессионные формы дегенеративно-дистрофических изменений начинают диагностироваться с 15-19 лет (2,6 случая на 1000 населения данной возрастной категории)
  • К 30 годам клинические проявления дегенеративно-дистрофических изменений диагностируются у 1,1% населения
  • К 59 годам – у 82,5% населения

• В хирургическом лечении дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника нуждаются от 5% до 33% больных

• Причины возникновения спондилартроза
  • Травмы позвоночника с подвывихом в суставах позвоночника
  • Постоянные повышенные нагрузки на позвоночник, приводящие к неправильному распределению нагрузки на его отделы
  • Врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз
  • Дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника

• M19.8 — Другой уточненный артроз
• M41.5 – Вторичный сколиоз
• M42._ — Остеохондроз позвоночника
  • 1 — _ У взрослых
  • 9 — _ Неуточненный
• M43.1 — Спондилолистез
• M46.1 — Сакроилеит, не классифицированный в других рубриках
• M47._ — Спондилезы
  • 0 — Спондилез
  • 1 — Другие спондилезы с миелопатией
  • 2 — Другие спондилезы с радикулопатией
• M48.0 — Спинальный стеноз
• M50._  — Поражение межпозвоночного диска шейного отдела
  • 0 — _ С миелопатией
  • 1 — _ С радикулопатией
  • 3 — Другая дегенерация межпозвоночного диска шейного отдела
  • 8 — Другие поражения межпозвоночного диска шейного отдела
  • 9 — _ Неуточненное
• M51._
  • 0 — Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с миелопатией
  • 1 — Поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
  • 2 — Другое уточненное смещение межпозвоночного диска
  • 3 — Другая уточненная дегенерации межпозвоночного диска
• M53._
  • 0 — Шейно-черепной синдром
  • 1 — Шейно-плечевой синдром
  • 2 — Спинальная нестабильность
• M54._
  • 2 — Цервикалгия
  • 3 — Ишиас
  • 4 — Люмбаго с ишиасом
  • 5 — Боль внизу спины
  • 6 — Боль в грудном отделе позвоночника
  • 8 — Другая дорсалгия
  • 9 — Дорсалгия неуточненная
• M96._
  • 4 — Постхирургический лордоз
  • 8 — Другие поражения костно-мышечной системы после медицинских процедур
  • 9 — Поражение костно-мышечной системы после медицинских процедур неуточненное
• M99._ — Стеноз
  • 5 — Межпозвонковый дисковый стеноз неврального канала
  • 6 — Костный и подвывиховый стеноз межпозвоночных отверстий
  • 7 — Соединительнотканный и дисковый стеноз межпозвоночных отверстий
• S33.6 — Растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата крестцово-подвздошного сустава

• Клинико-патогенетическая классификация А.И. Осна Четыре последовательные стадии дегенеративно-дистрофического поражения
  • Стадия внутридискового патологического процесса («хондроза»)
    • Внутридисковое перемещение пульпозного ядра
    • Студенистое ядро через трещины в фиброзном кольце проникает в его богато иннервированные наружные волокна
    • Происходит раздражение нервных окончаний и развиваются болевые ощущения, формирующие рефлекторные синдромы дегенеративно-дистрофических изменений
  • Стадия нестабильности или утраты фиксационной способности пораженного диска
    • Динамическое смещение вышележащего позвонка по отношению к нижележащему
    • В этот период могут формироваться синдром нестабильности, рефлекторные и даже некоторые компрессионные синдромы
  • Стадия формирования грыж межпозвонковых дисков
    • В связи с нарушением целостности фиброзного кольца, грыжи могут сдавливать прилежащие сосудисто-нервные образования, в том числе корешок спинномозгового нерва
  • Стадия фиброза межпозвонкового диска и формирования краевых костно-хрящевых разрастаний тел позвонков
    • Является преимущественно саногенной, т.к. возникают неподвижность, компенсаторное увеличение площади опоры позвонков на неполноценные диски
    • В ряде случаев эти костные разрастания, как и грыжи дисков, могут сдавливать прилежащие нервно-сосудистые образования
• Классификация L. Armstrong (1952) Также соотносит изменения в ПДС с клиническими проявлениями дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника
  • I стадия
    • Начальные дистрофические изменения в студенистом ядре и задней части фиброзного кольца, которое набухает, выпячивается по направлению к позвоночному каналу, раздражая рецепторы задней продольной связки твердой мозговой оболочки
    • Появляются боли в спине
  • II стадия
    • Смещенное пульпозное ядро располагается в выпятившейся части фиброзного кольца, через дефект которого выпадает грыжа диска
    • Клинически – появляются корешковые симптомы и, нередко, грубые антальгические компоненты вертебрального синдрома
  • III стадия
    • Прогрессирует дегенерация пролабированного диска, как подсвязочно, так и в эпидуральном пространстве за пределами перфорированной задней продольной связки
    • Начинается рассасывание или обызвествление частей диска, его фиброз
    • В области разрыва задней продольной связки могут образоваться костные разрастания («остеофиты»)
    • Выпадение секвестров часто вызывает рубцово-спаечный асептический эпидурит
    • Непосредственное давление на корешок уменьшается, течение болезни приобретает хронический характер
• Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann C.W. с соавт. (2001)
  • Стадия дегенерации межпозвонкового диска оценивается на Т2-взешенном изображении МРТ сканов (табл. 1)

Таблица 1. Классификация дегенеративных изменений межпозвонкового диска по Pfirrmann с соавт. (2001)

• Классификация грыж межпозвонковых дисков
  • Классификация Северо-Американской Ассоциации Вертебрологов (2014 г) Возможно дополнительное классифицирование грыжи межпозвонковых дисков для уточнения ее локализации, смещения, плотности и т.д.
    • Протрузия — выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания больше продольного размера выпячивания
    • Экструзия — выстояние ткани диска за пределы лимба тел позвонков, при котором основание грыжевого выпячивания меньше продольного размера выпячивания
    • Секвестр — полное отделение от диска сместившегося фрагмента

Классификации стеноза позвоночного канала

• Классификация H. Verbiest
  • I. По этиологии
    • Врожденный
    • Стеноз развития
  • II
    • А. Чистый абсолютный стеноз (сагиттальный диаметр ПК равен 10мм и менее)
    • B. Чистый относительный стеноз (сагиттальный диаметр ПК 10-12мм)
    • C. Смешанный стеноз
  • 1) Cтеноз производимый костными стенками позвоночного канала
    • A. Врожденный стеноз
    • B. Стеноз развития в результате врожденных ошибок роста
    • C. Идиопатический стеноз развития
    • D. Приобретенный стеноз
    • E. Рецидивирующий стеноз
  • 2) Cтеноз, производимый некостными компонентами стенок позвоночного канала
    • A. Гипертрофия с (или без) кальцификацией задней продольной или желтой связки, или их обеих
    • B. Массивная центральная грыжа диска или массивное подсвязочное распространение секвестрированного материала диска
• Классификации стеноза позвоночного канала Arnoldi
  • I. Врожденный
    • Идиопатический
    • Ахондропластический
  • II. Приобретенный
    • Дегенеративный стеноз
    • 1. Центрального отдела позвоночного канала
    • 2. Периферического отдела позвоночного канала
    • 3. Дегенеративный спондилолистез
    • Комбинированный (любые комбинации)
    • Спондилолистез со спондилолизом
    • Ятрогенный
    • 1. Постляминэктомический
    • 2. После переднего и заднего спондилодеза
    • 3. После хемонуклеолиза диска
    • Поздние посттравматические изменения позвоночника
    • Прочие виды стеноза: болезнь Педжета, флюороз

• Классификация стенозов позвоночного канала по данным МРТ С. Sсhizas (2010) (рис. 1)
  • Класс А: Ликвор видим в пределах дурального мешка, но его распределение неоднородно. Выявляются корешки, есть эпидуральный жир
    • A1 – корешки лежат дорсально и занимают менее половины дурального пространства
    • A2 – корешки лежат дорсально в контакте с твердой мозговой оболочкой, но в форме подковы
    • A3 – корешки лежат дорсально и занимают более половины площади дурального мешка
    • А4 – корешки лежат в центре и занимают большую часть площади дурального мешка
  • Класс B: определяется концентрация нервных корешков, нет уровня цереброспинальной жидкости, корешки равномерно распределены в срезе и различимы, есть эпидуральный жир
  • Класс С: подразумевает наличие концентрации нервных корешков, цереброспинальная жидкость не видна, определяется эпидуральный жир
  • Класс D: полный стеноз канала, нет уровня цереброспинальной жидкости, цереброспинальная жидкость не видна, нет эпидурального жира

• Классификация дегенеративного спондилолистеза (табл. 2)

Таблица 2. Классификация O. Gille (2017)

• Классификация дегенеративного сколиоза и нарушений сагиттального баланса
  • Классификация Aebi
    • Тип 1: первичный дегенеративный сколиоз («de novo scoliosis»)
    • Тип 2: идиопатический ювенильный сколиоз грудного и (или) поясничного отдела позвоночника с прогрессированием деформации в основных дугах в течение «взрослой» жизни
    • 1. Без выраженных вторичных дегенеративных изменений
    • 2. С выраженными вторичными дегенеративными изменениями
    • Тип 3: вторичные сколиозы взрослых
    • 1. Вследствие разной длины нижних конечностей, косого таза, пояснично-крестцовых аномалий, идиопатического, нейромышечного или врожденного сколиоза, травмы или ятрогении
    • 2. Вследствие метаболических нарушений кости (остеопороз)
  • Классификация, учитывающая тип дуги и 3 сагиттальных параметра
    • PI – pelvic incidence
    • LL – поясничный лордоз
    • PT – наклон таза
    • SVA – сагиттальная вертикальная ось (рис. 2)

• • Критерии классификации сколиоза у взрослых в зависимости от тактики хирургического лечения (табл. 3)

Таблица 3. Классификация P. Berjano и C. Lamartina (2013)

• Классификация спондилоартроза (табл. 4)

Таблица 4. Классификация стадий дегенерации суставного хряща и субхондрального склероза дугоотростчатых суставов по данным МРТ Grogan, 1997

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация нейрохирургов России
• Ассоциация травматологов-ортопедов России
• Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России»
• Межрегиональная общественная организация «Ассоциация хирургов-вертебрологов»
• Некоммерческая организация «Ассоциация интервенционного лечения боли»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026