Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста

• Делирий, не вызванный алкоголем или другими психоактивными веществами
  • Неспецифический синдром, характеризующийся сочетанным расстройством сознания и внимания, восприятия, мышления, памяти, психомоторного поведения, эмоций и ритма сон-бодрствование
• МКБ
  • Коды F05.х
• Особенности возрастных периодов
  • Чаще имеют место после 60 лет
• Характер течения
  • Преходящее и колеблющееся по интенсивности состояние
• Длительность и прогноз
  • Выздоровление наступает в течение 4 недель или меньше
  • Протекающий с колебаниями делирий длительностью до 6 месяцев не является редким
• Клиническая значимость классификации
  • Различия между острым и подострым делирием имеют небольшое значение
  • Состояния рассматриваются как единый синдром различной длительности и степени тяжести от легкой до очень тяжелой
• Терминология
  • Включение состояния спутанности сознания
  • Широкое использование в отечественной психиатрической литературе и практической деятельности

• Более частое возникновение острых психозов в старости
  • Традиционно описываемый механизм экзогенных нарушений
  • Наличие факторов, способствующих тенденции:
    • «Накопление» и коморбидность различных соматических болезней
    • Снижение сопротивляемости организма соматическим вредностям
    • Наличие органических мозговых изменений разной степени
  • Условия повышенной чувствительности к внешним воздействиям
• Повышенный риск возникновения интоксикаций
  • Возрастные изменения обменных процессов
  • Снижение функции мочевыделительной системы
  • Медикаментозно обусловленные интоксикации
• Нейрохимический патогенез состояний острой психической спутанности
  • Холинергическая блокада
  • Активизация допаминовой нейромедиации
  • Провоцирующие факторы патологических изменений:
    • Широкий набор метаболических нарушений
    • Ишемические нарушения
• Снижение гематоэнцефалического барьера
  • Повышение чувствительности мозга к влиянию системных изменений
  • Воздействие травм, инфекций и хирургических вмешательств:
    • Увеличение концентрации в крови цитокинов воспалительной направленности
    • Непосредственное токсическое действие на нейроны
    • Повреждение процессов нейромедиации
• Общий набор причин развития спутанности у пожилых людей
  • Существенное разнообразие этиологических факторов
  • Ослабленность защитных свойств организма
  • Естественное возрастное или болезненное ухудшение когнитивного функционирования
  • Высокая вероятность реакции в ответ на внешние воздействия
• Классификация факторов возникновения спутанности в литературе
  • Группировка по общности основных механизмов воздействия
  • Разделение на изначально существующие особенности состояния пациента
  • Разделение на непосредственно предшествовавшие возникновению спутанности факторы

Факторы, предрасполагающие и провоцирующие развитие психической спутанности

• Распространенность делирия среди пожилого населения в целом
  • Относительно невысокие показатели
  • Составляет от 0,4 до 2 %
• Показатели распространенности у госпитализированных пациентов позднего возраста
  • Общая частота за время госпитализации:
    • До 56% пожилых больных
  • Частота в отделениях интенсивной терапии:
    • До 87% случаев
  • Частота, устанавливаемая непосредственно при поступлении в общесоматические стационары:
    • Диапазон от 11 до 42%
• Связь делирия с когнитивными нарушениями и деменцией
  • Частота возникновения при деменциях:
    • Достигает 40%
  • Возрастная зависимость вероятности развития явлений:
    • Увеличение вероятности с возрастом
    • Около 55% случаев развития приходится на лиц старше 70 лет

• Основные рубрики делирия по наличию/отсутствию деменции
  • F05.0 – Делирий не на фоне деменции
  • F05.1 – Делирий на фоне деменции
• Этиологическое разграничение делирия не на фоне деменции (F05.0 с дополнительными знаками)
  • F05.01 – Делирий вследствие сосудистого заболевания головного мозга
  • F05.07 – Делирий в связи с другими заболеваниями
  • F05.08 – Делирий в связи со смешанными заболеваниями
  • F05.09 – Делирий в связи с неуточненным заболеванием
    • Аналогичным образом произведено этиологическое разграничение для делирия, развившегося на фоне деменции (F05.1)
• Рубрика F05.8 – «Другой делирий» (применительно к пожилому и старческому возрасту)
  • Ситуации применения:
    • Смешанный характер причины делирия (в отличие от предшествовавшего длительного заболевания, например, возраст-ассоциированного) – что у пожилых является частым явлением
    • Относительно менее острый («подострый») характер выявляемой симптоматики
    • Неясность наличия деменции – что предопределяет невозможность разграничения рубрик F05.0 и F05.1.
• Особенности диагностики деменции на фоне делирия у пожилых:
  • Состояние спутанности (делирий) часто становится первым поводом обращения за медицинской помощью в связи с церебральными нарушениями
    • Для констатации деменции требуется длительный период выявления когнитивных нарушений (по МКБ – как минимум 6 месяцев)
    • На фоне уже развившейся симптоматики делирия оценка выраженности относительно стойких когнитивных нарушений:  затруднена, во многом некорректна по своей сути
• Рубрика для неполного соответствия критериям
  • F05.9 – отведена для случаев неполного соответствия выявляемого у пациента состояния критериям делирия по МКБ

Классификация по моторным нарушениям (рисунку поведения) – общеприняты 3 основных варианта:

• Гиперактивный вариант
  • Нецеленаправленное хаотичное двигательное беспокойство
  • Особенности поведения пациента:
    • Ложное убеждение нахождения на работе или сборов в дорогу
    • Хаотичные действия с предметами (упаковка, перестановка)
    • Агрессивные тенденции возможны, особенно при попытках возразить пациенту
  • Риски для пациента:
    • Высокая вероятность самотравматизации (неосторожные движения, попытки покинуть помещение через окно в состоянии тревожного аффекта)
  • Социальные последствия:
    • Создает проблемы близким при домашнем уходе, нередко делает пребывание больного дома невозможным
• Гипоактивный вариант
  • Моторная заторможенность (пациент обычно находится в положении лежа)
  • Внешняя оценка:
    • На первый взгляд менее проблемный для окружающих
  • Прогностическая значимость:
    • Высокая вероятность прогрессирующего утяжеления физического состояния
    • Угроза летального исхода (спутанность как предвестник смерти)
• Смешанный вариант
  • Чередование состояний заторможенности и хаотического возбуждения
  • Сопровождение выраженной инверсией цикла сон-бодрствование

Классификация по типу течения

• Транзиторное течение
  • Согласно МКБ, разграничение острого и подострого типов течения не имеет принципиального значения
• Персистирующий делирий
  • Высокая распространенность у лиц пожилого возраста (до 40,6%) — требует корректной констатации и оценки ввиду клинического значения
  • Характерные особенности:
    • Постоянная тенденция к возобновлению симптоматики
    • Крайне неблагоприятное прогностическое значение
  • Прогностические последствия:
    • Прогрессирующее когнитивное снижение
    • Неизбежное ухудшение социального функционирования
    • Возрастание объема и трудностей ухода за пациентом
  • Смертность:
    • Высокий уровень (до 39%)
    • Риск смерти в 4 раза выше по сравнению с транзиторным течением

• Измененное сознание и внимание
  • Состояние сознания в диапазоне от оглушения до комы
  • Сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание
• Глобальное расстройство познания
  • Искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные)
  • Нарушения мышления и понимания:
    • Нарушение абстрактного мышления и понимания
    • С преходящим бредом или без него
    • Обычно с некоторой степенью инкогеренции (бессвязности)
  • Нарушения памяти:
    • Нарушение непосредственного воспроизведения
    • Нарушение памяти на недавние события
    • Относительная сохранность памяти на отдаленные события
  • Дезориентировка:
    • Во времени
    • В месте и собственной личности (в более тяжелых случаях)
• Психомоторные расстройства
  • Нарушения активности:
    • Гипоактивность или гиперактивность
    • Непредсказуемость перехода от одного состояния к другому
  • Изменения речевых и двигательных реакций:
    • Увеличение времени реакции
    • Повышенный или сниженный поток речи
    • Реакции ужаса
• Расстройства ритма сон-бодрствование
  • Нарушения сна:
    • Бессонница
    • Тотальная потеря сна (в тяжелых случаях)
    • Инверсия ритма «сон – бодрствование» (сонливость днем, ухудшение симптомов ночью)
  • Качество сновидений:
    • Беспокойные сны или кошмары
    • Продолжение кошмаров в виде галлюцинаций при пробуждении
• Эмоциональные расстройства
  • Аффективные проявления:
    • Депрессия, тревога или страхи
    • Раздражительность
    • Эйфория
    • Апатия
  • Когнитивно-эмоциональные реакции:
    • Недоумение
    • Растерянность

• Установление диагноза
  • Соответствие диагностическим критериям МКБ-10
  • Соответствие международным рекомендациям Европейской психиатрической ассоциации и Европейской ассоциации делирия
• Критерии достоверного диагноза
  • а) Измененное сознание и внимание
    • Состояние от оглушения до комы
    • Сниженная способность направлять, фокусировать, поддерживать и переключать внимание
  • б) Глобальное расстройство познания
    • Искажения восприятия, иллюзии и галлюцинации (преимущественно зрительные)
    • Нарушения абстрактного мышления и понимания
    • Наличие или отсутствие преходящего бреда при наличии инкогеренции
    • Нарушение непосредственного воспроизведения и памяти на недавние события
    • Сохранность памяти на отдаленные события
    • Дезориентировка во времени
    • Дезориентировка в месте и собственной личности (в тяжелых случаях)
  • в) Психомоторные расстройства
    • Гипо- или гиперактивность
    • Непредсказуемость перехода от одного состояния к другому
    • Повышенный или сниженный поток речи
  • г) Расстройства ритма сон-бодрствование
    • Бессонница или тотальная потеря сна
    • Инверсия ритма (дневная сонливость, ночное ухудшение симптоматики)
    • Беспокойные сны или кошмары, переходящие в галлюцинации при пробуждении
  • д) Эмоциональные расстройства
    • Депрессия, тревога, страхи
    • Раздражительность, эйфория, апатия
    • Недоумение и растерянность
• Методология установления диагноза
  • Клинический характер диагностики
  • Основания для постановки диагноза:
    • Данные анамнеза
    • Наблюдение за пациентом
    • Оценка психического, неврологического, соматического статуса

Принципы лечения делирия

• Устранение факторов, провоцирующих делирий
  • Травматизация и боль
  • Полипрагмазия и применение лекарственных средств:
    • Снотворные и седативные средства
    • Антихолинергические препараты
    • Антигистаминные средства
  • Факторы внешней среды:
    • Необычная среда (стресс от смены окружения у пациентов с деменцией)
    • Депривация сна
  • Соматические и метаболические нарушения:
    • Интоксикации (инфекционной и неинфекционной природы)
    • Гипоксия, нахождение на ИВЛ, шок, гиповолемия, гипотермия
    • Дегидратация, пониженное питание, гипоальбуминемия
    • Нарушения уровней электролитов, глюкозы и кислотно-щелочного состояния
  • Хирургические вмешательства
• Коррекция обратимых причин делирия
• Обеспечение безопасности
• Мониторинг психического статуса
• Организация терапевтической среды:
• Ранняя активизация при возникновении делирия на фоне длительного горизонтального положения
• Активизация в послеоперационном периоде или после ИВЛ
• Исключение дезориентирующих факторов в помещениях: шум, дребезжание, громкая работа телевизора или радио, громкие и беспокоящие разговоры, отражения в зеркалах или тонированных стеклах, изображения с непонятным сюжетом
• Применение успокаивающих и отвлекающих воздействий при тревоге
• Определение и устранение мнимых источников угрозы при сопротивлении уходу
• Выявление причин однотипных вопросов с последующим отвлечением внимания
• Применение терапии «валидацией» (признание ошибочных суждений с переключением внимания)  УДД 5УУР C
  • Всем пациентам пожилого и старческого возраста
    • Для борьбы с проявлениями делирия и снижения аффективного напряжения
• Отказ от фармакологического лечения гипоактивного делирия УДД 5УУР C
• Терапия первичного заболевания УДД 2УУР B
  • Пациентам с делирием, не связанным с приемом алкоголя и других психоактивных веществ
    • Для лечения делирия
• Отказ от использования препаратов из группы антипсихотических средств УДД 3УУР C
  • Пациентам с делирием, не связанным с приемом алкоголя и других психоактивных веществ
    • Для лечения делирия

• Антипсихотическая терапия в минимальной эффективной дозировке в максимально короткие сроки: 
• Использование препаратов атипичного ряда
• #Зипрасидон в виде лиофилизата для приготовления раствора для внутримышечных инъекций (нач. дозировка — 10 мг, макс. 40 мг)
• #Рисперидон** (нач. доза — 0,5 мг) с повторным приемом не ранее 2–4 часов от первой дозы УДД 5УУР C
  • Пациентам при невозможности коррекции поведенческих нарушений нефармакологическими способами, при угрозе жизни и здоровью на фоне психомоторного возбуждения (наиболее целесообразно при гиперактивном варианте делирия)
    • Коррекция поведенческих нарушений и психомоторного возбуждения
• Использовать галоперидол в качестве препарата выбора (внутрь в виде таблеток или капель, начальная разовая дозировка 0,5 мг, суточная дозировка 1-10 мг, разделенная на 2-3 приема, при сохранении возбуждения дозировку можно увеличивать с интервалом от 2 до 4 часов до достижения максимальной дозы 10 мг) УДД 5УУР C
  • Пациентам с делирием
    • Купирование делирия (при невозможности купирования препаратами атипичного ряда)
• Снижение дозы антипсихотического средства вплоть до полной отмены после регресса проявлений делирия; при возобновлении психотической симптоматики – возобновление антипсихотической терапии (по возможности на уровне более низких доз); повторная попытка прекращения психотропной терапии при стабильности психического и соматического состояния через 3 месяца УДД 5УУР C
  • Пациентам после регресса проявлений делирия
    • Отмена антипсихотической терапии с контролем рецидива психотической симптоматики
• Отказ от применения производных бензодиазепина УДД 2УУР B
  • Всем пациентам с делирием
    • Для предотвращения ухудшения клинической картины заболевания

• Производные бензодиазепина УДД 4УУР C
  • Пациентам пожилого возраста
    • Лечение делирия (в том случае, если делирий вызван эпилептическим приступом)
• Отказ от назначения психостимуляторов и ноотропных препаратов (например, пирацетам**) УДД 5УУР C
  • Пациентам с гиперактивным вариантом делирия или в периоде гиперактивности при смешанном варианте
    • Для исключения избыточной стимуляции
• Антихолинэстеразные средства (ривастигмин**, галантамин**, донепезил)УДД 5УУР C
  • Пациентам при развитии делирия на фоне деменции
    • Для коррекции когнитивных и поведенческих нарушений
• Отказ от фармакологического лечения делирия УДД 1УУР A
  • Пациентам с терминальными состояниями
    • Для исключения нецелесообразной лекарственной нагрузки

• Анализ и устранение причин возникновения состояния
  • Оценка провоцирующих факторов
  • Максимальная компенсация и систематическое мониторирование факторов затяжного характера
  • Всем пожилым пациентам с признаками делирия
  • Для реализации неотложного характера помощи и срочных лечебно-организационных мероприятий
• Немедикаментозные воздействия как первая линия вмешательств
  • Проведение средовой терапии
    • Вовлечение родственников и лиц, осуществляющих постоянный уход
    • Коррекция неправильной ориентировки: использование часов, календаря, напоминание текущей даты
    • Предотвращение сенсорной депривации (наличие окон) или сенсорной перегрузки (излишний шум)
    • Использование очков и слуховых аппаратов при наличии нарушений
  • Организация правильного ухода
    • Обеспечение оптимальной аэрации и питания
    • Коррекция и предотвращение дегидратации
    • Контроль приема пищи и лекарств для исключения аспирации
    • Создание условий для достаточного сна
  • Всем пожилым пациентам
  • Для переориентации, успокоения, создания чувства защищенности и поддержки
• Применение психотропных лекарственных препаратов
  • Только при наличии поведенческих нарушений, сопровождающихся опасностью для больного или окружающих
  • Только при очевидной неэффективности немедикаментозных вмешательств
  • Пациенты с опасным поведением
  • Для купирования острых психотических проявлений при неэффективности первой линии терапии

• Оценка предрасполагающих и провоцирующих факторов с воздействием на потенциально модифицируемые из них
  • Всем пациентам
  • Для профилактики делирия
• Соблюдение комплексной программы HELP (Hospital Elder Life Program): коррекция шести факторов риска: когнитивных расстройств, нарушение сна, гиподинамия, расстройства слуха, расстройства зрения, дегидратация  УДД 2УУР B
  • Пожилые пациенты в стационаре
    • Для предотвращения пагубных последствий госпитализации, поддержания физического и когнитивного функционирования, максимизации независимости при выписке, помощи с переходом из больницы на дом и предотвращения незапланированной регоспитализации

• Ежедневное мониторирование состояния сознания и внимания при помощи шкалы оценки спутанности сознания (Confusion Assessment Method, CAM) УДД 4УУР C
  • Пациенты с предрасполагающими факторами развития делирия
    • Для целенаправленного наблюдения со стороны врача и медицинских сестер
• Оценка когнитивного статуса и текущего общего состояния:
• С использованием опросников, сбора анамнестических сведений у пациента и лиц, осуществляющих уход
• Оценка возможной декомпенсации сопутствующей соматической и неврологической патологии УДД 2УУР B
  • Всем пациентам
    • Для оценки динамики когнитивных нарушений и выявления декомпенсации сопутствующей соматической и неврологической патологии
    • При выявлении нарушений – проведение курсов медикаментозной терапии либо коррекция текущей терапии 
• Подбор адекватной терапии соматического/неврологического заболевания УДД 3УУР B
  • Всем пациентам с сопутствующими заболеваниями
    • Для предотвращения декомпенсации, способной спровоцировать делирий
• Осуществление контроля своевременного и регулярного приема подобранного лечения соматической/неврологической патологии:
  Контроль изменения общего состояния (наличие жалоб, объективные признаки: АД, температура, ЧДД, пульс, уровень глюкозы крови и т.д.)УДД 5УУР C
  • Всем пациентам
    • Подбор индивидуального режима посещений профильных специалистов (в том числе врача-гериатра)
    • Для обеспечения регулярности лечения и своевременного выявления ухудшений
• Проведение диспансерных осмотров УДД 5УУР C
  • Пациенты категорий риска возникновения делирия
    • Для соблюдения действующего порядка профилактических осмотров и диспансеризации
• Просветительская и психообразовательная работа УДД 2УУР B
  • Лица, осуществляющие уход за пациентами
    • Для повышения качества ухода и профилактики осложнений

Этапы оказания медицинской помощи

• Догоспитальный этап
  • Организация проведения скринингов
    • Оценка основных факторов риска возникновения делирия
    • Краткая оценка когнитивных функций
  • Оценка результатов врачами амбулаторного звена при плановых посещениях или диспансеризации
  • Пациенты старше 65 лет
  • Для выявления групп высокого риска, внесения данных в амбулаторную карту и разработки индивидуальных программ профилактики
• Активная работа в амбулаторных условиях по устранению корригируемых факторов риска УДД 2УУР B
  • Привлечение и обучение лиц, осуществляющих уход за пациентом
  • Пациенты группы высокого риска
    • Для снижения вероятности развития делирия
• Госпитальный этап
  • Обеспечение преемственности с амбулаторными организациями по учету пациентов группы риска
  • Организация полифункциональных профессиональных бригад УДД 2УУР B
    • В состав входят: врач-гериатр, лечащий врач, профильные специалисты, средний медицинский персонал
    • Для снижения или устранения рисков возникновения делирия в период госпитализации через выполнение индивидуальных программ
• Постгоспитальный этап
  • Проведение реабилитационных мероприятий УДД 2УУР B
  • Обучение лиц, осуществляющих уход, профилактике повторных эпизодов
  • Регулярные консультативные сессии для оценки результатов и разработки плановых программ
  • Пациенты, перенесшие делирий
    • Для профилактики повторного возникновения делирия и предотвращения незапланированных госпитализаций

Медицинские показания к госпитализации в медицинскую организацию

• Принятие решения о госпитализации после комплексной оценки состояния

• • Всем пациентам

• • • Учет возможности устранения причин ухудшения состояния без смены места пребывания
    • Для минимизации рисков, так как смена обстановки является провоцирующим фактором возникновения делирия

Экстренные показания для госпитализации:

• Развитие делириозного состояния, угрожающего жизни и здоровью пациента или окружающих УДД 5УУР C
  • Пациенты с острым психотическим состоянием
    • Для обеспечения безопасности и оказания специализированной помощи
• Выявление неясных в диагностике состояний при отсутствии возможности консультации и лечения на дому УДД 5УУР C
  • Пациенты с нетипичной клинической картиной
    • Для установления диагноза в условиях стационара
• Наличие состояний с отсутствием эффекта от проводимых мероприятий УДД 5УУР C
  • Пациенты с обострением хронических заболеваний и декомпенсацией
  • Для коррекции терапии и стабилизации функций организма
• Иные состояния, требующие срочного обследования, невозможного в амбулаторных условиях УДД 5УУР C
  • Маломобильные пациенты и лица старческого возраста
    • Для проведения расширенной диагностики с учетом тяжести состояния

Основания для выписки из медицинской организации

• Полное устранение симптомов делириозного состояния в течение длительного периода
  • Всем пациентам
    • Для подтверждения стойкой стабилизации состояния
• Максимальное снижение рисков возникновения повторных эпизодов делирия
  • Всем пациентам
    • Для предотвращения рецидивов заболевания
• Наличие возможности организации ухода в амбулаторных условиях
  • Лица, осуществляющие уход, с достаточным уровнем обучения
    • Для обеспечения преемственности лечения и безопасности пациента вне стационара

• Дополнительная информация отсутствует

• Информирование пациента о состоянии и рекомендациях
  • Вне периода делирия
    • После регресса проявлений
    • С целью формирования приверженности к лечению
• Систематическое врачебное наблюдение
  • Всем пациентам
    • С целью контроля состояния: у гериатра или врача общей практики при стойкой ремиссии, у психиатра в психоневрологическом диспансере при тенденции к рецидивированию
• Исключение провоцирующих делирий факторов
  • Всем пациентам
    • С целью предотвращения повторных эпизодов
• Соблюдение рекомендаций по лечению сопутствующих заболеваний
  • Всем пациентам с предрасположенностью к делирию
    • С целью минимизации рисков развития патологического состояния
• Адресаты информации при когнитивных нарушениях
  • Родственники и ухаживающие лица
  • При наличии деменции, особенно тяжелой и умеренной степени выраженности

Психообразовательная информация для родственников (ухаживающих лиц)

• Разъяснение патологических симптомов делирия
  • Двигательное беспокойство, ажитация, дезориентировка в окружающем, галлюцинации и их бредовая интерпретация
  • С целью правильного понимания состояния больного
• Информирование о флюктуирующем течении
  • Колебания состояния в течение суток
  • С целью предотвращения ложных ожиданий при временных улучшениях в острый период
• Разъяснение этиологии и прогноза
  • Возможные причины делирия, связь с деменцией или риск перехода в нее
  • С целью понимания долгосрочных перспектив
• Объяснение терапевтических стратегий
  • Медикаментозные и немедикаментозные методы
  • С целью вовлечения близких в процесс реабилитации и ухода

• Оригинальная версия — Делирий, не обусловленный алкоголем и другими психоактивными веществами, у лиц пожилого и старческого возраста
• Кодирование по МКБ: F05
• Год утверждения (частота пересмотра): 2022
• Пересмотр не позднее: 2024
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров», ФГБУ «НМИЦ ПН им. В.М. Бехтерева» Минздрава России

• МКБ — международная классификация болезней
• ЦНС – центральная нервная система
• МНО – международное нормализованное отношение
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• КТ – компьютерная томография
• ЭЭГ – электроэнцефалография
• ДГМС – допплерография магистральных сосудов
• АСТ – аспартатаминотрансаминаза
• АЛТ – аланинаминотрансаминаза