Депрессивное расстройство

• Депрессивный эпизод (ДЭ) – аффективное расстройство характеризующееся в типичных случаях снижением настроения, утратой интересов и удовольствия, снижением энергичности, которое может привести к повышенной утомляемости и сниженной активности. Отмечается выраженная утомляемость даже при незначительном усилии. К другим симптомам относятся сниженная способность к сосредоточению и вниманию; сниженные самооценка и чувство уверенности в себе; идеи виновности и уничижения (даже при легком типе эпизода); мрачное и пессимистическое видение будущего; идеи или действия, направленные на самоповреждение или суицид; нарушенный сон; сниженный аппетит
• Рекуррентное депрессивное расстройство (РДР) – аффективное расстройство, характеризующееся повторными эпизодами депрессий, как указано в F32, без анамнестических данных об отдельных эпизодах приподнятого настроения, гиперактивности, которые могли отвечать критериям гипоманиакального, маниакального или смешанного аффективного эпизода (F30.-)

• Этиология до конца не установлена, многофакторная
• Биологические (конституционально – генетические) факторы
  • Моноаминовая теория – в основе патогенеза лежит недостаточность синаптической активности моноаминов (серотонина, дофамина, норадреналина) головного мозга
  • Проявления психосоциального и биологического дистресса
  • Хронобиологическая гипотеза
  • Нарушение процессов нейропластичности
  • Дисрегуляция гипоталамо – гипофизарно – надпочечниковой оси
  • Дисрегуляция синтеза нейтрофинов, транскрипционного фактора CREB
  • Нейроанатомический особенности гиппокампа, миндалевидного тела, прилежащего ядра и др. областей мозга
• Психологические факторы
• Социальные факторы

• Расстройства полностью редуцируются в периоды ремиссий

• Рецидивирование у 85% больных

• Склонность к затяжному течению и хронификации эпизодов, утяжеление течения и исходов соматических и психических коморбидных расстройств

• Степень социальной дезадаптации пациентов определяется частотой, длительностью и тяжестью развивающихся у них рецидивов депрессивной симптоматики

• Наиболее «сохранные» пациенты

• До 15% больных совершают суициды – смертность лишь немного уступает смертности при ССЗ

• Второе место в мире среди всех медицинских причин инвалидности и смертности и первое место среди лиц молодого возраста (до 45 лет)

• Распространенность РДР среди мужчин 6%, женщин 15%

• Депрессивный эпизод (F32):
  • F32.0 – Депрессивный эпизод легкой степени
    • F32.00 – Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов
    • F32.01 – Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами
  • F32.1 – Депрессивный эпизод средней степени
    • F32.10 – Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов
    • F32.11– Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами
  • F32.2 – Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов
  • F32.3 – Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
    • F32.33 – Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом
    • F32.34 – Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом
    • F32.38 – Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами
  • F32.8 – Другие депрессивные эпизоды
  • F32.9 – Депрессивный эпизод неуточненный
• Рекуррентное депрессивное расстройство (F33):
  • F33.0 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени
    • F33.00 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов
    • F33.01 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами
  • F33.1 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени
    • F33.10 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов
    • F33.11 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами
  • F33.2 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов
  • F33.3 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами
    • F33.33 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом
    • F33.34 – Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом
    • F33.38 – Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами
  • F33.4 – Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии
  • F33.8 – Другие рекуррентные депрессивные расстройства
  • F33.9 – Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

• Основана на синдромальном подходе

• Депрессивный эпизод – центральное место

• По течению выделяют 

• • Единичный депрессивный эпизод

• • Рекуррентное депрессивное расстройство

• По степени тяжести Дифференциация на клинической оценке, включающей число, тип, тяжесть симптоматики, а также полнота обычной социальной и трудовой деятельности

• • Легкая степень

• • Средняя (умеренная) степень

• • Тяжелая степень

• По выраженности Соматические проявления могли бы также называться «меланхолическими», «витальными», «биологическими» или «эндогеноморфными»

• • С соматическими симптомами
  • Без соматических симптомов 

• В типичных случаях
  • Сниженное настроение Мало колеблется в течение дней, нет реакции на окружающие обстоятельства, но могут быть характерные суточные изменения
  • Утрата интересов и удовольствия
  • Снижение энергичности
  • Выраженная утомляемость даже при незначительном усилии
• Другие симптомы
  • Сниженная способность к сосредоточению и вниманию
  • Сниженная самооценка и чувство уверенности в себе
  • Идеи виновности и уничижения 
  • Мрачное и пессимистичное видение будущего
  • Идеи/действия, направленные на самоповреждение/суицид
  • Нарушенный сон
  • Сниженные аппетит
• Атипичные симптомы 
  • Тревога, отчаяние, двигательная ажиатация, более выраженные чем депрессия
  • Маскированные изменения настроения в виде 
    • Раздражительность
    • Чрезмерное употребление алкоголя
    • Истерическое поведение
    • Обострение предшествующих фобических или навязчивых симптомов
    • Ипохондрические идеи
• Могут наблюдаться субсиндромальные маниакальные симптомы (в рамках БАР/РДР) МКБ-10 не разделяет смешанные состояния по доминирующему аффекту. В отличие от МКБ-10, в DSM-5 вводится уточняющий спецификатор «смешанные черты» и выделяются депрессивный эпизод со смешанными чертами и маниакальный эпизод со смешанными чертами
• Диагностические критерии депрессии со смешенными чертами. Пациент должен удовлетворять критериям депрессивного эпизода и иметь 3 или более симптома мании/гипомании:
  • Приподнятое или экспансивное настроение
  • Завышенная самооценка или напыщенность
  • Повышенная разговорчивость или речь с напором
  • Полет идей или скачка мыслей
  • Увеличение энергии или целенаправленной активности
  • Рискованное поведение
  • Снижение потребности во сне
• Симптомы определяются большую часть времени в период ДЭ и должны быть заметны окружающим, поведение должно отличаться от обычного

• Критерии установления заболевания или состояния
  • Ниже приводятся диагностические критерии по МКБ-10

F32 Депрессивный эпизод

Общие диагностические указания

• Соматический синдром депрессии при наличии как минимум 4/8 признаков

• • Снижение интересов или удовольствия от деятельности, обычно приятной для больного
  • Отсутствие обычной реакции на события или деятельность
  • Пробуждение утром за два или более часа до обычного времени
  • Депрессия тяжелее по утрам
  • Объективные свидетельства заметной психомоторной заторможенности или ажитации (отмеченные или описанные другими лицами)
  • Заметное снижение аппетита
  • Снижение веса (пять или более процентов от веса тела в прошлом месяце)
  • Заметное снижение либидо

• Для оценки состояния больного и определения места и метода лечения необходима оценка степени тяжести депрессии
  • Критерии диагностики разной степени тяжести ДЭ

F32.0 Депрессивный эпизод легкой степени

• Необходимо минимум 2/3 типичных симптомов F32

• С данными симптомами должны сочетаться минимум 2 общих симптома F32

• Ни один из указанных симптомов не должен быть значительно выражен

• Минимальная длительность эпизода – две недели

F32.00 Депрессивный эпизод легкой степени без соматических симптомов

F32.01 Депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами 

• 4 или более соматических симптома или 2 – 3 сильно выраженных симптома

F32.1 Депрессивный эпизод средней степени

• Необходимо минимум 2/3 типичных симптомов и 3 – 4 общих симптома F32

• Степень тяжести определяется либо тяжестью симптомов, либо обилием симптоматики

• Значительные значения трудовой и социальной адаптации

• Минимальная длительность эпизода – две недели 

F32.10 Депрессивный эпизод средней степени без соматических симптомов

F32.11 Депрессивный эпизод средней степени с соматическими симптомами

• 4 или более соматических симптома или 2 – 3 сильно выраженных симптома

F32.2 Депрессивный эпизод тяжелой степени без психотических симптомов

• Значительная напряженность или ажиатация, либо особенно выраженная заторможенноть

• Присутствуют все 3 типичных симптома депрессивного эпизода F32, плюс 4 или более других симптомов, часть из которых должны быть тяжелой степени

• Больной практически не способен продолжать трудовую, социальную и домашнюю деятельность. Возможно лишь ограниченное выполнение.

• • Минимальная длительность ДЭ – 2 недели В случае особой тяжести симптомов диагноз F32.2 выставляется в сроки менее двух недель

F32.3 Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

• Расстройство соответствует критериям F32.2

• Клиническая картина дополняется бредом, галлюцинациями или депрессивным ступором

• Психотическая симптоматика конгруэнтна или неконгруэнтна аффекту

F32.33 Депрессивно-бредовое состояние с конгруэнтным аффекту бредом

F32.34 Депрессивно-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом

F32.38 Другой депрессивный эпизод тяжелой степени с другими психотическими симптомами

F32.8 Другие депрессивные эпизоды

• Эпизод не соответствует критериям F32.0- F32.3

• Наличие клинического основания считать расстройство депрессивным по своей природе Например, флюктуирующая смесь депрессивных симптомов с не имеющими диагностического значения симптомами, такими как напряжение, беспокойство или отчаяние; смесь соматических депрессивных симптомов с постоянной болью или истощаемостью, не обусловленными органическими причинами

F32.9 Депрессивный эпизод неуточненный

F33 Рекуррентное депрессивное расстройство

• Общие диагностические указания:

F33.0 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени

• • Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода легкой степени F32.0

F33.00 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени без соматических симптомов

F33.01 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод легкой степени с соматическими симптомами

F33.1 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени

• • Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям депрессивного эпизода средней степени F32.1

F33.10 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени без соматических симптомов

F33.11 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод средней степени с соматическими симптомами

F33.2 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелый степени без психотических симптомов

• • Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода без   психотических   симптомов F32.2

F33.3 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами

• • Удовлетворяются критерии F33, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими   симптомами F32.3
  • Бред и галлюцинации конгруэнтны или неконгруэнтны аффекту

F33.33 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с конгруэнтным аффекту бредом

F33.34 Депрессивно-бредовое состояние, монополярный тип с неконгруэнтным аффекту бредом

F33.38 Другое рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой депрессии с другими психотическими симптомами

F33.4 Рекуррентное депрессивное расстройство, текущее состояние ремиссии

• • Критерии F33 удовлетворяются для прошлых эпизодов, а текущий эпизод отвечает критериям тяжелого депрессивного эпизода с психотическими   симптомами F32.3, но текущее состояние не отвечает критериям депрессивного эпизода какой-либо степени и не отвечает критериям других расстройств в рубрике F30-F39

F33.8 Другие рекуррентные депрессивные расстройства

F33.9 Рекуррентное депрессивное расстройство неуточненное

• До начала лечения – составление индивидуального плана лечения, с учетом:
  • Преемственности различных этапов терапии

• • Эффективности и переносимости предшествующей терапии

• • Клинических особенностей состояния:
  • Психотическая симптоматика
  • Возбуждение
  • Тревога
  • Нарушения сна
  • Атипичные симптомы

• Тяжести болезни
• Риск суицида
• Комплаентность больного
• Злоупотребление ПАВ
• Наличие сопутствующих заболеваний и принимаемую в связи с ними терапию
• Возможность наступления беременности и другие индивидуальные факторы, способные повлиять на эффективность и переносимость назначаемого АД.
•  При наличии показанийНапример, в случае сочетания психотических симптомов и суицидальных мыслейследует рассмотреть вопрос о стационарном лечении. 
• Проведение тимоаналептической терапии в острой фазе заболеваний требует, как минимум еженедельного динамического наблюдения за психическим и соматическим состоянием пациента, включая следующие пункты:
  • Периодическая ревизия диагноза 
  • Оценка суицидального риска
  • Мониторирование ответа на терапию 
  • Развитие побочных эффектов
  • Проверка комплаентности больного 
  • Формирование приверженности терапии с использованием различных психообразовательных методик
• Для понимания течения и терапии ДЭ и РДР – динамическая модель заболевания D.J. Kupfer (1991)

• Три основных терапевтических этапа
  • Купирующая (активная) терапия
  • Продолженная или стабилизирующая терапия
  • Длительная противорецидивная (профилактическая) терапия

Купирующая терапия ДЭ на 1 этапе

• Тимоаналептическая фармакотерапия: назначение АД в эффективных дозах
  • Минимальные эффективные дозы АД
  • При отсутствии побочных эффектов – увеличение дозы в пределах стандартных дозировок
  • Увеличение до начала ослабления симптоматики
  • В случае отсутствия динамики или недостаточного эффекта  через 3-4 недели рекомендуется наращивание дозы до максимальной
  • Эффект возникает через 3 -4 недели лечения 
    • При применении СИОЗС эффект на 4 – 6 1й, или 8-й неделе
    • У большинства клиническое улучшение видно в течение первых двух недель лечения Обычно такой ранний ответ связан с более благоприятным прогнозом курсовой эффективности проводимой терапии
  • АД прежде всего различаются по профилю побочных эффектов, потенциалу взаимодействия с другими препаратами и опасности передозировки
  • При тяжелых, требующих госпитализации, депрессиях некоторые ТЦА (амитриптили и кломипрами) и венлафаксин несколько эффективнее, чем СИОЗС

• Купирующая терапия ДЭ легкой степени

• • Амбулаторно в рамках первичного звена психиатрической помощи 
  • АД в пероральной форме: СИОЗС/ АД новых поколений (агомелатин, вортиоксетин)
  • Возможен прием растительных препаратов, при не желании пациента принимать традиционные АД
  • В зависимости от индивидуальных особенностей и/или запросов пациента рекомендовано ограничиться применением психотерапии, социально-реабилитационной работы, групповой психообразовательной работы с больными с психическими расстройствами и расстройствами поведения
  • Выбор в пользу АД при наличии
    • Развернутых депрессий в анамнезе
    • Хорошего эффекта АД в прошлых эпизодах
    • Наличия субпороговых депрессий в течение последних двух лет
    • Отсутствие эффекта психосоциальных интервенций 
    • Наличие РДР у ближайших родственников

• Купирующая терапия ДЭ средней степени

• • Режим проведения лечения амбулаторный/полустационарный/стационарный – в зависимости от особенностей депрессии и социальных условий
    • При наличии высокого риска резкого изменения состояния у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников и вероятного появления суицидальных мыслей лечение предпочтительнее осуществлять в условиях стационара или полустационара при условии добровольного согласия пациента
  • Назначение АД в пероральной форме: 
    • СИОЗС
    • CИОЗСН (в соответствии с АТХ – другие АД)
    • Миртазапин
    • Агомелатин
    • Вортиоксетин
  • ТЦА – терапия второго выбора  В связи с менее благоприятным профилем переносимости
  • ИМАО – при лечении атипинчных депрессий и на стадиях резистентности к терапии
  • В дополнение к фармакотерапии рекомендована психотерапия

• Купирующая терапия ДЭ тяжелой степени без психотических симптомов

• • Лечение стационарное
  • ДЭ без психотических симптомов 
    • АД с широким спектром нейромеханического действия
    • СИОЗСН
    • Миртазапин
    •  ТЦА
    • СИОЗС и гетероциклинческие препараты 1 поколения – вторая линия Обладают лучшей переносимостью, но меньшей эффективностью
  • Психотерапия не эффективна
  • При наличии суицидального риска 
    • Возможность быстрого проведения ЭСТ
    • Прием ТЦА, венлафаксия, миртразапина – в случае передозировки с суицидальной целью более тяжелые последствия, чем при приеме СИОЗС

• Купирующая терапия ДЭ тяжелой степени с психотическими симптомами

• • Стационарное лечение 
  • Цель – быстрый «обрыв» психотических симптомов
  • АД с широким спектром нейрохимического механизма действия
    • СИОЗСН
    • ТЦА
    • ТРЦА
    • Флувоксамин
  • Сочетание АД с АВП Антипсихотические средства второго поколения

• Купирующая терапия ДЭ со смешанными чертами

• • Комбинированная терапия
    • АД 
    • АВП 
    • АПП
    • Производные бензодиазепина 
  • При отсутствии терапии – АВП 
    • Луразидон в дозе 20–60 мг/сут
    • Зипрасидон в дозе 40–160 мг/сут
  • При монотерапии АД 
    • При положительном эффекте — продолжение терапии с целью достижения полной ремиссии
    • При усилении гипоманиакальных симптомов – отмена АД ТЦА и СИОЗСН имеют наиболее высокий риск инверсии фазы, менее высокий  риск имеют селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС)
    • Без достаточного эффекта – полная отмена с целью снижения риска усиления симптомов смешанности

Купирующая терапия ДЭ на 2 этапе

• При адекватно проведенной терапии первой линии в 30 – 50 % случаев не достигается эффективность 
  • Проверка диагноза
  • Проверка достаточности дозировки
  • Проверка комплаентности пациента
• При отсутствии динамики / недостаточном клиническом эффекте в течение 3 – 4 недели
  • Наращивание дозы АД до максимальной
  • Частичных переход на парентеральное введение ( при применении ТЦА)
• При плохой переносимости АД на 1 этапе
  • Смена препарата либо в рамках того же фармакологического класса, либо с другим механизмом действия
• Терапевтически резистентная депрессия – неэффективность 2 последовательных курсов адекватной монотерапии в среднем 3 – 4 недели фармакологически различных по структуре и нейрохимическому действию АД
  • Оценка редукции симптоматики должна составлять по шкале Гамильтона не более 50%
• ДЭ со смешанными чертами при неэффективности монотерапии АВП
  • Неиспользованный ранее препарат 1 линии
  • Оланзапин 5 – 20 мг/сут
  • Карипразин 1,5 – 3 мг/сут
  • Перевод на нормотимическую терапию
    • Соли лития
    • Вальпроевая кислота
    • Ламотриджин
  • Возможна комбинация АВП + нормотимическая терапия

Купирующая терапия ДЭ на 3 этапе

• При недостаточности клинического эффекта и отсутствии явных причин такой неэффективности, считается, что больному свойственна относительная резистентность и нужно переходить к третьему этапу терапии
• Противорезистентые мероприятия
• Комбинированная терапия 
  • Сочетание АД с комплементарными механизмами действия
  • ТЦА + СИОЗС
  • СИОЗС/СИОЗСН/ТЦА + АД, блокирующие альфа – 2 – адренегрические ауторецепторы Миртазапин, миансерин
• Нежелательные эффекты комбинированной терапии
  • Повышенный риск взаимодействий между используемыми препаратами
  • Усиление побочных эффектов
  • Более высокие экономические затраты
  • Риск возникновения антигистаминовых побочных эффектов 
    • Прибавка веса и избыточная седация
  • Антихолинергических побочных эффектов 
    • Снижение концентрации внимания и спутанность
  • Следует избегать сочетания ИМАО-А с СИОЗС и другими серотонинергическими АД Например, кломипрамин венлафаксин и др. вследствие потенциальной возможности развития серотонинового синдрома 
• Аугментация эффекта АВП
  • АД + кветиапин 50 – 300 мг/сут
    • Максимальная доза не более 600 мг/сут
    • Седация, набор веса
  • АД + арипипразол 5 – 15 мг/сут
    • экстрапирамидные расстройства, акатизия и увеличение веса
  • Флуоксенти + оланзапин 5 – 10 мг/сут
    • Увеличение веса, седация, повышение пролактина
  • АД + риспериодн 0,25-3мг/сут
    • Гиперпролактинемия, экстрапирамидные расстройства
• Аугментация солями лития
  • Карбонат лития в дозе≥800мг (или в дозе, достаточной для достижения концентрации лития в сыворотке ≥0,5мкмоль/л)
  • Курс 2 – 4 недели 
  • Узкий терапевтическй диапазон – регулярный контроль концентрации лития в крови 
  • В случае достижения эффекта – терапию следует продолжать в течение нескольких месяцев
  • Риск нейротоксических реакций
    • Миоклония
    • Атаксия
    • Возбуждение
    • Спутанность
  • При сочетании с L-триптофаном (биологически активная добавка)
    • Риск развития серотонинового неврологического синдрома 
  • Нежелательные явления
    • Кардиотоксичность
    • Нефротоксичность
    • Тиретоксичность
    • Прибавка веса
• Аугментация АПП
  • При наличии дополнительных симптоматических показаний
    • Тревога
    • Фобии
    • Ипохондрические симптомы
    • Психотические симптомы
  • Сульпирид
  • Флупентиксол
• Аугментация противоэпилиптическими препаратами
  • Ламотриджин 25 мг/сут с повышением до 200 мг/сут
  • Карбамазепин 400 – 800 мг/сут
• ДЭ со смешанными чертами, при неэффективной монотерапии АВП нормотимической терапией или комбинацией АВП и нормотимической терапии для купирования симптоматики и достижения ремиссии
  • Комбинированная терапия АВП + АД
  • Оланзапин + флуоксетином
  • Нормотимической терапия + АД

Купирующая терапия ДЭ на 4 этапе

• Всем пациентам с терапевтической резистентностью, у которых терапия первого, второго и третьего этапов оказалась неэффективной, рекомендовано проведение курса электросудорожной терапии в виде монотерапии или на фоне применения АД из 8-12 сеансов (2-4 недели, 3 сеанса в неделю через день)
  • Модифицированная ЭСТ 
    • Кратковременный внутривенный наркоз
    • Миорелаксанты
    • ИВЛ
  • Осторожность у больных с цереброваскулярной недостаточностью, сердечно-сосудистыми заболеваниями, например, недавно перенесенным инфарктом миокарда, ишемией миокарда, застойной сердечной недостаточностью, аритмией или имеющими кардиостимулятор, а также с пациентами с абдоминальной аневризмой и тяжелым остеопорозом
• Одномоментная отмена психофармакотерапии
  • Этап «насыщения» — наращивание доз ТЦА и АХЭ до максимальных 10 -14 дне1
  • Фаза отмены
  • Для усиления эффекта – диуретики, обильное питье, в/в вливание физиологического раствора
  • Критическая редукция симптомов на 5 – 10 день
  • Коррекция соматовегетативных расстройств – симптоматические средства и анксиолитики
• Сочетание СИОЗС + анксиолитик азаспиродекандиона производным – буспироном.
• Монотерапия / аугментация АД —  методом ТМС
  • Высокочастотная унилатеральная rТМС (5 – 20 Гц) с наложением на проекцию левой дорсолатеральной префронтальной коры
  • Продолжительность курса – 2 недели
• Магнитно – конвульсивная терапия 
  • Вариант импульсной rТМС с усилением мощности, необходимым для провокации эпилептиформного припадка
• Электронейростимуляция головного мозга (транскраниальная прямая электростимуляция мозга, ТПЭСМ)

Купирующая терапия ДЭ на 5 этапе

• В случае неэффективности всех перечисленных этапов и особенно курса ЭСТ рекомендовано признать абсолютную резистентность
• Длительные курсы неиспользованных ранее АД, новые варианты комбинированной терапии, включая сочетание неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов, СИОЗС или СИОЗСН с ИМАО-А, или аугментации и другие противорезистентные мероприятия
• При достижении эффекта необходимо продолжать эффективную терапию еще на протяжении 6–9 месяцев, добиваясь при этом полной редукции резидуальной симптоматики и достижения стабильной ремиссии

• Стабилизирующая терапия вслед за купирующей терапии с целью предотвращения обострения и достижения полного восстановления
  • Всем пациентам
  • Использование эффективного в купирующий период АД с сохранением прежней дозы в течение 4-6 мес
• Групповая психообразовательная работа для пациентов и их родственников
  • Решает следующие задачи
    • Улучшение комплаенса и активное формирование приверженности длительной противорецидивной нормотимической терапии
    • Установление необходимого альянса между лечащим врачом, пациентом и его родственниками
    • Соблюдение режима терапии и регулярного мониторирования лабораторных анализов, включая определение препарата в крови, и побочных эффектов терапии
    • Полное восстановление уровня социального функционирования; распознавание ранних проявлений рецидивов и вероятных побочных эффектов
    • Объективная оценка рисков, связанных с заболеванием и проводимой терапией (суицид, нарушения закона, злоупотребление ПАВ, беременность и др.)

• Рецидивирующий характер – причина необходимой вторичной профилактики

• Профилактический эффект – способность ряда препаратов при длительном непрерывном приеме подавлять развитие рецидива или уменьшать выраженность очередной аффективной фазы

• Прием психофармакотерапии 3 – 5 лет при РДР 

• При окончании терапии отмена препаратов путем поэтапного снижения дозы

• Риск развития симптомов отмены

• Профилактическая терапия РДР карбамазепином 200 – 600 мг/сут

• Целесообразность противорецидивной терапии 

• • Около 50–80% пациентов с депрессивным расстройством отмечают в течение жизни повторное обострение
  • Риск обострений нарастает с возрастом и пропорционален числу перенесенных эпизодов
  • С увеличением числа эпизодов длительность ремиссий сокращается
  • Имеются данные об эффективности АД в целях профилактики ДЭ
  • Терапевтический ответ на антидепрессивную терапию может ослабевать с увеличением числа перенесенных эпизодов
  • С каждым эпизодом нарастает инвалидизация и снижается качество жизни пациентов
• При продолженной и профилактической терапии РДР применяются различные стратегии 
  •  Активная терапевтическая стратегия 
    • Продолжение фармакотерапии АД в полной терапевтической дозе 
    • Рекомендована при частом рецидивировании, значительной тяжести ДЭ и относительном соматоневрологическом благополучии пациентов
  • Продолжение фармакотерапии АД в редуцированной дозе 
    • Рекомендуется при более благоприятной форме течения РДР
    • Стратегия может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или не частыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет).
  • Прекращение фармакотерапии АД по завершении долечивающей терапии (4-6 месяцев) с ранним началом лечения при первых признаках новой фазы 
    • Может использоваться у пациентов с нетяжелыми формами депрессии (легкий ДЭ) или нечастыми депрессиями (2 и менее ДЭ за 5 лет)
• Регулярное наблюдении врача с целью
  • Выявления ранних признаков рецидива и своевременного их купирования
  • Мониторирования возможных побочных эффектов терапии 
  • Соблюдения режима приема лекарств
  • Проведения психотерапевтических мероприятий, направленных на мотивирование пациента к продолжению лечения
  • Оказание помощи в случае возникновения психотравмирующих ситуаций
• Основные правила вторичной профилактической терапии 
  • Обсудить с пациентом преимущества и недостатки длительной терапии в сравнении с риском рецидива
  • Установить контакт с пациентом с целью выявления первых признаков рецидива и своевременного их купирования; 
  • Разработать программу ЗОЖ для снижения риска рецидива
  • Помогать в планировании и выполнении реабилитационных мероприятий
  • Пересматривать лечебный план в случае возникновения коморбидных заболеваний и психосоциальных стрессов
  • Активное динамическое наблюдение с целью раннего выявления рецидива депрессивной симптоматики
  • Психотерапевтические методики для профилактики рецидивов
  • Проводить профилактическую фармакотерапию

Сроки нетрудоспособности

• Лечение пациентов с депрессивным эпизодом легкой и средней степени при отсутствии суицидального риска (низком суицидальном риске) рекомендовано проводить в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)
• Лечение пациентов с депрессивным эпизодом умеренной степени у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, с учетом высокого риска резкого изменения состояния и появления суицидальных мыслей, рекомендовано проводить в условиях психиатрического стационара или полустационара
• Лечение пациентов с депрессивным эпизодом умеренной степени у одиноких больных, проживающих отдельно от родственников, с учетом высокого риска резкого изменения состояния и появления суицидальных мыслей, рекомендовано проводить в условиях психиатрического стационара или полустационара
• Выписка – после успешного этапа купирующей терапии и установления симптоматической ремиссии
• Пациентам, достигшим симптоматической ремиссии, рекомендовано проведение стабилизирующей и профилактической терапии в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)

Разработчик клинической рекомендации:

• Общественная организация «Российское общество психиатров»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023