Диагностика и лечение гломерулонефрита при HCV и HBV инфекции, включая нефрит при криоглобуминемическом васкулите

• Гломерулонефрит (ГН), ассоциированный с вирусами гепатита С (как криоглобулинемический ГН [HCV+крио ГН], так и некриоглобулинемический) и гепатита В
  • Одна из вторичных форм поражения почек 

• HCV-инфекция 
• HBV-инфекция 

Патогенез поражения почек при HСV-инфекции

• В патогенезе КГ (криоглобулинемии), ассоциированной с HCV- инфекцией, решающее значение имеет лимфотропность HCV к В-лимфоцитам
• Результатом взаимодействия антигенов вируса со специфическими рецепторами на поверхности В-лимфоцитов является
  • Поли/олиго/моноклональная пролиферация В-лимфоцитов с повышенной продукцией широкого спектра аутоантител с образованием иммунных комплексов
    • Служит основой клинических проявлений КГ Симптомы — геморрагическая сыпь, синдром Рейно, артралгии, периферическая полинейропатия, гепатоспленомегалия, гломерулонефрит и почечную недостаточность
• У некоторых длительная активация В-лимфоцитов с накоплением генетических мутаций ведет к развитию злокачественной В-клеточной пролиферации – В-клеточной неходжкинской лимфомы (НХЛ)
• От момента инфицирования до развития смешанной КГ с поликлональным IgMκ (III типа) или моноклональным IgMκ (II типа) проходит в среднем 7,6 ±7,7 и 14,2 ±13,7 лет, соответственно
• Моноклональный компонент IgMk РФ КГ II типа (с особенным WA-кроссидиотипом) может перекрестно связываться с тканевыми структурами почки, вызывая развитие криоглобулинемического васкулита
  • Этим объясняют высокую нефритогенность смешанной КГ II типа В 3 раза выше по сравнению со смешанной КГ III типа 

Патогенез поражения почек при HВV-инфекции

• Существует несколько гипотез поражения почек при HBVинфекции

• • Прямая инвазия HBV в почечные клетки, приводящая к повреждению почек
  • Воспалительные реакции, вызванные отложением иммунных комплексов
  • Аутоиммунные реакции, вызванные инвазией HBV
  • Повреждения ткани почек, опосредованные высвобождающимися цитокинами во время инфекции 
• В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg
  • У части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК

• Иммунные комплексы (ИК) могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем 

• • Формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций
    • Индукция протеаз
    • Оксидативное повреждение
    • Разрушение цитоскелета нефрона

• Узелковый полиартериит (УП) – системный HBV- ассоциированный васкулит с поражением средних и мелких артерий

• • Часто является следствием острого гепатита В, характеризующегося HBe-антигенемией и высокой репликативной активностью вируса
  • Повреждение почек происходят в результате отложения ИК, содержащих антигены вируса и антитела к ним (HBeAgHbeAb)
• Была выявлена ассоциация HBV и криоглобулинемического васкулита В отдельных исследованиях
  • Последний может развиться у 0,5-4% пациентов, инфицированных HBV
  • Среди больных со смешанной криоглобулинемией (СКГ) вирус гепатита В выявляется в 3-17% случаев

• Количество больных хроническим гепатитом С в мире около 71 млн человек (1% населения) 
  • В России предполагаемое количество больных составляет около 4,5 млн человек (почти 3% населения)
  • К факторам риска инфицирования относятся
    • Внутривенная наркомания
    • Хирургические манипуляции
    • Гемотрансфузии
    • Донорство
    • Медицинская профессия
    • Татуировки и тд.
• Частота СКГ среди больных с хронической инфекцией вируса гепатита С колеблется от 34 до 54%
  • Вирус гепатита С в сыворотке крови среди больных СКГ обнаруживают в 71 — 90% случаев, в криопреципитатах — 93 — 99% случаев
  • Низкий уровень циркулирующих криоглобулинов может обнаруживаться более чем у 50% инфицированных ВГС лиц
    • Криоглобулинемический синдром развивается только примерно у 5% 
• Частота развития гломерулонефрита, ассоциированного с ВГС 0,2-11%
  • КГ II типа с моноклональным IgMκ рассматривают как специфический маркер хронической HCV-инфекции
  • Роль других вирусов (вируса Эпштейна-Барр, гепатита В) менее значима
  • Заболевание развивается в любом возрасте (от 20 до 70 лет)
    • Чаще после 50 лет
    • Соотношение женщины:мужчины — 1,5:1

Эпидемиология хронического гепатита В

• Хроническая инфекция вирусом гепатита В наблюдается почти у 300 млн человек в мире (около 4% от всего населения)
  • В России инфицированы около 1,5% населения (2 млн)
  • Основными факторами риска инфицирования являются
    • Внутривенная наркомания
    • Хирургические манипуляции
    • Гемотрансфузии
    • Медицинская профессия
    • Контакт с больными острым гепатитом В
    • Половой путь передачи вируса и т.д
• Сведения, касающиеся частоты поражения почек при НВV-инфекции, противоречивы
  • В России частота разных форм поражения почек среди больных ХГВ 6-14%

• Случаи ГН (гломерулонефрита) с учетом разнообразия клинических и морфологических проявлений ГН, следует кодировать по МКБ-10 в соответствии с кодами, отражающими клинические синдромы и гистологию
  • При хроническом гепатите С (В18.2) 
  • И/или хроническом гепатите В (В18.0 и 18.1)
  • При узелковом полиартериите (M30.0) 

• Трехзначные рубрики N00-06 основаны на клинических синдромах
  • Подрубрики классифицируют морфологические изменении (в случае выполнения биопсии или аутопсии почки)
• Случаи ГН при криоглобулинемии (D89.1) следует кодировать как N08.2 (Гломерулярные поражения при болезнях крови и иммунных нарушениях)

Таблица «‎Кодирование ГН по МКБ-10»

• Для обозначения степени нарушения функции почек (стадий ХБП) у пациентов с ГН, ассоциированным с вирусами гепатита С (как криоглобулинемический ГН [HCV+крио ГН], так и некриоглобулинемический) и гепатита В следует использовать коды N18.1- N18.5 

Таблица «‎Соответствие стадий ХБП кодировке МКБ-10»

• Общепринятой классификации заболеваний почек, ассоциированных с вирусами гепатитов С и В не разработано

• Основные признаки, позволяющие предположить наличие ГН, ассоциированного с вирусами гепатита С (как HCV+крио ГН, так и некриоглобулинемического) и гепатита В, представлены в таблице

Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите С

• Почечные симптомы при смешанной КГ II типа чаще появляются через несколько месяцев или лет (в среднем через 4 года) после возникновения первых признаков васкулита
  • Примерно у 29%больных они могут возникать одновременно с другими системными проявлениями и даже предшествовать им («нефритические маски» СКГ)
• Клиническая картина включает
  • Умеренный мочевой синдром (50-55 %)
    • Протеинурия более 0,5 г/сут
    • Микрогематурия
  • Нефротический синдром (20-25%)
  • Остронефритический синдром (25%)
    • У большинства больных клиническое течение соответствует быстропрогрессирующему гломерулонефриту (БПГН)
    • Примерно у 5% развивается ОПП
• У больных смешанной КГ могут отмечаться кратковременные периоды анурии Даже в отсутствие клинических проявлений поражения почек
  • Предрасполагающими факторами могут быть 
    • Обезвоживание
    • Воздействие холода
    • Влияние лекарств
• Особенностью поражения почек при смешанной КГ является раннее развитие артериальной гипертензии (50 — 90%)
  • Часто трудно контролируемой
  • С тяжелыми изменениями на глазном дне 
  • Сердечно-сосудистыми осложнениями
  • Гипертензия может иметь злокачественное течение, обычно при БПГН
• Тяжесть поражения почек зависит от типа и степени выраженности смешанной КГ
  • Тяжелые формы ГН с нефротическим или остронефритическим синдромом в основном наблюдаются у больных 
    • Со смешанной КГ II типа 
    • Высоким уровнем КГ (более 300 мкг/мл) (криокрит более 5%)
• Поражение почек может сочетаться с другими признаками криоглобулинемического васкулита
  • Кожная пурпура (40% — 98% случаев)
  • Атралгии (в 20% — 90% случаев)
  • Периферическая невропатия (в 20%-80% случаев)
  • Реже могут вовлекаться другие органы
    • Желудочно–кишечный тракт
    • Печень
    • Легкие
    • Сердце 
    • Центральная нервная система
• Почечные симптомы у пациентов с HCV-инфекцией (в том числе HCV+крио) и HBV – инфекцией появляются в среднем спустя 12 лет после инфицирования вирусами гепатита В и/или С
• Пурпура при криоглобулинемическом васкулите пальпируемая
  • Обычно располагается на нижних конечностях (особенно голенях)
  • Имеет рецидивирующее течение
  • После разрешения остаются участки гиперпигментации, обусловленные отложением гемосидерина
  • Патоморфологическую основу пурпуры составляет венулит (васкулит вен)
    • Морфологически — лейкоцитокластический васкулит 
  • Язвенно-некротическое повреждение кожи, обычно сочетается с пурпурой, при этом язвы, как правило, безболезненные

• Поражение периферической нервной системы у больных СКГ, ассоциированной с HCV- инфекцией наблюдается в 20-56% случаев
  • Симметричное или асимметричное
  • Болезненные парестезии
  • Мышечная слабость
  • Предшествующие моторным нарушениям мононевриты (в т. ч. множественные)
  • Механизм невропатии при СКГ связывают с нарушением микроциркуляции в системе vasa nervorum из-за отложения КГ, что ведет
    • К ишемии
    • Развитию эпиневрального васкулита
    • Дегенерации аксонов
    • Демиелинизации
  • Поражение ЦНС наблюдается крайне редко
    • При биопсии нерва выявляется васкулит в вовлечением vasa vasorum
• Поражение легких у больных смешанной КГ, ассоциированной с HCV- инфекцией, наблюдается в 0,7-12% случаев и проявляется
  • Одышкой
  • Дыхательной недостаточностью
  • Кровохарканьем
  • Кровотечением
  • Морфологически
    • Васкулит легочных капилляров и артериол
    • Возможно развитие легочных инфильтратов с последующей деструкцией
    • Легочный фиброз или фиброзирующий альвеолит
• Поражение желудочно-кишечного тракта у больных смешанной КГ обусловлено васкулитом, проявляющимся
  • Абдомиалгиями
  • Диареей
  • Тошнотой
  • Рвотой
  • Кровотечением
  • Перфорацией кишечника
• Морфологические варианты поражения почек при НСV-инфекции
  • Мембранопролиферативный ГН
    • Криоглобулинемический
    • Некриоглобулинемический
  • Мезангиопролиферативный ГН
  • Мембранозный ГН 
  • Редко диагностируемые варианты 
    • Болезнь минимальных изменений 
    • ФСГС (фокально — сегментарный гломерулосклероз)
    • IgA-нефропатия 
    • Фибриллярный ГН 
    • Иммунотактоидный ГН 
    • Тромботическая микроангиопатия
• Поражение почек при смешанной КГ, ассоциированной с HCV-инфекцией, представлено в основном криоглобулинемическим мембранопролиферативным гломерулонефритом (МПГН)
  • Морфологическая картина в почках сходна с картиной МПГН 1 типа, однако ее отличают некоторые особенности
    • Наличие внутрикапиллярных «тромбов», состоящих из преципитатов КГ и имеющих вид фибриллярных или кристаллоидных структур при электронной микроскопии
    • Гиперклеточность клубочков из-за массивной инфильтрации лейкоцитами, главным образом моноцитами
    • Выраженное удвоение и утолщение БМК (вследствие периферической интерпозиции мезангиоцитов)
    • Васкулиты артерий мелкого и среднего калибра с участками фибриноидного некроза и моноцитарной инфильтрацией стенки
    • Склеротические изменения чаще выражены умеренно и выявляются непостоянно, возможно и быстропрогрессирующее течение с развитием нефросклероза

• • При дифференциальной диагностике МПГН необходимо исключить все возможные причины вторичного МПГН
  • У пациентов с некриоглобулинемическим МПГН клиническая картина, гистологические особенности и лабораторные данные неотличимы от “классического” идиопатического МПГН
  • Связь других гломерулярных заболеваний, которые могут быть верифицированы у пациентов с HCV-инфекцией (мезангиопролиферативный ГН, мембранозный ГН, ФСГС, IgA-нефропатия, тромботическая микроангиопатия, фибриллярный ГН и иммунотактоидный ГН) остается неопределенной

Клинические проявления поражения почек при хроническом гепатите В

• Клиническая картина ГН, ассоциированного с HBV, отличается у детей и взрослых
  • У детей выявляется преимущественно нефротический синдром
    • В сочетании с микрогематурией
    • Без нарушений функции почек и АГ
  • У взрослых больных клинически наблюдается 
    • Нефротический синдром
    • Микрогематурия
    • У половины больных – АГ
    • У 20% — нарушение функции почек
• В некоторых случаях может наблюдаться сочетание ГН с другими системными проявлениями хронического гепатита В
  • Суставной синдром
  • Кожный васкулит
  • Синдром Шегрена и др
  • У 0,5-4% пациентов, инфицированных вирусом гепатита В может развиться криоглоулинемический васкулит с поражением
    • Почек
    • Других органов (кожи, легких, желудочно-кишечного тракта, нервной системы и др) 
• Морфологические варианты поражения почек при НВV-инфекции
  • Мембранозный ГН
  • Мембранопролиферативный ГН 
    • В основном некриоглобулинемический
    • Редко — криоглобулинемический
  • Мезангиопролиферативный ГН (IgA-нефропатия)
  • Тубулоинтерстициальный нефрит
  • В рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией
  • Редко диагностируемые
    • Болезнь минимальных изменений
    • ФСГС
    • ГН с полулуниями
    • Тубулоинтерстициальный нефрит с почечным канальцевым ацидозом и синдромом Фанкони

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация нефрологов
• Научное общество нефрологов России

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2024