Диагностика и лечение кардиомиопатии такоцубо UpToDate
0/0
0/0
Определение
- Кардиомиопатия Такоцубо – клиническое состояние, выраженное транзиторной региональной систолической дисфункцией
- Заболевание имитирует инфаркт миокарда, но не имеет ангиографических признаков обструктивной коронарной артерии
- Синонимы
- Cиндром апикального раздувания
- Cиндром разбитого сердца
- Cтресс-индуцированная кардиомиопатия
Эпидемиология
- Кардиомиопатия Такоцубо встречается примерно у 1-2% пациентов с подозрением на острый коронарный синдром с или инфаркт с подъёмом сегмента ST
- Гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин и встречается преимущественно у пожилых людей
Патогенез
- Патогенез этого заболевания до конца не изучен
- Неизвестно, почему это заболевание непропорционально поражает женщин в постменопаузе или почему преимущественно поражаются средняя полость и верхушка левого желудочка
- Одними из предрасполагающих факторов к данному заболеванию могут относиться:
- Генетическая предрасположенность
- Психиатрические и неврологические расстройства
- Роль ишемической болезни сердца при вазомоторной дисфункции
- Физический и эмоциональный стресс
- Изменение показателей катехоламинов в плазме крови
Клиническая картина
- Клиническая картина кардиомиопатии Такоцубо схожа с картиной острого коронарного синдрома
- Наиболее распространенными симптомами заболевания являются:
- Острая боль в грудной клетке (частота 75,9%)
- Одышка (46,9%)
- Обморок (7,7%)
- У некоторых пациентов могут развиваться признаки сердечной недостаточности:
- Тахиаритмия (желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков)
- Брадиаритмия
- Внезапная остановка сердца
- Митральная регургитация
- У 10% пациентов развиваются признаки кардиогенного шока:
- Гипотензия
- Изменённый психический статус
- Холодные конечности
- Олигурия
- Респираторный дистресс-синдром
- Также могут развиться признаки инсульта
Диагностика
Электрокардиограмма
- Подъем сегмента ST встречается часто (например, у 43,7% пациентов в исследовании Международного регистра Такоцубо). Подъем сегмента ST чаще всего происходит в передних прекардиальных отведениях и часто аналогичен тому, что наблюдается при остром ИМ с подъемом ST
- Депрессия сегмента ST встречается реже (например, у 7,7%) среди пациентов со стрессовой кардиомиопатией
- Удлинение интервала QT, инверсия зубца Т, аномальные зубцы Q и другие неспецифические изменения
Сердечные биомаркеры
- Как правило, у большинства пациентов с кардиомиопатией Такоцубо повышен тропонин
Натрийуретические пептиды
- Уровни мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого про-BNP повышены у большинства пациентов со стрессовой кардиомиопатией
→ Подход к диагностике
- Диагноз стрессовой кардиомиопатии следует подозревать у взрослых (особенно у женщин в постменопаузе), у которых имеется подозрение на острый коронарный синдром (с такими симптомами, как боль в груди или одышка в сочетании с электрокардиографическими изменениями и/или повышением сердечного тропонина) Особенно когда клинические проявления и электрокардиографические отклонения несоразмерны степени повышения сердечных биомаркеров
- Физический или эмоциональный триггер часто, но не всегда, присутствует
- Мы используем следующие предложенные диагностические критерии клиники Майо, все четыре из которых необходимы для диагноза:
- Транзиторная систолическая дисфункция ЛЖ (гипокинез, акинез или дискинезия). Нарушения движения стенки обычно являются региональными и выходят за пределы одного эпикардиального коронарного распределения; редкими исключениями являются очаговый (в пределах одного коронарного распределения) и глобальный тип
- Отсутствие обструктивной коронарной болезни или ангиографических признаков острого разрыва бляшки. Если обнаружена коронарная болезнь, диагноз стрессовой кардиомиопатии все равно может быть поставлен, если нарушения движения стенки не находятся в распределении коронарной болезни
- Это исключение сделано, поскольку у некоторых пациентов со стрессовой кардиомиопатией есть сопутствующая ишемическая болезнь (15,3% в Международном регистре Takotsubo)
- Новые электрокардиографические нарушения (либо подъем сегмента ST, либо инверсия зубца T) или умеренное повышение сердечного тропонина
- Отсутствие феохромоцитомы или миокардита
- Таким образом, для диагностики стрессовой кардиомиопатии обычно требуются:
- Электрокардиограмма
- Уровень сердечного тропонина
- Коронарная ангиография
- Последовательная оценка систолической функции ЛЖ Первоначальная оценка обычно с помощью вентрикулографии или эхокардиографии с последующей оценкой с помощью эхокардиографии или магнитно-резонансной томографии сердца
→ Дифференциальная диагностика
- Как говорилось ранее, проводится с инфарктом миокарда на основании клинических проявлений
Лечение
- Кардиомиопатия Такоцубо
- Является преходящим заболеванием, которое лечится с помощью поддерживающей терапии
- Консервативное лечение и устранение физического или эмоционального стресса обычно приводит к быстрому исчезновению симптомов
- Хотя у некоторых пациентов развиваются острые осложнения, такие как шок и острая сердечная недостаточность (СН), которые требуют интенсивной терапии
- Сердечная недостаточность
- У пациентов с кардиомиопатией Такоцубо лечение сердечной недостаточности во время обострения и после стабилизации обычно проводится в соответствии со стандартными рекомендациями по лечению сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
- За исключением того, что особое внимание уделяется предотвращению уменьшения объема и вазодилатирующей терапии у пациентов с обструкцией выводного тракта левого желудочка
- У пациентов с кардиомиопатией Такоцубо лечение сердечной недостаточности во время обострения и после стабилизации обычно проводится в соответствии со стандартными рекомендациями по лечению сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса
- Тромбоэмболия
- Пациентам с кардиомиопатией Такоцубо при наличии внутрижелудочкового тромбоза рекомендуется антикоагулянтная терапия
- Обычно антикоагулянты применяются в течение трех месяцев
- При этом продолжительность антикоагуляции изменяется в зависимости от скорости восстановления сердечной функции и рассасывания тромба
→ Гипотензия и шок
- Примерно у 5-10 процентов пациентов со стрессовой кардиомиопатией развивается кардиогенный шок
- Факторы, связанные с развитием шока, включают:
- Более молодой возраст
- Более низкую фракцию выброса левого желудочка
- Физический триггер
- Среди пациентов с шоком госпитальная смертность почти в 10 раз выше по сравнению с пациентами без шока
- Госпитальная смертность от шока при стрессовой кардиомиопатии ниже (15 против 37 процентов) по сравнению с острым инфарктом миокарда
- Госпитальная смертность от шока при стрессовой кардиомиопатии ниже (15 против 37 процентов) по сравнению с острым инфарктом миокарда
- Поскольку лечение шока отличается в зависимости от наличия обструкции левого желудочка, пациентам в шоковом состоянии необходимо срочно провести эхокардиографию для оценки обструкции левого желудочка
→ Без обструкции выносящего тракта левого желудочка
- Рекомендуется осторожно проводить инфузионную терапию у пациентов с гипотензией без значительного застоя в лëгких
- Пациентам без значительной обструкции, у которых гипотония вызвана систолической дисфункцией левого желудочка, может потребоваться инотропная терапия (например, добутамин или допамин) в качестве временной меры
- У пациента с гипотензией, вызванной недостаточностью сократительной функции сердца, инотропные средства могут вызвать обструкцию левого желудочка, но степень ее обычно легкая
- Инотропную терапию следует прекратить у пациентов, у которых развивается умеренная или тяжелая обструкция, изменение терапевтического подхода не требуется, если развивается легкая обструкция
- Пациентам с сохраняющейся гипотензией с симптомами или признаками гипоперфузии конечных органов, несмотря на оптимизацию давления наполнения и инотропную терапию, может потребоваться вазопрессорная терапия
- В этих условиях может быть полезен инвазивный мониторинг для оценки давления наполнения и системного сосудистого сопротивления
- Механическая поддержка кровообращения (например, внутриаортальная баллонная контрпульсация , чрескожное устройство) является предпочтительным методом лечения при выраженной дисфункции ЛЖ, связанной с тяжелой гипотензией или шоком
→ С обструкцией выносящего тракта левого желудочка
- В отличие от гипотонии, обусловленной только недостаточностью сократительной функции сердца, гипотонию, связанную с умеренной или тяжелой обструкцией , не следует лечить инотропными средствами, поскольку они могут усугубить степень обструкции
- Рекомендуемый подход к пациентам со кардиомиопатией Такоцубо с умеренной или тяжелой обструкцией аналогичен подходу к пациентам с гипертрофической кардиомиопатией с обструкцией и гемодинамическим коллапсом
- Терапия включает использование бета-блокаторов, которые могут улучшить гемодинамику, вызвав разрешение обструкции
- При отсутствии значительного легочного застоя следует увеличить преднагрузку с помощью поднятия ног и инфузионной терапии
- У пациентов с обструкцией и выраженной гипотензией, которые не переносят или неадекватно реагируют на бета-блокаторы, с осторожностью и под тщательным наблюдением можно добавить альфа-агонист
- Фенилэфрин — чистый альфа-адренергический агонист, который может уменьшить градиент за счет увеличения постнагрузки, тем самым улучшая общую гемодинамику
- Такое лечение может быть полезным для поддержания артериального давления, пока назначается бета-блокатор для снижения инотропного эффекта
- Однако сосудосуживающее действие альфа-агонистов может быть вредным, особенно у тех пациентов, которые могут быть склонны к коронарному вазоспазму
- Таким образом, если фенилэфрин используется, это следует делать с большой осторожностью и очень тщательным мониторингом гемодинамики и перфузии тканей
- Полезность некатехоламиновых препаратов, таких как вазопрессин или терлипрессин, в данной ситуации пока неизвестна, но они могут рассматриваться как альтернативные вазопрессоры
→ Сердечная недостаточность
- Острая сердечная недостаточность лечится в соответствии со стандартными рекомендациями, которые включают:
- Дополнительное поступление кислорода и вспомогательную вентиляцию легких по мере необходимости
- Внутривенное введение диуретиков для лечения перегрузки объемом
- Терапию вазодилататорами по мере необходимости для коррекции повышенного давления наполнения и / или постнагрузки на левый желудочек
- Мы лечим гемодинамически стабильных пациентов стандартными препаратами для лечения сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса, тем более что диагноз может быть не окончательным на момент поступления
- Они включают терапию бета-блокаторами, а для пациентов без обструкции левого желудочка — ингибитор ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) (или блокатор рецепторов ангиотензина II) и диуретики, необходимые для лечения перегрузки объемом
- Лечение пациентов идёт по схеме, соответствующей сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса, до восстановления систолической функции, что в большинстве случаев происходит через одну-четыре недели
- Поскольку состояние может рецидивировать, предпочитают продолжать адренергическую блокаду бета-блокаторами или комбинированными альфа- и бета-блокаторами в течение неопределенного времени при отсутствии противопоказаний или непереносимости
→ Тромбоэмболия
- Потенциальный риск образования внутрижелудочкового тромба и системной эмболизации следует учитывать у пациентов с тромбозом левого желудочка или тяжелой систолической дисфункцией левого желудочка
- Эхокардиография (и магнитно-резонансная томография сердца, если она доступна) должна включать оценку потенциального тромба, а также оценку степени нарушения движения стенок
- При обнаружении внутрижелудочкового тромба рекомендуется антикоагуляция антагонистом витамина К (варфарином), продолжительность которой должна составлять около трёх месяцев
- Продолжительность антикоагуляции может быть изменена в зависимости от скорости восстановления сердечной функции и разрешения тромба
- Пациентам без тромба, но с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка (т.е. фракцией выброса <30%) и низким риском кровотечения рекомендуется антикоагуляция антагонистом витамина К (варфарином) до устранения акинеза или дискинеза или в течение трех месяцев, в зависимости от того, какой срок короче
- Продолжительность антикоагуляции может быть изменена в зависимости от скорости восстановления сердечной функции и разрешения тромба
- Стандартные рекомендации по антитромбоцитарной терапии применяются к пациентам с сопутствующим коронарным атеросклерозом
Прогноз
- Хотя большинство пациентов со стрессовой кардиомиопатией выздоравливают, риск тяжелых внутрибольничных осложнений аналогичен риску у пациентов с острым коронарным синдромом
- В предварительном докладе была предложена оценка риска для прогнозирования вероятности развития острой сердечной недостаточности, основанная на наличии или отсутствии следующих трех переменных:
- Возраст старше 70 лет
- Наличие физического фактора стресса
- Фракция выброса левого желудочка менее 40%
- Пациенты, пережившие острый приступ, обычно восстанавливают систолическую функцию желудочков в течение одной-четырех недель
- Однако, риск неблагоприятных событий в этой группе пациентов сохраняется и после выписки из больницы
