Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии

Определение Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) Это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию Профилактика ВТЭО Это система мер, направленная на предупреждение развития опасных для жизни пациента и функции конечности осложнений (ТЭЛА и ТГВ) Этиология и патогенез Общая концепция ВТЭО — многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии наследственной или приобретенной предрасположенности с факторами внешней среды. Ключевые звенья патогенеза: Хирургическая травма Эндотелиальная дисфункция Хирургический стресс и его последствия Современное понимание травматичности операции включает комплекс патологических процессов: Психоэмоциональное возбуждение Болевой синдром Повреждение мягких тканей и кровеносных сосудов Патологические рефлексы Массивная кровопотеря Триада Вирхова как основа патогенеза Следствием хирургического стресса становятся изменения реологических свойств крови, реализующиеся через триаду Вирхова: Повышение свёртывающей способности крови Замедление кровотока в конечности Повреждение сосудистой стенки Механизмы активации системы гемостаза Выброс катехоламинов усиливает агрегацию тромбоцитов Активация сосудисто-тромбоцитарного звена за счет тромбопластических факторов из тромбоцитов Активация коагуляционного звена через высвобождение тромбопластических веществ из стенки сосудов Внешний путь коагуляции приводит к образованию первичного сгустка за 15 секунд при массивном повреждении тканей Внутренний путь коагуляции запускается при повреждении эндотелия сосудов Дополнительные факторы риска при ортопедических операциях Вынужденное положение конечности (сгибание в суставе → компрессия сосудов) Применение турникета → стаз крови, повреждение сосудистой стенки Манипуляции в костномозговом канале → активация внешнего пути свертывания Применение костного цемента → усиление образования тромбина Особенности у пациентов с травмами У больных с переломами и политравмой отмечается многоэтапная активация свертывающей системы: Первичная травма → повреждение тканей и эндотелия → выделение тканевого фактора Операция остеосинтеза → дополнительная травма → повторная активация свертывания Необходимость этапных операций (2-3 и более) → многократная активация гемостатического каскада Сравнительная характеристика групп риска Пациенты с травмами: значительно более высокий риск ВТЭО из-за многоэтапной активации свертывания и отсутствия возможности полноценной предоперационной подготовки Ортопедические пациенты: относительно меньший риск, так как обычно выполняется одна плановая операция после компенсации сопутствующей патологии Эпидемиология Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при больших ортопедических операциях Группы высокого риска, крупные ортопедические вмешательства с наибольшим риском ВТЭО: Тотальное эндопротезирование коленного сустава Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава Операции по поводу переломов бедра Частота различных форм ВТЭО Бессимптомные ТГВ: 12,6–31,1% случаев (выявляются только при УЗАС-скрининге) Клинически значимые ТГВ: 0,75–2,1% случаев ТЭЛА: 0,41-1,93% случаев Клинические последствия и прогноз ТЭЛА: потенциально летальное осложнение, риск развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии ТГВ: основной промежуточный процесс для развития ТЭЛА Посттромботический синдром: развивается у 5-10% пациентов с симптоматическими ТГВ в течение 10+ лет, проявляется венозными язвами, отеками и хронической болью Подходы к оценке эффективности тромбопрофилактики Учитываются только симптоматические тромбоэмболии Обоснование: отсутствие различий в отдаленных клинических исходах (смертность от сердечно-сосудистых причин через 2 года) между пациентами с бессимптомными ВТЭО и без них МКБ I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен БДУ I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный. Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ Классификация По локализации Сосудистый бассейн: система верхней или нижней полой вены (тромбозы нижней полой вены наиболее опасны в отношении развития ТЭЛА) Венозная система: поверхностные или глубокие вены Уровень поражения: проксимальный или дистальный По распространённости Сегментарное или распространённое поражение Двустороннее Мультифокальное По направлению распространения Восходящий тромботический процесс Нисходящий тромботический процесс По степени фиксации тромба к венозной стенке Окклюзионный (полностью перекрывающий просвет сосуда) Неокклюзионный Пристеночный Флотирующий (эмболоопасный) По степени гемодинамических расстройств Легкая Средней тяжести Тяжёлая По наличию осложнений Неосложненный Осложненный Восходящий поверхностный тромбофлебит (верхняя граница тромба на уровне верхней трети бедра) – эмболоопасная форма ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии) Венозная гангрена Посттромботическая болезнь (хроническая венозная недостаточность) Тромбоз с переходом на нижнюю полую вену Клиническая картина Вариабельность симптоматики: зависит от локализации, распространенности тромбоза и длительности заболевания Начальный период: при неокклюзивных формах симптомы слабо выражены или отсутствуют Манифестация: первым клиническим признаком ТГВ может быть тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Типичный симптомокомплекс Отек всей конечности или ее части Цианоз (синюшность) кожных покровов и усиление рисунка подкожных вен Распирающая боль в конечности Боль по ходу сосудисто-нервного пучка Лечение Основные задачи лечения: Остановить распространение тромботического процесса Предотвратить тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) Не допустить прогрессирование отека и развития венозной гангрены Восстановить проходимость глубоких вен Предупредить рецидив тромбоза Тактика ведения Консультация сердечно-сосудистого хирурга показана при выявлении или обоснованном подозрении на острый тромбоз или ТЭЛА. Дальнейшее лечение проводится совместно с травматологом-ортопедом Комплексный подход: лечение сочетает хирургические и терапевтические методы. В современных условиях с появлением эффективных антикоагулянтов роль хирургии сужается и ее основной задачей является предотвращение массивной ТЭЛА Обязательная антикоагулянтная терапия: в послеоперационном периоде, при отсутствии противопоказаний, проводится длительная антикоагулянтная терапия Неотложные мероприятия: Отсрочка плановых операций на ОДА: плановые ортопедические операции должны быть отложены до устранения риска ТЭЛА Рассечение гипсовой повязки: при наличии гипса необходимо его рассечь и развести края для уменьшения сдавления и улучшения венозного оттока Строгий постельный режим: назначается до проведения инструментального обследования для снижения риска отрыва тромба и развития ТЭЛА. После исключения эмболоопасных форм тромбоза пациенты могут быть активизированы Алгоритмы действий врача Алгоритм проведения диагностического поиска у пациента с подозрением на развитие тромбоза глубоких вен Реабилитация Программа реабилитационных мероприятий определяется основным заболевание или его осложнением и (или) характером операции, в частности, использованием высокотехнологичных или миниинвазивных вмешательств Профилактика и ДН Профилактика В настоящее время оптимальным следует признать подход, согласно которому профилактику ВТЭО проводят абсолютно всем пациентам, поступающим в стационар. Характер профилактических мер определяется степенью риска Организация медицинской помощи Несмотря на планирование проведения диагностических и лечебных мероприятий пациентам при развитии ТГВ, помощь носит неотложный характер. Отсрочка начала лечения приводит к снижению показателей эффективности лечения у данной категории пациентов и утяжеляет прогноз на реконвалесценцию тромба у конкретного больного, а в ряде случаев при развитии ТЭЛА может привести к летальному исходу Проведение диагностических мероприятий на этапе постановки диагноза и в период между этапами лечения может осуществляться в амбулаторных условиях. Проведение этапов хирургического лечения, включающего анестезиологическое пособие и другую сопроводительную терапию, требует пребывания в стационаре Дополнительная информация После первого эпизода ТГВ просттромботический синдром развивается в течение 2 лет у 60% пациентов. У каждого четвертого пациента с ТЭЛА развивается рецидив тромбоэмболии в течение последующих 5 лет, особенно при наличии онкологических заболеваний или патологии гемостаза. Около 20% нелеченных проксимальных ТГВ приводят к развитию ТЭЛА, летальность при которой составляет 10-20%. Назначение рациональной антикоагулянтной терапии снижает смертность в 5-10 раз С учетом большого количества лекарственных взаимодействий АВК (варфарина**) с лекарственными препаратами и пищей, пациентов, получающих данный АК, следует информировать о необходимости соблюдении диеты и регулярного мониторинга МНО для поддержания его терапевтических значений. У женщин, принимающих гормональные контрацептивы системного действия, риск ТГВ возрастает в 3-5 раз, при этом риск максимален в первые 4 месяца от начала приема данной категории препаратов и снижается до популяционного через 3 месяца после их отмены Информация для пациентов Информация для пациента, перенесшего большую ортопедическую операцию (эндопротезирование, остеосинтез бедра и т.д.) Если Вам выполнено эндопротезирование тазобедренного, коленного сустава или другая большая ортопедическая операция, лечащий врач назначит Вам антикоагулянты Цель назначения препаратов данной группы – предотвращение развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей, которые могут привести к опасному для жизни осложнению – тромбоэмболии легочной артерии. Риск развития тромбоза без применения антикоагулянтов после крупных ортопедических операций очень велик: после эндопротезирования тазобедренного сустава – 40-60%, после эндопротезирования коленного сустава – 60-80%. Для снижения риска развития тромбоза прием антикоагулянтов должен быть продолжен и после выписки из стационара. Вам требуется строго соблюдать рекомендации лечащего врача Всегда сообщайте любому медицинскому работнику, к которому Вы обратились, о том, что Вы принимаете антикоагулянты. Большинство стоматологических процедур (кроме удаления зубов) можно получать, не меняя режима лечения. При удалении зуба обычно достаточно воспользоваться тампоном с гемостатическим средством местно (тромбиновая губка). При наличии проблем с артериальным давлением нужен его регулярный контроль и поддержание на уровне не выше 130/80 мм рт. ст. Критерии оценки качества № Критерии качества Оценка выполнения 1 В медицинской документации пациента с травмой или перед плановой ортопедической операцией отражен риск развития ВТЭО Да/Нет 2 Пациенту с повреждением и/или травмой ОДА при умеренном или высоком риске развития ВТЭО назначена медикаментозная профилактика сразу после исключения кровотечения Да/Нет 3 При невозможности выполнить операцию в первые сутки после перелома таза, шейки бедренной кости или проксимального отдела бедра назначена медикаментозная профилактика с применением НМГ или НФГ (гепарин натрия**) при отсутствии противопоказаний, после исключения кровотечения. Да/Нет 4 Пациенту с ограничением двигательной активности по поводу геми- и тетрапареза/-паралича назначена фармакологическая профилактика в дооперационном периоде Да/Нет 5 Пациенту с умеренным или высоким риском развития ВТЭО при наличии противопоказаний к назначению медикаментозной профилактики назначены механические методы профилактики Да/Нет 6 Пациенту после эндопротезирования ТБС или КС назначена фармакологическая профилактика ВТЭО Да/Нет 7 После остеосинтеза перелома костей таза, шейки бедренной кости или проксимального отдела бедра и становления гемостаза назначена фармакологическая профилактика ВТЭО Да/Нет 8 При развитии ТГВ и/или ТЭЛА пациенту назначено антикоагулянт(при отсутствии противопоказаний) в терапевтической дозе Да/Нет 9 Пациенту после эндопротезирования ТБС назначена фармакологическая профилактика ВТЭО на 5 недель или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше Да/Нет 10 Пациенту после эндопротезирования КС назначена фармакологическая профилактика ВТЭО на 2 недели или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше Да/Нет 11 Пациенту с переломом костей таза, шейки бедренной кости или проксимального отдела бедра назначена фармакологическая профилактика ВТЭО не менее 5 недель после операции Да/Нет О рекомендации Оригинальная версия - Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии Кодирование по МКБ: I80.1, I80.2, I80.3 Год утверждения (частота пересмотра): 2025 Пересмотр не позднее: 2027 Возрастная категория: Взрослые Разработчик клинической рекомендации: Общество специалистов по неотложной кардиологии, Ассоциация травматологов-ортопедов России Список сокращений ** – лекарственное средство включено в перечень ЖНВЛП 2024 г. # – назначение лекарственного средства вне зарегистрированных показаний АВК – антагонисты витамина К (син: антикоагулянты непрямые) АСК – ацетилсалициловая кислота** АД – артериальное давление АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения КС – коленный сустав МНО – международное нормализованное отношение НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ B01AB Группа гепарина) НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты НФГ – нефракционированный гепарин (син.: гепарин натрия**) ОДА – опорно-двигательный аппарат ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa) ПППК – последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия РКИ – рандомизированные клинические исследования ТБС – тазобедренный сустав ТВ – тромбиновое время ТГВ – тромбоз глубоких вен ТП – профилактика ВТЭО ТПВ – тромбоз поверхностных вен ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование вен сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; дуплексное сканирование вен нижних конечностей; дуплексное сканирование сосудов малого таза; дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы) ЭП – эндопротезирование