Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии
Определение
- Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)
- Это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
- Профилактика ВТЭО
- Это система мер, направленная на предупреждение развития опасных для жизни пациента и функции конечности осложнений (ТЭЛА и ТГВ)
Этиология и патогенез
- Общая концепция
- ВТЭО — многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии наследственной или приобретенной предрасположенности с факторами внешней среды. Ключевые звенья патогенеза:
- Хирургическая травма
- Эндотелиальная дисфункция
- ВТЭО — многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии наследственной или приобретенной предрасположенности с факторами внешней среды. Ключевые звенья патогенеза:
- Хирургический стресс и его последствия
- Современное понимание травматичности операции включает комплекс патологических процессов:
- Психоэмоциональное возбуждение
- Болевой синдром
- Повреждение мягких тканей и кровеносных сосудов
- Патологические рефлексы
- Массивная кровопотеря
- Современное понимание травматичности операции включает комплекс патологических процессов:
- Триада Вирхова как основа патогенеза
- Следствием хирургического стресса становятся изменения реологических свойств крови, реализующиеся через триаду Вирхова:
- Повышение свёртывающей способности крови
- Замедление кровотока в конечности
- Повреждение сосудистой стенки
- Следствием хирургического стресса становятся изменения реологических свойств крови, реализующиеся через триаду Вирхова:
- Механизмы активации системы гемостаза
- Выброс катехоламинов усиливает агрегацию тромбоцитов
- Активация сосудисто-тромбоцитарного звена за счет тромбопластических факторов из тромбоцитов
- Активация коагуляционного звена через высвобождение тромбопластических веществ из стенки сосудов
- Внешний путь коагуляции приводит к образованию первичного сгустка за 15 секунд при массивном повреждении тканей
- Внутренний путь коагуляции запускается при повреждении эндотелия сосудов
- Дополнительные факторы риска при ортопедических операциях
- Вынужденное положение конечности (сгибание в суставе → компрессия сосудов)
- Применение турникета → стаз крови, повреждение сосудистой стенки
- Манипуляции в костномозговом канале → активация внешнего пути свертывания
- Применение костного цемента → усиление образования тромбина
- Особенности у пациентов с травмами
- У больных с переломами и политравмой отмечается многоэтапная активация свертывающей системы:
- Первичная травма → повреждение тканей и эндотелия → выделение тканевого фактора
- Операция остеосинтеза → дополнительная травма → повторная активация свертывания
- Необходимость этапных операций (2-3 и более) → многократная активация гемостатического каскада
- У больных с переломами и политравмой отмечается многоэтапная активация свертывающей системы:
- Сравнительная характеристика групп риска
- Пациенты с травмами: значительно более высокий риск ВТЭО из-за многоэтапной активации свертывания и отсутствия возможности полноценной предоперационной подготовки
- Ортопедические пациенты: относительно меньший риск, так как обычно выполняется одна плановая операция после компенсации сопутствующей патологии
Эпидемиология
- Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при больших ортопедических операциях
- Группы высокого риска, крупные ортопедические вмешательства с наибольшим риском ВТЭО:
- Тотальное эндопротезирование коленного сустава
- Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
- Операции по поводу переломов бедра
- Частота различных форм ВТЭО
- Бессимптомные ТГВ: 12,6–31,1% случаев (выявляются только при УЗАС-скрининге)
- Клинически значимые ТГВ: 0,75–2,1% случаев
- ТЭЛА: 0,41-1,93% случаев
- Клинические последствия и прогноз
- ТЭЛА: потенциально летальное осложнение, риск развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
- ТГВ: основной промежуточный процесс для развития ТЭЛА
- Посттромботический синдром: развивается у 5-10% пациентов с симптоматическими ТГВ в течение 10+ лет, проявляется венозными язвами, отеками и хронической болью
- Подходы к оценке эффективности тромбопрофилактики
- Учитываются только симптоматические тромбоэмболии
- Обоснование: отсутствие различий в отдаленных клинических исходах (смертность от сердечно-сосудистых причин через 2 года) между пациентами с бессимптомными ВТЭО и без них
- Группы высокого риска, крупные ортопедические вмешательства с наибольшим риском ВТЭО:
МКБ
- I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
- I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен БДУ
- I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный. Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
Классификация
- По локализации
- Сосудистый бассейн: система верхней или нижней полой вены (тромбозы нижней полой вены наиболее опасны в отношении развития ТЭЛА)
- Венозная система: поверхностные или глубокие вены
- Уровень поражения: проксимальный или дистальный
- По распространённости
- Сегментарное или распространённое поражение
- Двустороннее
- Мультифокальное
- По направлению распространения
- Восходящий тромботический процесс
- Нисходящий тромботический процесс
- По степени фиксации тромба к венозной стенке
- Окклюзионный (полностью перекрывающий просвет сосуда)
- Неокклюзионный
- Пристеночный
- Флотирующий (эмболоопасный)
- По степени гемодинамических расстройств
- Легкая
- Средней тяжести
- Тяжёлая
- По наличию осложнений
- Неосложненный
- Осложненный
- Восходящий поверхностный тромбофлебит (верхняя граница тромба на уровне верхней трети бедра) – эмболоопасная форма
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)
- Венозная гангрена
- Посттромботическая болезнь (хроническая венозная недостаточность)
- Тромбоз с переходом на нижнюю полую вену
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациентов
Критерии оценки качества
О рекомендации
- Оригинальная версия — Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии
- Кодирование по МКБ: I80.1, I80.2, I80.3
- Год утверждения (частота пересмотра): 2025
- Пересмотр не позднее: 2027
- Возрастная категория: Взрослые
- Разработчик клинической рекомендации: Общество специалистов по неотложной кардиологии, Ассоциация травматологов-ортопедов России
Список сокращений
- ** – лекарственное средство включено в перечень ЖНВЛП 2024 г.
- # – назначение лекарственного средства вне зарегистрированных показаний
- АВК – антагонисты витамина К (син: антикоагулянты непрямые)
- АСК – ацетилсалициловая кислота**
- АД – артериальное давление
- АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
- ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
- КС – коленный сустав
- МНО – международное нормализованное отношение
- НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ B01AB Группа гепарина)
- НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- НФГ – нефракционированный гепарин (син.: гепарин натрия**)
- ОДА – опорно-двигательный аппарат
- ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa)
- ПППК – последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия
- РКИ – рандомизированные клинические исследования
- ТБС – тазобедренный сустав
- ТВ – тромбиновое время
- ТГВ – тромбоз глубоких вен
- ТП – профилактика ВТЭО
- ТПВ – тромбоз поверхностных вен
- ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
- УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование вен сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; дуплексное сканирование вен нижних конечностей; дуплексное сканирование сосудов малого таза; дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы)
- ЭП – эндопротезирование
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
Interested readers can review the project's background, technical notes, governance information, development milestones, and contributor guidelines directly at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/jup-ag-official-site/.
Уже есть аккаунт?
Researchers and developers can consult the practical guide at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/bscscan-official-site/ to verify transactions and learn BscScan navigation without promotional language.
This site offers straightforward guidance for downloading and installing Atomic Wallet, and the linked page https://sites.google.com/uscryptoextension.com/atomic-wallet-download-app/ clarified setup steps.
Туда мы отправим письмо с новым паролем
While managing multiple cryptocurrencies, I found the ledger live app helpful for secure portfolio tracking and firmware updates without fuss.
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Вы должны согласиться с условиями
I consulted a clear walkthrough explaining how to download, install, and secure the SafePal wallet safely at https://sites.google.com/uscryptoextension.com/safepal-download-app/ for novices.
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!