Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии
Определение
- Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)
- Это собирательное понятие, объединяющее тромбоз подкожных, глубоких вен, а также легочную тромбоэмболию
- Профилактика ВТЭО
- Это система мер, направленная на предупреждение развития опасных для жизни пациента и функции конечности осложнений (ТЭЛА и ТГВ)
Этиология и патогенез
- Общая концепция
- ВТЭО — многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии наследственной или приобретенной предрасположенности с факторами внешней среды. Ключевые звенья патогенеза:
- Хирургическая травма
- Эндотелиальная дисфункция
- ВТЭО — многофакторное заболевание, возникающее при взаимодействии наследственной или приобретенной предрасположенности с факторами внешней среды. Ключевые звенья патогенеза:
- Хирургический стресс и его последствия
- Современное понимание травматичности операции включает комплекс патологических процессов:
- Психоэмоциональное возбуждение
- Болевой синдром
- Повреждение мягких тканей и кровеносных сосудов
- Патологические рефлексы
- Массивная кровопотеря
- Современное понимание травматичности операции включает комплекс патологических процессов:
- Триада Вирхова как основа патогенеза
- Следствием хирургического стресса становятся изменения реологических свойств крови, реализующиеся через триаду Вирхова:
- Повышение свёртывающей способности крови
- Замедление кровотока в конечности
- Повреждение сосудистой стенки
- Следствием хирургического стресса становятся изменения реологических свойств крови, реализующиеся через триаду Вирхова:
- Механизмы активации системы гемостаза
- Выброс катехоламинов усиливает агрегацию тромбоцитов
- Активация сосудисто-тромбоцитарного звена за счет тромбопластических факторов из тромбоцитов
- Активация коагуляционного звена через высвобождение тромбопластических веществ из стенки сосудов
- Внешний путь коагуляции приводит к образованию первичного сгустка за 15 секунд при массивном повреждении тканей
- Внутренний путь коагуляции запускается при повреждении эндотелия сосудов
- Дополнительные факторы риска при ортопедических операциях
- Вынужденное положение конечности (сгибание в суставе → компрессия сосудов)
- Применение турникета → стаз крови, повреждение сосудистой стенки
- Манипуляции в костномозговом канале → активация внешнего пути свертывания
- Применение костного цемента → усиление образования тромбина
- Особенности у пациентов с травмами
- У больных с переломами и политравмой отмечается многоэтапная активация свертывающей системы:
- Первичная травма → повреждение тканей и эндотелия → выделение тканевого фактора
- Операция остеосинтеза → дополнительная травма → повторная активация свертывания
- Необходимость этапных операций (2-3 и более) → многократная активация гемостатического каскада
- У больных с переломами и политравмой отмечается многоэтапная активация свертывающей системы:
- Сравнительная характеристика групп риска
- Пациенты с травмами: значительно более высокий риск ВТЭО из-за многоэтапной активации свертывания и отсутствия возможности полноценной предоперационной подготовки
- Ортопедические пациенты: относительно меньший риск, так как обычно выполняется одна плановая операция после компенсации сопутствующей патологии
Эпидемиология
- Риск венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) при больших ортопедических операциях
- Группы высокого риска, крупные ортопедические вмешательства с наибольшим риском ВТЭО:
- Тотальное эндопротезирование коленного сустава
- Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава
- Операции по поводу переломов бедра
- Частота различных форм ВТЭО
- Бессимптомные ТГВ: 12,6–31,1% случаев (выявляются только при УЗАС-скрининге)
- Клинически значимые ТГВ: 0,75–2,1% случаев
- ТЭЛА: 0,41-1,93% случаев
- Клинические последствия и прогноз
- ТЭЛА: потенциально летальное осложнение, риск развития хронической тромбоэмболической легочной гипертензии
- ТГВ: основной промежуточный процесс для развития ТЭЛА
- Посттромботический синдром: развивается у 5-10% пациентов с симптоматическими ТГВ в течение 10+ лет, проявляется венозными язвами, отеками и хронической болью
- Подходы к оценке эффективности тромбопрофилактики
- Учитываются только симптоматические тромбоэмболии
- Обоснование: отсутствие различий в отдаленных клинических исходах (смертность от сердечно-сосудистых причин через 2 года) между пациентами с бессимптомными ВТЭО и без них
- Группы высокого риска, крупные ортопедические вмешательства с наибольшим риском ВТЭО:
МКБ
- I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
- I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей. Тромбоз глубоких вен БДУ
- I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный. Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
Классификация
- По локализации
- Сосудистый бассейн: система верхней или нижней полой вены (тромбозы нижней полой вены наиболее опасны в отношении развития ТЭЛА)
- Венозная система: поверхностные или глубокие вены
- Уровень поражения: проксимальный или дистальный
- По распространённости
- Сегментарное или распространённое поражение
- Двустороннее
- Мультифокальное
- По направлению распространения
- Восходящий тромботический процесс
- Нисходящий тромботический процесс
- По степени фиксации тромба к венозной стенке
- Окклюзионный (полностью перекрывающий просвет сосуда)
- Неокклюзионный
- Пристеночный
- Флотирующий (эмболоопасный)
- По степени гемодинамических расстройств
- Легкая
- Средней тяжести
- Тяжёлая
- По наличию осложнений
- Неосложненный
- Осложненный
- Восходящий поверхностный тромбофлебит (верхняя граница тромба на уровне верхней трети бедра) – эмболоопасная форма
- ТЭЛА (тромбоэмболия легочной артерии)
- Венозная гангрена
- Посттромботическая болезнь (хроническая венозная недостаточность)
- Тромбоз с переходом на нижнюю полую вену
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациентов
Критерии оценки качества
О рекомендации
- Оригинальная версия — Диагностика, лечение и профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии
- Кодирование по МКБ: I80.1, I80.2, I80.3
- Год утверждения (частота пересмотра): 2025
- Пересмотр не позднее: 2027
- Возрастная категория: Взрослые
- Разработчик клинической рекомендации: Общество специалистов по неотложной кардиологии, Ассоциация травматологов-ортопедов России
Список сокращений
- ** – лекарственное средство включено в перечень ЖНВЛП 2024 г.
- # – назначение лекарственного средства вне зарегистрированных показаний
- АВК – антагонисты витамина К (син: антикоагулянты непрямые)
- АСК – ацетилсалициловая кислота**
- АД – артериальное давление
- АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
- ВТЭО – венозные тромбоэмболические осложнения
- КС – коленный сустав
- МНО – международное нормализованное отношение
- НМГ – низкомолекулярные гепарины (АТХ B01AB Группа гепарина)
- НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
- НФГ – нефракционированный гепарин (син.: гепарин натрия**)
- ОДА – опорно-двигательный аппарат
- ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa)
- ПППК – последовательная перемежающаяся пневматическая компрессия
- РКИ – рандомизированные клинические исследования
- ТБС – тазобедренный сустав
- ТВ – тромбиновое время
- ТГВ – тромбоз глубоких вен
- ТП – профилактика ВТЭО
- ТПВ – тромбоз поверхностных вен
- ТЭЛА – тромбоэмболия легочных артерий
- УЗАС – ультразвуковое ангиосканирование (дуплексное сканирование вен сосудов (артерий и вен) нижних конечностей; дуплексное сканирование вен нижних конечностей; дуплексное сканирование сосудов малого таза; дуплексное сканирование нижней полой вены и вен портальной системы)
- ЭП – эндопротезирование
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!