Диарея + перевод UpToDate

Определение

Диарея — это частый (более 3 раз) жидкий стул по Бристольской шкале тип 5 и выше в течение 24 часов
Хроническая диарея — консистенция стула между типами 5 и 7 по Бристольской шкале в течение более 4 недель

Этиология и патогенез

Классификация причин хронической диареи по Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, Guyatt G, Oxman AD, Akl EA и др

Общая группа (наиболее частые причины)
- СРК – диарея
- Диарея желчных кислот (хологенная)
- Диарея, обусловленная рационом питания
  - FODMAP мальабсорбция
  - Дефицит лактазы Широко распространен в некавказских этнических группах
  - Искусственные подсластители (например, сорбит, ксилол в жевательной резинке, безалкогольные напитки)
  - Кофеин (например, кофе, кокс, энергетические напитки)
  - Избыток алкоголя
  - Избыток (непереносимость) лакрицы
- Новообразования толстой кишки
- Воспалительные заболевания кишечника
  - Язвенный колит
  - Болезнь Крона
  - Микроскопический колит
- Глютеновая болезнь
- Лекарственные средства
  - Антибиотики, в частности макролиды (например, эритромицин)
  - Нестероидные противовоспалительные препараты
  - Магнийсодержащие продукты
  - Гипогликемические агенты (например, метформин, глиптины)
  - Противоопухолевые препараты
  - Другие (например, фуросемид, олестра)
- Переливная диарея (диарея переполнения)

Нечастые причины
- Синдром избыточного бактериального роста (тонкой кишки)
- Мезентериальная ишемия
- Лимфома
- Хирургические причины (например, резекция тонкой кишки, недержание кала, внутренние свищи)
- Хронический панкреатит
- Радиационная энтеропатия
- Рак поджелудочной железы
- Гипертиреоз
- Сахарный диабет
- Лямблиоз (и другие хронические инфекции)
- Кистозный фиброз

Редкие причины
- Другие энтеропатии тонкой кишки (например, болезнь Уиппла, тропический спру, амилоид, кишечная лимфангиэктазия)
- Гипопаратиреоз
- Болезнь Аддисона
- Опухоли, секретирующие гормоны (VIPома, гастринома, карциноид)
- Вегетативная невропатия
- Искусственная диарея
- Диарея Брейнерда (возможная инфекционная причина не определена)

→ Механизмы развития

В стуле увеличивается содержание воды – от 60 до 90%, масса кала будет превышать 300 г в сутки
При нарушенном всасывании питательных веществ возникает полифекалия Выделение большого количества каловых масс, которые состоят из неусвоенных остатков пищи

Роль микробиоты в регуляции моторики кишечника

Микробиота регулирует моторику кишки
- Время транзита
- Объем
- Консистенцию и частоту стула
Благодаря этому продвигается по кишке пищевой гумус и происходит его
- Разложение
- Всасывание
- Синтез молекул Короткоцепочечных жирных кислот, витаминов, бактериоцинов, антиоксидантов, стероидов, газов, нейротрансмиттеров и тд
Микроорганизмы, входящие в состав кишечной микрофлоры здорового человека
- Грамположительные облигатно-анаэробные бактерии
  - Бифидобактерии
  - Лактобактерии Подавляющие гнилостные и гноеродные бактерии грамположительные микроаэрофилы
  - Эубактерии Грамположительные строгие неспорообразующие анаэробы, участвующие в деконьюгации желчных кислот и трансформации холестерина в копростанол
  - Пептострептококки Строгие грамположительные анаэробы, потенциальные факторы инфицирования
  - Клостридии Строгие грамположительные спорообразующие анаэробы, принимающие участие в деконьюгации желчных кислот, поддерживающие колонизационную резистентность, но способные стать причиной эндогенной инфекции
- Грамотрицательные облигатно-анаэробные бактерии
  - Бактероиды Неспорообразующие полиморфные строгие анаэробные палочки, принимающие участие в расщеплении желчных кислот, обладают факторами патогенности секретируют гиалуронидазу, гепариназу, нейроминазу, фибринолизин, бета-лактамазу и энтеротоксин
  - Фузобактерии Неспорообразующие полиморфные строгие анаэробы, секретирующие лейкотоксин, гемагглютинины, гемолизины, фактор агрегации тромбоцитов и т. п
  - Вейлонеллы Облигатно-анаэробные кокки, слабосбраживающие сахара и способные к редукции нитратов
- Факультативно-анаэробные микроорганизмы
  - Enterobacteriaceae Условно-патогенные грам-отрицательные эшерихии, клебсиеллы, протеи, энтеробактеры, цитробактеры, аррации – поддерживают местный иммунитет, принимают участие в витаминообразовании, имеют ряд патогенных свойств, вызывая энтериты, холероподобные и дизентериеподобные заболевания
  - Стафилококки Грамположительные кокки, присутствуют в кишечнике в небольших количествах, не становятся патогенами до ослабления иммунного биобаланса
  - Стрептококки Грамположительные кокки, вырабатывающие в процессе сбраживания углеводов молочную кислоту, закисляющую среду обитания

Энтеропатия с нарушением мембранного пищеварения

Характеризуется плохой переносимостью пищевых продуктов вследствие снижения ферментативной активности слизистой оболочки тонкой кишки
Нарушение пищеварения происходит на уровне полостного и мембранного гидролиза пищевых веществ
- Причины недостаточности полостного пищеварения
  - Болезни желудка (гастрогенная мальдигестия)
  - Гепатобилиарная система (хологенная мальдигестия)
- Мембранное пищеварение нарушается при заболеваниях тонкой кишки Вследствие дистрофии и атрофии ее слизистой оболочки снижается синтез собственно кишечных ферментов глюкоамилазы, мальтазы, лактазы, сахаразы, трегалазы и способность мембраны энтероцитов адсорбировать полостные ферменты
Симптомы
- Нарушение стула
- Метеоризм
- Боли или дискомфорт в животе
Причины возникновения симптомов
- Вторичный (приобретенный) дефицит дисахаридаз
  - Обеспечивает конечные стадии гидролиза углеводов
  - Способствует развитию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке

Тип диареи	Патогенетические механизмы	Характеристика стула
I. Секреторная (повышенная секреция воды и электролитов в просвет кишки)	1.1 Пассивная секреция 1.1.1 Увеличение гидростатического давления вследствие поражения лимфатических сосудов кишечника (лимфангиэктазия, лимфома, амилоидоз, болезнь Уиппла) 1.1.2 Увеличение гидростатического давления вследствие недостаточности правого желудочка сердца 1.2 Активная секреция 1.2.1 Секреторные агенты, связанные с активацией системы аденилатциклаза-цАМФ 1.2.1.1 Желчные кислоты 1.2.1.2 Жирные кислоты с длинной цепью 1.2.1.3 Бактериальные энтеротоксины (холерный, кишечной палочки) 1.2.2 Секреторные агенты. Связанные с другими внутриклеточными вторичными мессенджерами 1.2.2.1 Слабительные (бисакодил, фенолфталеин, касторовое масло) 1.2.2.2 ВИП, глюкагон, простагландины, серотонин, кальцитонин, субстанция Р 1.2.2.3 Бактериальные токсины (стафилококки, клостридиум перфрингенс и др)	Обильный, водянистый
II. Гиперосмолярная (сниженная абсорбция воды и электролитов)	2.1 Нарушения переваривания и всасывания 2.1.1 Нарушения всасывания (глютеновая энтеропатия, ишемия тонкой кишки, врожденные дефекты абсорбции) 2.1.2 Нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность и др) 2.1.3 Нарушения полостного пищеварения 2.1.3.1 Дефицит панкреатических ферментов (хронический панкреатит, рак поджелудочной железы) 2.1.3.2 Дефицит желчных солей (механическая желтуха, болезни и резекция подвздошной кишки) 2.2 Недостаточное время контакта химуса с кишечной стенкой 2.2.1 Резекция тонкой кишки 2.2.2 Энтеро-энтероанастомоз и межкишечный свищ (болезнь Крона)	Полифекалия Стеаторея
III. Гипер- и гипокинетическая (повышенная или замедленная скорость транзита кишечного содержимого)	3.1 Повышенная скорость транзитная химуса по кишечнику 3.1.1 Неврогенная стимуляция (СРК. Диабетическая энтеропатия) 3.1.2 Гормональная стимуляция (серотонин, простагландины, секретин, панкреозимин) 3.1.3 Фармакологическая стимуляция (слабительные антрохинонового ряда, изофенин, фенобарбитал) 3.2 Замедленная скорость транзита 3.2.1 Склеродермия (сочетается с синдромом бактериального обсеменения тонкой кишки) 3.2.2 Синдром слепой петли	Жидкий или кашициеобразный, необильный
IV. Экссудативная («сброс» воды и электролитов в просвет кишки)	4.1 Воспалительные болезни кишечника (болезнь Крона, язвенный колит) 4.2 Кишечные инфекции с цитотоксическим действием (дизентерия, сальмонеллез) 4.3 Ишемическая болезнь тонкой и толстой кишки 4.4 Энтеропатия с потерей белка	Жидкий необильный, слизь кровь

Факторы риска

Семейный анамнез
Предыдущие операции Резекции подвздошной и правой ободочной кишок приводят к диарее из-за отсутствия абсорбционной поверхности и, следовательно, мальабсорбции жиров и углеводов
Предшествующее заболевание поджелудочной железы
Системные заболевания Могут предрасполагать к диарее через различные механизмы, включая эндокринные эффекты, вегетативную дисфункцию, избыточный бактериальный рост кишечника или применение сопутствующей лекарственной терапии
- Тиреотоксикоз
- Гипопаратиреоидная болезнь
- Сахарный диабет
- Заболевания надпочечников
- Системный склероз
Алкоголь Механизмы включают прямое токсическое воздействие на кишечный эпителий, быстрый транзит через кишечник, снижение активности дисахаридаз кишечника и снижение функции поджелудочной железы
Диета
- Чрезмерное употребление кофеина Кофе, энергетические напитки
- Чрезмерное употребление молока у пациентов с дефицитом лактазы
- Чрезмерное употребление пищевых добавок Сорбит, фруктоза и другие FODMAP
Лекарственные средства
- Антигипертензивные средства Ингибиторы АПФ
- НПВС
- Глиптины Ингибиторы дипептидилпептидазы-4
- Теофиллин
- Антибиотики
- Антиаритмические средства
- Противоопухолевые средства
Недавние зарубежные поездки или другие потенциальные источники инфекционных желудочно-кишечных патогенов
Недавняя антибиотикотерапия и инфекция Clostridium difficile

МКБ

A 03.0 Шигеллез у взрослых
А 04.7 Энтероколит, вызванный C.difficile
A 06 Амебиаз
B 77 (B 77.0/B 77.8/B 77.9) Аскаридоз
C 18, C 19 Рак сигмовидной и ободочной кишки у взрослых
С 20 Рак прямой кишки
Е 85.3 Вторичный системный амилоидоз с преимущественным поражением сосудов тонкого кишечника
K 90.0 Целиакия
К 91.1 Синдром оперированного желудка (демпинг-синдром, постваготомический, постгастрорезекционный)
K 50.0 Болезнь Крона тонкой кишки
K 50.1 Болезнь Крона толстой кишки
K 50.8 Другие разновидности болезни Крона
K 50.9 Болезнь Крона неуточненная
К 51.0 Язвенный (хронический) энтероколит
K 51.0 Язвенный (хронический) илеоколит
K 51.0 Язвенный (хронический) проктит
K 51.0 Язвенный (хронический) ректосигмоидит
K 51.4 Псевдополипоз ободочной кишки
K 51.5 Мукозный проктоколит
K 51.8 Другие язвенные колиты
K 51.9 Язвенный колит неуточненный
К 52.8 Другие уточненные неинфекционные гастроэнтериты и колиты (в т. ч. микроскопический, эозинофильный)
K 58 Синдром раздраженного кишечника
K 58.0 Синдром раздражённого кишечника с диареей
К 59.1 Функциональная диарея
М 35.8 Хронический продуктивный неактивный генерализованный васкулит (вероятно АНЦА-васкулит) с поражением артерий мелкого и среднего калибра кожи, скелетных мышц, легких, миокарда, почек, тонкого кишечника
L 20.8/ L 27.2/ L 50/ К 52.2/ T 78.1 Пищевая аллергия
Z 93.2/ Z 93.3 Кишечная стома у взрослых

Диагностика

Лечение

Профилактика и ДН

Критерии оценки качества

Острая диарея — UpToDate

Хроническая диарея — UpToDate

О рекомендации

О рекомендации

Диареи у взрослых. Проект клинической рекомендации

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2023

Источник : https://pro.uptodatefree.ir/Show/2717
Источник : https://pro.uptodatefree.ir/show/2591