Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса)

Определение Диффузный токсический зоб (ДТЗ), или Болезнь Грейвса (БГ) Системное аутоиммунное заболевание, развивающееся вследствие выработки антител к рецептору тиреотропного гормона (рТТГ) Клинически проявляется поражением ЩЖ с развитием синдрома тиреотоксикоза в сочетании с экстратиреоидной патологией Гипертиреоз Повышенное содержание тиреоидных гормонов в крови Обусловлено либо повышенной их секрецией, либо деструкцией ЩЖ, либо избыточным приемом препаратов гормонов ЩЖ Тиреотоксикоз Синдром, обусловленный избыточным содержанием тиреоидных гормонов в крови и их токсическим действием на различные органы и ткани Этиология и патогенез Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) Наиболее частая причина гипертиреоза (95% случаев) у детей и взрослых — ДТЗ Центральную роль в патогенезе играют нарушения в Т-клеточном звене иммунитета Аутоантигенами выступают рецепторы тиреотропного гормона (рТТГ) Стимуляция рТТГ при контакте с антителами: Приводит к усиленной секреции гормонов ЩЖ и появлению симптомов гипертиреоза Стимулирует рост ЩЖ и развитие в ней сосудистого русла Активизация механизмов клеточного ответа против этого антигена в фибробластах глазных орбит и кожи приводит к экстратиреоидным симптомам заболевания Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани Пузырный занос и хорионкарцинома относятся к группе трофобластических болезней Редкие опухоли, возникающие при малигнизации различных элементов трофобласта, что обязательно ассоциируется с беременностью В основе патогенеза — выработка больших количеств ХГЧ, обладающего ТТГ-подобной активностью Приводит к гиперстимуляции ЩЖ и повышению продукции тиреоидных гормонов Тиреотоксикоз искусственный Патологическое состояние, обусловленное поступлением в организм избыточного количества гормонов ЩЖ Медикаментозный, ятрогенный тиреотоксикоз, передозировка гормонов ЩЖ Среди медикаментозных (в т.ч. ятрогенных) форм у детей чаще всего встречается тиреотоксикоз, обусловленный передозировкой левотироксина натрия Другие формы тиреотоксикоза Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона: ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза Самый редкий тип гормонально-активных аденом гипофиза У детей встречается чрезвычайно редко Макроаденомы, которые хорошо визуализируются при МРТ гипофиза Тиреоидный криз или кома БГ в редких случаях сопровождается развитием тиреотоксического криза – самое опасное для жизни больного осложнение Наиболее частые причины: Резекция ЩЖ на фоне некомпенсированного тиреотоксикоза Неиспользование глюкокортикоидов в пред- и послеоперационном периодах Отмена или неадекватное проведение антитиреоидной терапии Инфекционные заболевания Психическая травма Тяжелая физическая нагрузка Провоцирующие факторы делят на две категории: Приводящие к быстрому возрастанию концентрации тиреоидных гормонов Снижающие компенсаторные резервы организма Механизмы развития: При резком возрастании концентрации тиреоидных гормонов временный недостаток транспортных белков плазмы (ТСГ, транстиретина, альбумина) повышает концентрацию СТ4 и СТ3, которые свободно поступают в клетку Снижается печеночный и почечный клиренс тиреоидных гормонов при системных заболеваниях Повышается образование метаболически активной 3,5,3′-трийодотироуксусной кислоты (TRIAC) Эпидемиология Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) Среди взрослых БГ встречается: У 2% женщин У 0,2% мужчин У детей ДТЗ встречается относительно редко (8:1000000): Девочки заболевают в 6–8 раз чаще Возникает в детстве в любом возрасте, частота повышается с возрастом, пик — у подростков Нередко носит наследственный характер Распространенность отличается в разных странах: От 1/10 000 в США До 1/100 000 в Великобритании и Ирландии В РФ ежегодно регистрируется от 3000 до 3800 детей с тиреотоксикозом 0-17 лет Число новых случаев — от 700 до 900 Распространенность в 2024 году (на 100 тыс. детского населения): 0-14 лет — 7,1 15-17 лет — 41,4 Заболеваемость в 2024 году (на 100 тыс. детского населения) 0-14 лет — 1,6 15-17 лет — 9,9 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани Простой пузырный занос (полный и частичный) относится к «предраковым» состояниям трофобласта Встречается в 1-3 случаях на 1000 беременностей в странах Европы В Азиатских странах заболеваемость выше, однако в настоящее время наблюдается тенденция к росту заболеваемости в европейской популяции Объединяют в группу «гестационная трофобластическая болезнь» В детском возрасте встречается крайне редко Тиреотоксикоз искусственный Распространенность медикаментозного (ятрогенного, лекарственно-индуцированного) тиреотоксикоза в клинической эндокринологии неизвестна Другие формы тиреотоксикоза Опухоли гипофиза, изолированно продуцирующие ТТГ, встречаются редко Около 0,5-3% всех его аденом Тиреотропиномы гипофиза в большинстве выявленных случаев (82-87%) — макроаденомы Тиреоидный криз или кома Тиреотоксический криз (тиреоидный шторм) — редкое жизнеугрожающее осложнение тиреотоксикоза Частота – от 0,5 до 9% случаев тяжелого тиреотоксикоза Тяжесть зависит от: Возраста пациента Скорости нарастания уровня свободных тиреоидных гормонов Сопутствующих заболеваний Характера провоцирующего фактора МКБ E05.0 Тиреотоксикоз с диффузным зобом Экзофтальмический или токсический зоб БДУ Болезнь Грейвса Диффузный токсический зоб E05.3 Тиреотоксикоз с эктопией тиреоидной ткани E05.4 Тиреотоксикоз искусственный E05.5 Тиреоидный криз или кома E05.8 Другие формы тиреотоксикоза Гиперсекреция тиреостимулирующего гормона Классификация По происхождению Заболевания щитовидной железы Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса) Токсическая аденома (болезнь Палмера) Узловой и многоузловой токсический зоб Аутоиммунный тиреоидит (тиреотоксическая фаза) Подострый тиреоидит Лучевой тиреоидит Йодиндуцированный тиреотоксикоз (феномен «йод-Базедов») Семейный неаутоиммунный тиреотоксикоз Заболевания других органов Struma ovarii Атипично расположенная гиперфункционирующая тиреоидная ткань ТТГ-продуцирующая аденома гипофиза Гипофизарная резистентность к тиреоидным гормонам Хорионэпителиома Опухоль, выделяющая ХГЧ, стимулирующий функцию ЩЖ По патогенетическим признакам Тиреотоксикоз, обусловленный гиперпродукцией тиреоидных гормонов Развивается при болезни Грейвса, многоузловом токсическом зобе и некоторых других заболеваниях Деструктивный тиреотоксикоз Развивается в результате разрушения фолликулов ЩЖ и выхода тиреоидных гормонов в кровеносное русло Возникает при подостром, послеродовом, безболевом («молчащем») и цитокининдуцированных тиреоидитах По особенностям поглощения ЩЖ натрия йодида [131I] Заболевания с увеличением поглощения натрия йодида [131I] Болезнь Грейвса Узловой токсический зоб ТТГ-секретирующая аденома гипофиза Трофобластическая болезнь Заболевания со снижением поглощения натрия йодида [131I] Подострый тиреоидит Аутоиммунный тиреоидит Экзогенный прием препаратов ЩЖ Амиодарон-индуцированный тиреоидит По степени выраженности клинических проявлений и гормональных нарушений: Манифестный тиреотоксикоз Субклинический тиреотоксикоз Классификация тиреотоксикоза по степени выраженности клинических проявлений Степень тяжести Критерии Субклинический тиреотоксикоз Устанавливается на основании данных гормонального исследования при стертой клинической картине. Определяется сниженный уровень ТТГ при нормальных уровнях CТ4 и CТ3 Манифестный тиреотоксикоз Устанавливается на основании развернутой клинической картины заболевания и характерных гормональных показателей: сниженный уровень ТТГ при высоких CТ4 и CТ3 Осложненный тиреотоксикоз Имеются тяжелые осложнения: фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность, тромбоэмболические осложнения, надпочечниковая недостаточность, токсический гепатит, дистрофические изменения паренхиматозных органов, психоз, кахексия и др О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Диффузный токсический зоб (Болезнь Грейвса) Кодирование по МКБ: E05.0, E05.3, E05.4, E05.5, E05.8 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Дети Разработчик клинической рекомендации: Российская ассоциация эндокринологов Список сокращений АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ — аспартатаминотрансфераза БГ — болезнь Грейвса БДУ — «без других указаний» ДТЗ — диффузный токсический зоб ЖКТ — желудочно-кишечный тракт КТ — компьютерная томография МРТ — магнитно-резонансная томография ПТУ — пропилтиоурацил РБК — ретробульбарная клетчатка РЙТ — радиойодтерапия рТТГ — рецептор тиреотропного гормона РФП — радиофармпрепарат (АТХ: V09FX) СТ3 — свободный трийодтиронин СТ4 — свободный тироксин ТАБ — тонкоигольная аспирационная биопсия ТГ — тиреоглобулин ТПО — тиреопероксидаза ТТГ — тиреотропный гормон ХГЧ — хорионический гонадотропин человека УЗИ — ультразвуковое исследование ЭОМ — экстраокулярные мышцы ЭОП — эндокринная офтальмопатия ЩЖ — щитовидная железа