Дилатационная кардиомиопатия

• Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП)
  • Генетическое или приобретенное заболевание миокарда
  • Характеризуется дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка (или обоих желудочков)
  • Не является следствием ишемической болезни сердца (ИБС) или состояний, приводящих к перегрузке давлением или объемом (артериальная гипертензия (АГ), пороки сердца)
• Чрезвычайно важна быстрая и точная диагностика причин дилатации и дисфункции ЛЖ
• Подходы к ведению больных существенно различаются в зависимости от этиологии заболевания

Генетические причины

• Современные технологии секвенирования дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК) позволили идентифицировать большое количество генов, мутации в которых ассоциированы с развитием ДКМП
• В 20-40% случаев ДКМП имеет семейный характер и наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, т.е. абсолютное большинство генетически детерминированных случаев относится к спорадическим
• Наиболее хорошо генетические причины прослеживаются при семейных формах ДКМП, определяемых как ее развитие у более чем одного члена семьи первой или второй степени родства
• Среди генетических факторов, ассоциированных с ДКМП, наиболее часто встречаются укорачивающие мутации гена TTN (титина), которые выявляются в 25% случаев семейных и 18% случаев спорадических форм

• Прогностическое значение бессимптомного носительства мутаций не изучено а способы воздействия на них (генная терапия) не разработаны
• Недостаточно изучен вклад генетических особенностей при сочетании с факторами внешней среды в развитие ДКМП, хотя определенные взаимосвязи между ними описаны
• Роль алкоголя в формировании ДКМП неодинакова для пациентов с различной генетикой
• При некоторых формах кардиомиопатии, которые ранее считались исключительно вторичными по отношению к внешним воздействиям (алкоголь, противоопухолевые препараты и др) уже доказана клиническая значимость носительства редких вариантов генетических девиаций (в генах титина (TTN), десмоплакина (DSP), филамина (FLNC) и BCL2-ассоциированного атаногена 3 (BAG3))

Воспаление

• Повреждение миокарда, вызванное генетическими причинами или внешними факторами, запускает механизмы воспаления и привлекает иммунокомпетентные клетки в миокард
• Наиболее частыми причинами (пост-) воспалительной ДКМП являются 
  • Инфекции и
  • Аутоиммунные заболевания
• В биопсийном и аутопсийном материале пациентов с ДКМП часто
  • Обнаруживается воспалительная клеточная инфильтрация
  • Определяется паттерн экспрессии генов, свидетельствующий об активации иммунных клеток
• В процессе ремоделирования миокарда участвуют
  • Тучные клетки
  • Макрофаги (M2 – альтернативно активированные макрофаги и миелоидные супрессорные клетки)
  • Т-хелперы (TH2 и TH17)
• При наличии аутоиммунных механизмов заболевания задействованы
• B-лимфоциты, производящие аутоантитела, которые в дальнейшем формируют иммунные комплексы с собственными антигенами и компонентами комплемента
• Иммунные клетки высвобождают цитокины, среди которых трансформирующий фактор роста β1 (TGFβ1), интерлейкины (IL-4, IL-1β, IL-17A, IL-33), фактор некроза опухоли, вызывающие отложение коллагена, фиброз и ремоделирование сердца

Инфекции

• Примерно в 30% случаев развитие ДКМП ассоциировано с последствиями инфекционного процесса
• Наиболее прочная взаимосвязь прослеживается между ДКМП и энтеровирусной инфекцией (включая Коксаки вирус А и В)
• У пациентов с ДКМП часто обнаруживают
  • Адено-
  • Герпес-
  • Парвовирусы
• Идентификация вирусного генома при биопсии миокарда ассоциирована с большей скоростью прогрессии ДКМП и неблагоприятным прогнозом

Аутоиммунные заболевания

• Редкие причины ДКМП 5-10% случаев
  • Ревматоидный артрит
  • Системная красная волчанка
  • Системная склеродермия
• При этом антикардиальные аутоантитела могут выявляться у 60% пациентов с ДКМП и их родственников и могут быть непосредственно связаны с дисфункцией миоцитов и прогнозом заболевания

Воздействие химических агентов и токсинов

• Алкоголь
  • Одна из наиболее значимых причин ДКМП в мире
    • Хроническая алкогольная интоксикация 6,9% случаев, у мужчин – 8,9%, у женщин – 2,9%
  • Алкогольная кардиомиопатия (КМП) 
    • Чаще у мужчин 30-55 лет, длительно употребляющих алкоголь
  • Острое и хроническое употребление алкоголя
    • Повреждает тяжелые цепи миозина
    • Снижает сократимость миокарда в целом
    • Способствует воспалительной инфильтрации миокарда
  • Ацетальдегид, метаболит этанола, нарушает клеточный метаболизм кальция, магния и фосфора, повреждая митохондриальное дыхание
  • Доказана генетическая предрасположенность к алкогольной КМП (варианты усечения гена TTN (титина))
• Кокаин
  • Длительное применение кокаина также может приводить к развитию ДКМП и фатальных аритмий
  • У 4-9% потребителей кокаина, имеющих кардиальные симптомы, выявляется снижение функции левого желудочка (ЛЖ)
  • Это может быть объяснено повышенным высвобождением катехоламинов, обладающих прямым токсическим действием в отношении кардиомиоцитов, их некрозом, повреждением митохондрий
• Метамфетамин и аналогичные ему вещества
  • Доказана роль метамфетамина и аналогичных ему веществ в развитии ДКМП, особенно среди пациентов моложе 45 лет
  • У потребителей метамфетамина риск развития ДКМП в 4 раза выше по сравнению с теми, кто его не принимает
  • Патологические эффекты метамфетамина опосредуются через активацию симпатической нервной системы
  • Другие стимуляторы, например, экстази (3,4-метилендиокси-N-метиламфетамин или МДМА), соли для ванн, содержащие синтетические катиноны с амфетаминовыми/кокаиноподобными свойствами, такие как мефедрон, метилендиоксипировалерон, содержащий катинон, оказывают кардиотоксическое действие и способствуют развитию КМП, нарушений ритма сердца, внезапной сердечной смерти (ВСС)
• Анаболические стероиды
  • Описаны разнообразные формы кардиальной патологии на фоне приема анаболических стероидов, в том числе развитие ДКМП с систолической дисфункцией миокарда (как обратимой, так и необратимой при прекращении приема препаратов), повышение риска опасных для жизни аритмий
  • Кардиотоксичность анаболических стероидов повышается
    • При использовании их в высоких дозах
    • При использовании их в течение длительного периода времени
    • При наличии других факторов, усиливающих повреждающий эффект анаболических стероидов В первую очередь, интенсивных физических нагрузок

Противоопухолевые препараты

• Развитие ДКМП следует ожидать при назначении
  • Препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений 
    • Доксорубицин**
    • Эпирубицин**
    • Даунорубицин**
  • Ингибиторов HER2 (рецептора 2 эпидермального фактора роста человека) 
    • Трастузумаб**
    • Пертузумаб**
  • Ингибиторов протеасомы
  • Алкилирующих средств
  • Антиметаболитов
  • Противоопухолевых препаратов
  • Иммуномодуляторов
• Механизмы кардиотоксического воздействия противоопухолевых препаратов различны
  • Антрациклины и родственные соединения 
    • Вызывают необратимое поражение миокарда
  • Применение трастузумаба**
    • Вызывают потенциально обратимые нежелательные реакции

Патогенез ДКМП: общие аспекты

• Дилатация ЛЖ связана с первичным повреждением кардиомиоцитов и заместительным фиброзом
• Дилатация приводит
  • К снижению ударного и минутного объемов
  • Нарушению диастолического наполнения желудочков
  • Увеличению конечного диастолического давления
• Компенсаторно увеличивается
  • Системное сосудистое сопротивление
  • Венозное давление
  • Объем циркулирующей крови
• Снижается 
  • Податливость артерий
• Таким образом, увеличивается пред- и постнагрузка на ЛЖ, а нарушение систолической функции может сопровождаться диастолической дисфункцией
• Широкий спектр причин ДКМП, обычно медленная прогрессия от повреждения кардиомиоцитов до клинических проявлений сердечной недостаточности (СН) существенно затрудняют раннее воздействие на механизмы развития заболевания

• ДКМП
  • Наиболее часто встречающаяся кардиомиопатия
• Распространенность, заболеваемость и смертность от ДКМП четко не установлены, имеющиеся данные существенно различаются в зависимости от методологии исследования
• Заболеваемость ДКМП 
  • 5-7,5 случаев на 100 тысяч населения в год
• Распространенность 
  • 13,1-36,5 на 100 тысяч населения
• Смертность от ДКМП По данным исследования Global Burden of Disease, в 2017 году в мире умерло 
  • От алкогольной кардиомиопатии
    • 88,9 (80,9-96,3) тысяч
  • От других кардиомиопатий
    • 233,2 (213,7-248,3) тысяч человек
  • Стандартизованная по возрасту смертность составила соответственно
    • 1,1 (1,0-1,2) случаев на 100 тысяч населения и
    • 3,1 (2,8-3,3) случаев на 100 тысяч населения

• ДКМП может быть диагностирована в любом возрасте
• У мужчин встречается в 2-5 раз чаще, чем у женщин
• Во всем мире ДКМП является третьей наиболее частой причиной хронической сердечной недостаточности (ХСН) и первой причиной трансплантации сердца

• I42.0 – дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия)
• I42.6 – алкогольная кардиомиопатия
• I42.7 – кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов
• I42.8 – другие кардиомиопатии
• I42.9 – кардиомиопатия неуточненная
• I43.0 – кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
• I43.1 – кардиомиопатия при метаболических нарушениях
• I43.2 – кардиомиопатия при расстройствах питания
• I43.8 – кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• O90.3 – Кардиомиопатия в послеродовом периоде

• Этиологическая классификация ДКМП затруднена
  • Точное установление связи с причинным фактором не всегда возможно
  • Генетическое обследование не всегда доступно
  • Роль генетических факторов не всегда очевидна
• Тем не менее, можно выделить довольно обширный список причин, вызывающих ДКМП

• Окончательный диагноз ДКМП должен включать
  • Тщательное и последовательное описание
    • Этиологии
    • Морфологического и
    • Функционального фенотипа заболевания

Примеры формулировки клинического диагноза ДКМП

• ДКМП генетически обусловленная семейная (делеция c.21019A в 72-м экзоне гена TTN). ХСН с низкой ФВ (ХСНнФВ), 2 стадия, III функциональный класс (ФК)
• Перипартальная кардиомиопатия. Частая наджелудочковая экстрасистолия. ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ), 1 стадия, II ФК
• Антрациклин-индуцированная кардиомиопатия. ХСНнФВ, 1 стадия, III ФК

• Оригинальная версия — Дилатационная кардиомиопатия
• Кодирование по МКБ: I42.0, I42.6, I42.7, I42.8, I42.9, I43.0, I43.1, I43.2, I43.8, O90.3
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации:
  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
  • Общероссийская общественная организация «Общество специалистов по сердечной недостаточности»
  • Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов»

• АВ – атриовентрикулярный
• АГ – артериальная гипертензия
• АД – артериальное давление
• AECCП – ассоциация европейских сердечно-сосудистых патологов
• АРА – антагонисты рецепторов ангиотензина II
• ББ – бета-адреноблокаторы
• БМТ – болезнь модифицирующая терапия
• ВСС – внезапная сердечная смерть
• ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
• ДЗЛА – давление заклинивания легочной артерии
• ДКМП – дилатационная кардиомиопатия
• ЖА – желудочковая аритмия
• ЖТ – желудочковая тахикардия
• ЖЭ – желудочковая экстрасистолия
• ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка
• ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АТХ C09AA Ингибиторы АПФ)
• ИБС – ишемическая болезнь сердца
• ИКДО – индексированный показатель конечного диастолического объема
• ИМТ – индекс массы тела
• иНГЛТ2 – ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа
• ИНЛС – индекс нарушения локальной сократимости
• ИОЛП – индекс объема левого предсердия
• КА – коронарная артерия
• КАГ – коронароангиография
• КВД – кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый однокамерный*** или двухкамерный***
• КВД-Т – кардиовертер-дефибриллятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***
• КДО – конечный диастолический объем
• КДР – конечный диастолический размер
• КЖ – качество жизни
• КМП – кардиомиопатия
• КРТ – кардиореспираторное тестирование
• КСО – конечный систолический объем
• КСР – конечный систолический размер
• ЛА – легочная артерия
• ЛЖ – левый желудочек
• ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса
• ЛП – левое предсердие
• МедР – медицинская реабилитация
• МЖП – межжелудочковая перегородка
• МК – митральный клапан
• – митральная недостаточность
• МПК – механическая поддержка кровообращения
• МП ЛЖ – механическая поддержка левого желудочка
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МР – митральная регургитация
• МССС – система для модуляции сократительной способности сердца
• НДКЛЖ – недилатационная кардиомиопатия левого желудочка
• НПВ – нижняя полая вена
• НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
• НРС – нарушения ритма сердца
• НУП – натрийуретический пептид
• ОДСН – острая декомпенсированная сердечная недостаточность
• ОКС – острый коронарный синдром
• ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
• ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
• ОССП – общество сердечно-сосудистой патологии
• ОТС – относительная толщина стенок
• ОФЭКТ – однофотонная эмиссионная компьютерная томография
• ПЖ – правый желудочек
• ПКМП – перипартальная кардиомиопатия
• ПОАК – прямые пероральные антикоагулянты (АТХ B01AE Прямые ингибиторы тромбина, B01AF Прямые ингибиторы фактора Xa)
• ПП – правое предсердие
• ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
• РКИ – рандомизированное клиническое исследование
• САД – систолическое артериальное давление
• СД – сахарный диабет
• СКФ – скорость клубочковой фильтрации
• СН – сердечная недостаточность                                                                                  
• СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия
• СРТ-Д – сердечная ресинхронизирующая терапия с кардиовертером-дефибриллятором
• ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания
• ТЗС – толщина задней стенки
• ТМЖП – толщина межжелудочковой перегородки
• ТР – трикуспидальная регургитация
• ТЭО – тромбоэмболические осложнения
• ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
• Т6МХ – тест шестиминутной ходьбы
• УДД – уровень достоверности доказательств
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• УУР – уровень убедительности рекомендаций
• ФВ – фракция выброса
• ФЖ – фибрилляция желудочков
• ФК – функциональный класс
• ФП – фибрилляция предсердий
• ХСН – хроническая сердечная недостаточность
• ХСНнФВ – сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса
• ХСНсФВ – сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса
• ХСНунФВ – сердечная недостаточность с умеренно сниженной фракцией выброса
• ЧДД – частота дыхательных движений
• ЧСЖ – частота сокращений желудочков
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭКГ – электрокардиограмма
• ЭКС – электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный или двухкамерный***
• ЭКС-Т – электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***
• ЭхоКГ – эхокардиография
• ЕОК – Европейское общество кардиологов. В тексте настоящих клинических рекомендаций дополнительно указаны показания к тезисам в соответствии с рекомендациями ЕОК. В соответствии с международным документом, выделяются классы рекомендаций и уровни доказательности
• РКО – Российское кардиологическое общество
• ACMG – American College of Medical Genetics and Genomics –Американский колледж медицинской генетики и геномики
• АЕСVР – Ассоциация европейской сердечно-сосудистой патологии
• АНА – American Heart Association – Американская ассоциация сердца
• CPAP – терапия – Constant Positive Airway Pressure Therapy – режим вентиляции лёгких с постоянным положительным давлением на выдохе
• EGE– early gadolinium enhancement – раннее контрастное усиление гадобутролом**
• EACTS – European Association for Cardio-Thoracic Surgery – Европейское общество кардиоторакальных хирургов
• ESC/ESH – European Society of Cardiology/European Society of Hypertension – Европейское общество кардиологов/Европейское общество гипертонии
• FAC – Fractional Area Change – фракционное изменение площади
• GCP – good clinical practice
• GLS – Global Longitudinal Strain – глобальное продольное систолическое сжатие ЛЖ
• HFSS – Heart Failure Survival Score – калькулятор расчетной годичной выживаемости
• HV – интервал – интервал между зубцами деполяризации пучка Гиса и желудочков
• INTERMACS – Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory – межведомственный регистр механической поддержки кровообращения
• LGE – late gadolinium enhancement – позднее контрастное усиление гадобутролом**
• LMNA – протеин ламин А/С
• MDRD – Modification of Diet in Renal Disease
• MLHFQ – The Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire – «Миннесотский опросник качества жизни больных сердечной недостаточностью»
• NT-proBNP – N-terminal pro B-type Natriuretic Peptide – N-концевой предшественник мозгового натрийуретического петида (N-терминальный фрагмент натрийуретического пропептида мозгового)
• RIMP – Right Index of Myocardial Performance – индекс производительности миокарда правого желудочка
• TAPSE – Tricuspid Annulus Peak Systolic Excursion – систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана
• TDI – Tissue Doppler Investigation – тканевое допплеровское исследование
• T2-weigted imaging, T2-WI – метод Т2 взвешенных изображений
• UNOS – United Network for Organ Sharing – объединенная сеть распределения органов
• ** – препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
• *** – медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
• # – лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата