Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия

Определение

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия (ДПКР)
- Повреждение поясничных или первого крестцового корешков спинномозговых нервов (СМН) вследствие их компрессии компонентами межпозвонкового диска (протрузия, экструзия)
- Проявления
  - Боль и (или) чувствительные расстройства в соответствующих дерматомах
  - Слабость в соответствующих миотомах (индикаторных мышцах)
  - Снижение или утрата коленного/ахиллова рефлексов

Этиология и патогенез

ДПКР вызвана протрузией или экструзией (грыжей) межпозвонкового диска
- Формирование грыжи
  - Дегенеративные изменения структуры позвоночника
  - Особенности строения соединительной ткани
  - Физические нагрузки (например, тяжелый физический труд, нефизиологические позы при работе, длительные статические нагрузки, резкие неподготовленные движения)
- В отношении возникновения первого эпизода радикулопатии отмечена важная роль тяжелой физической нагрузки, ожирения и курения
- Грыжи межпозвонковых дисков (по результатам МРТ или КТ)
  - Протрузия диска (билатеральный размер основания грыжевого фрагмента больше, чем билатеральный размер в области верхушки)
  - Экструзия диска (разрыв фиброзного кольца, билатеральный размер основания грыжевого фрагмента меньше, чем любой из размеров грыжевого фрагмента)
  - Секвестрирование (грыжевой фрагмент располагается отдельно от диска)

Патогенез
- Компрессионно-ишемическое поражение СМН
- Местные воспалительные и аутоиммунные реакции
  - Разрыв фиброзного кольца вызывает контакт пульпозного ядра с иммунной системой, которая воспринимает его как инородное тело
  - Это вызывает аутоиммунные реакции с активацией В-лимфоцитов с продукцией аутоантител и цитотоксических Т-лимфоцитов
  - Происходит сложный каскад иммунологических реакций с выделением большого количества цитокинов (ИЛ-1α, ИЛ-1 β, ИЛ-6, ИЛ-8, простагландина Е2 и ФНОα), поддерживающих воспаление и способствующих возникновению боли
- Иммунологический механизм лежит в основе естественного уменьшения грыжи диска с течением времени
  - Резорбция фрагментов грыжи происходит в течение нескольких месяцев путем биохимической деградации соединительнотканных компонентов грыжи и фагоцитоза
  - Регресс воспалительных изменений опережает уменьшение размеров грыжи диска
  - Боль и другие неврологические нарушения проходят раньше, чем отмечается регресс грыжи диска
- Боль при ДПКР носит сочетанный характер: одновременно и ноцицептивная, и невропатическая

Эпидемиология

Распространенность от 1.6% до 13.4%
Преобладание в возрасте 45-64 лет
Чаще встречается у мужчин

МКБ

M51.1 — Поражения межпозвонковых дисков поясничного и других отделов с радикулопатией
G55.1* — Сдавления нервных корешков и сплетений при нарушениях межпозвонковых дисков (* не применяется в качестве самостоятельного шифра)

Классификация

Классификация ДПКР
- Острая (до 4 недель)
- Подострая (4-12 недель)
- Хроническая (после 12 недель)

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациента

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия
Кодирование по МКБ: M51.1, G55.1
Год утверждения (частота пересмотра): 2023
Пересмотр не позднее: 2025
Возрастная категория: взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Межрегиональная общественная организация «Общество по изучению боли»

Список сокращений

БНЧС – боль в нижней части спины
ВАШ – визуальная аналоговая шкала (боли)
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ГК – глюкокортикоиды
ДПКР – дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИЛ — интерлейкины
МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
КТ – компьютерная томография
СМН – спинномозговой нерв
УЗИ – ультразвуковое исследование
УДД – уровень достоверности доказательств
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ФНО – фактор некроза опухоли
ЧРШ — числовая рейтинговая шкала (боли)
ЭНМГ – электронейромиография
ЭМГ – электромиография

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
НПВС	Мелоксикам	АМЕЛОТЕКС® гель для наружного применения, таблетки, раствор для внутримышечного введения, суппозитории ректальные Артрозан® таблетки, раствор для внутримышечного введения Би-ксикам® таблетки, раствор для внутримышечного введения Генитрон® таблетки, раствор для внутримышечного введения Мелбек® форте таблетки Мелоксам таблетки Мелоксикам суппозитории ректальные, таблетки Мелоксифаст® таблетки Мелофлекс Ромфарм раствор для внутримышечного введения Мовалис® суппозитории ректальные, таблетки, раствор для внутримышечного введения Мовасин® таблетки, раствор для внутримышечного введения Мовикс® таблетки Ревмарт таблетки Элокс Солофарм таблетки, раствор для внутримышечного введения Энтелокс® раствор для внутримышечного введения	Мовалис	1% 5 мг, 7,5 мг, 15 мг 6 мг/мл, 10 мг/мл	Внутрь, во время еды, не разжевывая. 7,5–15 мг 1 раз в сутки. Ректально — одна свеча (15 мг) в сутки. Использовать наименьшую эффективную дозу в течение минимального периода времени. Максимальная суточная доза — 15 мг, у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе — 7,5 мг	Rp.: Meloxicami 0,015 D.t.d. № 10 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раза в день во время еды
	Нимесулид	АДЖИНИМ гель для наружного применения Апонил® таблетки Миалайс® гель для наружного применения Найз® таблетки, гель для наружного применения, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, спрей для наружного применения, спрей для наружного применения Найсулид® таблетки, гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, Нимезолотон гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь Нимесил® гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки шипучие Ниместад таблетки Нимесулид гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь, таблетки, субстанция-порошок, гель для наружного применения Нимесулид форте гель для наружного применения Нимулид гель для наружного применения, таблетки, суспензия для приема внутрь Пролид таблетки диспергируемые Ресулид® Таб таблетки Ресулид® Фаст гранулы для приготовления суспензии для приема внутрь Сулайдин гель для наружного применения		1%, 2% 50 мг, 100 мг 50 мг/5 мл	Таблетки, гранулы: Внутрь, после еды, взрослым по 100 мг 2 раза в сутки. Максимальная длительность лечения — 15 сут. Максимальная суточная доза — 200 мг. Детям старше 12 лет — в разовой дозе 1,5 мг/кг 2 раза в сутки, не более 100 мг/сут. Продолжительность курса лечения не более 5 дней.Гель для наружного применения: Наружно, 3 см геля наносят тонким слоем на чистый и сухой участок кожи над болезненной областью 3–4 раза в день. Продолжительность в среднем 7–15 дней	Rp.: «Nimesulid» 0,1 D. t. d. № 20 in tab. S.Внутрь, по 1 табл. 2 раза в день, после еды Россия:
	Ацеклофенак	Аленталь® таблетки, крем для наружного применения, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь Асинак таблетки Ацеклагин® таблетки Ацеклофенак субстанция-порошок, таблетки АЦЕКЛОФЕНАК АВЕКСИМА таблетки АЭРЦЕК® таблетки Аэртал таблетки, порошок для приготовления суспензии, крем для наружного применения	Аэртал	1,5% 100 мг	Таблетки проглатывать целиком, запивая достаточным количеством воды.Взрослым назначают по 100 мг 2 раза в день утром и вечером. Максимальная рекомендованная доза — 200 мг в сутки. Наружно, только на неповрежденную кожу, нельзя наносить под окклюзионные повязки	Rp.: Tab. Aceclofenaci 0,1 obd. №10 D. S. Внутрь, по 100 мг 2 раза в день утром и вечером
	Целекоксиб	Дилакса® капсулы Роукоксиб-Роутек капсулы Симкоксиб капсулы Целебрекс® капсулы Целекоксиб субстанция-порошок, капсулы ЦЕЛЕКОКСИБ ВЕЛФАРМ капсулы Целексиб капсулы	Целебрекс	100 мг, 200 мг, 400 мг	В зависимости от показаний разовая доза составляет 100-400 мг. Кратность приема зависит от схемы применения	Rp.: Tab. Celecoxibi 0,2 № 20 D.S. Внутрь по 1 таб. 2 раза в день
	Эторикоксиб	Аркоксиа® таблетки Аторика® таблетки Бикситор® таблетки Долококс® таблетки Костарокс® таблетки ОСТИОКСИБ® таблетки РИКОТИБ® таблетки Риксия® таблетки Флагзамма таблетки ЭТАРИЯ таблетки Эторелекс® таблетки Эториакс таблетки Эторикоксиб субстанция-порошок, таблетки Этория таблетки	Аркоксиа	30 мг, 60 мг, 90 мг, 120 мг	Препарат принимают внутрь в дозе 60-120 мг 1 раз/сут. У пациентов с печеночной недостаточностью (5-9 баллов по шкале Чайлд-Пью) рекомендуется не превышать суточную дозу 60 мг	Rp.: Tab. Etoricoxibi 0,09 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, независимо от приема пищи
Комбинированные препараты	Диклофенак + орфенадрин	Неодолпассе раствор для инфузий		75мг + 30мг	В/в, в виде инфузии. Стандартная доза 250 мл 1 раз в сутки	Rp. Sol. «Neodolpasse» 250 ml D.S. По 1 флакону 1 раз в сутки, внутривенно, в виде инфузии
ПЭП	Габапентин	Габагамма капсулы Габапентин-Тева капсулы, субстанция-порошок Катэна® капсулы Конвалис® капсулы Нейронтин® капсулы, таблетки	Нейронтин	100 мг, 300 мг, 400 мг, 600 мг, 800 мг	Внутрь, проглатывая целиком, независимо от приема пищи и обильно запивая жидкостью. Если необходимо снизить дозу, отменить препарат или заменить его, это следует делать постепенно в течение минимум одной недели. Начальная суточная доза составляет 900 мг, разделенная на три приема; при необходимости дозу постепенно увеличивают до максимальной — 3600 мг/сут. Лечение можно начинать сразу с дозы 900 мг/сут (300 мг 3 раза в сут.) или в течение первых 3 дней дозу можно увеличивать постепенно до 900 мг/сут по следующей схеме: 1-й день — 300 мг 1 раз/сут; 2-й день — 300 мг 2 раза/сут; 3-й день — 300 мг 3 раза/сут. Для пациентов с почечной недостаточностью рекомендуется снижение дозы габапентина по согласно таблице в инструкции к препарату Пациентам, находящимся на гемодиализе, которые ранее не принимали габапентин, рекомендуется назначать габапентин в насыщающей дозе 300-400 мг, а затем применять его по 200-300 мг каждые 4 ч гемодиализа	Rp.: Caps. Gabapentini 0,3 № 50 D.S. Внутрь, по 1 капсуле 3 р/день, проглатывая целиком, независимо от приёма пищи и обильно запивая жидкостью
ПЭП	Прегабалин	Лирика® капсулы Прега®-Эйч капсулы Прегабалин капсулы, субстанция-порошок Прегабалин Д-р Реддис капсулы Прегабалин Канон капсулы Прегабалин Медисорб капсулы Прегабалин-нaтив капсулы		25 мг, 50 мг, 75 мг, 100 мг, 150 мг, 200 мг, 300 мг	Принимают внутрь независимо от приема пищи в суточной дозе от 150 до 600 мг в 2 или 3 приема. Если лечение необходимо прекратить, то рекомендуется делать это постепенно в течение минимум 1 недели. Пациентам с нарушенной функцией почек дозу подбирают индивидуально с учетом КК. Пациентам пожилого возраста старше 65 лет может потребоваться снижение дозы прегабалина в связи со снижением функции почек. В случае пропуска дозы прегабалина необходимо принять следующую дозу как можно скорее, однако не следует принимать пропущенную дозу, если время приема следующей уже подходит	Rp.: Caps. Pregabalini 0,3 №30 D.S. Внутрь, по 1 капc. 2 раза в день, независимо от приема пищи
Антидепрессанты	Амитриптилин	Амитриптилин таблетки, раствор для внутривенного и внутримышечного введения Амитриптилин Никомед таблетки Амитриптилин-АЛСИ таблетки Амитриптилин-Ферейн® таблетки Амитриптилина гидрохлорид субстанция-порошок Апо-Амитриптилин таблетки		10 мг, 25 мг, 50 мг 10 мг/мл	Внутрь, в/м. Режим дозирования устанавливают индивидуально. Лечение начинать с наименьшей эффективной дозы с ее последующим увеличением в течение 5–6 дней. Средние дозы для взрослых: начальная 25–50 мг, средняя суточная — 150–250 мг, в 2–3 приема (основную часть назначают на ночь). Максимальные дозы для амбулаторного лечения — до 150 мг/сут, в стационаре — до 300 мг/сут, у пожилых больных — до 100 мг/сут. В/м в дозе 20–40 мг 4 раза в сутки, инъекции постепенно заменяют приемом внутрь. При хронических болях неврогенного характера (в т.ч. длительных головных болях) — от 12,5–25 мг до 100 мг/сут	Rp.: Tab. Amitriptylini 0,025 D.t.d. №50 S.: Внутрь, по 1 таб. 3 раза в день внутрь, независимо от приема пищи
Витамины группы В	Тиамин	Тиамин раствор для внутримышечного введения Тиамина гидрохлорид субстанция-порошок Тиамина хлорид раствор для внутримышечного введения Тиамина хлорид-ЭХО капсулы		25 мг/мл, 50 мг/мл 100 мг	Доза при приеме внутрь для взрослых 10 мг 1–3 (до 5) раза в день. Детям до 3 лет назначают по 5 мг через день; 3–8 лет — по 5 мг 3 раза в день через сутки; старше 8 лет — по 10 мг 1–3 раза в день. Курс лечения — обычно 30 дней. Начинать парентеральное введение рекомендуется с малых доз (не более 0,5 мл 5% или 6% раствора), и только при хорошей переносимости вводят более высокие дозы.В/м взрослым — по 0,02–0,05 г тиамина хлорида или 0,03–0,06 г тиамина бромида 1 раз в день ежедневно. Детям — по 0,0125 г тиамина хлорида или по 0,015 г тиамина бромида. Курс — 10–30 инъекций	Rp.: Sol. Thiamini 0,05 — 1 ml. D.t.d. № 10 in ampull. D.S. Вводят глубоко в/м 1 раз/сут. по 1 ампуле
	Пиридоксин	Пиридоксин раствор для инъекций, таблетки Пиридоксин буфус раствор для инъекций Пиридоксина гидрохлорид таблетки, субстанция-порошок		10 мг/мл, 50 мг/мл 10 мг	Внутрь, взрослым назначают по 80 мг 4 раза в день; парентерально (в/м, в/в, п/к) в суточной дозе — 50–150 мг. Для профилактики недостаточности витамина B6 назначают до 40 мг/сут	Rp.: Sol. Pyridoxini hydrochloridi 5 % — 1 ml D.t.d. № 10 in ampull. S. По 1 мл в/м через день
	Цианокобаламин	В12 Анкерманн® таблетки Витамин B12 субстанция-порошок Цианокобаламин раствор для инъекций, полуфабрикат-гранулят Цикомин-Альтфарм суппозитории ректальные		0,5 мг, 1 мг 0.2 мг/мл, 0.5 мг/мл 0.1%, 1%	Внутрь, п/к, в/м, в/в и интралюмбально. При болезнях ЦНС и неврологических заболеваниях с болевым синдромом вводят в возрастающих дозах от 200 до 500 мкг на инъекцию, а при улучшении состояния — по 100 мкг в день; курс — до 2 нед; при травматических поражениях периферических нервов — по 200–400 мкг через день в течение 40–45 дней	Rp.: Sol. Cyanocobalamini 0,5mg/ml — 1ml D. t. d. № 10 in amp. S. по 1 ампуле внутримышечно, 1 раз в день
Миорелаксанты центрального действия	Толперизон	Калмирекс® табс таблетки Лидамитол табс таблетки ТОЛЗИТОЛ® ТАБС таблетки Толизор капсулы Толперизон таблетки Толперизона гидрохлорид субстанция-порошок	Мидокалм	50 мг, 150 мг	Внутрь, взрослым — обычно начиная с 50 мг 2–3 раза в сутки, постепенно повышая дозу до 150 мг 2–3 раза в сутки. Детям от 1 года до 6 лет — 5 мг/кг/сут, детям 7–14 лет — 2–4 мг/кг/сут (в 3 приема в течение дня)	Rp.: Tab. Tolperisoni 0,05 №30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в день, после еды, не разжевывая, запивая стаканом воды
	Тизанидин	Сирдалуд® таблетки Сирдалуд® МР капсулы Тизалуд таблетки Тизанидин таблетки Тизанидина гидрохлорид субстанция-порошок Тизанил® таблетки	Сирдалуд	2 мг, 4 мг, 6 мг 250-1000 г	Внутрь. Начальная доза — 2–4 мг 3 раза в день, в тяжелых случаях — дополнительно 2–4 мг на ночь. Оптимальный терапевтический эффект обычно достигается при дозе 12–24 мг\сут в 3–4 приема через равные промежутки времени. Не следует превышать дозу 36 мг/сут	Rp.: Tizanidini 4 mg D.t.d. № 30 in tab. S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, независимо от приема пищи
	Циклобензаприн	Релоприм таблетки Циклобензаприна гидрохлорид субстанция-порошок		5 мг, 7,5 мг, 10 мг	Взрослые пациенты (18 лет — 64 года) — 5 мг каждые 8 ч, при необходимости можно увеличить дозу до 7,5–10 мг каждые 8 ч	Rp.: Tab. Cyclobenzaprini 0,01 № 30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке каждые 8 ч, независимо от приема пищи

Дискогенная пояснично-крестцовая радикулопатия

Определение

Этиология и патогенез

Эпидемиология

МКБ

Классификация

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациента

Критерии оценки качества

О рекомендации

Список сокращений

Связаться с нами

Выберите тарифный план