Дистония

• Дистония – двигательное расстройство, характеризующееся стойкими или нерегулярными мышечными сокращениями, обусловливающими появление патологических, как правило, повторяющихся, движений и/или патологических поз, нарушающих определенные действия в вовлеченных областях тела. 
• Дистония обычно проявляется или усиливается при произвольных движениях и сопровождается избыточной активацией мышц 
• Дистонические движения 
  • Однотипны 
  • Имеют вращательный характер
  • Могут проявляться тремором

• Этиология дистонии представлена в разделе «Классификация»

• 3 место среди различных форм двигательных расстройств
• Распространенность
  • Для генерализованных форм —  3-11 на 100 тыс. населения (начинаются чаще всего на 1-2-ом десятилетиях жизни,  нередко наследственные) 
  • Для фокальных форм — 30-60 на 100 тыс. населения (манифестируют в более позднем возрасте)

• G24 — Дистония
• G24.0 — Дистония, вызванная лекарственными средствами
• G24.1 — Идиопатическая семейная дистония
• G24.2 — Идиопатическая несемейная дистония
• G24.3 — Спастическая кривошея
• G24.4 — Идиопатическая рото-лицевая дистония
• G24.5 — Блефароспазм
• G24.8 — Прочие дистонии
• G24.9 — Дистония неуточненная

• Данная классификация строится на 2 осях: клинические характеристики и этиология
• Классификация дистонии имеет значение для адекватного ведения пациента, прогнозирования течения заболевания, генетического консультирования и лечения

Классификация дистонии

Клинические характеристики дистонии

• Классификация по возрасту (от момента возникновения)
  • В течение первого года жизни — риск наличия в качестве этиологии врожденных метаболических нарушений
  • Детский возраст — большая вероятность установить причину, чаще прогрессирование от фокальной до генерализованной формы
  • От 2 до 6 лет — может соответствовать дистоническому церебральному параличу, особенно если она следует за периодом задержки моторного развития
  • От 6 до 14 лет — ДОФА-зависимая дистония
  • Старше 50 лет — спорадическая фокальная дистония
• Классификация с учетом распределения пораженных областей тела Зависит терапия выбора: фокальная и сегментарная дистония — применение ботулинического токсина, генерализованная дистония — используются системные лекарственные препараты или хирургическое лечение (DBS — глубокая стимуляция мозга, или баклофеновая помпа)
  • Фокальная — вовлечена только одна область тела (блефароспазм, оромандибулярная дистония, цервикальная дистония, ларингеальная дистония и писчий спазм) Цервикальная дистония — форма фокальной дистонии, несмотря на то, что может быть вовлечена не только шея, но и плечо
  • Сегментарная — поражены две и более смежные области тела (краниальная дистония, бибрахиальная дистония)
  • Мультифокальная — поражены две и более несмежные области тела (дистония верхней и нижней конечностей, краниальная и нижней конечности)
  • Генерализованная — вовлечено туловище и как минимум 2 другие области Генерализованная форма с вовлечением ног рассматривается отдельно от формы дистонии, при которых ноги не вовлекаются
  • Гемидистония — несколько областей тела с одной стороны Обычно вторична по отношению к контралатеральному повреждению головного мозга
• Временная структура (вариабельности течения)
  • Персистирующая — проявления стабильны в течение всего дня
  • Действие-специфичная — только при выполнении определенных действий или задач
  • С суточными колебаниями — заметные суточные колебания условий возникновения, тяжести и феноменологии
  • Пароксизмальная — внезапные самостоятельно разрешающиеся эпизоды дистонии, обычно индуцируемые пусковым фактором, с последующим восстановлением исходного неврологического статуса
• Сопутствующие особенности
  • Изолированная дистония — единственное моторное нарушение (может включать тремор)
  • Комбинированная дистония — сочетается с другими двигательными нарушениями (миоклонус, паркинсонизм, и т.д.) 

Этиология

• Признаки дегенерации являются важным способом разделения различных форм дистонии на подгруппы с дегенеративными и недегенеративными формами
  • Дегенерация (прогрессирующее структурное нарушение, такое как гибель нейронов).
  • Статическое поражение (непрогрессирующее нарушение нейронального развития или приобретенные поражения)
  • Отсутствие признаков дегенерации или структурных нарушений 
• Врожденные формы дистонии 
  • Аутосомно-доминантная форма

• • • DYT1 (OMIM #128100)
    • DYT5 (#128230), 
    • DYT6 (#602629)
    • DYT11(#159900), 
    • Быстроразвивающаяся дистония-паркинсонизм (DYT12, #128235)
    • Нейроферритинопатия (NBIA3, #606159)
    • Денторубральная паллидо-льюисова атрофия (#125370)
    • Болезнь Гентингтона (#143100)

• • Аутосомно-рецессивная форма

• • • Болезнь Вильсона (OMIM #277900)
    • PKAN (NBIA1, #234200)
    • PLAN (NBIA2, #256600) 
    • Ювенильный паркинсонизм 2 типа (PARK2, #600116)

• • X-сцепленная рецессивная форма

• • • Синдром Любаг (DYT3, OMIM #314250)
    • Синдром Леша — Нихана (#300322)
    • Синдром Мор — Транеберга (#304700)

• • Митохондриальная форма

• • • Синдром Лея (OMIM #256000) 
    • Синдром Лебера с атрофией зрительного нерва и дистонией (#500001)

• Приобретенные формы 
  • Перинатальная травма головного мозга (дистонический церебральный паралич, дистония с поздним началом)
  • Инфекция (вирусный энцефалит, летаргический энцефалит, подострый склерозирующий панэнцефалит, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), туберкулез, сифилис и т.д.).
  • Лекарственное воздействие (агонисты дофаминовых рецепторов, ДОПА и ее производные, антипсихотические средства,  противоэпилептические препараты и блокаторы кальциевых каналов)
  • Токсическое воздействие (марганец, кобальт, сероуглерод, цианиды, метанол, дисульфирам и 3-нитропропионовая кислота)
  • Сосудистые нарушения (ишемия, кровотечение, артериовенозные пороки развития)
  • Неопластические нарушения (опухоль головного мозга, паранеопластический энцефалит)
  • Травма головного мозга (травма головы, хирургическое вмешательство на головном мозге, электрическая травма)
  • Психогенные нарушения (функциональные)
• Идиопатическая форма (причина дистонии не установлена)В данную категорию входят многие случаи фокальной или сегментарной изолированной дистонии с началом заболевания во взрослом возрасте
  • Спорадическая 
  • Семейная 

• Моторные проявления

• • Дистоническая поза 
    • С дистальным тремором
    • Без тремора
  • Специфические избыточные движениями на пике дистонических движений
  • Зеркальные движения на пораженной стороне при выполнении движений контралатеральной стороной 
  • Наличие корригирующих жестов (сенсорных или антагонистических движений) для устранения/уменьшения патологической позы или движения

• Недвигательные (немоторные) симптомы 

• • Боль
  • Депрессия
  • Тревожность
  • Социальные фобии 

Цервикальная дистония (ЦД), или спастическая кривошея

• Является самой частой формой мышечной дистонии
• Начало заболевания подострое или постепенное (в течение нескольких недель или месяцев)
• Прогрессирование в течение первых 2 — 5 лет заболевания, затем (без лечения) симптоматика достигает плато
• Характеризуется непроизвольными сокращениями мышц шеи и плеча, что приводит к аномальным позам и/или движениям шеи, плеча и головы 
• Вовлечение ограниченной группы мышц шеи и затылка 
• Развитие патологических положений головы, шеи и плеч, сопровождающихся: 
  • Движением головы в горизонтальной, фронтальной и сагиттальной плоскостях, боковое смещение («шифт»)
  • Движением в шее относительно туловища и движения головы относительно шеи 
    • Тортиколлис
    • Тортикапут 
    • Латероколлис 
    • Латерокапут
    • Антероколлис
    • Антерокапут
    • Ретроколлис
    • Ретрокапут
  • Дистоническим тремором головы
• Наиболее типичным проявлением ЦД является ротация головы (подбородка) – тортиколлис. Имеется сочетание патологических поз (например, поворот головы в сторону и наклон головы к плечу). Направление смещения головы оценивается по направлению смещения подбородка.
• Длительное время сохраняется волевой контроль над непроизвольным движением головы.
• Боли в шейной, затылочной, плечевой области (75% случаев)
  • Миофасциальные синдромы с типичной иррадиацией в вовлеченных мышцах
  • Компрессия нервных стволов спазмированными мышцами, раздражением болевых рецепторов околосуставных структур
• Корригирующие жесты (прикасание к подбородку или к щеке), уменьшающие выраженность дистонии
• Динамичность ЦД
  • Вызывают усиление дистонии:
    • Произвольные движения
    • Вертикализация
    • Утомление 
    • Психоэмоциональное напряжение

• • Уменьшение проявлений дистонии:
    • Горизонтальное положение
    • Прием алкоголя (кратковременно уменьшает симптомы в первые месяцы после дебюта заболевания)
    • После сна (феномен суточных флюктуаций)

• Депрессия, тревожные расстройства и социальные фобии ассоциированы с ЦД
• Феномен гиперэкплексии (подпрыгивание, вздрагивание при неожиданных стимулах) — 75% случаев
• Заболевание является причиной нетрудоспособности, ограничивает бытовую активность пациентов. 
• Спонтанные ремиссии в течение первых 5 лет (20% пациентов). Средняя длительность ремиссий – 6 мес.
• Вовлечение других частей тела (1/3 пациентов)
  • Писчий спазм (45%)
  • Блефароспазм (35%)
  • Оромандибулярная дистония (10%)
  • Дистонический тремор кисти (27%)

Блефароспазм (БСП) 

• Дистонические сокращения m. orbicularis oculi, часто сопровождается сокращениями m. procerus и m. corrugator.
• Постепенное развитие, с возникновения раздражения/сухости глаз, с последующим развитием выраженного моргания, особенно при ярком свете. 
• Варианты БСП: 
  • Учащенное моргание (10%) 
  • Эпизоды зажмуривания в виде частых, кратковременных, ритмичных спазмов круговых мышц глаз (17%)
  • Эпизоды длительного зажмуривания глаз (46%) 
  • Эпизоды частых ритмичных спазмов круговых мышц глаз в сочетании с отдельными подергиваниями век (7%)
  • Закрывание глаз, называемое пациентами «опусканием век» (20%) 
• Динамичность клинических проявлений
  • Наибольшая выраженность при: 
    • Деятельности, требующей специфическое использование зрения
    • Стоя 
    • При ходьбе
    • На улице
    • Эмоциональном напряжении
    • Утомлении
    • В многолюдном помещении
    • При разговоре
    • Во второй половине дня
    • При ярком освещении

• Уменьшение выраженности при:
  • Приеме алкоголя кратковременно
  • В необычной обстановке (приеме у врача) Провоцирующий прием: по команде врача пациента просят на 5 секунд максимально зажмуривать глаза, затем на 5 секунд максимально открывать. Через 4 — 6 повторов таких движений симптомы БСП становятся очевидными

• Частичный волевой контроль над непроизвольными движениями (ранние этапы заболевания)
• Корригирующие жесты
  • Приемы, приводящие к изменению зрительной афферентации 
    • Закрывание одного глаза
    • Прищуривание
    • Ношение очков с затемненными стеклами
    • Снимание и надевание очков
    • При взгляде вниз
  • Различные манипуляции в верхней половине лица
    • Прикосновение или надавливание пальцами на область висков, надбровий, лба, переносицы, верхнего века
  • Различные манипуляции в нижней половине лица 
    • Прикосновение к подбородку
    • Курение и манипуляции с сигаретой во рту
    • Наличие постороннего предмета во рту – жевательной резинки, семечек, косточек, конфет
    • Кашель
    • Совершение различных произвольных движений мышцами нижней половины лица

• Сенсорные симптомы (в дебюте заболевания 75%)
  • Чувство раздражения слизистой оболочки глаз, сопровождающееся слезотечением
  • Боль в области глаз
  • Чувство «песка» в глазах и жжение
  • Дискомфорт в области глаз
  • Сухость глаз (вплоть до синдрома «сухого глаза») 
• Спонтанные ремиссии менее характерны, чем для пациентов с ЦД
• Может сочетается с проявлениями дистонии в нижней половине лица — краниальная дистония У пациентов с БСП даже на ранних стадиях могут наблюдаться непроизвольные движения в нижней половине лица, но эти движения обычно пациентом игнорируются или воспринимаются как компенсаторные для открывания глаз 

Оромандибулярная дистония (ОМД) 

• Клинические проявления:
  • Непроизвольное открывание и/или закрывание рта
  • Сжимание челюстей (дистонический тризм)
  • Искривление губ, щек, языка
  • Непроизвольное высовывание и других движений языка
  • Боковые движения нижней челюсти
  • Сжимание челюстей, насильственной улыбки, особенно при речи, жевании
• Корригирующие жесты
  • Различные манипуляции руками в нижней половине лица (прикосновение, надавливание и т.п.)
  • Прикусывание губы
  • Движения языком в полости рта
  • Жевание или сосание различных предметов – косточек, семечек, конфет
  • Совершение других произвольных движений мышцами нижней половины лица
• Волевой контроль наблюдается редко
• Начинается в зрелом и пожилом возрасте, когда проводится массивное стоматологическое лечение с последующим протезированием зубов, которое может явиться триггером ОМД у предрасположенных пациентов или уже имеющих другие проявления дистонии
• Маркер развития ОМД — стойкая жалоба на «неудобство жевания» или «неудобство положения нижней челюсти и протезов» 

Ларингеальная дистония (ЛД)

• Клинические проявления
  • Осиплость голоса
  • Прерывистость голоса во время разговора
  • Сдавленный голос
  • «Лающий» голос
  • Нормальная шепотная речь
  • Дисфония может полностью отсутствовать при пении (парадоксальная кинезия)
  • Нарушение дыхания (из-за нарушения прохождения воздуха через гортань) – прерывистое, сдавленное
  • Во время речи и пения дыхание улучшается (парадоксальная кинезия)
•  Усиление дистонических спазмов при обычной речи провоцируют: 
  • Речевая нагрузка
  • Эмоциональное напряжение
  • Утомление
• Формы
  • Аддукторная форма (90%) – дистоническая гиперактивность в мышцах-аддукторах голосовой щели (mm. cricothyroideus, cricoarytenoideus lateralis, interarytenoideus)
  • Абдукторная форма (менее 10%) — гиперактивность в m. сricoarytenoideus posterior
  • Смешанные формы

Фарингеальная дистония 

• Клинические проявления
  • Затруднение глотания (чаще – при употреблении твердой пищи)
  • Периодически возникающее чувство «кома в горле» при глотании и/или в покое
• Часто сочетается с ЛД или ОМД

Краниальная дистония

• Проявление фокальных форм дистонии в области лица и головы в разных сочетаниях
• Чаще всего сочетание распространенного блефароспазма (с вовлечением в спазм срединных отделов лица) и оромандибулярной дистонии Нередко это обозначается терминами «лицевой параспазм, срединный лицевой спазм, с-м Межа, с-м Брейгеля»

Писчий спазм 

• Дистония специфического вида действия (проявляется во время письма, в исключительных случаях – при работе на компьютере)
• Возникает в более молодом возрасте, чем ЦД и БСП
• Клинические проявления 
  • Напряжение кисти/руки во время письма
  • Изменение позы кисти/руки во время письма
  • Изменение, замедление почерка
  • Нарушение слитности письма
  • Увеличение размера букв
  • Дрожание руки во время письма
  • Непостоянство почерка 
• Пациенты подбирают различные по форме и диаметру ручки, меняют позу кисти и пальцев в процессе письма, помогают в акте письма другой рукой
• Прогрессирующий писчий спазм — могут нарушаться бытовые, профессиональные действия, выполняемые рукой

Генерализованная дистония

• Характеризуется медленными, форсированными, преимущественно вращательными движениями головы, туловища и конечностей
• Формирующиеся необычные, неудобные позы могут сохраняться в течение длительного времени
• Усиливается под влиянием произвольных движений и эмоционального напряжения 
• Исчезает во время сна
• Развитие постоянной дистонической позы (усиление поясничного лордоза со сгибанием ног в тазобедренных суставах и внутренней ротацией рук и ног) Фиксированная (ригидная) дистония — стойкая патологическая дистоническая поза, возникающая вследствие выраженного повышения мышечного тонуса, но при этом  гиперкинез отсутствует или больше не выявляется

• Формы болезни
  • С ранним началом, связанная с мутацией на длинном плече 9-й хромосомы (9q34) Дистония, ассоциированная с геном DYT1, кодирующим белок TorsinA, наследуется по аутосомно-доминантному типу, и обладает пенетрантностью, равной примерно 30%

• С поздним началом, связанная с мутацией на длинном плече 8-й или коротком плече 18-й хромосомы Идентифицированный ген — THAP1 — вызывает дистонию по типу DYT6, аутосомно-доминантный синдром изолированной дистонии с пенетрантностью примерно 60%. Аналогичные проявления наблюдаются при спорадических или семейных случаях с неустановленной этиологией 

• Дебют клинических проявлений
  • На 1-м или 2-м десятилетиях жизни, в 1/3 случаев — до 15 лет
  • Ранний детский возраст — первоначально появляются нарушения ходьбы, которые бывает трудно правильно интерпретировать
  • Зрелый возраст —  насильственные движения появляются сначала в области туловища и верхних конечностей, и лишь в 1/3 случаев переходят в генерализованную форму

Миоклонус-дистония 

• Миоклоноподобные проявления при быстрых дистонических движениях. 
• Может проявляться
  • Сочетанием дистонии и миоклонуса
  • Слабозаметной сопутствующей дистонией 
  • Чистым миоклонусом

Дистония-паркинсонизм

• Сочетание признаков дистонии и паркинсонизма, иногда с признаками вовлечения пирамидного тракта или других неврологических нарушений, немоторных расстройств, включая когнитивные нарушения. 
• К дистонии-паркинсонизму относятся:
  • ДОФА-зависимая дистония (DRD, DOPA-responsive dystonia, болезнь Сегавы)Мутация гена GTP-цикпогидролазы I на длинном плече 14-й хромосомы (14q22.3), аутосомно-доминантный тип наследования с низкой пенетрантностью, дебют в детском возрасте. Выраженность дистонических движений колеблется в течение дня, тенденция к прогрессированию
  • Болезнь Вильсона — Коновалова
  • Parkin-, PINK1-, и DJ-1-ассоциированный паркинсонизм (PARK2, 6 и 7)
  • X-сцепленная дистония-паркинсонизм/синдром LUBAG (DYT3)
  • Быстропрогрессирующая дистония-паркинсонизм (DYT12)
  • Нейродегенерация с отложениями железа в головном мозге (NBIA, включая PANK2- и PLA2G6- ассоциированную нейродегенерацию, нейроферритинопатию и другие формы)

Разработчик клинической рекомендации

• Всероссийское общество неврологов
• Межрегиональная общественная организация специалистов ботулинотерапии
• Ассоциация нейрохирургов России
• Межрегиональная общественная организация «Общество специалистов по функциональной и стереотаксической нейрохирургии»

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023