Дивертикулярная болезнь

• Дивертикул – это грыжевидное выпячивание стенки полого органа
• Дивертикулярная болезнь (ДБ) – наличие как минимум одного ложного дивертикула толстой кишки

  

• Дивертикулы по строению
  • Истинные – прослеживаются все слои полого органа
  • Ложные – в стенке отсутствует мышечный слой
•  Дивертикулы по происхождению
  • Врождённые
  • Приобретённые 
  • Истинные дивертикулы по происхождению врождённые, ложные – приобретённые 
• Дивертикулы по морфофункциональным особенностям
  • Пульсионные – возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа
  • Тракционные – формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки
• При ДБ дивертикулы по происхождению приобретённые, по строению – ложные, по морфофункциональным особенностям – пульсионные
• Преимущественная локализация – ободочная кишка, в прямой кишке крайне редко
• Стенка дивертикула — слизистая оболочка, тонкий соединительно-тканный слой, образующийся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев

  

   

• Строение дивертикула – устье, шейка, тело, дно
• Дивертикул может быть окружён жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки или поверхностный слой дивертикула может быть серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части кишечной стенки
• Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул неполный или интрамуральный
• Размеры от 1 мм до 150 мм, в среднем 3-8 мм, гигантские – более 4 см
  • Устья дивертикулов располагаются вблизи мышечных лент
• Кровоснабжение засчёт сосудов подслизистого слоя в области шейки От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула
• Типы ДБ 
  • «Западный» 
    • В первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки
    • Наибольшее количество дивертикулов выявляется в сигмовидной кишке, с уменьшением их количества в проксимальном направлении Нередко бывает сегментарное поражение ободочной кишки дивертикулами, например, они определяются только в сигмовидной и поперечной ободочной кишке
    • Географическая распространённость – США, Канада, Европа, Россия, Австралия 
  • «Восточный» 
    • Характерен для стран Азии и Африки
    • Дивертикулы локализуются в слепой и восходящей кишке
    • Распространённость в сотни раз меньше, чем «западного»
    • В данных клинических рекомендациях «восточный» тип ДБ не рассматривается 
• Дивертикулы тонкой кишки встречаются крайне редко
  • Врожденные – дивертикул Меккеля в подвздошной кишке 
  • Приобретенные – дивертикулы тощей и подвздошной кишки

• Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани подслизистого слоя
  • Действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой оболочки через «слабые» участки кишечной стенки Места проникновения в нее кровеносных сосудов
• Развитию «слабости» соединительной ткани способствует
  • Преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения
  • Недостаток нутриентов растительного происхождения, грубой волокнистой клетчатки
    • Снижается растяжимость и эластические свойства соединительной ткани  
• Реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев
  • Чаще – у лиц с 
    • Ожирением
    • Сниженной двигательной активностью
    • При врождённых дефектах структуры соединительной ткани (Синдром Марфана, Элерса-Данлоса) 
    • Аутосомно-доминантном поликистозе почек 
• В основе развития неосложнённой формы ДБ с клиническими проявлениями и осложнённых её форм, лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов
  • Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через шейку приводит к образованию плотного комка – фекалита
    • При полной обструкции шейки в теле развивается воспаление Выраженность воспаления может варьировать от отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита 
    • При эвакуации фекалита через шейку дивертикула происходит повреждение слизистой в узкой части шейки, что ведет к развитию кровотечения 
• Дивертикул Меккеля образуется при нарушении облитерации желточного протока 
  • Истинный дивертикул
  • Располагается на расстоянии 20-100 см от илеоцекального отдела 
  • В нем может располагаться гетеротопическая слизистая желудка, ткань поджелудочной железы, желчных протоков, эндометрия
• Патогенез дивертикулов тощей и подвздошной кишки изучен плохо
  • В основе те же механизмы, что и при формировании приобретенных дивертикулов ободочной кишки 

• Одно из наиболее распространенных заболеваний ЖКТ 
  • В ХХ веке отмечен рост ДБ более, чем в 10 раз
• Дивертикул Меккеля встречается в 0,3% аутопсий и 2% лапаротомий 
  • Приобретенные дивертикулы тощей и подвздошной кишки встречаются в 0,02-8,0%

• Класс: Болезни органов пищеварения (XI)
• Блок: Другие болезни кишечника K55-K63
• Коды
  • К57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом
  • K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса
  • K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом
  • K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса
  • К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом
  • К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса
  • К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом
  • К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса

• Наличие хотя бы одного дивертикула в толстой кишке позволяет установить диагноз ДБ

Классификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов

• Формы ДБ
  • Бессимптомная
    • В ободочной кишке хотя бы один дивертикул
    • Отсутствуют клинические проявления 
  • Неосложнённая с клиническими проявлениями 
    • Боль в животе, диарея, запор или их чередование
    • Нет признаков воспалительных изменений в дивертикулах
  • Осложнённая
    • Воспалительные изменения в дивертикуле или толстокишечные кровотечения
    • Осложнения: острые и хронические
• Диагноз осложнённой формы ДБ правомочен при развитии воспалительных изменений в дивертикуле или толстокишечных кровотечениях
  • В осложнённой форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения

Классификация осложнений ДБ 

• Острые осложнения – воспалительные осложнения или кровотечения, возникшие впервые в жизни
• Острый дивертикулит
  • Воспаление, которое локализуется в самом дивертикуле
  • Распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки 
  • Без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости
• Острый паракишечный инфильтрат 
  • Острый воспалительный процесс, вовлекающий околокишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование 
  • Распространяется по оси кишки и/или вовлекает в процесс брюшную стенку
• Перфоративный дивертикулит
  • Разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани
  • Формируется абсцесс или развивается перитонит
• Периколическая флегмона 
  • Перфоративный дивертикулит, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула
• Абсцесс 
  • Периколический – образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота
  • Тазовый – формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов
  • Отдалённый – межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости
• Перитонит
  • По характеру экссудата 
    • Серозный
    • Фибринозный
    • Гнойный
    • Каловый 
  • По распространенности
    • Местный
    • Распространенный (диффузный и разлитой)
• Хронические осложнения – ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более чем 6 недель или в этот срок или позже развивается рецидив воспаления
• Хронический дивертикулит
  • Хронический воспалительный процесс в самом дивертикуле
  • Распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки
  • Без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости
• Хронический паракишечный инфильтрат
  • Хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу
  • Распространяется на соседние органы и/или стенку живота
• Свищи ободочной кишки
  • Патологическое соустье между ободочной кишкой и другим органом или кожей передней брюшной стенки
  • Внутреннее отверстие свища — устье дивертикула
  • По классификации
    • Внутренние – коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические, с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником
    • Наружные – после вскрытия, пункции или дренирования гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование – редкая ситуация 
• Стеноз ободочной кишки 
  • Наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке
  • Причина – хроническое воспаление в одном или нескольких дивертикулах
    • Воспалительный процесс локализуется интрамурально, а не в окружающих тканях
  • Процесс происходит в течение длительного  времени
  • Не сопровождается яркими клиническими проявлениями
  • Коррекция диеты приводит к разрешению симптомов 
  • Крайнее клиническое проявление — кишечная непроходимость
• Варианты клинического течения хронических осложнений
  • Непрерывное течение 
    • Сохранение признаков воспаления без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения 
    • Или возврат клинических симптомов в течение 6 недель после проведённого лечения 
    • Характерно для свищей ободочной кишки, стеноза, хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата
  • Рецидивирующее течение 
    • После полной ликвидации клинических проявлений осложнения возникает его повторное развитие
    • В интервалах между обострениями жалоб нет, данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии признаков осложнений 
    • Характерно для хронического дивертикулита, хронического паракишечного инфильтрата, толстокишечных кровотечений
  • Латентное течение 
    • Наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации
    • При эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без клинических проявлений, без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку
    • Разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без клинической симптоматики или наличия опухолевидного образования в брюшной полости
    • Характерно для стеноза ободочной кишки
• Классификация Hinchey E.J. (1978) – для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях ДБ
  • I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат
  • II стадия  Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс
  • III стадия Генерализованный гнойный перитонит
  • IV стадия Генерализованный каловый перитонит
• Классификация Hansen O., Stock W. (1999)
  • Стадия 0. Дивертикулёз
  • Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит
  • Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит
    • Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит
    • Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
    • Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость
  • Стадия 3. Хронический дивертикулит
• Классификация Schreyer-Layer – близкая к классификации, принятой в России
• Классификация Hinchey применима только для перфоративного дивертикулита
• Дивертикулы тонкой кишки 
  • Дивертикул Меккеля
  • Дивертикулы тощей
  • Дивертикулы подвздошной кишки
  • Осложнения 
    • Кровотечение
    • Перфорация
    • Непроходимость 
    • Дивертикулит

• Оригинальная версия — Дивертикулярная болезнь
• Кодирование по МКБ: K57.0, K57.1, K57.2, K57.3, K57.4, K57.5, K57.8, K57.9
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России», Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация

• ВЗК – воспалительные заболевания кишечника
• ДБ – дивертикулярная болезнь
• ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
• КТ – компьютерная томография
• МКБ – международная классификация болезней
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НПВС – нестероидные противовоспалительные средства (АТХ нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты)
• СИБР – синдром избыточного бактериального роста
• УЗИ – ультразвуковое исследование