Дивертикулярная болезнь

• Дивертикул — грыжевидное выпячивание стенки полого органа
• Дивертикулярная болезнь (ДБ) — наличие в толстой кишке как минимум одного ложного дивертикула (выпячивание не образует подслизистый и мышечный слои)
• Дивертикулит — воспаление одного или нескольких дивертикулов толстой кишки
• Истинный дивертикул- грыжевидное выпячивание стенки кишки с вовлечением всех слоев
• Ложный дивертикул- грыжевидное выпячивание стенки кишки без вовлечения мышечного и подслизистого слоев

• Возникновение дивертикулов обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани — действие внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места прохождения сквозь нее сосудов
• Развитию «слабости» сспособствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхожденияДефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение кишка реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением
• Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом
  • При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат
• В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента, воспаление может варьировать от незначительного отёка окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита

• 17,6–22,6% (2008-2013гг.)
• 15,7% среди гастроэнтерологических больных (2002-2004)
• Госпитализация: 27тыс. пациентов (Статистические данные Минздрава России)

• Класс: Болезни органов пищеварения (XI).
  • Блок: Другие болезни кишечника K55–K63
    • K57.2. Дивертикулярная болезнь толстой кишки
      с прободением и абсцессом
    • К57.3. Дивертикулярная болезнь толстой кишки без
      прободения и абсцесса.

Универсальной классификации ДБ не существует.

Классификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов:

• Бессимптомная форма
  • В ободочной кишке имеется хотя бы один дивертикул, отсутствуют какие-либо клинические проявления заболевания
• Неосложнённая форма ДБ с клиническими проявлениями
  • Представлена функциональными нарушениями и болями при отсутствии каких-либо признаков воспалительных изменений в дивертикулах
• Осложнённая форма ДБ
  • При развитии воспалительных реакций или толстокишечных кровотечениях В осложнённой форме ДБ выделяют острые и хронические осложнения
  • Классификация осложнений

• • Пояснения к определению
    • Острый дивертикулитСледует понимать ситуацию, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости
    • Острый паракишечный инфильтратОстрый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат распространяется на паракишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование с распространённостью воспалительного процесса по оси кишки и/или вовлечении в процесс брюшной стенки и/или другого органа брюшной полости
    • Перфоративный дивертикулитЭто разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани, формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита
    • Периколическая флегмонаЭто вариант перфоративного дивертикулита, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула
    • Абсцесс: периколический, тазовый и отдалённый. Периколический абсцесс образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов. К отдалённым абсцессам относят межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости
    • Хронический дивертикулитЭто ситуация, когда хроническое воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости
    • Хронический паракишечный инфильтратЭто хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу и распространяющийся на соседние органы и/или стенку живота
    • Свищи ободочной кишкиПри ДБ диагностируют при наличии патологического соустья между ободочной кишкой и другим органом или внешней средой. При этом внутренним отверстием свища является устье дивертикула. Свищи ободочной кишки разделяют на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например, образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником крайне редки, но описаны в специальной литературе
    • Стеноз ободочной кишкиЭто наличие рубцововоспалительного сужения в ободочной кишке, причиной которого является хроническое воспаление в одном из дивертикулов. Крайним клиническим проявлением стеноза может являться кишечная непроходимость. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации протекает в течение длительного периода времени (обычно ≥ 2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения
    • Непрерывное течениеЭто сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения или возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведённого лечения
    • Рецидивирующее течение Это вариант клинического течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения происходит его повторное развитие. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях
    • Латентное течение Наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без какихлибо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку

Классификация осложнений E.J. HincheyДля определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях ДБ

В Германии и центральной Европе распространена классификация Hansen O., Stock W. (1999)

• Стадия 0. Дивертикулёз
• Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит
• Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит
  • а. Перидивертикулит/флегмонозный дивертикулит
  • b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула)
  • c. Свободная перфорация дивертикула
• Стадия 3. Хронический дивертикулит

Разработчик клинической рекомендации:

• Ассоциация колопроктологов России
• Российская гастроэнтерологическая ассоциация
• Российское общество хирургов

Год утверждения: 2020

Пересмотр не позднее: 2023

UpToDate: Acute colonic diverticulitis: Medical management