Документация участкового педиатра

Форма №112/у — Медицинская карта ребёнка

• Карта амбулаторного пациента (форма № 112/у) ведётся в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации и порядка их заполнения»

Коротко о требованиях:

• Заполняется медработником при каждом обращении пациента
• Вносится полная и достоверная информация о состоянии, диагнозах, осмотрах, лечении, исследованиях, профилактических мероприятиях
• Может вестись в бумажном или электронном виде
• Исправления допускаются с сохранением исходного текста и подписью
• Используется для учёта обращений, наблюдения, оценки динамики здоровья, диспансеризации

Срок хранения:
25 лет (по приказу Минкультуры РФ № 526 от 31.03.2015)

Хранение:
В медицинской организации (поликлиника/архив)

Форма № 030/у-пед — Паспорт врачебного участка (педиатрического) 

• Чаще в электронном формате

Назначение:
Документ содержит сведения об обслуживаемом педиатрическом участке: численность прикреплённого детского населения, его структура, социальные характеристики, данные о медработниках и объектах обслуживания

Нормативное основание:

Входит в перечень форм, утверждённых Приказом Минздрава России от 15.12.2014 № 834н
«Об утверждении унифицированных форм медицинской документации и порядка их заполнения»

Краткие требования к ведению:

• Заполняется участковым педиатром или уполномоченным медработником
• Содержит актуальные данные о составе обслуживаемого контингента
• Обновляется по мере изменения сведений (обычно ежегодно или при необходимости)

Хранение:

• Хранится в медицинской организации (у педиатра или в соответствующем структурном подразделении / архиве)
• Срок хранения — 5 лет (согласно Приказу Минкультуры РФ № 526 от 31.03.2015 о типовых сроках хранения документов)

Форма №026/у — Медицинская карта для образовательных учреждений (детсад, школа)

Назначение:

• Документ содержит сведения о состоянии здоровья ребёнка, перенесённых заболеваниях, прививках, заключениях специалистов, группе здоровья и допуске к посещению детского сада / школы

Нормативное основание:

• Приказ Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (утверждает форму и порядок её заполнения)

Краткий порядок действий при заполнении

1. Анализ вакцинации и туберкулинодиагностики

• • Проверяется наличие прививок по календарю, данные о пробе Манту
  • При отсутствии вакцинации информируем родителя о необходимости прививок
  • Если Манту не выполнена и родитель отказывается —
    предлагаем альтернативы: Диаскинтест, Т-spot-tb, консультацию фтизиатра
  • При полном отказе от туберкулёзной диагностики родителю разъясняем, что ребёнок может быть не допущен к посещению детского сада по решению администрации

2.Вакцинация против полиомиелита

• • Проверяем наличие прививок
  • Если ребенок не привит, но при этом в детском саду будет ребенок, который получил дозу оральной полиомиелитной вакцины, то необходимо разобщение на 60 дней, об этом заранее предупреждаем родителей) — оформляем информированное согласие/отказ в свободной форме

3. Сбор информированных согласий

• • На осмотры, обследования, профилактические мероприятия
  • В случае отказа — фиксируем письменный отказ

4. Проведение профилактического осмотра

• • Оцениваем антропометрию
  • Учитываем данные ранее выполненных обследований (в текущем году)

5. Заключение педиатра
      Включает:

• • Оценку полученных данных
  • Диагноз
  • Группу здоровья (I–V)
  • Физкультурную группу
  • Рекомендации по режиму, вакцинации, кратности наблюдения

6. Обязательный сбор анамнеза о сопутствующих состояниях:

• • Анафилаксия
  • Сахарный диабет
  • Непереносимость глюкозы
  • Бронхиальная астма
  • Хронические заболевания

Ограничения для посещения образовательной организации

Согласно санитарным правилам (действующим СанПиН), допуск ограничивается при:

• Туберкулёзе
• Импетиго
• Контагиозном моллюске
• Инфекционных заболеваниях
• Обострении хронических болезней

Хранение

• Хранится в медкабинете образовательной организации или в поликлинике (по локальному порядку)
• Срок хранения — 25 лет
  (по Приказу Минкультуры РФ № 526 от 31.03.2015)

Форма №057/у-04 — Направление на госпитализацию, консультацию

Нормативная база:

• Приказ Минздрава РФ № 834н (утверждает форму)

Назначение:

• Направление пациента на консультацию, обследование или госпитализацию по ОМС, в том числе на оперативное лечение в федеральные центры

Заполнение:

• Оформляет врач; указываются данные пациента, реквизиты организации, данные полиса ОМС, льготная категория (если она есть) диагноз с кодом МКБ, цель и обоснование направления, проведённое лечение; подпись и печать

Хранение:

• Оригинал — у пациента; сведения/копия — в медкарте
• Срок хранения — 1 год (по приказу Минкультуры № 526)

Форма №031/у — Журнал вызовов врача на дом

Назначение

• Учёт всех вызовов на дом, контроль их распределения и выполнения; обеспечение преемственности (кто принял вызов, кому передан, когда выполнен, что сделано)

Нормативная база

• Форма 031/у утверждена приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (содержит структуру граф и правила внесения записей)
• Требование фиксировать факт выполнения вызова в день исполнения — в регламентах организации амбулаторной помощи (п. о регистрации вызовов)

Как заполнять:

Заполняет регистратор/медработник при поступлении вызова и после его выполнения:

• Дата и время вызова, Ф.И.О., год рождения, адрес, участок/привязка
• Причина вызова/жалобы; кому передан вызов
• Дата выполнения, кем выполнен, подпись; предварительный диагноз; оказанная помощь/куда направлен (при необходимости)
• Запись о выполнении — в день исполнения или на следующий день

Хранение

• Ведётся и хранится в регистратуре (у ответственного за участковую службу/домашние вызовы)
• Срок хранения: 3 года (для «Книги записи вызовов врача на дом, форма 031/у»)

Форма №030/у — карта диспансерного наблюдения (в основном заполняется электронная)

Нормативная база

• Утверждена и порядок заполнения — Приказ Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (в ред. Приказа № 2н от 09.01.2018)

Назначение:

• Учёт пациента на диспансерном наблюдении и преемственность наблюдения/лечения в амбулаторных условиях

Как заполнять:
Заполняет лечащий врач при взятии на Д-учёт и далее при каждом контрольном визите:

• Паспортные данные, диагноз (МКБ-10), цель и план наблюдения
• Даты визитов, результаты обследований, динамика и терапия
• Решения ВК (при наличии), рекомендации
• Дата и причина снятия с Д-учёта; подпись врача

Где хранится и срок:

• В медорганизации, ведущей амбулаторное наблюдение (карта — часть меддокументации пациента; сведения дублируются в 112/у)
• Срок хранения — 5 лет после завершения наблюдения (по типовым срокам хранения меддокументации)

Форма №060/у — Журнал инфекционных заболеваний

Назначение

• Персональный учет случаев инфекционных заболеваний и контроль обмена экстренными извещениями между медорганизацией и СЭС/Роспотребнадзором

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 (форма 060/у; действует до замены новым альбомом форм)

Как вести

Заполняет регистратор/ответственный медработник при поступлении сведений и после уточнений:

• Дата и время получения сообщения/отправки экстренного извещения 058/у, кем передано и кем принято
• Ф.И.О., адрес/коллектив, диагноз (предварительный/уточненный), источник/путь передачи (при наличии)
• Принятые меры, куда направлен больной; отметки об изменении диагноза и закрытии случая
• Ежемесячно подводятся итоги по каждой нозологии и отдельно по детям до 14 лет.
  Записи вносятся в день выявления/получения информации, параллельно оформляется форма 058/у

Хранение

• Ведется и хранится в медорганизации (кабинет инфекционного контроля/регистратура). Срок хранения — 3 года с последней записи

Форма № 058/у — Экстренное извещение

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 (действует до замены новой унифицированной формой).Чаще заполняется электронный вариант)

Назначение

Оперативная передача сведений в Роспотребнадзор / СЭС о:

• Выявленном инфекционном заболевании
• Подозрении на инфекцию
• Пищевом/профессиональном остром отравлении
• Поствакцинальной реакции/осложнении

Требуется для санитарно-эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий

Кто заполняет

• Врач (фельдшер) медорганизации, впервые выявивший заболевание/подозрение

Краткие требования к заполнению

Указываются:

• ФИО, возраст, адрес больного
• Диагноз (предварительный/уточнённый)
• Место обучения/работы (для детей — образовательное учреждение)
• Дата заболевания, госпитализации или обращения
• Предположительный источник/фактор передачи
• Контактные лица (при наличии)
• Проведённые меры
• Подпись врача

Порядок:

• Заполняется в день выявления (не позднее 12 часов)
• Передается в СЭС/Роспотребнадзор любым оперативным каналом. Сообщить по телефону, позже передать бумажный вариант (если не заполняется электронный варинт)
• При уточнении диагноза отправляется повторное извещение (если нет электронного варианта)

Хранение

• Копия хранится в медорганизации
• Срок хранения — 3 года (по типовым срокам хранения документов)

Сведения также отражаются в Журнале учета инфекционных заболеваний (ф. 060/у)

Форма № 162/У — медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (в составе унифицированных форм медицинской документации)

Назначение

Форма используется для оформления официального медицинского заключения о состоянии здоровья ребёнка, который передается:

• В приёмную семью
• Под опеку/попечительство
• В патронаж

Предоставляется в органы опеки для принятия решения о передаче ребёнка в семью

Кто заполняет

• Врачебная комиссия (ВК) медорганизации или участковый педиатр, а затем ВК, проводившая независимое медицинское освидетельствование

Что указывается

• ФИО, дата рождения ребёнка
• Данные медицинского осмотра
• Сведения о ранее выявленных заболеваниях
• Результаты лабораторно-инструментальных исследований
• Сведения о диспансерных группах, инвалидности (при наличии)
• Заключение о состоянии здоровья и рекомендации
• Подписи членов ВК, печать

Порядок оформления (кратко)

1. Ребёнку проводится медицинское освидетельствование
2. Врачебная комиссия формирует заключение и вносит данные в форму 162/у
3. Документ подписывается и выдаётся органам опеки или заявителю

Хранение

• Оригинал — передаётся органам опеки
• Копия/сведения — хранятся в медорганизации в составе медкарты ребёнка
• Срок хранения — 25 лет (как медицинская документация длительного хранения)

№ 086/у —  Медицинская справка 

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (унифицированные формы меддокументации и порядок их заполнения)

Назначение

Используется для подтверждения состояния здоровья пациента при:

• Поступлении в учебные заведения (СПО, ВУЗ)
• Поступлении на работу
• Прохождении профосмотров

Содержит сведения о наличии/отсутствии заболеваний, противопоказаний, а также результаты обязательных обследований

Кто заполняет

• Врач или врачебная комиссия (в зависимости от профиля справки и требований)

Краткие требования к заполнению

Вносятся:

• Персональные данные пациента
• Сведения об осмотрах и заключениях специалистов
• Данные флюорографии/ОАК, ОАМ, кал я/г
• Сведения о прививках или указать «форма 063 прилагается» и приложить заверенную копию
• Итоговое заключение о состоянии здоровья и профессиональных/учебных противопоказаниях — уточнить, в какое заведение поступает абитуриент
• Подпись врача, печать медорганизации

Хранение

• Оригинал выдаётся пациенту
• Копия/запись о выдаче хранится в медкарте (112/у)
• Срок хранения — 1 год (по типовым срокам хранения)

№ 095/у — Справка о временной нетрудоспособности студента

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (унифицированные формы меддокументации и порядок их заполнения)

Назначение

Подтверждает временную нетрудоспособность обучающегося:

• Школьника
• Студента СПО/ВУЗа

Используется для освобождения от занятий, сдачи зачётов/экзаменов, физкультуры

Кто заполняет

• Врач (педиатр, терапевт, специалист — по профилю обращения)

Краткие требования к заполнению

Вносятся:

• ФИО, дата рождения
• Диагноз (или формулировка «по медицинским показаниям»)
• Даты временной нетрудоспособности (период освобождения) не больше 5 дней
• Рекомендации (ограничения, режим)
• Подпись врача, печать медорганизации
• После последнего периода указать дату(следующий день), когда приступить к учебе

При необходимости указывают частичное ограничение (например, освобождение только от физнагрузок)

Хранение

• Оригинал — студенту/школьнику
• Запись/копия — в медкарте (112/у или 026/у)
• Срок хранения — 1 год (по типовым срокам хранения)

Рецептурные бланки

№ 107-1/у

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава РФ № 4н от 09.01.2024 (ранее действовал приказ № 1175н). Документ устанавливает форму рецепта, правила его заполнения и учёта

Назначение

• Используется для выписывания лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту, включая препараты, предоставляемые льготным категориям граждан бесплатно или со скидкой. Чаще используется электронный вариант

Кто заполняет

• Заполняет врач или фельдшер (в пределах компетенции). Ответственность за корректное оформление несёт медицинский работник, выписавший рецепт

Требования к заполнению

Указываются:

• ФИО пациента и возраст
• Данные медицинской организации
• Международное непатентованное название препарата (МНН), форма выпуска, дозировка, количество
• Способ применения
• Льготная категория (если есть)
• Дата выписки, подпись врача и печать

На отдельных препаратах могут ставиться специальные отметки об условиях отпуска и учёте

Хранение

• Оригинал передаётся пациенту. Копии рецептов либо сведения о выписке сохраняются в медицинской организации
• Срок хранения зависит от категории рецепта — от 3 до 5 лет согласно типовым срокам хранения документов

№ 148-1/у-88

Нормативная база

• Утверждена приказом Минздрава СССР № 588 от 23.08.1988 (действует в части, не противоречащей российскому законодательству). Применение регулируется также приказом Минздрава РФ № 4н от 09.01.2024 (порядок выписывания рецептов)

Назначение

• Используется для выписывания лекарственных препаратов, отпускаемых по рецепту, в том числе льготным категориям пациентов.Чаще заполняется электронная версия. Оформляется при назначении:

1. Наркотических и психотропных лекарственных препаратов списка II Перечня в виде трансдермальных терапевтических систем, наркотических лекарственных препаратов списка II Перечня, содержащих наркотическое средство в сочетании с антагонистом опиоидных рецепторов, психотропных лекарственных препаратов списка III Перечня
2. Комбинированных лекарственных препаратов, содержащих:
   • Кодеин или его соли (в пересчёте на чистое вещество) в количестве до 20 мг включительно (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы) или в количестве до 200 мг включительно (на 100 мл или 100 г жидкой лекарственной формы для внутреннего применения)
   • Псевдоэфедрина гидрохлорид в количестве, превышающем 30 мг, и до 60 мг включительно (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы)
   • Псевдоэфедрина гидрохлорид в количестве, превышающем 30 мг, и до 60 мг включительно в сочетании с декстрометорфаномгидробромидом в количестве, превышающем 10 мг, и до 30 мг включительно (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы)
   • Декстрометорфанагидробромид в количестве до 200 мг включительно (на 100 мл или 100 г жидкой лекарственной формы для внутреннего применения)
   • Эфедрина гидрохлорид в количестве, превышающем 100 мг, и до 300 мг включительно (на 100 мл или 100 г жидкой лекарственной формы для внутреннего применения)
   • Эфедрина гидрохлорид в количестве до 50 мг включительно (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы)
   • Фенилпропаноламин в количестве до 75 мг включительно (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы) или до 300 мг включительно (на 100 мл или 100 г жидкой лекарственной формы для внутреннего применения)
   • Фенобарбитал в количестве до 15 мг включительно в сочетании с кодеином (или его солями) независимо от количества (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы)
   • Фенобарбитал в количестве до 20 мг включительно в сочетании с эфедрином гидрохлоридом независимо от количества (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы)
   • Хлордиазепоксид в количестве, превышающем 10 мг, и до 20 мг включительно (на 1 дозу твёрдой лекарственной формы)
3. Лекарственных препаратов индивидуального изготовления, содержащих наркотическое средство или психотропное вещество списка II Перечня, и другие фармакологические активные вещества в дозе, не превышающей высшую разовую дозу, и при условии, что этот комбинированный лекарственный препарат не является наркотическим или психотропным лекарственным препаратом списка II Перечня
4. Лекарственных препаратов, включённых в перечень лекарственных средств для медицинского применения, подлежащих предметно-количественному учёту

Кто заполняет

• Врач или фельдшер (в пределах компетенции). Медработник несёт ответственность за корректное оформление рецепта

Требования к заполнению

• Указываются данные пациента (ФИО, возраст)
• Данные медорганизации
• Наименование препарата (предпочтительно — МНН), форма выпуска, дозировка и количество;
  способ применения
• Льготная категория (при наличии)
• Дата выписки, подпись врача и печать
• Заполнение производится разборчиво, без исправлений и сокращений

Хранение

• Оригинал передаётся пациенту. Копии или сведения о выписке хранятся в медорганизации
• Срок хранения рецептов по форме 148-1/у-88 — 3 года (согласно типовым срокам хранения медицинской документации)

№ 148-1/у-04(л)

Нормативная база

• Утверждена приказом Минздрава РФ № 1094н от 24.11.2021 (формы, правила оформления, учёта и хранения). На самой форме указаны обязательные реквизиты и варианты срока действия

Назначение

• Выписывается гражданам, имеющим право на бесплатное или льготное лекарственное обеспечение за счёт федерального/регионального/муниципального бюджета; обеспечивает отпуск лекарства в аптеке по льготе

Кто заполняет

• Лечащий врач (в пределах компетенции). Рецепт подписывается и заверяется личной печатью врача и печатью медорганизации «Для рецептов»

Как заполнять 

• Одно наименование препарата на один бланк; указываются ФИО и дата рождения пациента, СНИЛС, полис ОМС, номер амбулаторной карты, данные медорганизации, МНН, форма/доза/количество, способ применения, код льготной категории, источник финансирования и процент оплаты; допускается изготовление бланка средствами печати (компьютерный вывод)

Срок действия

• Как правило 30 дней; для пенсионеров, инвалидов I группы, детей-инвалидов и при хронических заболеваниях — 90 дней; в макете формы предусмотрено подчёркивание 15/30/90 дней (нужное отмечает врач)

Хранение

• Оригинал — в аптеке (после отпуска); корешок — в медорганизации
• Срок хранения льготных рецептов — обычно 3 года (по типовым срокам хранения и отраслевым разъяснениям)

Индивидуальные карты прививок детей (форма №063/у)

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014, которым определены унифицированные формы медицинской документации и порядок их заполнения

Назначение

• Используется для индивидуального учёта всех профилактических прививок пациента — данных о проведённых вакцинациях, ревакцинациях, реакции на них и сведений о перенесённых инфекциях

Кто заполняет

• Медицинский работник, выполняющий вакцинацию (в прививочном кабинете, поликлинике, ФАП и др.)

Что указывается

• ФИО и дата рождения пациента, сведения о вакцине (название, серия, производитель), дозировка, дата введения, место введения, реакция или осложнение (при наличии), подпись медработника
• Сведения из формы вносятся в другие меддокументы — амбулаторную карту (112/у), карту для образовательного учреждения (026/у), при необходимости — в журналы учёта прививок

Хранение

• Ведётся и хранится в медицинской организации (обычно — в амбулаторно-поликлиническом подразделении)
• Срок хранения — 25 лет (по типовым срокам хранения медицинской документации)

План-график иммунизации на участок

Нормативная база

Разрабатывается на основании

• Национального календаря профилактических прививок РФ (Приказ Минздрава РФ № 125н от 21.03.2014)
• Календаря по эпидпоказаниям
• Локальных приказов медорганизации

Назначение

• Является рабочим документом для планирования и контроля профилактических прививок среди прикреплённого детского населения
• Обеспечивает своевременную вакцинацию, диспетчеризацию, мониторинг отказов и переносов

Кто составляет

• Участковый педиатр (совместно с прививочным кабинетом/кабинетом иммунопрофилактики)

Что содержит

• Перечень детей по возрастным группам с указанием: ФИО, даты рождения, прививочного статуса, необходимых прививок по календарю и эпидпоказаниям, сроков выполнения, отметки о выполнении / переносе / отказе, примечания (медотвод, переболевшие инфекции)

Порядок ведения

• Составляется ежегодно, корректируется ежемесячно/по мере изменений
• Используется для записи детей на вакцинацию, формирования вызовов, учёта невыполненных прививок, формирования отчётности

Хранение

• Хранится у педиатра либо в кабинете иммунопрофилактики в составе текущей рабочей документации
• Срок хранения — текущий год + 1 год (как планово-учётная документация, если локально не установлено дольше)

Журнал учёта отказов от вакцинации

Нормативная база

• Ведётся на основании Федерального закона № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», Национального календаря прививок, а также локальных приказов медорганизации
• Унифицированная форма не установлена — оформляется по утверждённому внутри учреждения шаблону

Назначение

• Используется для регистрации случаев отказов от вакцинации, контроля охвата прививками, планирования повторной информизации родителей/пациентов, формирования отчётности по иммунопрофилактике

Кто заполняет

• Медработник (обычно прививочный кабинет или участковый врач/медсестра)

Что включает

• ФИО и дата рождения ребёнка; данные родителя/законного представителя; прививка, от которой отказались; дата отказа; причина (если указана); информация о проведённой беседе; подпись родителя и медработника
• К журналу подшиваются письменные отказы (в произвольной форме)

Порядок ведения

• Запись вносится в день оформления отказа; фиксируется факт проведения разъяснения о последствиях отказа
• Информация дублируется в амбулаторную карту (112/у) и карту прививок (063/у)

Хранение

• Хранится в прививочном кабинете / у участкового врача
• Срок хранения — не менее 5 лет (как планово-учётная документация, если локально не установлено больше)

Журнал регистрации детей, состоящих на диспансерном наблюдении

Нормативная база

• Ведётся на основании Приказа Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (порядок ведения меддокументации), Федерального закона № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан» и внутренних приказов медицинской организации
• Унифицированная форма не утверждена — заполняется по локально утверждённому образцу

Назначение

• Журнал используется для учёта всех детей, находящихся на диспансерном наблюдении по различным заболеваниям, контроля сроков и кратности осмотров, динамики состояния и снятия с учёта

Кто заполняет

• Участковый педиатр или медсестра, ответственная за ведение диспансерной группы

Что включает

• ФИО, дата рождения, адрес; диагноз; дата постановки на учёт; группа здоровья; дата и результаты плановых осмотров и обследований; отметки о динамике, лечении, профилактических мероприятиях; дата и причина снятия с учёта; подпись врача

Порядок ведения

• Записи вносятся при постановке ребёнка на диспансерное наблюдение и обновляются после каждого осмотра
• Журнал используется для составления отчётности и контроля выполнения диспансеризации

Хранение

• Хранится в педиатрическом участке или кабинете профилактики
• Срок хранения — 5 лет после завершения наблюдения (по типовым срокам хранения планово-учётной меддокументации)

Форма 080/у-97 – Направление на ребенка до 16 лет для направления на МСЭ, чаще оформляется в электронном варианте

Нормативная база

• Утверждена Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 («Об утверждении унифицированных форм медицинской документации и порядка их заполнения»)

Назначение

• Используется для направления ребёнка на медико-социальную экспертизу (МСЭ) при наличии стойких нарушений здоровья, ограничений жизнедеятельности и необходимости установления инвалидности

Кто оформляет

• Лечащий врач совместно с врачебной комиссией (ВК) медицинской организации, проводившей обследование ребёнка
• Решение о направлении на МСЭ утверждается протоколом ВК

Что указывается

• ФИО, дата рождения ребёнка; данные родителей/законных представителей; сведения о заболевании, диагноз (МКБ-10); данные обследований, лечения, динамика состояния; ограничения жизнедеятельности (самообслуживание, обучение, передвижение и др.); заключение врачебной комиссии и её решение о необходимости направления на МСЭ
• Документ подписывается председателем и членами ВК, заверяется печатью медорганизации

Порядок оформления

• Форма заполняется после полного обследования ребёнка и при наличии медицинских показаний. Один экземпляр передаётся в бюро МСЭ, второй остаётся в медорганизации и подшивается в амбулаторную карту. Чаще заполняется в электронном варианте в системе, установленной в МО

Хранение

• Копия формы хранится в медицинской организации вместе с медицинской картой ребёнка
• Срок хранения — 25 лет (по типовым правилам хранения медицинской документации)

Ежемесячный и квартальный отчёт по участку

Нормативная база

• Формируется в соответствии с Приказом Минздрава РФ № 834н от 15.12.2014 (учётная документация)
• Федеральной формой статистического наблюдения № 12, № 30, и внутренними приказами медорганизации о порядке отчётности

Назначение

• Служит для анализа работы педиатрического участка: численности прикреплённого детского населения, заболеваемости, диспансеризации, профилактических осмотров, вакцинации, патронажей, вызовов и обращений

Кто составляет

• Участковый педиатр совместно с медицинской сестрой. Отчёт передаётся заведующему отделением или в статистический отдел поликлиники

Что включает

• Количество прикреплённых детей (по возрастным группам и полу)
• Сведения о новорождённых, впервые выявленных заболеваниях
• Показатели профилактических осмотров, вакцинации, патронажей
• Данные о диспансерном наблюдении
• Основные причины заболеваемости, динамику и выполненные мероприятия
• Сведения о госпитализациях и временной нетрудоспособности

В квартальном отчёте показатели суммируются и анализируются в сравнении с предыдущим периодом

Порядок ведения

• Данные берутся из журналов (вызовов, прививок, диспансерного учёта, профилактических осмотров и др.)
• Ежемесячный отчёт заполняется до 5 числа следующего месяца, квартальный — до 10 числа после окончания квартала

Хранение

• Отчёты хранятся в кабинете участкового врача или статистическом отделе поликлиники
• Срок хранения — 5 лет (по типовым срокам хранения отчётно-аналитической документации)

План работы на месяц/квартал 

Назначение

• План работы составляется для организации деятельности педиатрического участка, планирования мероприятий по профилактике заболеваний, вакцинации, диспансеризации, а также для повышения качества оказания медицинской помощи детям на участке

Кто составляет

• Участковый педиатр, с учётом предложений медицинской сестры и других специалистов, с утверждением заведующим поликлиникой или отделением

Что включает

1. План профилактических осмотров:
   • Вакцинация и ревакцинация детей
   • Профилактические осмотры по возрастам
   • Осмотры детей по месту жительства (патронаж)
2. Диспансеризация:
   • Осмотр и наблюдение за детьми с хроническими заболеваниями
   • Контроль динамики диспансерных групп
3. Образовательные мероприятия:
   • Проведение консультаций для родителей (по питанию, вакцинации, воспитанию)
   • Участие в профилактических кампаниях
4. Заболеваемость:
   • Учёт и анализ заболеваемости на участке
   • Профилактика инфекционных заболеваний
5. Организационные мероприятия:
   • Встречи с другими специалистами (психолог, логопед, врач-специалист)
   • Участие в совещаниях поликлиники, отчётность

Порядок ведения

• План работы составляется в конце текущего месяца/квартала и утверждается заведующим поликлиникой
• Контроль за выполнением плана осуществляется ежемесячно/ежеквартально

Хранение

• План работы хранится в медицинской организации (в кабинете участкового педиатра или в отделе планирования)
• Срок хранения — 3 года (по типовым срокам хранения медицинской документации)

Назначение

• Отчёт по профилактическим мероприятиям используется для анализа и учёта выполненных мероприятий по профилактике заболеваний среди детей, в том числе прививок, профилактических осмотров, диспансеризации, и других профилактических действий

Кто составляет

• Участковый педиатр или медсестра, ответственная за профилактику и вакцинацию, с последующим утверждением заведующим отделением

Что включает

1. Профилактические осмотры:
   • Количество проведённых осмотров по возрастам
   • Процент охвата населения профилактическими осмотрами
   • Результаты осмотров (выявленные заболевания)
2. Вакцинация:
   • Количество сделанных прививок по календарю прививок (с учётом отказов и переносов)
   • Анализ случаев отказов от прививок, меры по информированию родителей
3. Диспансеризация:
   • Количество осмотренных детей с хроническими заболеваниями
   • План работы с детьми, находящимися на диспансерном наблюдении
4. Профилактика инфекционных заболеваний:
   • Меры по предотвращению инфекций (в том числе сезонные кампании по гриппу, ОРВИ)
   • Рекомендации родителям по профилактике заболеваний
5. Образовательная работа с населением:
   • Проведённые консультации для родителей, обучающие мероприятия

Порядок ведения

• Отчёт составляется ежемесячно/ежеквартально и подается в администрацию или статистический отдел поликлиники
• В отчёт могут быть включены данные о выполнении профилактических мероприятий, освещённых в планах работы участкового педиатра

Хранение

• Отчёт хранится в медицинской организации в соответствующем отделе (например, в отделе статистики или у участкового педиатра)
• Срок хранения — 5 лет (по типовым срокам хранения отчётной документации)

Форма № 070/у  «Справка для получения путевки на санаторно-курортное лечение»

Назначение:

• Справка подтверждает наличие медицинских показаний и отсутствие медицинских противопоказаний для направления на санаторно‑курортное лечение. Она не заменяет санаторно‑курортную карту (форма № 072/у)

Ключевые поля и сведения:

• ФИО пациента, дата рождения, пол
• Место регистрации по месту жительства и по месту пребывания
• Сведения о полисе обязательного медицинского страхования
• При наличии — код субъекта РФ, климатические факторы, код меры социальной поддержки, СНИЛС. (Эти пункты обязательны только для лиц, имеющих право на набор соцуслуг.) Диагноз заболевания, для которого даётся путёвка; сопутствующие заболевания; заболевание, ставшее причиной инвалидности. Содержание диагнозов — с кодами по МКБ‑10. Противопоказания к сан‑курортному лечению (отмечается отсутствие или наличие); рекомендуемое лечение: в условиях санатория или амбулаторно; предпочтительное место лечения; рекомендуемые сезоны лечения
• Подписи: лечащий врач (с указанием должности и специальности), заведующий отделением или председатель врачебной комиссии. В электронном варианте — усиленная квалифицированная электронная подпись

Форма носителя:

• Может оформляться на бумаге с печатью медорганизации
• Или в электронном виде с использованием МИС/ГИС, с возможностью кодирования (QR‑/штрих‐код) и автоматическим подтягиванием данных

Срок действия справки:

• 12 месяцев с даты выдачи

Что важно для практики

• С 1 сентября 2025 г. медорганизациям необходимо перейти на новую форму № 070/у и порядок её ведения
• При оформлении обязательно указывать должность и специальность врача, подписавшего справку (ранее могло быть лишь ФИО)
• При работе в электронном документообороте – использовать закрытую подпись, МИС/ГИС и, при возможности, QR‑кодирование
• Для лиц, имеющих право на набор социальных услуг, необходимо заполнить дополнительные поля (код субъекта РФ, меры соцподдержки и др.)
• В справке нельзя заменять санаторно‑курортную карту — она остаётся отдельным документом
• Хранение, выдача и учёт справки должны соответствовать требованиям электронной документации (при её применении) и правилам бумажного документооборота

Форма № 076/у

Нормативная база

• Утверждена в соответствии с Приказом Минздрава России № 274н от 13.05.2025
• Данная форма используется для оформления документов, связанных с санаторно-курортным лечением пациентов, направляемых на курорты и в санаторно-курортные учреждения

Назначение

• Санаторно-курортная карта заполняется для пациентов, которым необходимо пройти лечение в санаторных или курортных учреждениях
• Это обязательный документ для тех, кто нуждается в санаторно-курортном лечении по показаниям врачей
• Она подтверждает медицинские показания для санаторно-курортного лечения и используется для получения путёвки

Кто заполняет

• Форма заполняется врачом, который осуществляет амбулаторное наблюдение пациента (лечащий врач)
• В случае необходимости заключения врача-специалиста, карта также может быть дополнена его заключением

Что указывается

1. Основная информация:
   • ФИО пациента, дата рождения, пол
   • Данные из паспорта пациента
   • Идентификационный номер полиса ОМС
   • Место регистрации пациента
2. Медицинские показания:
   • Основной диагноз, для которого назначено санаторно-курортное лечение
   • Сопутствующие заболевания, если они имеются
   • Противопоказания к санаторно-курортному лечению (если таковые есть)
3. Рекомендации врача:
   • Вид санаторного лечения (климатическое, водолечение, физиотерапия и др.)
   • Рекомендуемый сезон лечения и местоположение санатория
   • Описание необходимых лечебных процедур, дозировка и продолжительность
4. Подписи:
   • Подпись лечащего врача, печать медицинской организации
   • В случае направления по социальным услугам — подпись заведующего отделением или председателя врачебной комиссии
5. Электронный вариант:
   • В случае использования электронной документации — цифровая подпись и штрих-кодирование, которые позволяют обеспечить возможность передачи данных через МИС и ГИС

Порядок ведения

1. Заполнение:
   • Карта оформляется после консультации с врачом и заключения о необходимости санаторно-курортного лечения
   • Пациент получает справку для получения путёвки на основании санаторно-курортной карты
2. Передача:
   • Карта передается в орган, осуществляющий распределение путёвок или в учреждение санаторного лечения

Срок хранения

• Санаторно-курортная карта хранится в медицинской организации
• Срок хранения — 5 лет (по типовым срокам хранения медицинской документации)

Новые изменения (Приказ Минздрава РФ № 274н от 13.05.2025)

• Введение возможности подачи санаторно-курортных карт в электронном виде с использованием МИС/ГИС
• Ожидается, что карты могут быть сгенерированы автоматически через медицинскую информационную систему (МИС) с возможностью интеграции в государственные и региональные базы данных
• Введено кодирование заболеваний по МКБ-10 для более точной классификации показаний для санаторно-курортного лечения
• В электронной версии карты предусмотрено обязательное использование QR-кодов для быстрого доступа к данным и для их проверки

Форма 073/у – Справка для занятий спортом

Нормативная база

• Форма утверждена Приказом Минздрава России № 834н от 15.12.2014 (унифицированные формы медицинской документации)
• Эта форма используется для подтверждения физической пригодности к занятиям спортом

Назначение

• Справка для занятий спортом необходима для удостоверения того, что ребёнок или взрослый физически готов к участию в спортивных мероприятиях или тренировках
• Она может быть требована образовательными учреждениями, спортивными секциями или при вступлении в спортивные клубы

Кто заполняет

• Форму заполняет лечащий врач (обычно участковый терапевт или педиатр) после проведения медицинского осмотра, а также врач-специалист, если необходима дополнительная консультация

Что указывается

1. Основные данные:
   • ФИО пациента, дата рождения, пол
   • История заболеваний, если имеются хронические заболевания
   • Результаты обследования, включая антропометрические данные (рост, вес), уровень физической подготовки
2. Медицинское заключение:
   • Оценка общего состояния здоровья пациента и его физической готовности к занятиям спортом
   • Описание результатов физической подготовки, проведённых исследований (например, ЭКГ, анализы)
   • Разрешение на занятия спортом или рекомендации для ограничений в занятиях определёнными видами спорта (например, для лиц с хроническими заболеваниями сердца или суставов)
3. Специальные рекомендации (при необходимости):
   • Какие виды спорта разрешены или ограничены
   • Дополнительные меры предосторожности (например, после травм)
4. Подписи:
   • Подпись врача, заверенная печатью медицинской организации

Порядок ведения

1. Осмотр:
   • Пациент проходит медицинский осмотр, который включает в себя измерение жизненно важных показателей, анализы и, при необходимости, дополнительные обследования (например, ЭКГ или тесты на физическую выносливость)
2. Заполнение справки:
   • На основании результатов осмотра врач заполняет справку и выдает её пациенту или образовательному/спортивному учреждению

Срок хранения

• Справка хранится в медицинской организации в амбулаторной карте пациента или в журнале учёта медицинских документов
• Срок хранения — 1 год (по типовым срокам хранения медицинской документации)