Другие гепатиты

• Другие гепатиты
  • Группа заболеваний печени, вызванных причинами, отличными от наиболее распространенных, таких как острые и хронические вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, метаболически-ассоциированный стеатогепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ), наследственный гепатит
  • Лабораторным критерием служит изменение показателей состояния печени (или печеночной панели)
• Категории других гепатитов
  • Реактивный гепатит
    • На фоне заболеваний ЖКТ, ДЗСТ и васкулитов, эндокринных заболеваний
  • Повреждение печени при инфекционных заболеваниях
    • За исключением острых и хронических вирусных гепатитов
  • Ишемическое повреждение печени
  • Криптогенный хронический гепатит
• Исключения из данных клинических рекомендаций
  • Заболевания печени при гемобластозах, солидных злокачественных опухолях и других новообразованиях
  • Саркоидоз, глистные и паразитарные инвазии, COVID-19
  • Сосудистые поражения печени с собственным кодом МКБ-10
    • Синдром Бадда — Киари (код I82.0)

• Печень часто вовлекается в патологический процесс при поражении других органов и систем. Это связано с
  • Анатомическим расположением 
  • Функциями печени (детоксикация, синтез, метаболизм, хранение и т. д) 
• Результат —  гибель гепатоцитов и холангиоцитов
• Вклад в повреждение печени почти всегда вносит 
  • Активация врожденного и приобретенного иммунитета
• Болезни гепатобилиарной системы у детей 
  • Предшественники ЦП и ГЦК у взрослых

Реактивный гепатит

• Повреждение печени, развивающееся при заболеваниях органов пищеварения
• Чаще проявляется стеатозом и реактивным гепатитом (вторичный гепатит, или гепатит-спутник)
• Обусловлен 
  • Анатомической близостью данных органов
  • Особенностями иннервации и кровоснабжения
    • Кровь в печень поступает из всех непарных органов брюшной полости (ОБП)
• Звенья патогенеза 
  • Избыточный бактериальный рост и бактериальную транслокацию 
    • На фоне повышенной проницаемости слизистой кишечника
  • Нарушение полостного и мембранного пищеварения в кишечнике 
  • Изменение процессов всасывания, кишечный дисбиоз и др
  • Нарушение питания, желчевыделения в связи с
    • Механическим препятствием току желчи
    • Изменением печеночной гемодинамики

Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника

• ВЗК характеризуются
  • Хроническим прогрессирующим, рецидивирующим течением
  • К ним относят
    • Болезнь Крона (БК)
    • Язвенный колит (ЯК)
    • Недифференцированный колит

Варианты повреждения гепатобилиарной системы или ее вовлечения в патологический процесс у пациентов с ВЗК

• Формы повреждения гепатобилиарной системы при ВЗК
  • Иммуноопосредованные
    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ)
    • Аутоиммунный гепатит (АИГ)
    • Аутоиммунный холангит (АИХ)
    • Первичный билиарный холангит (ПБХ)
    • Иммуноопосредованные заболевания при ВЗК — отдельные нозологические формы, рассматриваются в рамках соответствующих им КР
  • Неиммуноопосредованные — обусловлены длительным аутовоспалением и метаболическими нарушениями вследствие основного заболевания
    • Стеатоз печени
    • Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)
    • Абсцесс печени
    • Тромбоз воротной вены
• Механизмы повреждения печени
  • Факторы патогенеза
    • Избыточное поступление токсинов и бактериального липополисахарида из кишечника
    • Нарушение целостности слизистой оболочки ЖКТ
    • Нарушение всасывания и энтерогепатической циркуляции желчных кислот
    • Количественно-качественные изменения кишечной микробиоты
  • Реактивный гепатит
    • Развивается во время обострения ВЗК
    • Обусловлен системным воспалительным ответом
    • Цитокины и хемокины из кишечника активируют клетки Купфера и гепатоциты
    • Запуск провоспалительных и профибротических сигнальных путей
• Стеатоз печени при ВЗК
  • Распространенность по ультразвуковым критериям составляет 28,2%
  • Сопровождается повышением активности сывороточных аминотрансфераз у трети пациентов
  • Генетическая предрасположенность
    • Связана с ношением аллеля I148M гена PNPLA3
• Развитие холангиопатий и фиброза у детей 
  • Трансформация холангиоцитов в реактивные формы
    • Происходит под влиянием генетики и сигнальных функций желчных кислот
  • Секреция провоспалительных соединений
    • Цитокины, хемокины, молекулярные паттерны DAMPs и экзосомы
  • Дуктулярная реакция
    • Активация врожденных иммунных клеток
    • Трансформация звездчатых клеток печени в миофибробласты
    • Секреция компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ECM) и 

Повреждение печени при заболеваниях панкреатобилиарной зоны

• Гепатопанкреатобилиарная система
  • Анатомическая и функциональная связь печени, желчевыводящей системы и поджелудочной железы
  • Взаимное влияние патологических процессов в органах системы
  • Вовлечение печени при ЖКБ, холангите и панкреатите
• Повреждение печени при холецистите
  • Острый калькулезный холецистит
    • Значительное повышение уровня сывороточных аминотрансфераз
    • Отражение быстро развивающегося воспаления
  • Хронический холецистит
    • Повышение ферментов наблюдается значительно реже

Патогенез повреждения печени при ЖКБ

• До конца не изучен
• Повышенная проницаемость мембран гепатоцитов
  • Вследствие роста давления в желчных протоках
• Прямое токсическое действие желчных кислот
• Избыточный синтез ферментов
• Взаимосвязь с патологией поджелудочной железы — анатомическая общность протоков
  • Развитие панкреонекроза и реактивного гепатита на фоне ЖКБ
  • Обструкция протоков поджелудочной железы приводит к холангиту и гепатиту
• Реактивный гепатит при хроническом панкреатите
  • Повышение давления в протоковой системе
  • Активация ферментов и аутолиз поджелудочной железы
  • Попадание активированных энзимов в кровь и деструкция тканей печени

Повреждение печени при целиакии

• Целиакия (глютеновая энтеропатия)
  • Хроническое иммуноопосредованное заболевание с первичным поражением тонкой кишки
  • Развивается под воздействием глютена при генетической предрасположенности
  • Характеризуется системным поражением (внекишечные проявления)
• Варианты поражения печени
  • Реактивный гепатит
    • Патогенетически связан с основным заболеванием
    • Относится к внекишечным проявлениям целиакии
  • Сопутствующие заболевания печени
    • Самостоятельные нозологические формы
    • Имеют особенности течения из-за сочетания с глютеновой энтеропатией
  • Нецирротическая портальная гипертензия
    • Описаны отдельные случаи развития
    • Описаны в соответствующих клинических рекомендациях

Особенности, характерные для самостоятельных сопутствующих заболеваний печени при целиакии

• Целиакальный гепатит
  • Синоним реактивного гепатита при целиакии
  • Связан с нарушением гомеостаза по оси «кишечник — печень»
  • Причины развития
    • Повышение кишечной проницаемости
    • Кишечный дисбиоз
    • Поступление бактериальных компонентов и провоспалительных цитокинов в портальный кровоток
    • Воздействие мигрирующих активированных иммунокомпетентных клеток

• Связь с активностью процесса
  • Степень нарушения кишечного барьера
    • Выражена больше у пациентов с гипераминотрансаминаземией
  • Безглютеновая диета способствует нормализации состояния печени

Повреждение печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ) и системных васкулитах

• ДЗСТ — группа заболеваний с аутоиммунным системным воспалительным повреждением соединительной ткани
• Системные васкулиты — заболевания с воспалительными и деструктивными изменениями сосудов и вторичной ишемией
• Характер поражения печени
  • Реактивный гепатит
    • Обусловлен активностью основного заболевания
  • Самостоятельные сопутствующие заболевания
    • Имеют особенности течения из-за иммунопатологических расстройств

Типы повреждения печени, наиболее часто регистрируемые при основных ДЗСТ и системных васкулитах 

Повреждение печени при диффузных заболеваниях соединительной ткани (ДЗСТ) и системных васкулитах

• Реактивный гепатит при ДЗСТ или системном васкулите
  • Термин для обозначения бессимптомных или малосимптомных случаев повреждения печени, как правило, проявляющихся в активную фазу основного заболевания
  • Факторы развития
    • Воздействие воспалительных медиаторов и активированных иммунокомпетентных клеток
    • Активация комплемента и элементы поражения сосудов печени
  • Системная красная волчанка
    • Повреждение печени в активной фазе требует дифференциации от АИГ
• Поражение сосудов печени
  • Развитие узловой регенераторной гиперплазии и нецирротической портальной гипертензии
    • Вследствие тромботической микроангиопатии на фоне продукции антител к кардиолипину
    • Классифицируются как самостоятельные формы поражения печени и представлены в соответствующих КР
  • Характерные патологии для сосудистых поражений (синдром Бадда — Киари и др)
    • Антифосфолипидный синдром, синдром Фелти и системные васкулиты
  • Типичные сочетания для болезни Шегрена, системной склеродермии и ревматоидного артрита
    • Сочетание с ПБХ или АИГ

Повреждение печени при эндокринных заболеваниях

• Вторичное поражение печени при эндокринопатиях
  • Заболевания, сопровождающиеся повреждением печени
    • Гипер- и гипотиреоз
    • Нарушение толерантности к глюкозе, СД 2 типа (СД2)
    • Синдром поликистозных яичников
    • Гипер- и гипокортицизм
    • Гипопитуитаризм, дефицит гормона роста, гипогонадизм, акромегалия
  • Стеатоз печени
    • Наиболее частое проявление у пациентов с эндокринопатиями
  • Факторы кардиометаболического риска развития НАЖБП
    • Предиабет, СД2 и ожирение
  • НАЖБП описана в соответствующих КР

Типы повреждения печени при эндокринных заболеваниях

• Повреждение печени при гипертиреозе
  • Встречается преимущественно при болезни Грейвса
  • Факторы риска повреждения
    • Уровень свободного тироксина (FT4) >70,5 пмоль/л
    • Частота сердечных сокращений выше 90 ударов в минуту
    • Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
  • Реактивный гепатит при гипертиреозе
    • Прямое повреждение гепатоцитов свободными радикалами
    • Гиперметаболическое состояние
  • Внутрипеченочный холестаз
    • Дефицит энергии и окислительный стресс
    • Нарушение выведения компонентов желчи из гепатоцитов
  • Сочетание с исходными заболеваниями печени
    • Снижение выработки белков-транспортеров гормонов
    • Усиление действия тироксина и трийодтиронина

Повреждение печени при инфекционных заболеваниях

Сепсис-индуцированное повреждение печени

• Основные механизмы
  • Нарушение кровообращения
  • Воспаление
  • Иммунные реакции 
  • Взаимодействие кишечной микробиоты и печени
• Нарушения кровообращения и гипоксический гепатит
  • Гиповолемия и гипоперфузия печени
  • Патологические изменения сосудов
    • Эндотелиальная дисфункция и образование микротромбов
    • Синусоидальная обструкция
• Воспалительные и иммунные реакции
  • Повреждение и некроз гепатоцитов
    • Ишемия и реперфузия
    • Воздействие медиаторов воспаления
  • Аутовоспалительная реакция (гепатит)
    • Ответ на циркулирующие цитокины (ИЛ-6, ИЛ-1β)
    • Выработка белков острой фазы гепатоцитами
• Внутрипеченочный холестаз
  • Нарушение транспорта желчных кислот
    • Снижение активности систем BSEP и MRP2 на мембранах
    • Изменение экспрессии переносчиков под действием цитокинов
  • Структурные нарушения
    • Реорганизация микротрубочек и ресничек холангиоцитов
    • Нарушение плотности межклеточных контактов
    • Ишемический некроз холангиоцитов
• Роль кишечной микробиоты и иммунитета
  • Бактериальная транслокация при дисбиозе
    • Активация клеток Купфера и продукция цитокинов
    • Нарушение бактериального клиренса
  • Стадии иммунного ответа
    • Гиперактивация в начале процесса
    • Иммуносупрессия при прогрессировании

• Сепсис-индуцированное повреждение печени
  • Специфический фактор риска неблагоприятного исхода
  • Независимый прогностический критерий тяжести состояния

Повреждение печени при бактериальной пневмонии

• Пневмония — триггер системного воспалительного ответа
  • Высвобождение провоспалительных цитокинов в системный кровоток
  • Изменения в структуре печени
    • Дистрофические изменения в гепатоцитах
    • Гиперплазия синусоидальных клеток
    • Формирование макрофагальных гранулем
  • Активация лизосомального аппарата клеток печени
    • Повышение свободной активности лизосомальных ферментов

Повреждение печени при интраабдоминальных инфекциях и ВЗоМТ

• Интраабдоминальные инфекции
  • Травма, осложненное течение ВЗК, панкреонекроз
  • Основные механизмы
    • Системное воспаление
    • Ишемия и реперфузия
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗоМТ)
  • Инфекции матки, фаллопиевых труб и структур малого таза
  • Основные возбудители
    • Chlamydia trachomatis
    • Neisseria gonorrhoeae
• Перигепатит (синдром Фитца — Хью — Кертиса)
  • Воспаление фиброзной капсулы печени
  • Пути попадания инфекции
    • Восходящий
    • Гематогенный 
    • Лимфогенный
  • Развивается при воспалительных заболеваниях органов малого таза, их основными возбудителями являются Инфекции матки, фаллопиевых труб и прилегающих к ним структур малого таза
    • Chlamydia trachomatis  
    • Neisseria gonorrhoeae

Повреждение печени при глубоких микозах

• Группы риска (лица с ослабленным иммунитетом)
  • Пациенты с ВИЧ-инфекцией
  • Пациенты с нейтропенией после химиотерапии
  • Пациенты с тяжелыми заболеваниями печени (ЦП, алкогольный гепатит)
  • Реципиенты трансплантированных органов и дети
• Патогенетические механизмы
  • Повреждение эндотелиальных клеток
  • Микротромбозы и некроз прилегающих тканей
  • Инвазия через портальную систему
• Базидиоболомикоз
  • Может имитировать абсцесс печени у детей

Повреждение печени специфическими патогенами

• Микобактерии туберкулеза и атипичные микобактерии
  • Попадание через системный кровоток и воротную вену из ЖКТ
• Treponema pallidum (сифилитический гепатит)
  • Прямая инвазия ткани печени бактерией
• Leptospira
  • Повреждение микроциркуляторного русла
• Borrelia burgdorferi
  • Прямое воздействие через кровоток
  • Нарушение функции митохондрий и окислительный стресс
  • Формирование иммунных комплексов
• Coxiella burnetii
  • Прямое цитопатическое и иммуноопосредованное воспаление (гранулемы)
• Риккетсии (пятнистая лихорадка Скалистых гор)
  • Ишемическое повреждение печени
• ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1 и 2 типа, ВГЧ 6 и 7 типа, VZV, вирусы краснухи, кори, аденовирусы, парвовирус В19
  • Механизмы повреждения
    • Иммунные реакции с активацией CD8+ Т-клеток
    • Воздействие провоспалительных цитокинов
    • Нарушение функции транспортеров мембран гепатоцитов (холестаз)
    • Хроническая активная инфекция (при инфицировании Т- или NK-клеток ВЭБ)

Ишемическое повреждение печени

• Механизмы кровоснабжения печени
  • Поступление крови через воротную вену (70%) и печеночную артерию
  • Причины повреждения
    • Снижение притока крови (ишемия)
    • Снижение оттока крови (тромбоз, окклюзия, повышение давления в нижней полой вене)
  • Последствия нарушения оттока
    • Фиброз и цирроз печени (ЦП) при длительном течении
• Классификация повреждений по характеру течения
  • Острое ишемическое повреждение печени
    • Острое и тяжелое снижение кровотока при шоке
  • Застойная гепатопатия
    • Хроническое и неравномерное снижение кровотока (месяцы/годы)
    • Развивается при застойной сердечной недостаточности

Острое ишемическое повреждение печени («шоковая печень», острый ишемический гепатит)

• Основные этиологические факторы
  • Тяжелый шок (кровопотеря, обезвоживание, травма, тепловой удар)
  • Инфаркт миокарда
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Острая аритмия
  • Тампонада сердца
  • Послеоперационный период
• Клинико-лабораторные показатели
  • Манифестация: через 24–48 часов после эпизода гипотензии или шока
  • Биохимические маркеры
    • Уровень аминотрансфераз может превышать 10 000 МЕ/л
    • Существенное повышение ЛДГ
  • Осложнения: риск развития острой печеночной недостаточности (ОПН)
• Патоморфология ишемического повреждения
  • Гепатоцеллюлярный коагуляционный некроз
    • Локализация: 3-я зона ацинуса (наиболее удаленная от сосудов)
    • Состояние клеток: отек цитоплазмы, лизис ядер
    • В периоды реперфузии инфильтрация синусоидов макрофагами и нейтрофилами
  • В случаях внутрипеченочной сосудистой обструкции 
    • Кислородное голодание более выражено
    • Некроз гепатоцитов распространяется на 1-ю и 2-ю зоны ацинуса, часто со смежными мультиацинарными участками инфаркта 
    • Возможно ишемическое поражение желчных протоков

• Механизмы гибели клеток при ишемии
  • Виды клеточной смерти
    • Коагуляционный (литический) некроз
    • Апоптоз
    • Некроптоз (гибридная форма после поступления кальция в митохондрии)
  • Этапы ишемической гибели
    • Ранняя аноксия
    • Реперфузионное повреждение
  • Изменения в синусоидальных эндотелиальных клетках
    • Адгезия тромбоцитов и нейтрофилов
    • Снижение выработки оксида азота (NO)
  • Роль активных веществ и цитокинов
    • Активные формы кислорода: активация клеток Купфера
    • ФНО-α: экспрессия молекул адгезии и накопление нейтрофилов
    • Прочие: ICAM-1, активированный комплемент, лизосомальные протеазы
  • Вторичное воздействие при шоке
    • Ишемия кишечника
    • Попадание эндотоксинов и бактерий в портальный кровоток

Застойная сердечная недостаточность (застойная гепатопатия, кардиальный фиброз печени) 

• Венозный застой в печени
  • Правосторонняя сердечная недостаточность
  • Повышенное давление в правом предсердии или желудочке
  • Перикардит
• Кардиальный фиброз печени
  • Синусоидальный фиброз (легкий или умеренный)
  • Гепатоцеллюлярная атрофия 3-й зоны ацинуса
• Механизм фиброгенеза
  • Повреждение и окклюзия печеночных вен (с тромбозом или без)
  • Переполнение синусоидов и гепатоцеллюлярный некроз
  • Ишемическое поражение желчных протоков

Криптогенный хронический гепатит

• Состояние с неустановленным этиологическим фактором после всестороннего обследования
• Патогенетические особенности
  • Хронический характер повреждения
  • Ключевые процессы
    • Хроническое воспаление
    • Активация звездчатых клеток
    • Окислительный стресс
    • Нарушение регенерации гепатоцитов
• Прогноз
  • Риск прогрессирования до цирроза печени (ЦП)
  • Риск развития гепатоцеллюлярного рака (ГЦР)

Реактивный гепатит

Повреждение печени, развивающееся при заболеваниях органов пищеварения

• Повреждение печени при воспалительных заболеваниях кишечника (ВЗК)

• Общая распространенность гепатобилиарных нарушений
  • Пациенты с болезнью Крона (БК) — 54,2% случаев
  • Пациенты с язвенным колитом (ЯК) — 55,9% случаев
• Основные формы поражений
  • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): 2–8% пациентов
  • Аутоиммунный гепатит (АИГ)
  • Реактивный гепатит: частота варьирует в зависимости от активности ВЗК
  • Лекарственные поражения: повышение аминотрансфераз у 22,2% на биологической терапии
• Особенности реактивного гепатита при ВЗК
  • Сложность оценки частоты из-за отсутствия стандартов диагностики и бессимптомного течения
  • Лабораторные показатели у взрослых
    • Повышение АЛТ/АСТ < 2 ВГН: 15–40% пациентов
    • Повышение АЛТ/АСТ > 2 ВГН: 5% пациентов
  • Лабораторные показатели у детей
    • Повышение АЛТ/АСТ: до 52% пациентов
    • Повышение хотя бы одного печеночного фермента: 40–60% детей

ПСХ-ассоциированные состояния у детей

• Взаимосвязь ПСХ и ВЗК
  • ПСХ развивается у 5–10% детей с ВЗК
  • Более 2/3 детей с ПСХ имеют или будут иметь ВЗК (чаще ЯК)
  • Особенности фенотипа ПСХ — ВЗК
    • Панколит с преобладающим поражением толстой кишки
    • Слабовыраженное поражение ректального отдела
    • Ретроградный илеит
• Статистика диагностики ПСХ — ВЗК
  • Одновременная диагностика обоих заболеваний: 60% случаев
  • ПСХ диагностирован после ВЗК: 26% случаев
  • ВЗК диагностирован после ПСХ: 14% случаев
• Сопутствующие патологии и риски
  • Признаки АИГ у детей с ПСХ: 30–60% случаев
  • Высокий риск осложнений в молодом возрасте: ЦП, злокачественные новообразования
  • Влияние на качество жизни: риск инвалидности, трудности в обучении и работе

• Прогностические факторы
  • Повышение печеночных показателей при ранней БК — фактор риска осложненного течения
• Течение заболевания
  • У пациентов с ПСХ — ВЗК отмечается более медленное прогрессирование гепатобилиарных осложнений по сравнению с изолированным ПСХ

Повреждение печени при заболеваниях панкреатобилиарной зоны (ЖКБ, холангит, холецистит, панкреатит)

• Холедохолитиаз
  • Распространенность тяжелых поражений
    • Повышение АЛТ или АСТ > 500 МЕ/л (иногда > 1000 МЕ/л): 33–50% пациентов
  • Связь с желчнокаменной болезнью (ЖКБ)
    • Холедохолитиаз выявляется у 15% пациентов с ЖКБ
    • У 10% пациентов не диагностируется до оперативного вмешательства
  • Клинические проявления и диагностика
    • Манифестирует билиарным панкреатитом
    • Средний уровень АСТ выше в 7,2 раза, АЛТ — в 7,8 раз относительно пациентов без литиаза
    • Повышение ЩФ непропорционально трансаминазам
• Панкреатит
  • Повышение аминотрансфераз и билирубина: 50–60% пациентов
  • Повышение активности ЩФ: 40% пациентов
  • При хроническом панкреатите
    • Изменение показателей печени: 60–80% пациентов
    • Гепатомегалия: 30–50% пациентов
    • Морфология: хронический портальный гепатит и стеатоз
  • Частая причина гипераминотрансфераземии
    • Острое заболевание поджелудочной железы на фоне панкреатобилиарного литиаза

Повреждение печени при целиакии

• Распространенность нарушений
  • Повышение аминотрансфераз при отсутствии лечения: 21,4–40% случаев
  • Гиперферментемия бывает проявлением заболевания
• Спектр рисков повреждения печени (относительный риск, ОР)
  • Прямые ассоциации
    • Жировая дистрофия печени: ОР 6,06
    • Хронический гепатит: ОР 5,84
    • Острый гепатит: ОР 5,21
  • Аутоиммунные и тяжелые поражения
    • Первичный билиарный холангит (ПБХ): ОР 10,16
    • Первичный склерозирующий холангит (ПСХ): ОР 4,46
    • Цирроз печени или тяжелый фиброз: ОР 2,23
• Особенности течения и диагностики
  • Эффект аглютеновой диеты
    • Нормализация показателей печени у 86,4% пациентов
  • Диагностические трудности
    • Маркеры целиакии находят у 9% лиц с необъяснимым повышением трансаминаз
    • Точность серологических тестов снижается при патологии печени
  • Сочетание с аутоиммунным гепатитом (АИГ)
    • Распространенность целиакии при АИГ: 3,5%
    • Описаны случаи развития фульминантного гепатита

• Длительность рисков
  • Риск хронических заболеваний печени при целиакии сохраняется более 25 лет с момента постановки диагноза
• Дифференциальная диагностика
  • В половине случаев гиперферментемия при целиакии обусловлена реактивным гепатитом

Повреждение печени при ДЗСТ и системных васкулитах

• Общая статистика по диффузным заболеваниям соединительной ткани (ДЗСТ)
  • Поражение печени выявляется примерно в 40% случаев
  • У 1/3 пациентов не удается выявить других причин
    • Кроме возможного влияния основного заболевания
• Системная красная волчанка (СКВ)
  • Частота изменений при обострении: 50–80%
  • Структура поражений печени
    • Лекарственные поражения: до 30%
    • Реактивный гепатит: от 5,7% до 29% (выше при наличии антирибосомальных антител)
    • НАЖБП: от 4,8% до 20%
    • Аутоиммунные заболевания (АИГ, ПБХ): до 10%
  • Зависимость от активности: 11,8% при обострении против 3,2% в ремиссии
• Ревматоидный артрит (РА)
  • Отклонения показателей выявляются у 5–77% пациентов
  • Типы поражений
    • Холестатический тип — преобладает
    • Реактивный гепатит: 43% случаев
    • НАЖБП: 22%
    • Значительный фиброз: 11%
    • ПБХ: 1,8–13%
• Системная склеродермия
  • Чаще всего ПБХ (до 3,3%)
• Болезнь Шегрена
  • Поражение печени у 27–49% пациентов
  • Ассоциированные состояния: ПБХ (до 8,9%), АИГ (до 4,4%), узловая регенераторная гиперплазия
  • Антимитохондриальные антитела (АМА) выявляются у 22–28% пациентов
• Воспалительные миопатии 
  • Поражение печени очень редко

Повреждение печени при эндокринных заболеваниях

• Предиабет, СД 2, синдром поликистозных яичников, гиперкортицизм
  • Повышение аминотрансфераз встречается в 80% случаев
• Риски при СД 2 типа в сочетании с НАЖБП (возраст > 50 лет)
  • Развитие цирроза печени и его осложнений
  • Гепатоцеллюлярная карцинома
• Заболевания щитовидной железы
  • Нелеченый тиреотоксикоз
    • Отклонения в анализах: 15–76% случаев
    • Фульминантный гепатит: 1–2% случаев
  • Лекарственные поражения (антитиреоидные препараты)
    • Частота: 0,1–0,2% (сопровождается холестазом)
    • Факторы риска: пожилой возраст, высокие дозы препаратов

Повреждение печени при инфекционных заболеваниях

Сепсис-индуцированное повреждение печени

• Распространенность печеночных нарушений
  • Печеночная дисфункция (сепсис-индуцированная)
    • Частота составляет от 34 до 46% (средняя — 39,9%)
  • Печеночная недостаточность
    • Частота колеблется от 1,3 до 22% (средняя — 8,5%)

Повреждение печени при бактериальной пневмонии

• Внебольничная пневмония без предшествующих патологий печени
  • Mycoplasma pneumoniae
    • Умеренное повышение аминотрансфераз в 36,4% случаев
  • Streptococcus pneumoniae
    • Умеренное повышение аминотрансфераз в 10,5% случаев
• Динамика состояния
  • Показатели нормализуются при разрешении инфекционного процесса

Повреждение печени при интраабдоминальных инфекциях и ВЗоМТ

• Интраабдоминальные инфекции
  • Приводят к продлению пребывания в отделениях интенсивной терапии
  • Увеличивают внутригоспитальную смертность (до 41,6%)
• Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗоМТ)
  • Синдром Фитца — Хью — Куртиса (перигепатит)
    • Частота выявления составляет 4–10%
    • Основные возбудители: хламидийная и гонококковая инфекции

Повреждение печени при глубоких микозах

• Группы риска (лица с ослабленным иммунитетом)
  • ВИЧ
  • Нейтропения после химиотерапии
  • Тяжелые заболевания печени (ЦП, алкогольный гепатит), реципиенты органов
• Частота вовлечения печени
  • Без предшествующих заболеваний печени: 3–7% 
  • При наличии тяжелых заболеваний печени (ЦП, гепатит): 10–15% 
  • После трансплантации печени (ТП): 40%

Повреждение печени специфическими патогенами

• Туберкулез
  • Внелегочная локализация встречается у 15–20% пациентов
  • Печень вовлекается менее чем в 1% случаев
• Сифилис (вторичный)
  • Изменения лабораторных показателей: 39% случаев
  • Сифилитический гепатит: 2,7–3,0% случаев
• Лептоспироз (Leptospira interrogans)
  • Клинические варианты
    • Безжелтушный лептоспироз (наиболее распространенный зооноз)
    • Желтушный лептоспироз: более 90% случаев
    • Желтушно-геморрагическая болезнь (болезнь Вейля): 5–10% случаев
  • В ЕС (2022 г.) зарегистрировано 0,18 случая на 100 000 населения

• Болезнь Лайма (Borrelia burgdorferi)
  • Поражение печени у 20% пациентов
    • Повышение аминотрансфераз и ГГТ
• Лихорадка Ку (Coxiella burnetii)
  • Нарушения функции печени у 50% пациентов
• Негепатотропные вирусы
  • Вирус Эпштейна — Барр (ВЭБ): причина желтухи в 0,85% случаев
  • Вирус простого герпеса (ВПГ): поражение печени у 14% лиц при острой инфекции
  • Вирус ветряной оспы (VZV)
    • Отклонения печеночных показателей у 25% детей
    • Риск фульминантного гепатита после трансплантации органов
  • Вирус герпеса человека 6-го типа (ВГЧ-6)
    • Обнаруживается у 80% взрослых с ОПН неизвестной этиологии
  • Парвовирус В19
    • Дисфункция печени у взрослых
    • Риск молниеносного гепатита и апластической анемии
  • Корь: распространенность гепатита составляет 71–89%
  • Краснуха 
    • Заражение во время беременности может вызвать повреждение печени у новорожденного
    • У взрослых  риск острого гепатита 
  • Аденовирус
    • Редко фульминантный гепатит

Ишемическое повреждение печени

Острое ишемическое повреждение («шоковая печень»)

• Частота в отделениях интенсивной терапии (ОИТ)
  • Средние данные: 1–2,5% случаев (2,5 на 100 пациентов)
  • Максимальные оценки: до 10% случаев (при частом пропуске диагноза)
• Общая частота при стационарном лечении: 2 случая на 1000 пациентов

Застойная гепатопатия

• Тесно связана с хронической сердечной недостаточностью (ХСН)
• Развивается в 20–30% случаев течения ХСН

Криптогенный хронический гепатит

• Распространенность среди хронических заболеваний печени
  • Составляет от 5 до 15% случаев
• Криптогенный цирроз печени (ЦП)
  • Диагностируется у 5–30% всех пациентов с ЦП
  • Выявляется у 3–14% пациентов, ожидающих трансплантацию печени (ТП)

• К73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках
• К73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках
• К73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках
• К73.9 Хронический гепатит неуточненный
• К75.2 Неспецифический реактивный гепатит
• К75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
• К76.8 Другие уточненные болезни печени
• К76.9 Болезнь печени неуточненная
• К77.8 Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках

• Условная классификация представлена в разделе «Определение» 

• Оригинальная версия — Другие гепатиты
• Кодирование по МКБ: K73.1, K73.2, K73.8, K73.9, K75.2, K75.9, K76.8, K76.9, K77.8
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые, дети
• Разработчик клинической рекомендации: Российское общество по изучению печени, Российская Гастроэнтерологическая Ассоциация, Союз педиатров России, Российское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов, Общероссийская общественная организация «Российское научное медицинское общество терапевтов», Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний

• АБП — алкогольная болезнь печени
• АИГ — аутоиммунный гепатит
• АИХ — аутоиммунный холангит
• АЛТ — аланинаминотрансфераза
• ACT — аспартатаминотрансфераза
• в/в — внутривенный
• ВГН — верхняя граница нормы
• ВЗК — воспалительные заболевания кишечника
• ВГЧ — вирус герпеса человека
• ВПГ — вирус простого герпеса
• ВЭБ — вирус Эпштейна — Барр
• ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза
• ДЗСТ — диффузные заболевания соединительной ткани
• ds-ДНК — двуспиральная дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖКБ — желчнокаменная болезнь
• ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
• КТ — компьютерная томография
• ЛДГ — лактатдегидрогеназа
• МНО — международное нормализованное отношение
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
• ОБП — органы брюшной полости
• ОПН — острая печеночная недостаточность
• ОР — относительный риск
• ПБХ — первичный билиарный холангит
• ПСХ — первичный склерозирующий холангит
• СААГ — сывороточно-асцитический альбуминовый градиент
• СД2 — сахарный диабет 2-го типа
• ТП — трансплантация печени
• УДХК — урсодезоксихолиевая кислота
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• ФНО-α — фактор некроза опухоли α
• ХСН — хроническая сердечная недостаточность
• ЦМВ — цитомегаловирус
• ЦП — цирроз печени
• ЩФ — щелочная фосфатаза
• IgA — иммуноглобулины класса А
• IgM — иммуноглобулины класса М
• IgG — иммуноглобулины класса G
• NF-κB — транскрипционный ядерный фактор каппа-B
• VZV (varicella zoster virus) — вирус ветряной оспы