Эмболия амниотической жидкостью

• При наличии возможности у всех пациенток с подозрением на ЭАЖ рекомендовано проводить подробный сбор акушерско-гинекологического анамнеза и жалоб, клинико-лабораторное обследование с целью оценки факторов риска  
• Основные жалобы при сохраненном сознании 
  • Слабость
  • Головокружение
  • Затруднение дыхания, чувство нехватки воздуха
  • Кашель
  • Головная боль
  • Боль в груди

• Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано  
  • Оценить состояние кожных покровов
  • Оценка неврологического статуса 
  • Оценка уровеня сознания по шкале комы Глазго
  • Измерение частоты дыхания
  • Провести терапевтическую аускультацию легких 
  • Измерение частоты сердцебиения
  • Измерение артериального давления на периферических артериях
  • Определение степени насыщения кислородом гемоглобина (SpО2)
  • Осмотр врачом-акушером-гинекологом, с целью оценки наличия и характера влагалищных выделений, состояния матки (высота дна матки, тонус (гипотония/атония), болезненность

• Всем пациенткам с признаками ЭАЖ рекомендовано Кратность исследований определяется состоянием пациентки 
  • Исследование параметров коагулограммы (уровень фибриногена, ПТИ, АЧТВ, определение МНО) 
    • Коагулопатия и ДВС-синдром с массивным кровотечением являются характерной особенностью ЭАЖ
    • Начало нарушений гемостаза может развиваться в течении 10-30 минут от начала симптомов ЭАЖ или может возникнуть отсрочено (до 12 часов)
    • Критические изменения: концентрация фибриногена менее 2 г/л, увеличение МНО более, чем в 1,5 раза выше нормы, увеличение АЧТВ более, чем в 1,5-2 раза выше нормы, гипокоагуляция по ТЭГ. Уровень фибриногена может быть использован в качестве предиктора тяжести акушерского кровотечения; для ЭАЖ характерны низкие уровни фибриногена
  • При наличии возможности, проведение вязкоэластических тестов (тромбоэластографии (ТЭГ) или ротационной тромбоэластометрии (РОТЭМ)) Для ранней диагностики коагулопатий и подбора трансфузионной терапии до получения результатов коагулограммы
  • Общий анализа крови (исследование уровня общего гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и оценка гематокрита) 
    • Критические изменения: гемоглобин менее 70 г/л, количество тромбоцитов менее 50 тысяч в мкл
  • Динамическое исследование кислотно-основного состояния и газов крови
    • Целевые показатели: рН 7,35-7,45, РСО2 35-45 мм.рт.ст, РО2 80-95 мм.рт.ст.
  • Биохимический анализ крови, в том числе исследование уровня тропонинов I, T (при возможности экспресс-исследование), уровня/активности изоферментов креатинкиназы (КФК-М), уровня молочной кислоты (лактат) в крови 
    • Возможно увеличение уровня кардиоспецифичных ферментов (КФК-М, тропонин T или I), косвенно подтверждающих ишемию миокарда
    • Уровень лактата определяется во всех случаях нестабильной гемодинамики
      • Повышение уровня лактата прямо пропорционально нарушению периферического кровообращения
      • Критические изменения: выше 2 мг/экв/л или ммоль/л 
    • При ЭАЖ отмечается повышенный уровень сывороточной триптазы, нет убедительных данных о диагностической ценности теста ввиду недостаточной специфичности Повышенный уровень триптазы также связан с анафилаксией и должен быть дифференцирован от ЭАЖ 
  • При наличии центрального венозного катетера проводится определение степени насыщения кислородом гемоглобина в центральной венозной крови (SCVO2) и артериовенозной разницы парциального венозного напряжения углекислого газа рCO2 
    • Целевые значения: SCVO2 выше 70%

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано
  • Мониторинг АД, ЧСС  С целью оценки функции сердечно-сосудистой системы и адекватности проводимой интенсивной терапии или СЛР
    • Целевые показатели: систолическое АД выше 90 мм рт ст, среднее АД выше 65 мм рт.ст. Рутинное использование инвазивного мониторинга гемодинамики не показано в связи с высоким риском кровотечения, если только не был ранее установлен артериальный катетер
  • Пульсоксиметрия С целью диагностики степени дыхательных нарушений, оценки эффективности проводимой респираторной, интенсивной терапии и СЛР 
    • Целевые значения SрO2 не менее 90% 
  • Проведение чрезпищеводной или трехмерной (трансторакальной) эхокардиографии С целью определения уровня легочной гипертензии, диагностики острой правожелудочковой недостаточности, нарушения сократимости миокарда 
    • Выполнение исследования не должно затягивать начало интенсивной терапии и СЛР
  • Электрокардиография с целью выявления признаков перегрузки правых отделов сердца
    • Изменения на ЭКГ неспецифичны, наиболее часто отмечаются ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов (отклонение электрической оси вправо, увеличение размеров зубца P во II, III и AVF отведениях, депрессия сегмента ST и инверсия зубца T в правых грудных отведениях)
  • Рентгенография легких Для дифференциальной диагностики, выявления сопутствующей патологии, динамического контроля, оценки адекватности проводимой терапи
    • Изменения на рентгенограмме неспецифичны, характеризуются увеличением правых отделов сердца, картиной интерстициального сливного отека, с уплотнением рисунка в форме «бабочки» в прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии
  • Мониторинг состояния плода (кардиотокография плода (КТГ), аускультация ЧСС плода) с целью ранней диагностики гипоксии 
    • Критическое снижение ЧСС плода ниже 110 ударов в мин
    • ЧСС плода менее 60 ударов в минуту в течение 3-5 минут указывает на терминальное состояние плода

Иные диагностические исследования

• Оценка дефицита объема циркулирующей крови (см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021 г.)

• Всем пациенткам с подозрением на ЭАЖ рекомендовано
  • Обеспечить адекватный венозный доступ
    • Путем установки минимум двух периферических внутривенных катетеров, если он не был осуществлен ранее 
    • Если центральный венозный катетер не был установлен ранее, рутинно экстренно катетеризировать центральную вену нежелательно Это требует наличия практических навыков у персонала, дополнительного времени и повышает риск осложнений 
    • Рекомендованные пути введения лекарственных препаратов при СЛР: внутривенный или внутрикостный
    • После введения лекарств в периферическую вену ее следует промыть не менее чем 20 мл кристаллоидного раствора и поднять на 10-20 сек для ускорения доставки препарата в центральный кровоток
    • Внутрикостный доступ используют, если после трех попыток не удается обеспечить внутривенный При внутрикостном введении лекарств их адекватная концентрация в плазме достигается приблизительно с той же скоростью, что и при введении в вену
  • Катетеризация мочевого пузыря Для контроля темпа диуреза
    • Целевые показатели темпа почасового диуреза не менее 0,5 мл/кг/ч 

• Интенсивная терапия проводится комплексно и в зависимости от преобладающих клинических проявлений
  • Коррекция артериальной гипотонии
  • При остановке сердечной деятельности — немедленное начало СЛР
  • Респираторная терапия – ИВЛ
  • Коррекция массивной кровопотери и коагулопатического кровотечения 
• Интубации трахеи и экстренной  ИВЛ — при наличии прогрессирующей дыхательной недостаточности 
  • Показаниями для экстренной ИВЛ являются
    • Остановка сердца
    • Апноэ или брадипноэ (< 8 в минуту)
    • Гипоксическое угнетение сознания
    • Избыточная работа дыхания
    • Истощение (усталость) основных и вспомогательных дыхательных мышц
    • Прогрессирующий цианоз и влажность кожных покровов
    • Прогрессирующая тахикардия гипоксического генеза
    • Отек легких
    • Прогрессирующая гипоксемия
    • Рефрактерная к кислородотерапии
    • PaO2 менее 60 мм рт.ст. (менее 65 мм рт.ст. при потоке кислорода более 5л/мин)
    • SaO2 менее 90%, PaCO2 более55 мм рт.ст.
    • ЖЭЛ менее 15 мл/кг.
  • Режимы и параметры ИВЛ подбираются индивидуально, исходя из максимально возможных показателей газообмена и вентиляции
  • При интубации трахеи использовать эндотрахеальные трубки размером 7,0-8,5

• При остановке сердечной деятельности на фоне кардиопульмонального шока немедленное проведение СЛР, а при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнить родоразрешение
  • Базовые реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения проводятся в следующей последовательности: убедиться в собственной безопасности, позвать на помощь и начать мероприятия СЛР в положении пациентки на спине: непрямой массаж сердца с частотой 100-120 в мин, на глубину 5-6 см, соотношение компрессии грудной клетки: искусственное дыхание 30:2
  • Не откладывать начало дефибрилляции
  • Использовать адгезивные электроды, не проводить мониторинг плода в течение всех реанимационных мероприятий 
  • Продолжать СЛР и введение препаратов как до, так и во время и после извлечения плода
  • Избегать гипоксии, ацидоза и гиперкапнии Они повышают легочное сосудистое сопротивление и приводят к дальнейшей сердечной недостаточности
  • При проведении базовых и/или расширенных реанимационных мероприятий у беременной женщины учитывать возможную или верифицированную причину остановки кровообращения (кровопотеря, ТЭЛА, анафилаксия) и оценить возможность её устранения
  • При внезапной остановке кровообращения в сроке более 20 недель устранять механизм аорто-кавальной компрессии смещением беременной матки максимально влево в положении пациентки на спине для обеспечения адекватного венозного возврата к сердцу и увеличения сердечного выброса и начинать базовые реанимационные мероприятия со смешением матки влево, при отсутствии эффекта от проведения сердечно-легочной реанимации в течение 4 минут при сроке беременности более 20 недель выполнено родоразрешение Родоразрешение уменьшает потребление кислорода, улучшает венозный возврат и функциональное состояние сердца, облегчает непрямой массаж сердца и улучшает вентиляцию
  • После родоразрешения при внезапной остановке кровообращения всем пациенткам рекомендованы расширенные реанимационные мероприятия  в течение 30 мин Реанимационные мероприятия выполняются в соответствии с рекомендациями Национального совета по реанимации Российской Федерации и Европейского совета по реанимации (ERC)
  • При проведении расширенных реанимационных мероприятий при внезапной остановке кровообращения у беременной женщины используются те же режимы дефибрилляции, те же лекарственные препараты и венозный доступ, как и вне беременности

• препараты и венозный доступ, как и вне беременности

• Всем пациенткам с ЭАЖ проводится восстановление ОЦК и поддержание сердечного выброса в первую очередь кристаллоидами , а при неэффективности – синтетическими и/или природными коллоидами (альбумин человека,препараты плазмы крови и плазмозамещающие)
  • Необходимо избегать избыточного введения жидкости Это усугубит правостороннюю сердечную недостаточность и отек легких
  • При массивной кровопотере, артериальной гипотонии и геморрагическом шоке проводится инфузионная терапию в объеме 30-40 мл/кг с максимальной скоростью, при её неэффективности — вазопрессоры и инотропные препараты
  • При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (САД более 90 мм рт.ст., СрАД более 65 мм рт.ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей с максимальной скоростью, при декомпенсированном геморрагическом шоке, низком сердечном индексе и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ, необходимо начать введение вазопрессоров и инотропных препаратов 
    • Целевые значения гемодинамических показателей: САД более 90 мм рт.ст., СрАД более 65 мм рт.ст., сердечный индекс более 2,0 л/мин.м2.

• В\в введение высоких доз глюкокортикоидов всем с целью прерывания анафилаксии и  и анафилактического шока в ответ на попадание амниотической жидкости в кровоток матери
  • Гидрокортизон 500 мг внутривенно, затем каждые 6 часов (до 2 г/24 ч) или
  • Преднизолон в дозе 360-420 мг, через 10-15 минут 280-360 мг в/в из расчета суммарной дозы 700-800 мг/сут, в последующие 2 суток назначают по 30 мг преднизолона 4 раза и по 30 мг 2 раза во второй день 

• При диагностированной легочной гипертензии и недостаточности функции правого желудочка интубации трахеи и экстренной  ИВЛ препараты, снижающие давление в системе легочных артерий и нормализующие функцию правого желудочка См. Клинические рекомендации «Легочная гипертензия, в том числе хроническая тромбоэмболическая легочная гипертензия», 2020г.
• При геморрагическом шоке и клинической картине ЭАЖ рекомендовано раннее начало активного согревания 
  • Используются: тепловые пушки, одеяла, введение только подогретых инфузионных растворов и компонентов крови 
• При развитии коагулопатии в качестве компонента консервативного гемостаза применяются антифибринолитики и факторы свертывания крови
  • Дозы антифибринолитиков (транексамовая кислота) согласно инструкции к препарату: внутривенно 15мг/кг (в среднем 1000 мг) в течение 10 минут с возможным увеличением дозы до 4000 мг при продолжающемся кровотечении. Повторное введение возможно через 8 часов Лечение коагулопатии см. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021г  

• Основная цель – остановка кровотечения хирургическими и консервативными методами
• При стабильной гемодинамике и отсутствии коагулопатии (ДВС-синдрома) может быть реализован принцип поэтапного хирургического гемостаза – от консервативных методов к хирургическим При этом следует помнить, что неэффективность любого из мероприятий по остановке кровотечения является показанием для перехода к следующему этапу
• Рекомендовано минимизировать время между постановкой диагноза кровотечения и достижением хирургического и консервативного гемостаза при массивной кровопотере у всех женщин с подозрением на ЭАЖ или  развившейся клинической картиной ЭАЖ
  • Хирургическое вмешательство должно быть выполнено не позднее 20 минут от момента установления диагноза при массивной кровопотере, превышающей 30% ОЦК (при неэффективности консервативного лечения)
  • При кровопотере с признаками коагулопатии (ДВС-синдрома) и клиникой шока максимально быстро показана лапаротомия для проведения хирургического гемостаза
  • Не следует рассматривать гистерэктомию, как единственный и первичный элемент хирургического гемостаза Следует проводить поэтапный хирургический гемостаз, основываясь на клинической картине заболевания, уровне кровопотери, возможностях медицинского учреждения, опыте и навыках персонала (См. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение», 2021г.)

• При остановке сердца у беременной в сроке ≥ 23 недель с ЭАЖ ротация матки влево и немедленное родоразрешение
  • При отсутствии технической возможности выполнить родоразрешение на месте пациентка максимально быстро транспортируется в операционную (место, где есть условия для выполнения операции), не прекращая реанимационных мероприятий
• Всем женщинам с подозрением на ЭАЖ, развившейся клинической картиной ЭАЖ после оперативного или влагалищного родоразрешения, осуществляется профилактика и лечение гипотонии матки утеротоническими средствами Согласно клиническим рекомендациям («Послеродовые кровотечения», 2021г.). Дозировка утеротонических средств проводится согласно инструкциям к препаратам

• У пациенток с ЭАЖ при массивной кровопотере и геморрагическом шоке, нуждающихся в анестезиологическом обеспечении, рекомендовано проведение общей анестезии с ИВЛ
  • Использую препараты кетамин, фентанил, в дозировках согласно инструкции к препаратам
  • Показания для продленной ИВЛ после окончания операции
    • Нестабильная гемодинамика с тенденцией к артериальной гипотонии (АД сист. меньше 90 мм рт.ст., необходимость введения вазопрессоров) вследствие недостаточного восполнения ОЦК
    • Продолжающееся кровотечение
    • Уровень гемоглобина менее 70 г/л и необходимость продолжения гемотрансфузии
    • Сатурация смешанной венозной крови менее 70%
    • Сохраняющаяся коагулопатия (МНО и АПТВ более чем в 1,5 раза больше нормы, фибриноген менее 1,0 г/л, количество тромбоцитов менее 50000 в мкл)
    • Необходимость проведения заместительной терапии. 
  • Продолжительность ИВЛ зависит от темпов достижения критериев положительного эффекта при массивной кровопотере и геморрагическом шоке 

• При массивной кровопотере используют компоненты крови и факторы свертывания крови
  • Лечение геморрагического шока, коагулопатического кровотечения у пациенток с ЭАЖ проводится согласно клиническим рекомендациям «Послеродовое кровотечение», 2021г.
• При наличии в медицинской организации методики вено-артериальной ЭКМО рекомендовано рассмотреть  возможность ее проведения у пациенток с ЭАЖ, при длительной СЛР или рефрактерной правожелудочковой недостаточностиПроцедура ЭКМО сопряжена с риском кровотечения (использование антикоагулянтных препаратов), требует тщательного определения показаний и противопоказаний, необходимости постоянного присутствия сертифицированных, высококвалифицированных специалистов-трансфузиологов, поэтому решение о применении данной методики принимается в каждом случае индивидуально, с учетом всех факторов и рисков, если это единственная мера обеспечить адекватный газообмен и поддержание кровообращения и позволяют возможности медучреждения