Эмфизема легких

• Эмфизема легких 
  • Синдромное понятие, характеризующееся необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом

• В формировании эмфиземы участвуют различные клеточные и молекулярные механизмы
  • Ключевую роль играет протеазно-антипротеазный дисбаланс, вызывающий деструкцию эластического легочного каркаса
• Увеличение протеолитической активности в легких происходит в результате 
  • Хронического воспаления 
  • Миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов
    • Сериновых и цистеиновых протеаз
    • Матриксных металлопротеиназ
• Наиболее изучена роль сериновых протеиназ, прежде всего нейтрофильной эластазы — фермента широкого спектра действия, который разрушает 
  • Эластин
  • Коллаген
  • Фибронектин
  • Ламинин
  • Протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса
• Выделение нейтрофильной эластазы из нейтрофилов в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций 
  • Провоспалительных цитокинов ИЛ-8, ФНОа
  • Липополисахаридов
  • Фрагментов бактериальной стенки
• Недостаток ингибиторов протеаз возникает вследствие 
  • Генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина
  • Чрезмерной дезактивации продуктами оксидативного стресса
• При ХОБЛ дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы» расценивают в том числе как следствие воспаления, индуцированного ингаляционным воздействием повреждающих веществ (сигаретного дыма)
• Альфа-1-антитрипсин — ингибитор протеаз семейства серпинов (serin protease inhibitor – serpin), мишень — нейтрофильная эластаза 
  • Ген, отвечающий за продукцию А1АТ, носит два названия и расположен на 14-й хромосоме (14q32.1)
    • SERPINA1 (англ. serpin peptidase inhibitor, clade A)
    • Pi (proteinase inhibitor)
• Все аллели классифицируются в зависимости от плазменной концентрации и свойств A1AТ 
  • Нормальные аллели, ответственные за выработку А1АТ с нормальными свойствами и в достаточном количестве
  • Дефицитные аллели, при которых вырабатывается недостаточное количество A1АТ
  • Нулевые аллели, при которых А1АТ в крови полностью отсутствует
  • Аллели с нарушением функции, при которых количество A1AT не отличается от нормы, но он не может выполнять свои функции
• Для дифференцировки различных генетических вариантов молекул A1AT используют их подвижность при электрофорезе, обозначая буквами от «А» до «Z»
  • Аллели наследуются по кодоминантному типу, специфический фенотип A1AТ определяется двумя аллелями
  • Наиболее распространенный нормальный фенотип — Рі*ММ Средняя подвижность, определяемый у 95% лиц европеоидной расы
• Дефицит А1АТ возникает в результате наследования двух дефицитных аллелей
  • Гетерозиготное носительство дефицитного аллеля можно рассматривать как предрасположенность к развитию патологии
• Основные дефицитные аллели — варианты S и Z, при которых 
  • А1АТ полимеризуется
  • Задерживается в печени и поступает в кровь в количестве 40-60 и 10-20% от нормы
  • Подавляющее большинство случаев клинически значимого дефицита A1AТ развивается при фенотипе ZZ (96%)
  • S-аллель приобретает клиническое значение при сочетании с вариантами Z или QO (нулевая аллель)
• В условиях дефицита A1АТ происходит 
  • Неконтролируемое повышение активности протеолитических ферментов, прежде всего нейтрофильной эластазы
    • В результате эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов дыхательных путей подвергаются медленной деструкции
    • Это приводит к потере эластичности легочной ткани, развитию обструктивных нарушений и эмфиземы
• Альфа-1-антитрипсин обладает важной противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью 
  • Влиянием на цитокиновый профиль
  • На миграцию лейкоцитов
  • На активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов Недостаточность которой вносит существенный вклад в развитие клинических проявлений дефицита A1AT
• Важную роль в повреждении легкого при дефиците A1AТ играет курение
  • Сигаретный дым может дополнительно 
    • Усиливать полимеризацию молекул А1АТ
    • Нарушать синтез эластина в легких
    • Поддерживать нейтрофильное воспаление
• В качестве возможных патогенетических механизмов рассматривают 
  • Подавление ангиогенеза в легких
  • Нарушение баланса между повреждением и регенерацией паренхимы легких
  • Аутоиммунные реакции в альвеолярной ткани и капиллярах легких
  • Ускоренный апоптоз
  • Повышение внутриацинарного давления
• Большинство случаев эмфиземы легких связано с ХОБЛ
  • У курильщиков с наличием респираторных симптомов, но не имеющих диагноза ХОБЛ, эмфизема выявлялась в 52% случаев

• Встречается у взрослого населения с частотой 0,5-5,7%
• В США среди белого населения диагноз 
  • Эмфиземы установлен у 3,5%
  • Хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) — у 6,3% обследованных
• Точная распространенность дефицита А1АТ в большинстве популяций неизвестна, у многих лиц он остается недиагностированным
• В странах Европы распространенность дефицита А1АТ варьирует в пределах 1 к 1800-2500 новорожденным — 125 тыс. человек
  • Частота Z-аллели колебалась от 0,3 до 1%
  • Частота S-аллели — от 0,2 до 1,5%
• В европейской части РФ 
  • Около 17,7 тыс. гомозиготных или компаунд-гетерозиготных лиц по S- или Z-аллели
  • 2,6 млн. носителей
• В азиатской части — 1,2 тыс. и 500 тыс. соответственно 17
• Судить о частоте дефицита А1АТ в российской популяции на основании этих сведений не представляется возможным

• J43 Эмфизема
• J43.0 Синдром Мак-Леода
• J43.1 Панлобулярная эмфизема
• J43.2 Центрилобулярная эмфизема
• J43.8 Другая эмфизема
• J43.9 Эмфизема неуточненная

• В зависимости от зоны поражения ацинуса
  • Центриацинарная (центрилобулярная)
  • Парасептальная
  • Панацинарная (панлобулярная)
• В отдельную форму выделяют буллезную эмфизему, характеризующуюся развитием участков деструкции размером более 1 см, которая может быть исходом любой формы эмфиземы

Классификация эмфиземы

• Дефицит A1AT разделяют на 
  • Дефицит А1АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы
  • Дефицит А1АТ с преимущественным поражением дыхательной системы
  • Дефицит A1AT с сочетанным поражением легких и печени

• Оригинальная версия — Эмфизема легких
• Кодирование по МКБ: J43
• Год утверждения (частота пересмотра): 2024
• Пересмотр не позднее: 2026
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Российское респираторное общество

• mMRC — шкала Modified Medical Research
• council Dyspnea Scale
• A1АТ — альфа-1-антитрипсин (ААТ)
• АлАТ — аланинаминотрансфераза
• АсАТ — аспартатаминотрансфераза
• ГГТ — гамма-глутамилтрансфераза
• ДКТ — длительная кислородотерапия
• ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
• КТ — компьютерная томография
• КТВР — компьютерная томография высокого разрешения
• МКБ-10 — международная статистическая классификация болезней 10-го пересмотра
• ОЕЛ — общая емкость легких
• ООЛ — остаточный объем легких
• ОФВ1 — объем форсированного выдоха за 1-ю секунду
• ФОЕ — функциональная остаточная емкость
• ФЖЕЛ — форсированная жизненная емкость легких
• ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
• ШИК — Шифф-йодная кислота
• IgA — иммуноглобулин класса А