Эмфизема легких






Определение
- Эмфизема легких — синдромное понятие
- Характеризуется необратимым увеличением воздушного пространства дистальнее терминальных бронхиол
- Ассоциированно с деструкцией стенок альвеол, несвязанное с фиброзом
Этиология и патогенез
- Участвуют различные клеточные и молекулярные механизмы
- Ключевую роль играет протеазно-антипротеазный дисбаланс
- Вызывает деструкцию эластического легочного каркаса
- Ключевую роль играет протеазно-антипротеазный дисбаланс
- Увеличение протеолитической активности происходит в результате хронического воспаления и миграции макрофагов и нейтрофилов с выбросом протеолитических ферментов
- Сериновых и цистениновых протеаз
- Матриксных металлопротеиназ
- Изучена роль сериновых протеиназ — нейтрофильной эластазы
- Фермент широкого спектра действия
- Разрушает эластин, коллаген, фибронектин, ламинин, протеогликаны и другие компоненты экстрацеллюлярного матрикса
- Выделение в экстрацеллюлярное пространство происходит под влиянием различных субстанций
- Провоспалительных цитокинов (ИЛ-8, ФНОа), липополисахаридов, фрагментов бактериальной стенки
- Фермент широкого спектра действия
- Возникает недостаток ингибиторов протеаз
- Вследствие генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции
- Врожденный дефицит альфа-1-антитрипсина
- Чрезмерная дезактивация продуктами оксидативного стресса
- Вследствие генетически детерминированного дефекта синтеза или секреции
- При ХОБЛ дисбаланс в системе «протеазы-антипротеазы» следствие воспаления
- Индуцированно ингаляционным воздействием повреждающих веществ
- Сигаретный дым
- Индуцированно ингаляционным воздействием повреждающих веществ
- Альфа-1-антитрипсин — ингибитор протеаз семейства серпинов
- Мишенью является нейтрофильная эластаза
- Ген, отвечающий за продукцию А1АТ, два названия — Serpina1 или Рi
- Расположен на 14-й хромосоме
- Аллели классифицируются в зависимости от плазменной концентрации и свойств А1 АТ на типы
- Нормальные аллели, ответственные за выработку А1АТ с нормальными свойствами и в достаточном количестве
- Дефицитные аллели, при которых вырабатывается недостаточное количество А1АТ
- Нулевые аллели, при которых А1АТ в крови полностью отсутствует
- Аллели с нарушением функции, при которых количество А1АТ не отличается от нормы, но он не может выполнять свои функции
- Для дифференцировки различных генетических вариантов молекул А1АТ используют их подвижность при электрофорезе
- Обозначают буквами от «A» до «Z»
- Аллели наследуются по кодоминантному типу, специфический фенотип А1АТ определяется двумя аллелями
- Наиболее распространенным нормальным фенотипом является Pi*MM
- Средняя подвижность
- Определяется у 95% лиц европеоидной расы
- Наиболее распространенным нормальным фенотипом является Pi*MM
- Дефицит А1АТ возникает в результате наследования двух дефицитных аллелей
- Гетерозиготное носительство дефицитного аллеля можно рассматривать как предрасположенность к развитию патологии
- К основным дефицитным аллелям относятся варианты S и Z
- А1АТ полимеризуется, задерживается в печени и поступает в кровь в количестве
- 40–60 и 10–20% от нормы
- Подавляющее большинство случаев клинически значимого дефицита А1АТ развивается при фенотипе ZZ (96%)
- S-аллель приобретает клиническое значение при сочетании с вариантами Z или Q0 (нулевая аллель)
- А1АТ полимеризуется, задерживается в печени и поступает в кровь в количестве
- В условиях дефицита А1АТ неконтролируемое повышение активности протеолитических ферментов Прежде всего нейтрофильной эластазы
- Эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов дыхательных путей подвергаются медленной деструкции
- Потеря эластичности легочной ткани
- Развитие обструктивных нарушений и эмфиземы
- Эластические волокна и другие структуры экстрацеллюлярного матрикса нижних отделов дыхательных путей подвергаются медленной деструкции
- Альфа-1-антитрипсин обладает противовоспалительной и иммуномодулирующей активностью
- Влияет на цитокиновый профиль, миграцию лейкоцитов, активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов
- Недостаточность последней вносит существенный вклад в развитие клинических проявлений дефицита А1АТ
- Влияет на цитокиновый профиль, миграцию лейкоцитов, активацию и пролиферацию Т-лимфоцитов
- Важную роль в повреждении легкого при дефиците А1АТ играет курение
- Сигаретный дым усиливает полимеризацию молекул А1АТ
- Нарушает синтез эластина в легких
- Поддерживает нейтрофильное воспаление
- Возможные патогенетические механизмы эмфиземы
- Подавление ангиогенеза в легких
- Нарушение баланса между повреждением и регенерацией паренхимы легких
- Аутоиммунные реакции в альвеолярной ткани и капиллярах легких
- Ускоренный апоптоз
- Повышение внутриацинарного давления
- Большинство случаев связано с ХОБЛ
- У курильщиков с наличием респираторных симптомов, но не имеющих диагноза ХОБЛ, эмфизема выявлялась в 52% случаев
Эпидемиология
- По данным метаанализа, эмфизема встречается у взрослого населения с частотой 0,5 – 5,7%
- В крупных эпидемиологических исследованиях США среди белого населения диагноз эмфиземы установлен у 3,5%, а хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – у 6,3% обследованных
- Точная распространенность дефицита А1АТ в большинстве популяций неизвестна У многих лиц он остается недиагностированным
- В странах Европы распространенность дефицита А1АТ варьирует в пределах 1 к 1800−2500 новорожденным
- Составляет порядка 125 тыс. человек
- В случайной выборке русских из различных областей европейской части России частота Z-аллели колебалась от 0,3 до 1%, частота S-аллели – от 0,2 до 1,5%
- В европейской части РФ около 17,7 тыс. гомозиготных или компаунд-гетерозиготных лиц по S- или Z-аллели, а также 2,6 млн. носителей
- В азиатской части эти цифры составляют 1,2 тыс. и 500 тыс. соответственно
- Судить о частоте дефицита А1АТ в российской популяции на основании этих сведений не представляется возможным
МКБ
- J43 Эмфизема
- J43.0 Синдром Мак-Леода
- J43.1 Панлобулярная эмфизема
- J43.2 Центрилобулярная эмфизема
- J43.8 Другая эмфизема
- J43.9 Эмфизема неуточненная
Классификация
- В зависимости от зоны поражения ацинуса
- Центриацинарная (центрилобулярная)
- Парасептальная
- Панацинарная (панлобулярная)
- В отдельную форму выделяют буллезную эмфизему
- Характеризуется развитием участков деструкции размером более 1 см
- Может быть исходом любой формы эмфиземы
- Дефицит А1АТ разделяют на клинические типы
- Дефицит А1АТ с преимущественным поражением гепатобилиарной системы
- Дефицит А1АТ с преимущественным поражением дыхательной системы
- Дефицит А1АТ с сочетанным поражением легких и печени
Классификация эмфиземы
Характеристики | Центриацинарная | Панацинарная |
Парасептальная
|
Морфологические | Расширение центральных отделов ацинуса — респираторных бронхиол и межальвеолярных ходов | Деструкция межальвеолярных перегородок, выраженное расширение ацинуса, потеря нормальной анатомической структуры легких |
Диффузное расширение ацинуса, слияние внутридольковых структур в единое воздушное пространство
|
Локализация изменений | Верхние доли, центральные отделы | Нижние доли, диффузное поражение | Субплеврально |
ВРКТ-признаки | Локальные участки просветления без видимых стенок | Обширные зоны пониженной плотности без видимых стенок, обеднение сосудистого рисунка |
Локальные округлые, четко очерченные участки просветления с тонкими (< 1 мм) стенками
|
Причины | Сигаретный дым | Дефицит А1АТ, сигаретный дым |
Сигаретный дым, идиоптическая
|
Клиническая картина
- Клинические симптомы со стороны дыхательной системы неспецифичны
- Основные симптомы – одышка и снижение переносимости физических нагрузок
- Первым проявлением эмфиземы или осложнением уже известного заболевания может быть спонтанный пневмоторакс Особенно в случае парасептальной эмфиземы
- Клинические проявления дефицита А1АТ сильно варьируют и зависят от факторов окружающей среды
- Среди клинических проявлений дефицита А1АТ у взрослых преобладают легочные формы
- Типичные проявления — эмфизема, ХОБЛ, рецидивирующие бронхиты, бронхообструктивный синдром
- С соответствующей клинической симптоматикой Прогрессирующая одышка при физической нагрузке, эпизоды свистящего дыхания, кашель, продукция мокроты
- Типичные проявления — эмфизема, ХОБЛ, рецидивирующие бронхиты, бронхообструктивный синдром
- У пациентов с ХОБЛ наличие выраженной эмфиземы легких по КТВР ассоциируется с большей смертностью и прогрессированием основного заболевания
- Ряд лиц с дефицитом А1АТ имеют нормальные показатели функции легких на момент постановки диагноза
- Точный прогноз у данных индивидуумов неизвестен При естественном течении заболевания
- Есть данные, подтверждающие нормальную выживаемость у некурящих лиц с PiZZ-фенотипом
- Наиболее распространенные причины смерти у пациентов с дефицитом А1АТ
- Дыхательная недостаточность — 45–72% смертей
- Цирроз печени — 10–13% смертей
Диагностика
- Критерии установления заболевания
- Большинство случаев ассоциировано с курением и наличием ХОБЛ
- Обусловливает необходимость обследования на предмет наличия данного заболевания у всех лиц с эмфиземой
- Большинство случаев ассоциировано с курением и наличием ХОБЛ
Диагностические маркеры дефицита А1АТ
Проявления со стороны органов дыхания |
Проявления со стороны других органов и систем
|
Рано возникшая эмфизема (в возрасте до 45 лет) Эмфизема легких в отсутствие известных факторов риска (курение, производственное воздействие пыли и др.) Эмфизема с преимущественным поражением базальных отделов Развитие ХОБЛ у лиц моложе 40 лет и/или со стажем курения менее 20 пачек-лет Бронхоэктазы неясной этиологии Бронхиальная астма с устойчивым к терапии нарушением функции легких |
Болезнь печени неясной этиологии
Некротизирующий панникулит АNCА-ассоциированный васкулит Наличие в семейном анамнезе эмфиземы легких, бронхоэктазов, болезни печени, панникулита либо подтвержденный дефицит А1АТ у кровных родственников (особенно у братьев и сестер) |
→ Жалобы и анамнез
- При сборе анамнеза всем пациентам оценивать
- Наличие одышки по шкале mMRC
- Кашель, продукцию мокроты, хрипы в груди
- Возраст дебюта клинических проявлений
- Уточнять наличие патологии дыхательной системы (эмфиземы) и печени у кровных родственников
- Анамнез курения с расчетом индекса курящего человека (пачек-лет) для исключения потенциальных причин эмфиземы легких
- Наличие одышки по шкале mMRC
- Клинические проявления начинаются в среднем возрасте 32–41 год
- На скорость развития и тяжесть поражения легких влияние оказывают внешние и генетические факторы В первую очередь курение
- Лица с недостаточностью А1АТ могут болеть ХОБЛ при отсутствии курения в анамнезе
- У пациентов ХОБЛ с дефицитом А1АТ по сравнению с больными ХОБЛ без него более выражена одышка, хуже качество жизни и функциональные показатели
- К факторам риска быстрого прогрессирования ХОБЛ у пациентов с дефицитом А1АТ относятся
- Курение
- Принадлежность к мужскому полу
- Дебют клинических проявлений в возрасте 30–44 лет
- ОФВ1 в интервале 35–79% от должного
- Отрицательная проба с бронхолитиком
- Низкий уровень А1АТ
- Пациентов с дефицитом А1АТ независимо от возраста расспрашивать о наличии симптомов со стороны гепатобилиарной системы
- У пациентов без признаков раннего заболевания печени возникает нарушение функции печени в подростковом возрасте и позже
- Поражение печени во взрослом возрасте проявляется мелко- и крупноузловым циррозом
- Приводит к развитию гепатоцеллюлярной и холангиоцеллюлярной карциномы
→ Физикальное обследование
- Проведение общего физикального осмотра
- Выслушивается ослабленное дыхание при аускультации
- Коробочный звук при перкуссии
- Может определяться парадоксальный пульс
- К характерным конституциональным чертам пациентов относятся
- Сниженный индекс массы тела
- Бочкообразная грудная клетка с горизонтальным расположением ребер
- Сглаженность межреберных промежутков
- Широкий эпигастральный угол
- У пациентов с подозрением на дефицит А1АТ обращать внимание на состояние гепатобилиарной системы и кожных покровов
- При дефиците А1АТ с преимущественным поражением печени могут быть выявлены признаки цирроза печени
- Одним из клинических проявлений дефицита А1АТ является некротизирующий панникулит
- Характерно появление подкожных узлов на области ягодиц, нижней части живота, проксимальных отделов конечностей
- У всех пациентов использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SpO2)
→ Лабораторная диагностика
- При значении SaO2 ≤92% по данным пульсоксиметрии исследование кислотно-основного состояния и газов крови
- Для оценки выраженности гипоксемии
- Комплекс исследований для диагностики недостаточности А1АТ при наличии у пациента с ХОБЛ
- Дебют заболевания в возрасте <40 лет
- Стаж курения <20 пачек-лет
- Эмфизематозный фенотип
- Преимущественное расположение эмфиземы в базальных отделах
- Раннее выявление дефицита А1АТ
- Предупреждает воздействие факторов риска (курение и др.)
- Мониторировать состояние пациента
- При подозрении на наследственный дефицит А1АТ определение активности альфа-1-антитрипсина в крови
- В условиях РФ оптимальным является определение уровня А1АТ методом иммунотурбидиметрии
- Нормальными значениями А1АТ в сыворотке крови будут считаться 0,9–2 г/л
- При измерении методом нефелометрии – от 2 до 4 г/л
- Нормальными значениями А1АТ в сыворотке крови будут считаться 0,9–2 г/л
- При интерпретации результатов учитывать, что уровень А1АТ в крови повышается в следующих ситуациях
- Инфекционные и воспалительные реакции
- Опухоли
- Стресс
- Шок
- Беременность
- Прием препаратов, включающих в состав вещества из группы эстрогенонов
- Исследование проводить вне периода обострения ассоциированных с дефицитом А1АТ заболеваний
- Оценка уровня a1-фракции глобулинов с целью диагностики дефицита А1АТ не показана При определении соотношения белковых фракций методом электрофореза или методом высокочувствительного капиллярного электрофореза
- Требует дальнейших исследований для подтверждения диагноза
- Снижение либо отсутствие фракции a1-глобулинов позволяет заподозрить наличие дефицита А1АТ, поскольку он составляет 80–90% a1-глобулинов крови
- Пациентам с дефицитом А1АТ ежегодное исследование анализа крови биохимического
- Исследование уровня альбумина в крови
- Исследование уровня общего билирубина в крови
- Определение активности аспартатаминотрансферазы в крови
- Определение активности аланинаминотрансферазы в крови
- Определение активности гамма-глютамилтрансферазы в крови
- Исследование уровня тромбоцитов в крови
- У пациентов с дефицитом А1АТ часто выявляется транзиторное повышение трансаминаз
- Снижение синтетической функции печени (снижение альбумина) и тромбоцитопения более специфичны для цирроза печени
- Пациентам с дефицитом А1АТ в медицинской организации
- Осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта
- Не позднее 20 минут
- Пульсоксиметрия
- Не позднее 20 минут от момента поступления в стационар
- Консультация врача-анестезиолога-реаниматолога не позднее 30 минут от момента поступления в стационар
- При сатурации менее 75%
- Осмотр врача-пульмонолога или врача-терапевта
→ Инструментальная диагностика
Методы визуализации
- Прицельная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
- Для подтверждения диагноза
- Исключения других заболеваний органов дыхания и средостения
- В том числе с использованием искусственного интеллекта
- К характерным признакам относятся
- Низкое стояние и уплощение диафрагмы
- Вертикальное положение сердца
- Увеличение переднезаднего размера грудной клетки и расширение ретростернального пространства
- Обеднение легочного рисунка
- Часто — горизонтальное расположение ребер и расширение межреберных промежутков
- Эмфизема на фоне дефицита А1АТ — поражение нижних отделов
- На начальных этапах изменения на рентгенограмме могут отсутствовать
- Проведение компьютерной томографии органов грудной полости Наиболее чувствительный и специфичный метод для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы
- Впервые выявленная эмфизема легких
- Наличие респираторных симптомов
- Изменение показателей функции легких
- Эмфизема проявляется в виде отдельных участков пониженной плотности
- Без границ или ограниченных тонкими (менее 1 мм) стенками
- В центре просветлений может находиться точка – ветвь легочной артерии
- При дефиците А1АТ классический признак — панлобулярная эмфизема
- С преимущественным поражением нижних долей легких
- Наибольшей чувствительностью и специфичностью в оценке прогрессирования эмфиземы обладает метод рентгеноденситометрии
- Количественно оценивает выраженность эмфиземы
- Регулярное проведение компьютерной томографии органов грудной полости
- Для оценки прогрессирования эмфиземы у пациентов с тяжёлым дефицитом А1АТ
Функциональная диагностика
- Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов
- Для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
- Пациентам с выраженной эмфиземой легких и наличием респираторных симптомов
- Бодиплетизмография
- Исследование диффузионной способности легких
- Характерно
- Cнижение DLco менее 80% от должных величин при одновременном снижении объема форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) менее 80% от должного и/или повышении остаточного объема легких (ООЛ) более 120% от должного
- Увеличении ФОЕ и отношении ООЛ/ОЕЛ
- Пациентам с дефицитом А1АТ, не сопровождающимся клиническими проявлениями – исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков на этапе первичного обследования
- По данным спирометрии у пациентов с дефицитом А1АТ
- Преимущественно обструктивный тип нарушений
- Обратимость бронхиальной обструкции
- По данным спирометрии у пациентов с дефицитом А1АТ
- Ранняя диагностика функциональных изменений (бронхиальной обструкции)
- Устранение факторов риска повреждения легких
- Начать терапию ХОБЛ
- Рассмотреть вопрос о специфической терапии дефицита А1АТ
- Пациентам с легочной формой дефицита А1АТ вначале проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков
- Каждые 6–12 месяцев
- Для исключения быстрого прогрессирования заболевания
- Далее частота исследований может быть снижена
- Скорость снижения ОФВ1 при дефиците А1АТ варьирует
- Каждые 6–12 месяцев
- Пациентам с дефицитом А1АТ ежегодно ультразвуковое исследование органов брюшной полости
- Для исключения проявления болезни со стороны печени
→ Иная диагностика
- Фенотипирование и генотипирование
- Под термином «фенотип» понимать экспрессию определенного типа А1АТ
- Понятие генотип отражает специфическую комбинацию аллелей
- Пациентам с клиническими признаками дефицита А1АТ и/или сниженной концентрации А1АТ в сыворотке крови проводить определение фенотипа и генотипа
- Генотипирование обладает наибольшей чувствительностью и специфичностью для определения дефицита А1АТ (S- и Z-аллели)
- По уровню А1АТ в сыворотке крови невозможно предположить генотип дефицита А1АТ
- Генотипирование проводится методом аллельспецифической амплификации (для выявления аллелей S и Z) или прямым секвенированием ДНК, выделенной из любых ядросодержащих клеток для выявления редких мутаций
- Определение фенотипа А1АТ (A–Z) проводить с помощью тонкослойного изоэлектрического фокусирования
- Начальными буквами алфавита обозначают варианты с высокой скоростью перемещения, конечными – перемещающиеся с низкой скоростью
Лечение
Медицинская реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациента
Критерии оценки качества
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации:
- Российское респираторное общество
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026