Эмпиема плевры

• Эмпиема плевры (гнойный плеврит, пиоторакс)  
• • Скопление гноя или жидкости с биологическими признаками  инфицирования в плевральной полости с вовлечением в воспалительный процесс плевры и вторичной компрессией легкого

• Условия возникновения эмпиемы плевры
  • Наличие жидкости в плевральной полости в результате развития первичного патологического процесса (плеврита, гидроторакса) или травмы 
  • Инфицирование плевральной полости и развитие гнойного воспаления
  • Отсутствие  условий  для  расправления   коллабированного  легкого  и  ликвидации плевральной полости (свищи)
• Первичная реакция плевры (неинфекционный экссудативный плеврит) связана с повышенной проницаемостью капилляров, вовлеченных в воспалительную реакцию при различных патологических процессах в легких, а также при травмах 
• Накоплению экссудата в плевральной полости способствует отек мезотелиального слоя, нарушение всасывающей функции плевры за счет отложений фибрина на ней
• Другие причины накопления жидкости различного характера в плевральной полости:
  • Инфекционно-аллергические и ревматические заболевания(системная красная волчанка, узелковый периартериит)
  • Постэмболический инфаркт легкого
  • Карциноматоз и мезотелиома плевры
  • Недостаточность кровообращения
  • Хилоторакс
  • При излиянии крови в плевральную полость при закрытых повреждениях грудной клетки
• Пути инфицирования плевральной полости
  • Контактный путь инфицирования: прорыв в плевральную полость гнойников легочной паренхимы и распадающихся тканей 
  • Прямое инфицирование: происходит с  инородными телами и характерно для открытых ранений грудной клетки, в том числе и оперативных вмешательств на органах грудной полости 
  • Лимфогенное инфицирование: связано с ретроградным током тканевой жидкости при воспалительных процессах в легочной паренхиме (пневмония, бронхиты, гнойный бронхит, абсцессы легких), гнойных процессах в брюшной полости (перитонит, панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс), грудной стенке (остеомиелит грудины и ребер, мастит), средостении (медиастинит), перикарде (перикардит)
  • Гематогенный путь:  возможен при сепсисе, септической эмболии
• Среди микробов преобладают стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка, протей 
  • Грамотрицательная флора встречается в 20-30% случаев 
  • Грамположительная флора высевается в 30-40% случаев
  • В 20-30% случаев флора является смешанной
  • В 5-20% случаев экссудат оказывается стерильным
• В начальных стадиях заболевания: 
  • Усиление экссудативной реакции плевры, угнетение резорбции в результате воспаления, вызывает накопление жидкости в плевральной полости
  • Высокое содержание фибриногена в экссудате приводит к формированию фибринозных напластований на стенках плевральной полости, преимущественно в нижних отделах
• При выраженной реактивности организма в плевральную полость мигрируют нейтрофилы макрофаги, нарастают процессы фагоцитоза и экссудат быстро трансформируется в гнойный
• Со временем экссудативная фаза переходит в пролиферативную:
  • Формируются грануляции на плевральных листках, образующие впоследствии спайки (шварты)
  • Большое количество шварт, преобладание пролиферативной реакции обусловливает более благоприятное течение эмпиемы плевры. Это связано с отграничением патологического процесса 
• При значительном снижении реактивности организма эмпиема приобретает тотальный характер
• Гнойный экссудат из плевральной полости не резорбируется. Гнойный процесс заканчивается прорывом в бронхиальное дерево или наружу при расплавлении тканей грудной стенки. При незначительном объеме гнойного экссудата, возможно его отграничение мощными спайками и длительное (годы) существование. Такие исходы не приводят к выздоровлению, т.к. естественная санация плевральной полости в этих случаях невозможна и после некоторого благоприятного периода вновь наступает рецидив 
• Грануляционная ткань и лежащий в ее основе воспалительный процесс приводят к образованию жестких напластований (шварт), сдавливающих легкое. Продолжение этого процесса приводит к сокращению гемиторакса со смещением средостения в пораженную сторону
• В поздние сроки от начала заболевания выраженность дыхательных расстройств определяется 
  • Степенью коллапса легкого (объемом эмпиемной полости)  
  • Состоянием легочной паренхимы, т.к. длительное нахождение легкого в спавшемся состоянии на фоне гнойного процесса, приводит к необратимым склеротическим изменениям легочной ткани (плеврогенный цирроз легкого) 
• Системным проявлением эмпиемы плевры является интоксикация, связанная с резорбцией микробных токсинов, ведущая к выраженной полиорганной недостаточности в остром периоде (токсический нефрит, миокардит), а в последующем приводит к амилоидозу

• У 90% больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких
• Ранения и травмы органов грудной клетки осложняются эмпиемой у 5-21% пострадавших, а основной причиной этого является неликвидированный посттравматический плеврит и гемоторакс
• Операции на легких сопровождаются эмпиемой у 5-30% пациентов, и наиболее часто после пневмонэктомии
• Ежегодная смертность от эмпиемы плевры составляет 10-27%

• J86._ Пиоторакс

• • 0 — Пиоторакс с фистулой 
  • 9 — Пиоторакс без фистулы 
• J90._ Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках 

Разработчик клинической рекомендации

• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Региональная общественная организация «Национальное общество торакальных хирургов»

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026