Эндофтальмит

Определение Эндофтальмит Инфекционное гнойно-воспалительное заболевание внутренних оболочек глаза вследствие контаминации бактериями или грибами во время операции/травмы или сразу после нее, реже — распространения инфекции из эндогенных источников, с экссудацией в переднюю и заднюю камеры глаза, стекловидное тело, витреальную полость Этиология и патогенез Острый послеоперационный эндофтальмит В большинстве случаев послеоперационный эндофтальмит вызывает собственная микрофлора глазной поверхности и кожи периокулярной области Контаминация экзогенной микрофлорой является крайне редкой Поверхности медицинского инструментария Ирригационные растворы ИОЛ, инжектор Руки медицинского персонала Инфицирование возможно за счет проникновения микроорганизмов внутрь глазного яблока Через разрез во время вмешательства После вмешательства при нарушении герметичности операционных доступов При нарушении анатомического барьера между передним и задним отрезком глазного яблока микроорганизмы легко контаминируют стекловидное тело Через дефекты задней капсулы хрусталика, связочного аппарата и передней гиалоидной мембраны Стекловидное тело является для них отличной питательной средой Там микроорганизмы размножаются и продуцируют факторы патогенности, которые вызывают воспалительный процесс Факторы риска острого эндофтальмита со стороны глазного яблока и его придаточного аппарата Анатомические особенности строения глазной щели (глубоко посаженное глазное яблоко) Нарушения положения век Могут обусловить накопление ирригационной жидкости на глазной поверхности и повысить риск бактериальной контаминации Воспалительные заболевания глазной поверхности Хронический конъюнктивит Блефарит Каналикулит Непроходимость слезных путей на уровне перешейка слезного мешка и носослезного протока Ношение мягких контактных линз Нахождение косметического протеза в контрлатеральной орбите Интраоперационный фактор риска — установка векорасширителя Происходит увеличение микробной нагрузки вследствие компрессии протоков мейбомиевых желез и эвакуации их секрета в конъюнктивальный мешок Возбудители эндофтальмита (бактерии и грибы) по частоте встречаемости Стафилококки 33–77% — эпидермальный стафилококк и другие виды коагулазонегативных стафилококков (КНС) 10–21% — золотистый стафилококк Стрептококки 9–19% — β-гемолитический стрептококк, включая пневмококк 2–10% — другие грамположительные кокки, включая энтерококки Грамотрицательные бактерии 6–22% — синегнойная палочка, включая Грибы До 8% — Candida spp , Aspergillus spp , Fusarium spp Частота выделения основных возбудителей послеоперационного эндофтальмита сопоставима в странах Европы и Северной Америки Подтверждается крупномасштабными исследованиями: EVS (США, 1996), ESCRS (2007), Swedish National Study (Швеция, 2013) Видовой состав возбудителей эндофтальмита в азиатском регионе существенно отличается Доля эндофтальмитов, вызванных грамотрицательными бактериями и грибами, значительно выше, чем в Европе и Америке В Китае доля грамотрицательных бактерий достигает 26,2%, грибов — 16,7% В Индии — 13,4% и 12,7% соответственно Микробиота глазной поверхности может варьировать в зависимости от этнической принадлежности хозяина, изменяться в результате воздействия окружающей среды и других причин Клиническая картина острого инфекционного воспалительного процесса развивается к 2–7 суткам после операции, что связано с патогенезом Инфекционный процесс проходит, как правило, 3 стадии Фаза инкубации — увеличение количества микроорганизмов до критического значения, продолжительность не менее 16–18 часов Фаза ускоренного роста бактерий Фаза клеточной гибели бактерий После фазы инкубации происходит экссудация фибрина и клеточная инфильтрация нейтрофильными гранулоцитами Выраженность клинических проявлений в передней камере зависит от вирулентности бактерий, выделяемых ими токсинов и состояния иммунной системы пациента Клинические признаки воспаления появляются в переднем отрезке и в задней камере глаза на 2–4-е сутки после операции, далее в воспалительный процесс вовлекается стекловидное тело Накопление экссудата в заднем отрезке происходит быстро вследствие низкой естественной дренажной способности стекловидного тела Зачастую экссудат с бактериями заполняет всю витреальную полость, формируется фибринозный сгусток Обуславливает развитие как передней, так и задней пролиферативной витреоретинопатии Воспалительный процесс переходит из фазы ускоренного роста бактерий в фазу их клеточной гибели Особое внимание — пациентам с авитрией Переход из одной фазы патологического процесса в другую идет значительно быстрее в связи с быстрой миграцией и накоплением возбудителя в жидкости витреальной полости Немаловажное звено патогенеза — вовлечение в воспалительный процесс сетчатки с деструкцией нейрорецепторного аппарата Повреждение внутренних оболочек происходит из-за медиаторов воспаления Также обусловлено накоплением продуктов жизнедеятельности бактерий Тяжесть течения воспаления обуславливают бактериальные компоненты (могут выступать в качестве антиген-презентирующих клеток) и бактериальные токсины, имеющие тропность к тканям-мишеням и оказывающие на них деструктивное воздействие Вовлечение в процесс воспаления наружных слоев сетчатки минимизирует вероятность восстановления зрительных функций в исходе лечения В ряде случаев может происходить контаминация бактериями фильтрационной подушки после антиглаукомной операции, особенно с использованием цитостатических препаратов Дальнейшее развитие блебита спустя 4 и более недель после операции Протекает остро с угрозой как функциональной, так и анатомической потери глаза Хронический послеоперационный эндофтальмит Развивается спустя 4 и более недель после операции, проявляется вялотекущим рецидивирующим течением Возбудители Чаще всего — пропионибактерии Реже — эпидермальный стафилококк, актиномицеты, коринебактерии Особенность — попадание небольшого количества слабовирулентных бактерий в капсульный мешок и дальнейшая их изоляция вследствие склеивания передней и задней капсулы хрусталика «Внутрикапсулярный» хронический послеоперационный эндофтальмит Посттравматический эндофтальмит Как правило, характеризуется контаминацией микст-инфекцией, напрямую зависит от характера повреждения и уровня загрязнения травмирующего агента Стадии развития аналогичны стадиям острого послеоперационного эндофтальмита Микроорганизмы проникают в полость глазного яблока Непосредственно в момент ранения (первичная микробная инвазия) Клиническая картина развивается, как правило, в первые 2–3 суток после проникающего ранения глаза Спустя некоторое время после травмы (вторичная микробная инвазия) Клинические признаки могут проявиться в более поздние сроки Вторичной микробной экзогенной инвазии способствуют Недостаточная адаптация размозженных краев раны Формирование фильтрующего рубца и др Грибковый эндофтальмит Относительно редко встречающееся чрезвычайно грозное поражение органа зрения Крайне вариабельная клиническая картина Сложная диагностика Индивидуальный алгоритм лечения Сомнительный функциональный и анатомический прогноз Способен в кратчайшие сроки привести к потере глаза как органа Возбудители Дрожжи Плесневые грибы Проникновение грибов в полость глаза происходит эндогенным и экзогенным путями, так же как и при бактериальной инфекции Основные факторы риска эндогенного грибкового эндофтальмита Выраженная иммуносупрессия, СПИД, гранулоцитопения Внутривенное введение наркотиков Длительно установленные катетеры Бактериальный сепсис у пациентов, находящихся в стационаре Применение системных антибиотиков, интенсивная кортикостероидная терапия Ранний послеоперационный период после полостной хирургии, особенно на желудочно-кишечном тракте, органах мочеполовой системы Злокачественные новообразования Алкоголизм Сахарный диабет Политравма Гемодиализ Послеродовый период Недоношенность Трансплантация органов При наличии фунгемии, как правило, происходит эндогенное распространение инфекции — гематогенная диссеминация системной грибковой инфекции Причина экзогенного грибкового эндофтальмита — повреждение стромы роговицы с попаданием и размножением на ее поверхности грибов Нередко процесс заканчивается разрушением десцеметовой мембраны с переходом кератоувеита в грибковый эндофтальмит Факторами передачи грибковой инфекции, в частности фузарий, могут быть контактные линзы, контейнеры и растворы для их хранения Грибковая инфекция может попасть извне при полостных хирургических вмешательствах, частота инфицирования таким путем крайне низка Эпидемиология Острый послеоперационный эндофтальмит Благодаря прогрессу хирургических технологий риск развития послеоперационных осложнений значительно снижен Переход от интракапсулярной экстракции катаракты к хирургии малых разрезов с применением ультразвуковой энергии Появление новых групп антибактериальных препаратов Совершенствование противоэпидемических мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций По данным ESCRS (2007), частота послеоперационного эндофтальмита после факоэмульсификации 0,35% — у пациентов, не получавших внутрикамерного введения цефуроксима (off-label) и закапывания капель левофлоксацина 0,05% — на фоне внутрикамерного применения цефуроксима По ретроспективным исследованиям в США, Польше, Южной Корее и Китае частота эндофтальмита после факоэмульсификации составляла 0,04–0,06% В многоцентровом РКИ ESCRS (2013) частота острого эндофтальмита существенно варьирует (0,025–0,226%) в зависимости от особенностей использования антисептиков и антибиотиков в рамках периоперационной профилактики Таблица 1. Частота возникновения острого эндофтальмита в зависимости от алгоритма периоперационной профилактики по результатам некоторых клинических исследований Первый автор Место проведения КИ Дизайн КИ Количество пациентов Частота возникновения эндофтальмита Barry P Европейский Союз (многоцентровое) Рандомизированное 13 698 Без АБ: 0,262 % Левофлоксацин** в каплях: 0,204 % ВКВ (внутрикамерное введение) #цефуроксима**: 0,059 % Левофлоксацин** в каплях + ВКВ #цефуроксима**: 0,025 % Matsuura K Япония (многоцентровое) Ретроспективное 34 752 АБ в каплях (различные): 0,051 % ВКВ #моксифлоксацина**: 0,015 % Shorsten N.H США (многоцентровое) Ретроспективное 16 264 АБ в каплях (различные): 0,031 % ВКВ АБ (различных): 0,014 % Haripriya A Индия (многоцентровое) Ретроспективное 116 714 АБ в каплях: 0,07 – 0,08 % ВКВ #моксифлоксацина**: 0,02 % Bowen R.C Международное Мета-анализ 925 793 ВКВ АБ - пятикратное снижение риска острого эндофтальмита ВКВ #цефуроксима**: 0,033 %, #моксифлоксацина**: 0,015 %, #ванкомицина**: 0,011 % Huang J Международное Мета-анализ 1 264 797 Без ВКВ АБ: 0,066 % С ВКВ #ванкомицина** или #моксифлоксацина**: 0,016 % Kessel L Международное Мета-анализ 1 192 330 Без ВКВ АБ: 0,206 % С ВКВ #цефазолина**, #цефуроксима** или #моксифлоксацина**: 0,035 % ВКВ — внутрикамерное введение В России данный показатель не превышает 0,1% В структуре ФГАУ НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России частота эндофтальмитов после катарактальной хирургии составляет 0,03–0,07% Частота эндофтальмитов после микроинвазивной витрэктомии 23 и 25G В Швеции — до 0,14% В Индии — 0,052% Частота эндофтальмита после антиглаукомных операций В Саудовской Аравии — 0,00074–0,00197% случаев Во Франции — 0,06–0,2% случаев По анализу осложнений 15 тыс. инъекций различных анти-VEGF препаратов в США вероятность развития эндофтальмита составляет 0,2% Хронический послеоперационный эндофтальмит Частота развития составляет 0,02–0,05% Посттравматический эндофтальмит Частота эндофтальмитов после проникающих ранений глазного яблока доходит до 5–25% При сельскохозяйственных травмах глаз частота инфицирования достигает 25–50% Грибковый эндофтальмит В середине прошлого столетия грибковый эндофтальмит считался «экзотикой» В настоящее время частота его возникновения выросла практически в 50 раз и достигает 6,2–16,7% в структуре внутриглазной инфекции МКБ H44.0 — Гнойный эндофтальмит H44.1 — Другие эндофтальмиты Классификация Общепринятой и утвержденной общероссийскими общественными организациями клинической классификации эндофтальмитов не существует В 2019 году специалистами Чебоксарского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России предложена клиническая классификация острых послеоперационных эндофтальмитов (таблица 2) Таблица 2. Классификация острых послеоперационных эндофтальмитов. Фролычев И.А., Поздеева Н.А. (2019) Степень тяжести FCM, поток белка в передней камере, ф/мс Экссудация в передней камере Роговица Экссудация в стекловидное тело ЭФИ Легкая 25-79 Клеточная взвесь в передней камере Прозрачная или слабый отек стромы Экссудация умеренная, просматривается слабый рефлекс с глазного дна, мелкие детали глазного дна не визуализируются Показатели ЭФИ нормальные или близкие к нормальным Средняя 80-149 Клеточная взвесь в передней камере, гипопион 0,5-2 мм Слабый или умеренный отек Выраженная экссудация, рефлекс с глазного дна серый или серо-розовый, сетчатка не визуализируется Повышение порога электрической чувствительности до 249 мкА, лабильность снижена (до 23 Гц) Тяжелая 150 и выше Клеточная взвесь в передней камере, гипопион 2 мм и выше Умеренный или выраженный отек Очень выраженная экссудация, рефлекс с глазного дна серый или белый, сетчатка не визуализируется Порог электрической чувствительности - 250 мкА и выше, лабильность резко снижена (ниже 22 Гц) Крайне тяжелая Не определить Клеточная взвесь в передней камере, гипопион 2 мм и выше Выраженный отек Очень выраженная экссудация, рефлекс с глазного дна серый или белый, сетчатка не визуализируется Электрический фосфен не вызывается, лабильность не определяется По степени тяжести воспалительного процесса, определяемой субъективно и объективно (по данным лазерной тиндалеметрии) С учетом изменения параметров ЭФИ По происхождению Острый эндофтальмит может быть Экзогенным (послеоперационным, посттравматическим, постинъекционным) Вследствие контаминации резидентной микрофлорой глазной поверхности операционной раны, инструментов и оборудования, интраокулярных линз При попадании внутрь глаза инородных тел (частиц) Эндогенным (септицемия) По тяжести заболевания Эндофтальмит условно разделяют на легкую, среднюю, тяжелую, крайне тяжелую степени и панофтальмит Тяжесть заболевания зависит От вирулентности инфицирующего патогена От иммунного ответа пациента Эндофтальмит, вызванный стрептококками, протекает особенно тяжело Часто сочетается с неблагоприятным прогнозом зрительных функций даже при своевременной и комплексной антибиотикотерапии Легкая степень У пациента сохраняется предметное зрение В передней камере — клеточная взвесь (не затрудняет визуализацию радужки, хрусталика) или небольшой (до 0,5 мм) гипопион В стекловидном теле — плавающие помутнения с сохраняющимся розовым рефлексом и возможностью офтальмоскопии крупных деталей глазного дна Зрительные функции при этом могут оставаться высокими Средняя степень Инфекционный воспалительный процесс, вызываемый наименее вирулентными микроорганизмами, имеет тенденцию к более позднему проявлению клинической картины Незначительный болевой синдром Отсутствие или небольшой (0,5–2 мм) гипопион Плавающие помутнения в стекловидном теле Бомбаж, отсутствие реакции зрачка на свет Ретинальный перифлебит с сохраняющимся рефлексом с глазного дна и возможностью частичной офтальмоскопии крупных деталей глазного дна Снижение зрительных функций до счета пальцев с 30 см или определения движения руки у лица Тяжелая степень Выраженные проявления инфекционного процесса, болевой синдром Выпадение фибринозного экссудата в передней камере, гипопион (2 мм и более) Бомбаж, отсутствие реакции зрачка на свет Фибринозный сгусток в задней камере, в витреальной полости Отсутствие рефлекса с глазного дна и невозможность офтальмоскопии Значительное снижение зрительных функций до светоощущения с правильной или неправильной проекцией света Крайне тяжелая степень Соответствующая степень инфекционного воспаления, боль Отек век, хемоз, гнойное отделяемое из конъюнктивальной полости Инфильтрация роговицы Выраженный гипопион (2 мм и более), бомбаж радужки Мощная экссудация в переднюю камеру, стекловидное тело и витреальную полость Резкое снижение зрительных функций до неправильной светопроекции или нуля Панофтальмит — осложненная форма течения эндофтальмита Генерализация воспалительного процесса с гнойным расплавлением оболочек глаза Выраженная реакция со стороны орбитальных тканей: экзофтальм, нарушение подвижности глазного яблока, болевой синдром Течение, как правило, бурно прогрессирующее, агрессивное, заканчивается гибелью глаза, что может потребовать его эвисцерации По типу экссудации в витреальной полости Очаговая Диффузная Смешанная О рекомендации Ссылка на оригинал КР: Эндофтальмит Кодирование по МКБ: H44.0, H44.1 Год утверждения (частота пересмотра): 2026 Пересмотр не позднее: 2028 Возрастная категория: Взрослые, Дети Разработчик клинической рекомендации: Общероссийская общественная организация «Ассоциация врачей-офтальмологов»; Общероссийская общественная организация «Общество офтальмологов России» Список сокращений АБ — антибиотик ВГД — внутриглазное давление ВКВ — внутрикамерное введение КС — кортикостероиды ДЗН — диск зрительного нерва ИОЛ — интраокулярная линза КИ — клиническое исследование МКБ 10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты ПФОС — перфторорганическое соединение СМ — силиконовое масло СТ — стекловидное тело УЗИ — ультразвуковое исследование ЭВР — экссудативно-воспалительная реакция ЭФИ — электрофизиологические методы исследования FCM — (Flare cells metry) лазерная тиндалеметрия