Эндокринология

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на выраженную утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленную речь, отечность лица, пальцев рук и ног, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение, одышку при физической нагрузке

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается у эндокринолога/кардиолога. Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения, особое внимание обращаем на прием амиодарона (доза ___ мг/сут, длительность приема ___ лет/месяцев), заместительной терапии левотироксином натрия (доза ___ мг/сут), если проводилась). Заболевания в анамнезе: нарушения ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия/ WPW-синдром/ трепетание и мерцание предсердий/ желудочковая тахикардия/ фибрилляция желудочков/ аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности)/ИБС/ХСН/ХБП. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные об оперативных вмешательствах на щитовидной железе/хроническом аутоиммунном тиреоидите/талассемии (тиреоидный гемосидероз). Последнее обследование (при наличии): ТТГ ___ мМЕ/л (норма 0,4-4,0), СТ4  ___ пмоль/л , УЗИ щитовидной железы (размеры, эхогенность, узлы), ЭКГ (брадикардия, удлинение QT, другие изменения)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С (возможна гипотермия). Кожные покровы чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/ бледные/c желтушным оттенком, холодные на ощупь, отмечается утолщение и гиперкератоз, особенно разгибательных поверхностей конечностей. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен/снижен; волосы без изменений/сухие, ломкие, имеется алопеция; ногти без изменений/ломкие, с поперечной исчерченностью; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/бледные. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски/бледная. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей/медленная. Объем движений конечностей: в норме/снижен. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена. Щитовидная железа: не увеличена/увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная, узлы имеются/отсутствуют. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Отеки отсутствуют/отмечается общая и периорбитальная отечность

Дыхательная система: При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. (возможна гипотензия) ЧСС- 80 уд в мин. (возможна брадикардия) Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/увеличен, с отпечатками зубов по краям. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Амиодарон-индуцированный субклинический гипотиреоз (ТТГ 6,8 мкМЕ/мл, св.Т4 в норме). Фибрилляция предсердий, персистирующая форма

МКБ

• Е03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами

План обследования

• Лабораторные исследования:
  • ТТГ
  • СТ4

• Инструментальная диагностика
  • УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез (при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ)

План лечения

• Консервативное лечение
  • Не следует отменять амиодарон, если он эффективно контролирует нарушение ритма
  • При субклиническом АиГ — наблюдение
  • При манифестном АиГ – левотироксин натрия

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы», 2024 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/на учащенное сердцебиение, снижение веса, появление/учащение пароксизмов фибрилляции предсердий, нарастание слабости, утомляемость, снижение толерантности к физической нагрузке, мышечную слабость, учащение приступов стенокардии при ИБС

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается у эндокринолога/кардиолога. Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения, особое внимание обращаем на прием амиодарона доза ___ мг/сут, длительность приема ___ лет/месяцев). Заболевания в анамнезе: нарушения ритма сердца (предсердная и желудочковая экстрасистолия/ WPW-синдром/ трепетание и мерцание предсердий/ желудочковая тахикардия/ фибрилляция желудочков/ аритмии на фоне коронарной или сердечной недостаточности)/ИБС/ХСН/АГ/ХБП. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о наличии узлового/многоузлового токсического зоба (размер узла(ов) обычно более 1,5-2 см)/ болезни Грейвса/проживании в йододефицитных регионах/семейном анамнезе заболеваний щитовидной железы. Последнее обследование (при наличии): ТТГ ___ мМЕ/л (норма 0,4-4,0), СТ3  ___ пмоль/л, СТ4  ___ пмоль/л, АТ к рТТГ ___ МЕ/л, УЗИ щитовидной железы (размеры, эхогенность, узлы), ЭКГ (тахикардия, ФП, желудочковые аритмии)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С (возможен субфебрилитет у пожилых). Кожные покровы чистые, умеренной/повышенной влажности, физиологической окраски/гиперемированные, горячие на ощупь. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют/определяются депигментированные очаги (витилиго); волосы без изменений/тонкие, ломкие, отмечается повышенное выпадение; ногти без изменений/мягкие, исчерченные, ломкие; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/гиперемированные. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски/гиперемирована. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей/медленная. Объем движений конечностей: в норме/ограничен. Мышечная сила сохранена/снижена. Щитовидная железа: при АиТ1 с БГ — диффузно увеличена (указать степень увеличения по ВОЗ), умеренной плотности, безболезненная, подвижная, при наложении фонендоскопа выслушивается систолический шум/с УТЗ/МТЗ — локальное увеличение за счет узла(ов) (указать степень увеличения по ВОЗ), безболезненная, подвижная, поверхность бугристая (при множественных узлах)/ c четко пальпируемым единичным узлом; при АиТ2 — не увеличена, мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует/имеется (при АиТ1 с БГ); Глазные симптомы отсутствуют/имеются (при АиТ1 с БГ). Тремор отсутствует/мелкий тремор закрытых глаз (симптом Розенбаха), тремор пальцев вытянутых рук (симптом Мари),тремор мелких мышечных групп всего тела (симптом «телеграфного столба») (при АиТ1). Отеки отсутствуют/присутствуют (указать локализацию)

Дыхательная система: При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин.(возможно увеличение) Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный (тахикардия, ФП), двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. (возможна систолическая гипертензия) ЧСС- 80 уд в мин. (возможна тахикардия 120–130 уд в мин.) Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 1-го типа (на фоне многоузлового токсического зоба), средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: фибрилляция предсердий, постоянная форма, тахисистолический вариант, ХСН III ст., IV ФК. Прием амиодарона в дозе 200 мг/сут в течение 8 месяцев
• Амиодарон-индуцированный тиреотоксикоз 2-го типа, средней степени тяжести. Сопутствующий диагноз: Гипертрофическая кардиомиопатия, обструктивная форма. Прием амиодарона в дозе 200 мг/сут в течение 2 лет

МКБ

• E05.8 Другие формы тиреотоксикоза

План обследования

• Лабораторные исследования:
  • ТТГ
  • СТ3
  • СТ4

При подтвержденном АиТ:

• • Антитела к рецепторам ТТГ (АТ-рТТГ)

Для дифференциальной диагностики:

• • Расчет соотношения СТ4/СТ3

• Инструментальная диагностика
  • УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез (при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении
  • Сцинтиграфия ЩЖ
    • При наличии 1 или нескольких узлов ЩЖ, размером 1,5 см и более проводят с радиофармацевтическими средствами: Натрия йодид [123I] или Натрия пертехнетат [99mTc]
    • Для дифференциальной диагностики АиТ более специфичный метод — двухдневный протокол с двумя радиофармпрепаратами: 99mТс-пертехнетатом и 99mТс-технетрилом
  • Дуплексное исследование сосудов ЩЖ в сочетании с цветным доплеровским картированием (ЦДК)

План лечения

• Консервативное лечение
  • Отмена амиодарона (за исключением тех случаев, когда он эффективно контролирует нарушения ритма)

АиТ 1

• • Антитиреоидные препараты
    • Тиамазол 40-60 мг/сут («off-label») на 4-6 разовых доз
    • Пропилтиоурацил 300-600 мг/сут на 4-6 разовых доз
  • Преднизолон (при недостаточном эффекте антитиреоидных препаратов или при признаках деструктивного тиреоидита)

Для быстрой нормализации функции ЩЖ особенно при тяжелом тиреотоксикозе, когда принято решение о тиреоидэктомии по жизненным показаниям:

• • Карбонат лития 300 мг каждые 6-8 часов («Off-label» — по решению ВК и после подписания согласия пациентом)

• Абляция щитовидной железы 
• Радиойодтерапия (РЙТ) через 6-12 месяцев после отмены амиодарона
• Хирургическое лечение (тиреоидэктомия)

АиТ 2

• • Преднизолон 30-40 мг в сутки в 3 приема от 8-12 до 24 недель

При недостаточном эффекте или при появлении признаков гиперпродукции гормонов ЩЖ:

• • Антитиреоидные препарат

Смешанный АиТ

• • Антитиреоидные препараты
  • Преднизолон (либо одновременно с антитиреоидными препаратами, либо не позже, чем через 4-6 недель от начала терапии при их неэффективности)

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Амиодарон-индуцированная дисфункция щитовидной железы», 2024 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: на прогрессирующее увеличение массы тела с перераспределением жировой ткани (увеличение живота, лунообразное лицо, «климактерический горбик»), похудение рук и ног, отечность, сильно выраженную на лице, повышение АД, мышечную слабость (преимущественно в нижних конечностях), появление широких багрово-фиолетовых стрий (на животе, плечах, бедрах, молочных железах), акне, гнойничковые поражения кожи, множественные подкожные кровоизлияния, возникающие даже при незначительных травмах, плохую заживляемость раневых дефектов, потемнение кожных покровов в области складок и в местах наибольшего трения, хронические воспалительные заболевания мягких тканей, боль в костях, наличие переломов при минимальной травме, судороги, эректильную дисфункцию, снижение либидо и потенции у мужчин/нарушение менструального цикла (олиго-/ опсо-/аменорея), бесплодие, гирсутизм у женщин, эмоциональную лабильность, депрессивные состояния

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/кардиолога/гинеколога/уролога/гастроэнтеролога/ психиатра/другого специалиста (указать). Длительно принимает препараты (особое внимание обращаем на прием высоких доз глюкокортикостероидов (в т.ч. ингаляционных, внутрисуставных). Хронические заболевания: СД 2 типа/НТГ, АГ, остеопороз, мочекаменная болезни, часто рецидивирующий хронический пиелонефрит, цистит, синусит. Последнее обследование (при наличии): кортизол слюны в 23:00 ___ нмоль/л, малая дексаметазоновая проба: уровень кортизола утром после пробы ___ нмоль/л, суточная экскреция свободного кортизола с мочой (СЭК) ___ нмоль/сут,  АКТГ плазмы ___ пг/м, МРТ гипофиза (микро-/макроаденома гипофиза/без видимой патологии), КТ органов брюшной полости/забрюшинного пространства (объемное образование надпочечников/без патологии), денситометрия (T-score поясничного отдела ___, шейки бедра ___)

Гинекологический анамнез: Менархе в ___ лет. Характер менструального цикла до начала заболевания: регулярный/нерегулярный (продолжительность __ дней, цикл __ дней). Настоящий менструальный цикл: аменорея/олигоменорея (последняя менструация — дата). Половая жизнь: регулярная/нерегулярная/отсутствует. Методы контрацепции в анамнезе. Беременности: ___, роды: ___, аборты: ___, выкидыши: ___

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2 (характерно ожирение II-III ст. по ВОЗ). Подкожно-жировая клетчатка развита повышена, распределена по диспластическому типу (отложение жира на туловище, лице, шее, животе при относительно тонких конечностях). Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/характерно истончение и сухость кожи с наклонностью к гиперкератозу с багрово-цианотичной окраской. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют/характерна гиперпигментация кожных покровов в местах трения (на шее, локтях, в подмышечных впадинах), тургор кожи сохранен/снижен; волосы без изменений/истонченные, сухие, ногти без изменений/ломкие. Стрии: отсутствуют/присутствуют (широкие багрово-цианотичные, локализация: живот, плечи, бедра, молочные железы). Себорея, акне: отсутствуют/присутствуют (локализация: лицо, спина, грудь; степень тяжести). Гирсутизм (оценка по шкале Ферримана-Голлвея): отсутствует/умеренный/выраженный ( ___ баллов). Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей/ нарушена вследствие проксимальной миопатии/компрессионных переломов. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена преимущественно в проксимальных группах мышц. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферические отеки отсутствуют/присутствуют (указать локализацию)

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. (возможна артериальная гипертензия), ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Болезнь Иценко-Кушинга, средней степени тяжести. Микроаденома гипофиза (кортикотропинома). Осложнение: остеопороз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Вторичная АГ 2 ст., риск 3 (высокий). Сопутствующий: Ожирение 1 ст. по ВОЗ

МКБ

• Синдром Иценко-Кушинга (E24)
  • E24.0 Болезнь Иценко-Кушинга гипофизарного происхождения (гиперсекреция АКТГ гипофизом, гиперадренокортицизм гипофизарного происхождения)
  • E24.1 Синдром Нельсона
  • E24.3 Эктопический АКТГ-синдром
  • E24.4 Кушингоидный синдром, вызванный алкоголем
  • E24.8 Другие состояния, характеризующиеся кушингоидным синдромом
  • E24.9 Синдром Иценко-Кушинга неуточненный

План обследования

• Лабораторные исследования 
  • ОАК
  • ОАМ
  • Б/х
    • Креатинин
    • Мочевина
    • Общий белок
    • АЛТ, АСТ (дополнительный контроль при назначении пасиреоитида)
    • Общий билирубин (дополнительный контроль при назначении пасиреоитида)
    • Глюкоза (дополнительный контроль при назначении пасиреоитида)
    • Общий кальций
    • Альбумин
    • Неорганический фосфор
    • Щелочная фосфатаза
  • Свободный кортизол в слюне, собранной вечером (23:00) — тест первой линии
  • Общий кортизол в крови в ходе малой пробы с дексаметазоном (МПД) (дексаметазон 1 мг) – тест первой линии
  • Свободный кортизол в суточной моче — дополнительный тест
  • Общий кортизол в сыворотке крови вечером – дополнительный тест
  • АКТГ
  • Общий кортизол в крови в ходе большой пробы с дексаметазоном (БПД) (дексаметазон 8 мг) — для дифференциальной диагностики АКТГ-зависимых форм гиперкортицизма
  • Остеокальцин — дополнительный тест для пациентов с постменопаузальным остеопорозом, не получавших лечения
  • ТТГ (дополнительный контроль при назначении пасиреоитида)
  • ЛГ, ФСГ, пролактин, эстрадиол (у женщин), тестостерон (у мужчин) (по показаниям)
• Инструментальные исследования
  • МРТ гипофиза с контрастированием
    • При лабораторном подтверждении ЭГ и уровне АКТГ в утренние часы более или равном 10 пг/мл
    • Дополнительный контроль при назначении пасиреотида не реже 1 раза в 12 месяцев после начала лечения
  • КТ забрюшинного пространства/УЗИ надпочечников
    • При установленном ЭГ и значениях АКТГ менее 10 пг/мл
  • Для уточнения состояния органов и систем
    • ЭКГ (при назначении пасиреотида дополнительный контроль после инициации терапии в интервале от 7-10 дней и далее по потребности, но не реже 1 раза в 6 месяцев)
    • ЭХО-КГ (по показаниям)
    • Рентгенография грудного и поясничного отдела позвоночника в боковой проекции
    • Денситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости
    • ЭГДС
    • УЗИ органов брюшной полости и почек
    • УЗИ органов малого таза
    • УЗИ желчного пузыря (дополнительный контроль при приеме пасиреотида до начала терапии и не реже 1 раза в 12 месяцев после начала лечения)
• Иные методы исследования 
  •  Селективный забор крови из нижних каменистых синусов (НКС)
    • При установленном АКТГ-зависимом гиперкортицизме, без визуализации аденомы или с аденомой гипофиза менее 6 мм
  • Молекулярно-генетический анализа
    • При наличии семейного анамнеза, в том числе родственника первой линии родства носителя мутации в гене MEN1, а также при наличии нескольких клинических эндокринных проявлений и/или опухолей
  • Консультации смежных специалистов по показаниям (врача-кардиолога, врача-гинеколога, врача-уролога, врача-психотерапевта, врача-гастроэнтеролога, врача-нейрохирурга)

План лечения 

• Консервативное лечение 
  • Мультилигандный аналог соматостатина
    • Пасиреотид — стартовая доза 600 мкг или 900 мкг подкожно 2 раза в сутки, коррекция дозы при необходимости по 300 мкг на каждое введение препарата
  • Агонисты дофамина
    • Каберголин (официально не зарегистрирован) 0,5–3,5мг в неделю — при неэффективности нейрохирургического лечения как в монотерапии, так и в комбинациях с другими препаратами
  •  Препараты, конкурентно блокирующие рецепторы к прогестерону и глюкокортикоидам
    • Мифепристон (официально не зарегистрирован) 300–1200 мг в сутки — для контроля симптомов гиперкортицизма при подготовке к нейрохирургическому лечению или другим методам лечения при  тяжелом течением гиперкортицизма, в т.ч. с плохо контролируемым СД и АГ
  • Блокаторы стероидогенеза
    • Кетоконазол (официально не зарегистрирован) 400-1200 мг в сутки на 2-3 приема
• Хирургическое лечение 
  • Трансназальная аденомэктомия
  • Двусторонняя адреналэктомия (при неэффективности всех методов лечения, или невозможности их проведения, или для спасения жизни пациента при крайне тяжелом течении гиперкортицизма)
• Лучевая терапия (радиотерапия, радиохирургия) 

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

 Источник: Клинические рекомендации «Болезнь Иценко-Кушинга» (проект), 2021 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: на нерегулярный менструальный цикл, акне, избыточный рост волос на теле и лице (верхняя губа/подбородок/грудь/ верхняя часть спины/нижняя часть спины/верхняя часть живота/нижняя часть живота/плечи/бедра), алопецию, невынашивание беременности, бесплодие

Анамнез заболевания: Считает себя больной с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается: у эндокринолога/гинеколога/другого специалиста (указать). Ранее проводилось медиментозное лечение (описать характер, дозы и эффект назначенногоранее лечения: КГК, антиандрогены, ГК). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о наличии у родственников установленного диагноза ВДКН/аналогичных симптомов (гирсутизм, нерегулярный цикл, бесплодие). Последнее обследование (при наличии):  17-ОН-прогестерон ___ нмоль/л, тестостерон общий ___ нмоль/л, тестостерон свободный ___ пг/мл, ГСПГ  ___ нмоль/л, пролактин ___ мМЕ/л, ТТГ ___ мМЕ/л, ДГЭА-С ___ мкмоль/л, андростендион ___ нг/мл, генетическое исследование гена CYP21A2, УЗИ органов малого таза — дата ___, объем яичников: правый ___ см³, левый ___ см³, эндометрий: ___ мм, соответствует/не соответствует дню цикла, денситометрия (T-score поясничного отдела ___, шейки бедра __)

Гинекологический анамнез: Менархе в ___ лет. Характер менструального цикла до начала заболевания: регулярный/нерегулярный (продолжительность __ дней, цикл __ дней). Настоящий менструальный цикл: аменорея/олигоменорея (последняя менструация — дата). Половая жизнь: регулярная/нерегулярная/отсутствует. Методы контрацепции в анамнезе. Беременности: ___, роды: ___, аборты: ___, выкидыши: ___ (указать сроки, особенно привычное невынашивание в I триместре)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен. Стрии, рубцы не выявлены. Себорея, акне: отсутствуют/присутствуют (локализация: лицо, спина, грудь; степень тяжести). Гирсутизм (оценка по шкале Ферримана-Голлвея): отсутствует/умеренный/выраженный ( ___ баллов). Алопеция: отсутствует/имеется. Ногти без изменений. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов – Врожденная дисфункция коры надпочечников, неклассическая форма, обусловленная дефицитом фермента 21-гидроксилазы

МКБ

Адреногенитальные расстройства (E25):

• E25.0 — Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов
• E25.8 — Другие адреногенитальные нарушения
• E25.9 — Адреногенитальное нарушение неуточненное

План обследования

• Лабораторные исследования
  •  17-ОН прогестерон в фолликулярную фазу цикла (не позднее 5-7 дня), при аменорее — в любой день
    • Норма — менее 6 нмоль/л или менее 2 нг/мл
    • Более 30 нмоль/л или 10 нг/мл — диагноз ВДКН считается подтвержденным, дополнительной диагностики не требуется
  •  Стимулирующий тест с препаратами АКТГ (золотой стандарт диагностики ВДКН в мире)
    • При пограничных значениях (6-30 нмоль/л или 2-10 нг/мл – «серая зона»), выявленных минимум при двукратном определении
  •  Генетическое исследование гена CYP21A2

• Инструментальные исследования
  • УЗИ органов малого таза (трансвагинальное/трансабдоминальное)
  • Рентгеноденситометрия (проведение рентгеноденситометрии минимум 2 отделов – поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости)

План лечения

• Консервативное лечение
  • Глюкокортикостероиды (при выявлении выраженной гиперандрогении, бесплодия или невынашивания беременности)
    • Гидрокортизон 10-15 мг на 2-3 приема в день
    • Преднизолон 2,5-7,5 мг на 1-2 приема
    • Дексаметазон (только вне беременности) 0,25-0,5 мг на ночь
    • Метилпреднизолон 2-6 мг на ночь
  • КГК — прогестагены и эстрогены (фиксированные комбинации)
    • Этинилэстрадиол + дроспиренон 0,03+3 мг по 1 т. циклически в режиме 21/7 или 24/4
    • Этинилэстрадиол + хлормадинон 0,03+2 мг по 1 т. циклически в режиме 21/7
    • Этинилэстрадиол + диеногест 0,03+2 мг по 1 т. циклически в режиме 21/7
    • Эстрадиол+ номегэстрол 1,5 мг+2,5 мг по 1 т в циклическом режиме 21/7
  •  Антиандрогены
    • Спиронолактон 100-200 мг в сутки
    • Финастерид 2,5-5 мг в сутки

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Врожденная дисфункция коры надпочечников», 2025 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/на частое мочеиспускание, слабость, быструю утомляемость, снижение памяти

Анамнез заболевания: Беременность сроком ___ недель. ГСД выявлен на сроке ___ недель при проведении перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы (указать значения гликемии: натощак __, через 1 час ___, через 2 часа ___ ммоль/л). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о наличии ГСД в предыдущие беременности (срок выявления и какую терапию получала)/наличии СПКЯ/артериальной гипертензии/дислипидемии/избытке массы тела/ожирении (ИМТ до беременности ___ кг/м²)/сахарном диабете у ближайших родственников.  С момента выявления получала рекомендации по питанию и расширению физической активности. С ___ недели беременности для компенсации углеводного обмена назначена инсулинотерапия (указать схему: базальный инсулин ____ ЕД на ночь/утро, болюсный инсулин ____ ЕД на основные приемы пищи). Контроль гликемии проводит самостоятельно с помощью глюкометра (указать кратность: натощак, через 1 час после завтрака, обеда, ужина). Самоконтроль гликемии: достигнуты/не достигнуты. Дневник предоставляет/не предоставляет. Эпизодов гипогликемии не отмечает/отмечает (указать частоту и время суток). Данные последнего обследования (при наличии): глюкоза в крови натощак __ ммоль/л, глюкоза в крови в любое время дня независимо от приема пищи ___ ммоль/л, HbA1c ___%, ПГТТ с 75 г глюкозы

Акушерско-гинекологический анамнез: Беременность по счету ___ (настоящая), роды ___ (указать количество рожденных детей, выкидышей, абортов, преждевременных родов). Отягощенный акушерский анамнез (при наличии): невынашивание, многоводие, рождение крупных плодов (массой >4000 г) или детей с врожденными пороками развития, мертворождения в анамнезе

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Данные объективного осмотра:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Рост —   см, вес до беременности — ____ кг, текущий вес — ____ кг. Прибавка массы тела за беременность — ____ кг (оценивается в соответствии со сроком гестации и ИМТ до беременности). ИМТ до беременности — ____ кг/м². Подкожная жировая клетчатка развита умеренно/избыточно.  Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски. Тургор сохранен/снижен; волосы и  ногти без изменений. Участков гипер- и депигментации не выявлено/выявлено. Высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет/ выраженные отеки нижних конечностей/генерализованные отеки (указать степень и локализацию)

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст (допустимо до <140/90 мм.рт.ст.). ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — __ уд в мин регулярный/нерегулярный (меняется в зависимости от триместра: I — 60-90 уд/мин, II — 60-100 уд/мин, III – 60-110 уд/мин). ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот увеличен за счет беременной матки, мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не пальпируется/пальпируется по краю реберной дуги, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме/полиурия/ /олигурия/поллакиурия (оценивается по данным дневника самоконтроля)

Данные акушерского осмотра (со слов пациентки/по обменной карте): Срок гестации — ____ недель. Высота дна матки — ____ см, окружность живота — ____ см. По данным последнего УЗИ: предполагаемая масса плода ____ г, соответствует/опережает/отстает от срока гестации. Индекс амниотической жидкости в норме/полигидрамнион

Примеры диагнозов

• Гестационный сахарный диабет (на диетотерапии). Целевой уровень гликированного гемоглобина менее 6,0.Целевой уровень гликемии натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л, через час после еды < 7,0 ммоль/л

МКБ

• O24.0 — Существовавший ранее сахарный диабет инсулинзависимый
• O24.1 — Существовавший ранее сахарный диабет инсулиннезависимый
• O24.3 — Существовавший ранее сахарный диабет неуточненный
• O24.4 — Сахарный диабет, развившийся во время беременности
• О24.9 — Сахарный диабет при беременности неуточненный

План обследования

•  Лабораторные исследования
  • Глюкоза в крови (венозной плазмы) натощак
    • При первом обращении беременной к врачу любой специальности (врачу-акушеру-гинекологу/врачу-терапевту/врачу общей практики) начиная с 6-7 до 24 недели для исключения нарушения углеводного обмена (или позже при поздней явке на учет)
    • Норма  <5,1 ммоль/л; ГСД ≥ 5,1 < 7,0 ммоль/л; манифестный СД ≥7,0 ммоль/л
  • Глюкоза в крови (венозной плазмы) в любое время дня независимо от приема пищи/гликированный гемоглобин (HbA1c) – для исключения/подтверждения манифестного сахарного диабета (если уровень глюкозы плазмы натощак при первом обследовании ≥7,0 ммоль/л)
  •  ПГТТ с 75 г глюкозы
    •  Всем женщинам, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена на ранних сроках беременности, проводить тест между 24 и 28 неделями (тест может быть проведен вплоть до 32 недели беременности)

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы для диагностики ГСД

Пороговые значения глюкозы венозной плазмы и HbA1c для диагностики манифестного (впервые выявленного) СД во время беременности

 Алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности

План лечения

• Немедикаментозное лечение
  • Рекомендации по питанию
    • Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров. Необходимое количество углеводов — 175 г для адекватного обеспечения потребностей матери и плода или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче
    • При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов. Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день
    • Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна
    • Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей
  • Рекомендации по физической активности
    •  Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы, плавание в бассейне, аквааэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба не менее 20-50 минут два раза в неделю
  • Ежедневный самоконтроль гликемии с помощью глюкометра
    • Натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи – ПРИ диетотерапии
    • Не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч. — при назначении инсулинотерапии
  • Контроль кетоновых тел в моче для своевременного выявления кетонурии и коррекции питания

Цели гликемического самоконтроля

• Медикаментозное лечение (инсулинотерапия)
  • ИУКД (ИСБД, ИКД) — при повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи
    • 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), за 15-20/20-30 минут до приема пищи, титрация дозы каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии
    • Во второй половине беременности возможно введение ИУКД (ИСБД) за 20-30 минут до еды, ИКД — за 40-60 минут до еды
    • Препараты: ИУКД (лизпро, аспарт), ИСБД (аспарт, имеющий в составе вспомогательное вещество никотинамид; лизпро 100 Ед/мл/200 Ед/мл, имеющий в составе вспомогательное вещество трепростинил)
  • Инсулин длительного/средней продолжительности действия — при повышении гликемии натощак выше целевого уровня
    • Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 — 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00, титрация дозы каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак
    •  При дозе базального инсулина > 40 ЕД/сутки — двукратный режим введения (30% дозы утром и 70% на ночь, если продолжительность действия препарата менее 20 часов)
    • Препараты: длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл), сверхдлительного (деглудек)
  • Базис-болюсная инсулинотерапия — при выявлении манифестного СД
    • Стартовая суточная доза инсулина 0,4 ЕД/кг массы тела (0,5 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении), распределяется по 50% на базальный и болюсный инсулины
    • Базальный инсулин вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00
    • Болюсный инсулин распределяется на 3 введения за 15-20 минут (ИУКД, ИСБД) или 20-30 минут (ИКД) до основных приемов пищи в пропорциях: 40% перед завтраком и по 30% перед обедом и ужином
    • Титрация доз проводится под контролем гликемии каждые 3 дня

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: клинические рекомендации «Гестационный сахарный диабет», 2024 год Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2025 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: у женщин — на наличие выделений из молочных желез, нарушения менструального цикла, снижение полового влечения, фригидность, бесплодие; у мужчин – на снижение/отсутствие либидо и потенции, уменьшение вторичных половых признаков, бесплодие, гинекомастию; при макропролактиноме – на головную боль, снижение остроты зрения

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлено повышение пролактина/появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/гинеколога/уролога /андролога/невролога/офтальмолога/другого специалиста (указать). Длительно принимает препараты (особое внимание обращаем на прием антиконвульсантов, антидепрессантов, антигипертензивные препараты, агонисты ацетилхолина, стимуляторы высвобождения катехоламинов, блокаторы дофаминовых рецепторов, ингибиторы синтеза дофамина, нейропептиды, нейролептики, опиаты, эстрогены). Хронические заболевания: аденома гипофиза, синдром поликистозных яичников, ХПН, цирроз печени, эпилепсия. В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные о нарушениях гипоталамо-гипофизарной системы (опухоли/гранулематозные и инфильтративные процессы/травмы/операции)/травмах грудной клетки/опоясывающем лишае/первичном гипотиреозе. Последнее обследование (при наличии): пролактин ___ мМЕ/л, ЛГ ___ Ед/л, ФСГ ___ Ед/л, эстрадиол ___ пмоль/л (у женщин), тестостерон общий ___ нмоль/л (у мужчин), ТТГ ___ мЕд/л, УЗИ органов малого таза (у женщин)/предстательной железы (у мужчин), МРТ головного мозга, денситометрия (T-score поясничного отдела ___, шейки бедра __)

Гинекологический анамнез: Менархе в ___ лет. Характер менструального цикла до начала заболевания: регулярный/нерегулярный (продолжительность __ дней, цикл __ дней). Настоящий менструальный цикл: аменорея/олигоменорея (последняя менструация — дата). Половая жизнь: регулярная/нерегулярная/отсутствует. Методы контрацепции в анамнезе. Беременности: ___, роды: ___, аборты: ___, выкидыши: ___ (указать сроки, особенно привычное невынашивание в I триместре)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы без изменений/истонченные, сухие, ногти без изменений/ломкие, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет. Галакторея: выявлена/не выявлена (одно-/двусторонняя, спонтанное/струйное)

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Гиперпролактинемия. Микропролактинома (размером 0,6 см). Вторичная аменорея
• Гиперпролактинемия, ассоциированная с приемом антидепрессантов (сертралин)

МКБ

• E22.1 – Гиперпролактинемия

План обследования

• Лабораторные исследования
  • ОАК
  • ОАМ
  • Б/х анализ крови
    • Креатинин, мочевина
    • АЛТ, АСТ, ГГТП, общий билирубин
  • Пролактин (как минимум двукратное проведение)
    • Микроаденомы — более 5000 мЕд/л
    • Макроаденомы – более 10000 мЕд/л
    • Гиперпролактинемия неопухолевого генеза — менее 2000 мЕд/л
    • Медикаментозная пролактинемия (лечение метоклопрамидом, рисперидоном, фенотиазином) — более 5000 мЕд/л — повторное определение уровня пролактина через 72 часа после отмены препарата
  • ТТГ (исключение гипотиреоза)
  • ЛГ, ФСГ, эстрадиол (у женщин), тестостерон (у мужчин)
•  Инструментальные исследования
  • МРТ головного мозга (исключения опухолей гипоталамо-гипофизарной области)
  • УЗИ органов малого таза (у женщин)/предстательной железы (у мужчин) (по показаниям)
  • Двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (по показаниям)
• Иные исследования
  • Генетическое исследование (в случаях отягощенного семейного анамнеза, сочетания пролактиномы с другими эндокринными заболеваниями или агрессивного течения заболевания)

План лечения:

• Консервативное лечение
  • Агонисты дофамина
    • Каберголин начальная доза 0,25-0,5 мг 1-2 раза в неделю
    • Бромокриптин 0,625-1,25 мг в сутки
    • Хинаголид 25 мкг в сутки с постепенным увеличением каждые 3-5 дней на 25 мкг
• Хирургическое лечение (транссфеноидальная операция) – при непереносимости высоких доз каберголина и резистентности к другим препаратам данной группы
• Иное лечение
  • Препараты эстрогенов или тестостерона (при гиперпролактинемическом гипогонадизме, снижении МПК)
  •  ЭХО-КГ (исключение патологии клапанного аппарата при высоких начальных дозах (более 2 мг в неделю), при длительности терапии более 5 лет)
  • Консультация врача-офтальмолога (при появлении признаков компрессии зрительного перекреста)

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Гиперпролактинемия», 2016 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на парестезии в верхних и нижних конечностях, околоротовой области, боли и судорожные подергивания в мышцах, усталость, слабость, боли в костях и суставах, выпадение волос, хрупкость и ломкость ногтей, дефекты зубной эмали, сухость кожи и ее повышенную травматизацию, катаракту, головные боли, отеки, тошноту, дисфагию, диарею/запоры, зябкость, непереносимость жары, сердцебиение, боли в области сердца, снижение памяти и концентрации внимания, нарушение сна, тревожность, снижение настроения/ депрессию

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/ поставлен диагноз). В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные об операции на щитовидной/ паращитовидных железах (указать дату, объем вмешательства)/ облучении органов шеи/ проведении радиойодтерапии/ наличии инфильтративных (саркоидоз, амилоидоз, тиреоидит Риделя)/ аутоиммунных заболеваний (аутоиммунный полигландулярный синдром). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается у эндокринолога. Принимает препараты (описать характер, дозы и эффект назначенного ранее лечения – заместительная терапия тиреоидными гормонами, препараты кальция, активные формы витамина D, тиазидные/ тиазидоподобные диуретики). В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные об эпизодах гипокальциемического криза. Последнее обследование (при наличии): биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ почек, консультация офтальмолога

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/ отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/ употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/ не работает

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: 

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ сухие, шелушащиеся. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы без изменений/ ломкие, сухие, имеется алопеция, замедлен рост, ногти без изменений/ ломкие, с продольной/поперечной исчерченностью, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме/снижен. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена, имеются судороги в конечностях, околоротовой области. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная/ отсутствует. Экзофтальм отсутствует; Тремор есть/отсутствует. Периферических отеков нет. Положительные симптомы Хвостека и Труссо

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Послеоперационный хронический гипопаратиреоз, тяжелое течение. Гипокальциемия (общий кальций 1,6 ммоль/л). Гипокальциемический криз от 12.07.2025. Катаракта обоих глаз. Сопутствующий диагноз: Состояние после тиреоидэктомии по поводу папиллярного рака щитовидной железы (T1N0M0, 2023 г.)
• Транзиторный послеоперационный гипопаратиреоз (после субтотальной резекции щитовидной железы), легкое течение. Гипокальциемия (общий кальций 2,0 ммоль/л). Сопутствующий диагноз: многоузловой нетоксический зоб
• Аутоиммунный гипопаратиреоз (в рамках аутоиммунного полигландулярного синдрома 1 типа), среднетяжелое течение. Гипокальциемия (общий кальций 1,8 ммоль/л). Судорожный синдром. Сопутствующий диагноз: Хронический кожно-слизистый кандидоз. Первичная надпочечниковая недостаточность (болезнь Аддисона)

МКБ

• E20.0 Идиопатический гипопаратиреоз
• E20.8 Другие формы гипопаратиреоза
• E20.9 Гипопаратиреоз неуточненный
• E89.2 Гипопаратиреоз, возникший после медицинских процедур

План обследования

• Лабораторные исследования:
  • ОАК
  • ОАМ
  • Б/х анализ крови:
    • Уровень общего кальция
    • Альбумин (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция в крови
    • Неорганический фосфор
    • Общий магний
    • Креатинин, расчет СКФ (СКD-EPI)
  • ПТГ
  • 25(OH)D
  • Исследование кальция в суточной моче

• Инструментальные исследования
  • УЗИ почек (и/или КТ почек и надпочечников)
  • КТ головного мозга (при наличии неврологической симптоматики у пациентов с хроническим гипопаратиреозом)

• Иные диагностические исследования
  • Консультация врача-офтальмолога (риск развития катаракты)
  • Консультация врача-генетика (при гипопаратиреозе неуточненной этиологии)

План лечения

Консервативная терапия:

• Активные метаболиты витамина D
  • Альфакальцидол 1,0-4,0 мкг 1-3 раз/сутки
  •  Кальцитриол 0,25-2,0 мкг 1-3 раз/ сутки
• Препараты кальция 1000-3000 мг 1-4 раза в сутки
  • Кальция карбонат
  •  Кальция цитрат
• Коррекция дефицита витамина D
  • Колекальциферол 500-2000 МЕ 1 раз в сутки
• Тиазиды/тиазидоподобные диуретики (при хроническом гипопаратиреозе и гиперкальциурии)
  • Хлорталидон 50-100 мг 1 раз/сутки
  • Гидрохлортиазид 12,5-100 мг 1-2 раз/сутки
• Препараты магния 300-400 мг 1-3 раз/сутки

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Гипопаратиреоз у взрослых», 2025 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/ на выраженную утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленную речь, отечность лица, пальцев рук и ног, увеличение веса, нарушение менструального цикла, запоры, снижение памяти, зябкость, охриплость голоса, подавленное настроение

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/ поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается у эндокринолога/кардиолога/гастроэнтеролога/ревматолога/дерматолога/ психиатра/гинеколога. Принимает препараты (описать характер, дозы и эффект назначенного ранее лечения, если проводилось). В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные об оперативных вмешательствах на щитовидной железе/ терапии натрия йодидом [131I]/ опухолях гипоталамо-гипофизарной области/ оперативном и лучевом воздействии на гипоталамо-гипофизарную область/ проживании в условиях йододефицита/ семейном анамнезе заболеваний щитовидной железы. Хронические заболевания: желчнокаменная болезнь/ хронический гепатит/ полиартрит/полисиновит/прогрессирующий остеоартроз/дисфункциональные маточные кровотечения/бесплодие. Последнее обследование (при наличии): ТТГ, СТ4, антитела к ткани щитовидной железы (АТ-ТПО, АТ-ТГ), УЗИ щитовидной железы, ЭКГ, липидный профиль

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С (возможна гипотермия). Кожные покровы чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/ бледные/c желтушным оттенком, холодные на ощупь, отмечается утолщение и гиперкератоз, особенно разгибательных поверхностей конечностей. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен/снижен; волосы без изменений/сухие, ломкие, имеется алопеция, выпадение волос наружной трети бровей (симптом Хертога), выпадение волос в области подмышечных впадин и лобка; ногти без изменений/ломкие, с поперечной исчерченностью; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/бледные. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски/бледная. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей/медленная. Объем движений конечностей: в норме/снижен. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена. Щитовидная железа: не увеличена/увеличена/отсутствует, при пальпации мягко-эластической/плотно-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Отеки отсутствуют/ отмечаются микседематозные отеки, одутловатое лицо, отеки век, верхних и нижних конечностей

Дыхательная система: При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. (возможна гипотензия) ЧСС- 80 уд в мин. (возможна брадикардия) Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/увеличен, с отпечатками зубов по краям. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Послеоперационный гипотиреоз (резекция щитовидной железы от 2018 года по поводу узлового зоба), манифестная форма, медикаментозная субкомпенсация
• Аутоиммунный тиреоидит, атрофическая форма. Гипотиреоз, манифестная форма, декомпенсация. Гидроперикард

МКБ

• Е03.1 Врожденный гипотиреоз без зоба
• Е03.2 Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами
• Е03.3 Постинфекционный гипотиреоз
• Е03.4 Атрофия щитовидной железы (приобретенная)
• Е03.5 Микседематозная кома
• Е03.8 Другие уточненные гипотиреозы
• Е03.9 Гипотиреоз неуточненный
• E89.0 Гипотиреоз, возникший после медицинских процедур
• Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит

План обследования

• Лабораторные исследования
  • Гормональные исследования
    • ТТГ
    • СТ4
  • Антитела
    • Антитела к тиреопероксидазе (АТ-ТПО)
    • Антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ)

• Инструментальные исследования
  • УЗИ щитовидной железы и паращитовидных желез (при пальпируемых узловых образованиях и/или при пальпируемом увеличении ЩЖ)

План лечения

• Консервативное лечение:
  • Левотироксин натрия
    • Пациентам молодого и среднего возраста, в случаях послеоперационного гипотиреоза или после краткосрочной отмены терапии — 1,21-1,6 мкг/кг/сутки
    • Пациентам старшего возраста (старше 65-70 лет) и пациентам с сопутствующей кардиальной патологией терапию начинают с низких доз 12,5-25 мкг/сутки
    •  Женщинам с гипотиреозом при наступлении беременности увеличивается доза препарата на 20–30%
    • При гипотиреозе, диагностированном во время беременности — 2,3 мкг/кг/сутки

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

 Источник: Клинические рекомендации «Гипотиреоз», 2024 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/на опухолевидное образование на передней поверхности шеи (при анапластическом раке наблюдается быстрый рост), нарушение дыхания и глотания, изменение голоса, увеличение лимфатических узлов

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлено узловое образование/появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/онколога/хирурга/другого специалиста (указать). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о выявленном ранее узловом образовании/облучении головы и шеи/наличии в семье РЩЖ. Ранее проводилось лечение: оперативное вмешательство (гемитиреоидэктомия/ тиреоидэктомия, дата, гистологическое заключение)/ радиойодтерапия (дата, доза I-131, ответ на лечение)/лучевая/таргетная терапия (при метастатических формах)/терапия левотироксином натрия (доза, уровень ТТГ в динамике). Последнее обследование (при наличии): ТТГ ___ мМЕ/л, уровень кальцитонина ___ пг/мл, ТГ ___ нг/мл, антитела к ТГ ___ Ед/мл, УЗИ щитовидной железы (узлы, размеры), ТАБ (результаты цитологии), УЗИ гортани, МСКТ шеи и ОГК, МРТ и ПЭТ КТ с туморотропным РФП всего тела

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/ повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет.  Походка: без особенностей. Объем движений конечностей в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Периферические лимфатические узлы увеличены (шейные), безболезненны. Щитовидная железа: при пальпации имеется плотный, безболезненный, спаянный с окружающими тканями узел. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• До операции: Папиллярный рак щитовидной железы, T1bN0M0. Узловое образование правой доли щитовидной железы (Bethesda VI)
• После операции: Папиллярный рак щитовидной железы, pT1aN0M0, стадия I. Состояние после тотальной тиреоидэктомии от 10.04.2025. Компенсированный послеоперационный гипотиреоз

МКБ

• С73 Злокачественное новообразование щитовидной железы
• D44.0 Новообразование неопределенного или неизвестного характера эндокринных желез, щитовидной железы

План обследования

• Лабораторные исследования
  • Кальцитонин в сыворотке крови (исключение медуллярного РЩЖ)
  •  ТТГ
    • При выявлении у пациента узлового образования ЩЖ
    • После операции интервал определения не более 12 месяцев на фоне терапии левотироксином натрия
  • ТГ и антитела к ТГ (после операции)
    • Определение каждые 6-12 месяцев на фоне терапии левотироксином натрия
    • При биохимической ремиссии определение каждые 12-24 месяца на фоне терапии левотироксином натрия
    • Повторное определение при высоком риске, структурном рецидиве, биохимическом/неопределенном статусе рецидива

• Инструментальные исследования
  •  УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез, лимфатических узлов (одна анатомическая зона) шеи

Классификация EU-TIRADS

• EU TIRADS 1 – узлов нет (риск малигнизации отсутствует)
• EU TIRADS 2 – риск малигнизации ≈ 0%, ТАБ не показана (кроме проведения ТАБ с лечебной целью)
• EU TIRADS 3 – риск малигнизации 2-4%, ТАБ показана при узлах более 20 мм
• EU TIRADS 4 – риск малигнизации 6-17%, ТАБ показана при узлах более 15 мм
• EU TIRADS 5 — риск малигнизации 26-87%, ТАБ показана при узлах более 10 мм; при узлах менее 10 мм возможно проведение ТАБ или активное наблюдение
  • УЗИ гортани (оценка подвижности голосовых связок, исключение инвазии опухоли в гортань, пареза голосовой складки)
  • Видеоларингоскопия (на дооперационном этапе при невозможности проведения УЗИ)
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием микропрепарата (по показаниям)

Используемые диагностические категории и рекомендации по тактике ведения по классификации Bethesda (2023)

• • ТАБ измененных регионарных лимфатических узлов II-V уровней шеи (верификация метастатического поражения), VI уровня (по индивидуальным показаниям)
    • Дополнительно исследование смывов на тиреоглобулин и кальцитонин
  • МСКТ шеи и ОГК с в/в контрастированием
  • МРТ и ПЭТ КТ с туморотропным РФП всего тела (диагностика отдаленных мтс по индивидуальным показаниям)

• Иная диагностика
  • Молекулярно-генетическое исследование (при агрессивных формах рака для выбора оптимального препарата таргетной терапии)

• Диагностика в рамках динамического наблюдения
  • УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез, лимфатических узлов  через 6-12 месяцев после операции
  •  Прицельная ТАБ + определение ТГ в смывах (при наличии по УЗИ ЛУ максимальным размером >0,8–1,0 см)
  • Сцинтиграфия костей всего тела (через 6-12 мес после РЙТ при высоком и промежуточном риске без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией)
  •  МСКТ шеи и ОГК (при выявлении мтс в в легкие и л/у средостения  группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ >10 нг/мл или с виражом антител к ТГ)
  •  МРТ ГМ, костной ткани, ОБП (группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ >10 нг/мл при отсутствии мтс в легкие, л/у шеи и средостения)
  • ПЭТ всего тела с туморотропным РФП (группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ >10 нг/мл при отрицательных данных сцинтиграфии костей всего тел)

План лечения

• Хирургическое лечение
  • Гемитиреоидэктомия (Bethesda IV, V, VI)
    • Узлы <1 см
  • Гемитиреоидэктомия/тиреоидэктомия (Bethesda V, VI)
    •  Узлы 1-4 см без экстратиреоидной инвазии и/или cN0
  • Тиреоидэктомия (Bethesda V, VI) с максимальной хирургической аблацией опухолевой ткани+ радиойодтерапия (РЙТ)
    • Узлы >4 см или при cT3, сN1 или M1
  • Лимфаденэктомия (по показаниям)

• Радиойодтерапия (РЙТ)/радиойодабляция (РЙА)
  • Группа низкого риска —  РЙТ не показана, возможно проведение РЙА при наличии йоднакапливающей ткани в ложе ЩЖ
  • Группа промежуточного риска – РЙТ назначается индивидуально
  • Группа высокого риска – абсолютные показания к РЙТ

Стратификация риска по American Thyroid Association, АТА 2015 г

• Консервативное лечение (послеоперационное)
  • Левотироксин натрия
    • Пациенты низкого риска и с биохимической ремиссией — заместительная терапия (ТТГ 0,4-4,0 мЕд/л)
    • Пациенты промежуточного риска, с биохимическим рецидивом и неопределенным опухолевым статусом — супрессивная терапия (ТТГ <0,1 мЕд/л); мягкая супрессия (ТТГ 0,1-0,5 мЕд/л) при тахикардии и менопаузе; заместительная терапия — в возрасте старше 60 лет, при наличии ФП, остеопороза
    • Пациенты высокого риска и со структурным рецидивом — супрессивная терапия; при ФП — мягкая супрессия

Динамическая стратификация риска

• Таргетная терапия (назначают врачи-онкологи по показаниям)
  • Системная терапия
    • Ленватиниб — 24 мг/сут перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности
    • Сорафениб 400 мг 2 раза в сутки перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности
    • Кабозантиниб  60 мг/сут перорально до прогрессирования или неприемлемой токсичности — при прогрессировании на терапии
  • Комплексное геномное профилирование
    • Ларотректиниб 100 мг х 2р/сут перорально (слияние гена NTRK)
    • Энтректиниб 600 мг х 1р/сут перорально (слияние гена NTRK)
    • Селперкатиниб 120 мг 2р/сут при массе тела <50 кг и 160 мг 2р/сут при массе тела >50 кг перорально (слияние гена RET)

• Другие методы лечения (по показаниям)
  • Терапия остеомодифицирующими агентами (мтс поражение костей скелета)
    • Золедроновая кислота 4 мг в/в 1 раз в 28 дней
    • Деносумаб 120 мг п/к 1 раз в 28 дней

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Дифференцированный рак щитовидной железы», 2024 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/ на увеличение размеров шеи, чувство кома в горле, изменение голоса, затруднение дыхания

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/ поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается у эндокринолога. Принимает препараты (описать характер, дозы и эффект назначенного ранее лечения, если проводилось). В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные о вмешательствах на щитовидной железе/ предшествующем облучении области головы и шеи/ проживании в условиях йододефицита/ семейном анамнезе, включая наличие УЗ и медуллярного рака у родственников. Последнее обследование (при наличии): ТТГ, УЗИ щитовидной железы

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/ отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/ употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/ не работает

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/ повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет.  Походка: без особенностей. Объем движений конечностей в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: диффузный зоб — диффузно увеличена (указать степень увеличения по ВОЗ), при пальпации мягко-эластической/ плотно-эластической консистенции, безболезненная, подвижная, поверхность гладкая без узлов; узловой/многоузловой зоб – локальное увеличение за счет узла(ов) (указать степень увеличения по ВОЗ), неоднородной консистенции, безболезненная, подвижная, поверхность бугристая (при множественных узлах)/ c четко пальпируемым единичным узлом. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Диффузный нетоксический зоб I степени, эутиреоз
• Многоузловой нетоксический зоб II степени, эутиреоз

МКБ

• E01.0 Диффузный (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью
• E01.1 Многоузловой (эндемический) зоб, связанный с йодной недостаточностью
• E01.2 Зоб (эндемический), связанный с йодной недостаточностью, неуточненный
• E01.8 Другие болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью, и сходные состояния
• E02 Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности
• E04.0 Нетоксический диффузный зоб
• E04.1 Нетоксический одноузловой зоб
• E04.2 Нетоксический многоузловой зоб
• E04.8 Другие уточненные формы нетоксического зоба
• E04.9 Нетоксический зоб неуточненный
• Е 05.1 Тиреотоксикоз с токсическим одноузловым зобом
• Е 05.2 Тиреотоксикоз с токсическим многоузловым зобом
• E07.9 Болезнь щитовидной железы неуточненная
• D 34 Доброкачественное новообразование щитовидной железы

План обследования

Диффузный зоб

• Лабораторное исследование:
  • ТТГ

При повышении ТТГ:

• • Уровень СТ4 сыворотки крови
  • Антитела к тиреопероксидазе
  • Антитела к тироглобулину

При снижении уровня ТТГ:

• • СТ4 сыворотки крови
  • СТ3 в крови
  • Антитела к рецептору ТТГ

• Инструментальное исследование:
  • УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи

• Иная диагностика:
  • Спиральная КТ шеи и МРТ шеи (гигантский зоб/ загрудинный зоб/  злокачественное образование ЩЖ и подозрение на метастазы)

Узловой/многоузловой зоб

• Лабораторное исследование:
  • ТТГ

При снижении уровня ТТГ:

• • СТ4 сыворотки крови
  • СТ3 в крови
  • Антитела к рецептору ТТГ

Для исключения медуллярного рака:

• • Уровень кальцитонина в крови

• Инструментальное исследование:
  • УЗИ ЩЖ и лимфатических узлов шеи
  • Пункция ЩЖ под контролем ультразвукового исследования (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием микропрепарата (по показаниям)

Классификация EU-TIRADS

• EU TIRADS 1 – узлов нет (риск малигнизации отсутствует)
• EU TIRADS 2 – риск малигнизации ≈ 0%, ТАБ не показана (кроме проведения ТАБ с лечебной целью)
• EU TIRADS 3 – риск малигнизации 2-4%, ТАБ показана при узлах более 20 мм
• EU TIRADS 4 – риск малигнизации 6-17%, ТАБ показана при узлах более 15 мм
• EU TIRADS 5 — риск малигнизации 26-87%, ТАБ показана при узлах более 10 мм; при узлах менее 10 мм возможно проведение ТАБ или активное наблюдение

Показанные диагностические категории и рекомендации по тактике ведения по классификации Бетесда (2023)

• Иная диагностика:
  • Сцинтиграфия ЩЖ (при подозрении на функциональную автономию ЩЖ)
  • Спиральная КТ шеи и МРТ шеи (загрудинный зоб/ уточнение расположения зоба по отношению к окружающей ткани/ определение смещения или сдавления трахеи и пищевода)

План лечения

• Консервативное лечение:
  • Монотерапия калия йодидом
    • Лицам моложе 40 лет — 200 мкг в день
    • Беременным и кормящим – 250 мкг в день

При большом объеме щитовидной железы или отсутствии эффекта:

• • Терапия Левотироксином натрия
  • Комбинированная терапия калия йодидом и Левотироксином натрия

• Хирургическое лечение (тиреоидэктомия)

При ДНЗ или диффузно-узловом зобе больших размеров и высоких рисках хирургического вмешательства:

• Радиойодтерапия
• Рекомбинантный человеческий тиреотропин (тиротропин альфа) 0,005 до 0,1 мг

Узловой/многоузловой зоб

При отсутствии нарушения функции, косметического дефекта, синдрома сдавления – динамическое наблюдение

• Хирургическое лечение
  • При УТЗ — гемитиреоидэктомия пораженной доли ЩЖ
  • При МТЗ — тиреоидэктомия
• Иные виды лечения
  • Радиойодтерапия

При кистозных узловых образованиях ЩЖ и узловых образованиях с большим жидкостным компонентом, вызывающих косметический дефект шеи, а также при одноузловом токсическом зобе небольших размеров (результаты ТАБ полностью исключают опухолевый процесс)

• • Чрескожные инъекции этанола

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода», 2024 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать, когда впервые выявлена инциденталома по данным УЗИ/КТ/МРТ, указать дату и причину исследования). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/терапевта /другого специалиста (указать). На момент выявления размер образования составлял __ мм. С момента выявления динамика размера (стабильна/отмечен рост/регресс по данным контрольных исследований). Хронические заболевания: АГ (медикаментозно-корригируемая/пароксизмального типа/стойкая/ резистентная к терапии), НТГ/СД/ дислипидемия/ожирение/остеопороз. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о наличии онкологии (рак молочной железы/легких/почек/лимфома)/травм поясничной области/отягощенной наследственности/врожденной дисфункции коры надпочечников/низкотравматических переломов. Последнее обследование (при наличии): кортизол ___ нмоль/л, АКТГ плазмы ___ пг/мл, альдостерон ______ нг/дл, активность ренина ___ нг/мл/ч, свободные метанефрины крови __ пг/мл, фракционированные метанефрины мочи __ мкг/сутки, калий ____ ммоль/л, МСКТ/МРТ/ПЭТ-КТ с 18 ФДГ

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2 (норма/избыток/ожирение I/II/III ст. по ВОЗ). Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет.  Походка: без особенностей. Объем движений конечностей в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

•  Объемное образование правого надпочечника, гормонально-неактивное

МКБ

D35 Доброкачественное новообразование других и неуточненных эндокринных

желез

• D35.0 — Надпочечника

План обследования

• Лабораторные исследования
  • Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона/исследование уровня суточной экскреции кортизола мочой (двукратное определение)/исследование уровня кортизола в слюне в 23:00 — 00:00 (двукратное определение)
    • Кортизол менее 50 нмоль/л (1,8 мкг/дл) – эндогенный гиперкортицизм исключен
    • Кортизол 51-139 нмоль/л (1,8-5 мкг/дл) – подозрение на эндогенный гиперкортицизм
    • Кортизол более 140 нмоль/л (5 мкг/дл) – эндогенный гиперкортицизм высоковероятен
  • АКТГ (при отсутствии после проведения подавляющего дексаметазонового теста физиологической супрессии уровня кортизола)
  • Свободные метанефрины плазмы или фракционированные метанефрины суточной мочи
  • Альдостерон
  • Активность ренина плазмы/прямой ренин
  • Калий
  • 17-гидроксипрогестерона (17-OHP) — при двустороннем образовании надпочечников и отсутствием ФАПК  с целью исключения ВДКН
  • При клиническом подозрении на изолированную или сочетанную гиперпродукцию стероидных гормонов:
    • ДГЭА-С,  андростендион, тестостерон (у женщин)
    • 17-β эстрадиол (у мужчин и женщин в менопаузе)
  • 11-дезоксикортизол — при подозрении на  неклассическую форму ВДКН

• Инструментальные исследования
  • МСКТ, МРТ и ПЭТ-КТ с 18ФДГ

План лечения

• При бессимптомных образованиях надпочечников — наблюдение
• Хирургическое лечение
  • Адреналэктомия при лечении опухолей надпочечников с клинически значимым избытком гормонов

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Инциденталома надпочечника» (проект), 2021 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/на чувство кома в горле, неприятные ощущения при глотании, увеличение шейных ЛУ, деформацию шеи, затруднение дыхания, одышку, изменение голоса, дисфагию, диарею, боли в костях и патологические переломы (при метастазах в кости)

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлено узловое образование/появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/онколога/хирурга/другого специалиста (указать). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о выявленном ранее узловом образовании/наличии синдрома МЭН2А (МРЩЖ, феохромоцитома, гиперпаратиреоз, реже болезнь Гиршпрунга и лихеноидный кожный амилоидоз)/МЭН2Б (МРЩЖ, феохромоцитома, марфаноподобный хабитус, множественные невромы губ, языка, конъюнктивы, ганглионейроматоз ЖКТ, мочевыводящих путей)/наличии в семье МРЩЖ/МЭН (указать, проводилось ли генетического тестирование). Ранее проводилось лечение: оперативное вмешательство (дата, объем вмешательства)/лучевая терапия/таргетная терапия. Последнее обследование (при наличии): ТТГ ___ мМЕ/л, уровень кальцитонина ___ пг/мл, РЭА  ___ нг/мл, УЗИ щитовидной железы (узлы, размеры), ТАБ (результаты цитологии), КТ/МРТ шеи, ОГК, ОБП, генетическое тестирование на мутацию RET-протоонкогена

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/ повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет.  Походка: без особенностей. Объем движений конечностей в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Периферические лимфатические узлы увеличены (шейные), безболезненны. Щитовидная железа: при пальпации имеется плотный, безболезненный, спаянный с окружающими тканями узел. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Медуллярный рак щитовидной железы, T1bN0M0, стадия I

МКБ

• С73 – злокачественное новообразование щитовидной железы

План обследования

• Лабораторные исследования:

До операции:

• • Кальцитонин в сыворотке крови (при узлах ЩЖ, феохромоцитоме, клинической картине синдрома МЭН2)
  • Кальцитонин-стимулирующие тесты с глюконатом кальция (дифференциальная диагностика МРЩЖ и внетиреоидных кальцитонин-продуцирующих опухолей)
  • Молекулярно-генетическое исследование мутации RET в крови
  • Оценка уровня метанефринов в крови/суточной моче (при наличии мутации RET, при наличии образования надпочечников по данных КТ/МРТ)
  • Анализ уровня ионизирующего кальция, ПТГ (при наличии мутации RET)

После операции:

• • Кальцитонин и РЭА в крови (через 2-3 месяца после операции, затем 1 раз в 6-12 месяцев)
  • ТТГ (через 1-2 месяца после операции, затем не реже 1 раза в год)
  • Ионизированный кальций/общий кальций, неорганический фосфор в крови, ПТГ (при п/о гипопаратиреозе через 1-2 месяца после операции, далее по показаниям)

• Инструментальные исследования:

До операции:

• • УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез, лимфатических узлов
  • Тонкоигольная аспирационная биопсия ЩЖ (ТАБ ЩЖ) + дополнительное определение кальцитонина в смыве из пункционной иглы (при умеренно повышенном сывороточном кальцитонине <100 пг/мл)
  • МСКТ шеи, ОГК, ОБП с в/в контрастированием или МРТ ОБП с в/в контрастирование (исключение отдалённых мтс)
  • КТ/МРТ надпочечников

После операции:

• • УЗИ шеи (отсутствие нормализации уровня кальцитонина в п/о периоде, но <150 пг/мл)
  • УЗИ мягких тканей шеи, КТ ОГК с в/в контрастированием, сцинтиграфия костей, МРТ ОБП с в/в контрастированием (печень) или ПЭТ КТ с 18F-DOРА или с 68Gа-DOТАТАТЕ (при п/о кальцитонине >150 пг/мл)

•  Иные исследования:

• • Гистологическое исследование биопсийного материала +  ИГХИ (для подтверждения экспрессии в опухоли кальцитонина и РЭА и отсутствия экспрессии тиреоглобулина)
  • Молекулярно-генетическое исследования мутаций RET в биопсийном материале (в случае нерезектабельного или прогрессирующего МРЩЖ и отсутствия герминальной мутации RET)

План лечения

• Консервативное лечение (назначают врачи-онкологи)
  • Системная терапия (при нерезектабельный и/или метастатический МРЩЖ, карциноидном синдроме, симптоме компрессии, АКТГ-зависимом гиперкортицизме, жизнеугрожающих состояния)

Препараты первой линии:

• • • Есть мутация RET — селективный RЕТ ингибитор селперкатиниб 160 мг 2 р/сут при массе тела >50 кг/120 мг 2 р/сут при массе тела <50 кг
    • Нет мутации RET/неизвестный RET-статус — вандетаниб 300 мг/сут перорально до прогрессирования/неприемлемой токсичностb
    • Прогрессирование на терапии вандетанибом/его непереносимость -кабозантиниб 60 мг/сут перорально до прогрессирования/ неприемлемой токсичности

При неэффективности препаратов первой линии:

• • • Сорафениб 400 мг в 2 р/сутки
    • Сунитиниб 50 мг 1р/сутки
    • Ленватиниб 24 мг 1р/сутки
    • Пазопаниб 800 мг 1р/сутки

При рецидивном неоперабельном/метастатическом МРЩЖ, прогрессирующем на стандартных режимах таргетной терапии, при высокой опухолевой нагрузке (ТМВ>10 мутаций/Мb)

• • • Пембролизумаб 200 мг в/в капельно день 1, продолжительность курса 21 день

• Хирургическое лечение (Тиреоидэктомия с лимфодиссекцией)
  • После операции:
    • Левотироксин натрия 1,6 мкг/кг/сутки

•  Другие методы лечения

При мтс костей скелета, выраженном болевом синдроме, угрозе переломов:

• • Бифосфонаты

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Медуллярный рак щитовидной железы», 2024 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/при поражении коронарного русла: на боли в левой половине грудной клетки, загрудинной области при физической нагрузке/в покое, неритмичное, резко учащенное сердцебиение или ощущение «замирания», «перебоев в работе сердца», одышку, отеки нижних конечностей; при локализации в цереброваскулярном бассейне: на головную боль, субъективное чувство головокружения, снижение памяти, внимания, работоспособности, появление «шума в ушах», «шума в голове»; при облитерирующем атеросклерозе артерий нижних конечностей: на перемежающуюся хромоту, в тяжелых случаях – появление интенсивных болей в нижних конечностях в покое, больше в ночное время, в горизонтальном положении пациента, интенсивность которых снижается после перехода в положение сидя/стоя

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлена дислипидемия/диагностирован атеросклероз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/кардиолога/терапевта. Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения, особое внимание обращаем на прием статинов, эзетимиба, ингибиторов PCSK9, фибратов, омега-3 ПНЖК, антигипертензивных препаратов). Хронические заболевания: ИБС, АГ, СД, атеросклероз периферических артерий, семейная гиперхолестеринемия (СГХС), метаболический синдром, ожирение, ХБП. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о ранее перенесенных острых коронарных синдромах (дата), реваскуляризации миокарда (стентирование/АКШ, дата), инсультах/ТИА, операциях на сосудах нижних конечностей. Последнее обследование (при наличии): липидный профиль (на фоне терапии/без): ОХС ____ ммоль/л, ХС ЛПНП __ ммоль/л, ХС ЛПВП __ ммоль/л, ТГ __ ммоль/л. Оценка сердечно-сосудистого риска (SCORE2/SCORE2-OP): низкий/умеренный/высокий/очень высокий

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть (ИБС, АГ, СД, атеросклероз периферических артерий, семейная гиперхолестеринемия (СГХС), метаболический синдром, ожирение, ХБП)

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2 (норма/избыток/ожирение I/II/III ст. по ВОЗ), ОТ __ см (в норме/повышена). Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно/избыточно. Распределена по андроидному/гиноидному/смешанному типу. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Липоидная дуга роговицы, ксантелазмы, ксантомы (сухожилия, суставы, ладони, стопы, ягодицы, бедра) выявлены/не выявлены. Тургор сохранен; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет/выявлены отеки нижних конечностей

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Гиперлипидемия (Гиперлипопротеидемия — ГЛП) IIa типа. Гиперлипопротеидемия(а)
• Смешанная гиперлипидемия

МКБ

• E78.0 Чистая гиперхолестеринемия
  • Семейная гиперхолестеринемия
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IIa
  • Гипер-бета-липопротеидемия
  • Гиперлипидемия, группа A
  • Гиперлипопротеидемия с липопротеидами низкой плотности
• E78.1 Чистая гиперглицеридемия
  • Эндогенная гиперглицеридемия
  • Гиперлипопротеидемия Фредриксона, тип IV
  • Гиперлипидемия, группа B
  • Гипер-пре-бета-липопротеидемия
  • Гиперлипопротеидемия с липопротеидами очень низкой плотности
• E78.2 Смешанная гиперлипидемия
  • Обширная или флотирующая бета-липопротеидемия
  • Гиперлипопортеинемия Фредриксона, типы IIb или III
  • Гипербеталипопротеидемия с пре-бета-липопротеидемией
  • Гиперхолестеринемия с эндогенной гиперглицеридемией
  • Гиперлипидемия, группа C
  • Тубоэруптивная ксантома
  • Ксантома туберозная
• E78.3 Гиперхиломикронемия
  •  Гиперлипопротеидемия Фредриксона, типы I или V
  • Гиперлипидемия, группа D
  • Смешанная гиперглицеридемия
• E78.4 Другие гиперлипидемии
  • Семейная комбинированная гиперлипидемия

План обследования

• Лабораторные исследования
  • ОАК
  • Б/х анализ крови
    •  Глюкоза
    • Креатинин
    • Мочевина
    • Общий билирубин
    • АЛТ, АСТ
    • КФК
  • Липидный профиль
    • ОХС
    • ТГ
    • ХС ЛПВП
    • ХС ЛПНП
    • ХС неЛВП (при высоком/очень высоком риске; при ГТГ, СД, ожирении, метаболическом синдроме)
    • Атерогенный аполипопротеин В100 (когда трактовка сердечно-сосудистого риска вызывает сомнения в особенности у пациентов с ГТГ, СД, ожирением, метаболическим синдромом)
    • Лп(а) (Лп(а)>50 мг/дл — увеличение сердечно-сосудистого риска; Лп(а)>180 мг/дл риск эквивалентен гетерозиготной СГХС)
• Инструментальные исследования
  • Дуплексное сканирование брахиоцефальных и бедренных артерий
  • КТ-сердца
    • Для скрининга атеросклероза коронарных артерий может использоваться кальциевый индекс (КИ), определяемый при КТ по Agatston

План лечения

• Немедикаментозное лечение
  • Диета
    • С высоким уровнем употребления фруктов, овощей, цельнозерновых злаков и клетчатки, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов
    • С низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, сладких напитков и красного мяса
    • Показано использовать жиры растительных масел
    • Ограничение в потреблении легко всасываемых углеводов
    • К пищевым добавкам, влияющим на липидный профиль относится красный дрожжевой рис (монаколин)
    •  Уменьшение потребления алкоголя (пациентам с ГТГ следует полностью воздержаться от приема алкоголя)
  • Снижение избыточной массы тела
  • Увеличение регулярной физической активности (физические упражнения минимум 30 минут каждый день)
• Консервативная терапия 

Целевые показатели ХС ЛНП

• • Статины
    • Розувастатин — 5-40 мг (максимальное снижение ХС ЛПНП при применении высоких доз)
    • Аторвастатин — 10-80 мг (максимальное снижение ХС ЛНП при применении высоких доз)
    • Питавастатин — 1-4 мг
    • Симвастатин — 10-40 мг
  • Фибраты
    • Фенофибрат 145 мг 1 раз/сутки (микронизированная форма), 200-400 мг/сут в 3 приема
  • Ингибиторы абсорбции холестерина
    • Эзетимиб 10 мг 1 раз/сутки
  • Ингибиторы PCSK9
    • Алирокумаб 75 и 150 мг п/к 1 раз в 2 недели
    • Эволокумаб 140 мг п/к 1 раз в 2 недели
  • Малая интерферирующая РНК (миРНК)
    • Инклисиран 284 мг п/к 3 раза в первый год, а затем 2 раза в год
  •  Другие гиполипидемические средства
    • Омега-3 ПНЖК 2-4 г/сутки

Принципы лекарственной терапии дислипидемии

• Иные методы лечения
  • Плазмаферез, плазмосорбция еженедельно или 1 раз в две недели
    • Если после 6 месяцев комбинированной гиполипидемической терапии в максимально переносимых дозах не достигнуты целевые уровни ХС ЛПНП

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Нарушения липидного обмена», 2023 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: на учащенное обильное мочеиспускание (полиурию), в т.ч. в ночные часы (никтурию), способствующее нарушению сна, выраженную жажду (полидипсию), потребность в употреблении большого количества жидкости (до ___ литров в сутки), сухость кожных покровов и слизистых оболочек, снижение массы тела, повышение ЧСС, снижение АД, мышечную слабость, головную боль, головокружение

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/нефролога/психиатра/другого специалиста (указать). Длительно принимает препараты (описать характер назначенного раннее лечения, особое внимание обращаем на прием лития, демеклоциклина, офлоксацина, рифампицина, нетилмицина, амфотерициина В, циклофосфамида, ифосфамида, метотрексата, стрептозоцина, цидофовира, фоскарнета, индинавира, тенофовира, колхицина, лобензарита, месалазина, метоксифлурана орлистата, пимозида, ИНГЛТ-2, препаратов мочевины, осмотических диуретиков). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о раннее перенесенных операциях на головном мозге/облучении гипоталамо-гипофизарной области/ЧМТ/опухолевых/инфильтративных/ инфекционных поражениях гипофиза/гипоталамуса/метастатическом поражении нейрогипофиза/беременности/психиатрических расстройствах (неврозы/маниакальный психоз/шизофрения). Последнее обследование (при наличии): натрий ___ ммоль/л, осмоляльность крови ___ мОсм/кг , глюкоза ___ ммоль/л, мочевина ___ ммоль/л, креатинин ___ мкмоль/л, относительная плотность мочи ___ , осмоляльность мочи ___ мОсм/кг; проба с сухоедением (тест с депривацией жидкости): продолжительность ___ часов, потеря массы тела ___%, динамика натрия и осмоляльности крови, динамика осмоляльности и объема мочи; ответ на введение десмопрессина: положительный (при центральном НД)/отсутствует (при нефрогенном НД), МРТ гипофиза

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг (оценка динамики веса на фоне полиурии и полидипсии). ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы: чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/бледные. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен/снижен; волосы без изменений/истонченные, сухие, ногти без изменений/ломкие; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет.  Походка: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст.(возможна артериальная гипотензия) ЧСС- 80 уд в мин. (возможна тахикардия) Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный/сухой, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез: полиурия (указать объем ___ мл/сутки по данным дневника самонаблюдения)

Примеры диагнозов

• Центральный несахарный диабет, средней степени тяжести, компенсация

МКБ

• Полиурия (R35) – начальные этапы диагностики с преимущественными проявлениями в виде учащенного мочеиспускания
• Полидипсия (R63.1) – начальные этапы диагностики с начальные этапы диагностики с преимущественными проявлениями в виде жажды
• Гиперосмолярность и гипернатриемия (E87.0) – начальные этапы диагностики с преимущественными проявлениями в виде гипернатриемии или повышением осмоляльности крови
• Несахарный диабет (Е23.2) – верифицированный ЦНД или начальные этапы диагностики с высокой вероятностью наличия несахарного диабета или ЦНД
• Нефрогенный несахарный диабет (N25.1) – верифицированный ННД или начальные этапы диагностики с высокой вероятностью наличия ННД

План обследования

• Лабораторные исследования
  • ОАК
  • ОАМ
  • Осмоляльность мочи
  • Б/х анализ крови
    • Натрий
    • Калий
    • Кальций
    • Осмоляльность плазмы крови
    • Глюкоза
    • Мочевина
    • Креатинин
  • Пробы
    • Проба с сухоедением (для дифференциальной диагностики первичной полидипсии и несахарного диабета)
    • Тест с десмопрессином  0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания/60 мкг в виде подъязычных лиофилизированных таблеток МЕЛТ/10 мкг интраназально в виде спрея (для установления типа – центральный или нефрогенный)
• Инструментальные исследования
  • МРТ гипофиза с контрастированием
• Иные исследования
  • УЗИ почек (при нефрогенном несахарном диабете)
  • Консультация врача-нефролога (при нефрогенном несахарном диабете)
  • Консультация врача-психиатра (при первичной полидипсии, когда неуспешна попытка модификация образа жизни со снижением объема потребляемой жидкости)

План лечения

• Немедикаментозное лечение
  • Обучение пациентов соблюдению питьевого режима (для снижения риска передозировки препаратами десмопрессина в виде водной интоксикации и гипонатриемии)
    • Пить только при жажде
    • Делать периодические паузы в приеме препарата (отсрочить последующую дозу)
    • Не пить более 300 мл напитков за раз
    • Не есть целый арбуз/дыню в одиночестве
• Консервативное лечение центрального несахарного диабета
  • Препараты десмопрессина (индивидуальный подбор доз)
    • Подъязычные таблетки  60 мкг под язык за 15 минут до еды
    • Таблетки 0,1 мг  внутрь натощак, за 30 мин до или через 2 ч после еды
    • Интраназальный спрей 10 мкг — при рините распылять препарат в полость рта (под язык, на слизистую щек) в дозах, превышающих интраназальные в 1,5–2 раза, также могут быть использованы сосудосуживающие средства за 15 мин до интраназального применения
    • При замене одного препарата на другой: 0,2 мг десмопрессина в таблетках = 120  мкг десмопрессина в подъязычных таблетках = 10 мкг десмопрессина при интраназальном приеме

• Консервативное лечение нефрогенного несахарного диабета
  • Тиазидные диуретики
    • Гидрохлортиазид 25–50 мг в сутки
  • Нестероидные противовоспалительные препараты
    • Ибупрофен 600–800 мг в сутки
    • Индометацин 25–75 мг в сутки

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Несахарный диабет» (проект), 2022 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на боли в спине, тазобедренных суставах, ребрах и грудной клетке, снижение роста на 2 см и более за 1-3 года/на 4 см и более за жизнь, изменение осанки в виде сутулости, появление «горба», ограничение объема движений, нарушение походки, частые переломы при минимальной травме (компрессионный перелом тел позвонков/ переломы шейки бедра/ дистального отдела костей предплечья)

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые поставлен диагноз остеопороза/ появились симптомы). Терапию для купирования болевого синдрома (НПВС) самостоятельно принимал/ не принимал (описать эффективность). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается у эндокринолога/ ревматолога/ травматолога. Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения, особое внимание обращаем на прием глюкокортикоидов, противоопухолевых препаратов, барбитуратов, ингибиторов протонного насоса, антидепрессантов, пиоглитазона/росиглитазона, в случае установленного ранее остеопороза оцениваем эффективность антирезорбтивной/ анаболической терапии). В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные о перенесенных низкоэнергетических переломах (бедренной кости/ тел(а) позвонков(а)/ дистального отдела костей предплечья/ множественных переломов). Менопауза наступила с ___ лет, заместительная гормональная терапия назначалась/ не назначалась. Последнее обследование (при наличии): биохимический анализ крови, маркеры костного ремоделирования, рентгеноденситометрия поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/ отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если есть

Вредные привычки: отрицает/ употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/ не работает

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см (уточнить максимальный рост в 25 лет и/или при последнем предыдущем измерении роста), вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/ умеренно/ повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы без изменений/сухие, ломкие, ногти без изменений/ ломкие, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей/ шаркающая походка. Объем движений конечностей: в норме/ снижен. Кости без изменений/ уменьшение расстояния между реберными дугами и гребнями подвздошных костей меньше ширины 2 пальцев. Суставы без видимых изменений/отечны, болезненны при пальпации. Мышечная сила сохранена/снижена. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: грудная клетка обычной формы/ кифотическая деформация с формированием «вдовьего горба». При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы/ выпячивание передней брюшной стенки, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов:

• Постменопаузальный остеопороз (на фоне хирургической менопаузы с 40 лет), тяжелая форма с переломами тел позвонков (Th10, Th12, L1) и лучевой кости. Снижение минеральной плотности кости (МПК) в позвоночнике (Т-критерий -2,6 SD), в шейке бедра (Т-критерий -2,8 SD). Риск переломов по FRAX: основных — 25%, шейки бедра — 5%
• Вторичный остеопороз на фоне гипергонадотропного гипогонадизма без переломов. МПК в позвоночнике (Z-критерий -2,5 SD), в шейке бедра (Z-критерий — 1,9 SD). Риск переломов по FRAX: основных — 15%, шейки бедра — 1,2%

МКБ

• M81.0 — Постменопаузный остеопороз
• M81.8 — Другие остеопорозы

План обследования

• Лабораторные исследования:

Обязательный набор исследований при впервые установленном остеопорозе:

• • ОАК
  • ОАМ
  • Б/х анализ крови (исключение вторичного остеопороза, исключение ограничений для назначения терапии):
    • Уровень общего кальция
    • Креатинин, расчет СКФ (СКD-EPI)
    • Неорганический фосфор
    • Общий магний
    • Щелочная фосфатаза
    • Печеночные ферменты (АЛТ, АСТ)
    • Глюкоза
  • Исследование C-концевого телопептида в крови, и/или исследование уровня N-терминального пропептида проколлагена 1-го типа (P1NP) в крови (маркер резорбции при назначении антирезорбтивной терапии и костеобразования при назначении анаболической терапии)

По показаниям (при наличии клинической картины, по мнению врача):

• • Тиреотропный гормон (ТТГ) +/- свободный Т4 (патология щитовидной железы)
  • 25(OH)-витамин D (диагностика нарушений минерализации скелета)
  • Паратиреоидный гормон (ПТГ) (диагностика гипер- и гипопаратиреоза)
  • Общий тестостерон и гонадотропины у молодых мужчин/женщин (исключение гипогонадизма)

Проведение у отдельных групп пациентов (редко):

• • Электрофорез белков в сыворотке крови (SPEP), иммунофиксация белков сыворотки крови, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов (диагностика злокачественных моноклональных гамммапатий: множественная миелома и др.)
  • Антитела к тканевой трансглютаминазе (IgA и IgG) (диагностика глютеновой энтеропатии)
  • Железо и ферритин (нарушения всасывания, анемии)
  • Гомоцистеин (наследственный синдром гомоцистинурии)
  • Пролактин (гиперпролактинемия как причина гипогонадизма у мужчин и женщин)
  • Триптаза (для диагностики костного поражения при системном мастоцитозе)

Исследования в моче (при СКФ> 60мл/мин) у отдельных групп пациентов (редко):

• • Электрофорез белков (UPEP) (диагностика множественной миеломы и др. моноклональных гаммапатий)
  • Определение кальция, фосфора в суточной или разовой порции мочи (с коррекцией по креатинину) (в ряде случаев при диагностике гиперпаратиреоза, фосфопенических форм остеомаляции)
  • Свободный кортизол в суточной моче (эндогенный гиперкортицизм)
  • Гистамин в моче (системный мастоцитоз, некоторые гормонально-активные карциноидные опухоли)

• Инструментальные исследования: 
  • Рентгенография грудного и поясничного отдела в боковой проекции у пациентов (для выявления компрессионных переломов тел позвонков)
  • Двухэнергетическая рентгеноденситометрия (DXA) поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости
• Дополнительные остеоденситометрические технологии:
  • Количественная компьютерная томография (ККТ)
  • Периферическая DXA
  • Количественная ультразвуковая денситометрия (КУЗД, QUS)

План лечения

• Антирезорбтивная терапия 
  • Бифосфонаты
    • Алендроновая кислота внутрь 70 мг 1 раз в 7 дней
    • Ризедроновая кислота 5 мг 1 раз в сутки
    • Ибандроновая кислота  150 мг 1 раз в месяц и 3 мг 1 раз в 3 месяца в/в болюсно (только при постменопаузальном остеопорозе)
    • Золедроновая кислота 5 мг 1 раз в год после хирургического лечения по поводу патологического перелома проксимального отдела бедренной кости; 5 мг 1 раз в 24 месяца для предупреждения потери МПК у женщин в постменопаузе с остеопенией; 1 раз в 18 месяцев для предупреждения переломов в группе женщин старше 65 лет
  • Деносумаб 60 мг 1 раз в 6 месяцев
• Анаболическая терапия 
  • Терипаратид 20 мкг 1 раз в сутки
• Хирургическое лечение (при переломах проксимального отдела бедренной кости)
• Коррекция дефицита витамина D:
  • Колекальциферол
• Активные метаболиты витамина D (пожилым  с высоким риском падений как монотерапия или в комбинации с антирезорбтивной терапией для улучшения МПК):
  • Альфакальцидол
  • Кальцитриол
• Коррекция дефицита Са (при невозможности достичь необходимого потребления кальция с пищевыми продуктами):
  • Карбонат кальция
  • Цитрат кальция

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Остеопороз», 2021 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на боль в области шеи, усиливающуюся при повороте головы, глотании, с иррадиацией в челюсть, ухо, плечо со стороны поражения, лихорадку (до 39-40°С), покраснение и отек в проекции щитовидной железы (при гнойном тиреоидите)/на боль и дискомфорт в области шеи, потливость, лихорадку (чаще субфебрильную), тахикардию, нарушение ритма сердца, дрожь в теле, потерю веса, беспокойство, нарушение сна, слабость, повышенную возбудимость, эмоциональную лабильность (при негнойном тиреоидите)

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ (указать дату начала симптомов). Заболевание развилось остро/постепенно. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о перенесенном ранее остром инфекционном заболевании (тонзиллит/синусит/отит)/инвазивных медицинских манипуляциях (пункционная биопсия, склеротерапия, лазерная фотокоагуляция, радиочастотная термоабляция)/травме шеи/радиойодтерапии щитовидной железы (применение натрия йодида [131I])/лучевой терапии в области шеи и верхней части грудной клетки. Состоит на диспансерном учете/ наблюдается: у терапевта/оториноларинголога/эндокринолога по поводу ___ (указать сопутствующие заболевания щитовидной железы, если есть). Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения). Последнее обследование (при наличии): ТТГ ___ мМЕ/л (норма 0,4-4,0), СТ3  ___ пмоль/л, СТ4  ___ пмоль/л, УЗИ щитовидной железы

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное/средней степени тяжести/тяжелое. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела до 39-40°С (при гнойном тиреоидите). Кожные покровы физиологической окраски/наблюдается гиперемия и отек в проекции щитовидной железы (при гнойном тиреоидите), умеренной/повышенной влажности, горячие на ощупь, тургор сохранен/снижен. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют; волосы без изменений/тонкие, ломкие, отмечается повышенное выпадение; ногти без изменений/мягкие, исчерченные, ломкие; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/гиперемированные. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски/гиперемирована. Зев розовый, чистый/гиперемированный. Миндалины не увеличены/гипертрофированные, налеты есть/нет. Периферические лимфатические узлы увеличены/не увеличены, болезненны/безболезненны. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Мышечная сила сохранена/снижена (проксимальная миопатия). Щитовидная железа: не увеличена/локальная припухлость в области ___ доли (правая/левая/ перешеек). Гиперемия кожи: отсутствует/имеется (при гнойном тиреоидите). При пальпации плотной/тестоватой (при гнойном тиреоидите) консистенции, болезненна, подвижна. Экзофтальм отсутствует. Тремор отсутствует/мелкий тремор пальцев рук. Отеки отсутствуют/отек в проекции щитовидной железы (при гнойном тиреоидите)

Дыхательная система: При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин.(возможно увеличение) Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. (возможна гипертензия) ЧСС- 80 уд в мин. (возможна тахикардия) Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Острый гнойный тиреоидит, стафилококковой этиологии (S. aureus), фаза абсцедирования, среднетяжелое течение. Осложнение: абсцесс правой доли щитовидной железы
• Острый негнойный тиреоидит неуточненной этиологии, легкое течение

МКБ

• Е06 Тиреоидит (исключен Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит)
• Е06.0 Острый тиреоидит
• Е06.1 Подострый тиреоидит
• E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
• Е06.4 Медикаментозный тиреоидит
• Е06.5 Другой хронический тиреоидит
• Е06.9 Тиреоидит неуточненный

План обследования

• Лабораторные исследования:
  • ОАК + лейкоцитарная формула + СОЭ

При наличии клинических признаков тиреотоксикоза:

• • ТТГ

• Инструментальные исследования:
  • УЗИ ЩЖ  и паращитовидных желез
  • Сцинтиграфии ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] (при подтвержденном тиреотоксикозе с целью дифференциальной диагностики)
  • КТ мягких тканей шеи (с целью дифференциальной диагностики с гнойно-воспалительными заболеваниями шеи, при массивном поражении с целью диагностики осложнений)
  • МРТ мягких тканей шеи (при противопоказаниях к лучевым методам диагностики)

План лечения

Лечение пациентов с ОТ проводится в условиях круглосуточного стационара

• Консервативное лечение

При остром гнойном тиреоидите до развития абсцесса:

• •  Антибактериальная терапия препаратами широкого спектра (бета-лактамные антибактериальные препараты)
    • Пенициллины
    • Цефалоспорины
    • Макролиды

• • Симптоматические средства
    • Препараты группы НПВП
    • При развитии деструктивного тиреотоксикоза – бета-адреноблокаторы

• Хирургическое лечение
  •  Пункционное дренирование под контролем УЗИ (только при малых очагах поражения и только совместно с антибактериальной терапией)

При абсцедировании и/или наличии осложнений (свищи, медиастинит):

• •  В подавляющем большинстве случаев объем оперативного вмешательства – гемитиреоидэктомия

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)», 2024 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на выраженную общую и мышечную слабость, повышенную утомляемость, потерю массы тела на __ кг за __ месяцев, абдоминальный дискомфорт, тягу к соленому, депрессию, чувство тревоги, постуральное головокружение, снижение АД, потемнение складок кожи, слизистых, рубцовых изменений, сосков, особенно кожных покровов, подвергшихся инсоляции, отсутствие лобкового и подмышечного оволосения у женщин

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/кардиолога/фтизиатра/терапевта/другого специалиста (указать).  Длительно принимает препараты (описать характер назначенного раннее лечения, особое внимание обращаем на прием рифампицина, кетоконазола, митотана, ингибиторов ароматазы). По поводу заболевания принимает терапию: глюкокортикоиды (гидрокортизон, кортизон, преднизолон — дата), минералокортикоиды (флудрокортизон — дата). Хронические заболевания: СД1/аутоиммунный гастрит/пернициозная анемия/витилиго/ туберкулез/ВИЧ-инфекция/ цитомегаловирус/кандидоз/гистоплазмоз. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о перенесенных надпочечниковых кризах (дата)/наличии аутоиммунного полигландрулярного синдрома (АПС) 1/2/4 типа. Последнее обследование (при наличии): общий кортизол ___ нмоль/л, АКТГ ___ пг/мл, альдостерон ___ нг/дл, активность ренина  ____ нг/мл/час, калий ___ ммоль/л, натрий ___ ммоль/л, КТ/МРТ надпочечников

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности/сухие, присутствуют зоны диффузной гиперпигментации кожи (особенно на открытых участках, в местах трения одежды, кожных складках, на ладонных линиях, послеоперационных рубцах, сосках молочных желез, участках, подвергающихся инсоляции), депигментация (витилиго) отсутствует/присутствует (при аутоиммунном генезе), тургор сохранен/снижен. Стрии, рубцы не выявлены. Волосы без особенностей/истончены, сухие, возможно очаговое выпадение волос в подмышечных впадинах, на лобке. Ногти без изменений/ломкие. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, гиперпигментация имеется/отсутствует. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей/шаткая за счет мышечной слабости. Объем движений конечностей: в норме/снижен. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке ___ мм.рт.ст. На левой руке ___ мм.рт.ст. (обратить внимание на возможную гипотензию), ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезненный/безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, средней тяжести, медикаментозная компенсация
• Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа: первичная хроническая надпочечниковая недостаточность, впервые выявленная, средней тяжести. Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c < 6,5%. Носительство антител к тиреоидной пероксидазе

МКБ

Адреногенитальные расстройства (E25)

• E25.0 — Врожденные адреногенитальные нарушения, связанные с дефицитом ферментов
• E25.8 — Другие адреногенитальные нарушения
• E25.9 — Адреногенитальное нарушение неуточненное

План обследования

• Лабораторные исследования
  • Электролиты
    • Натрий
    • Калий
  • Общий кортизол
    • При значении > 500 нмоль/л диагноз исключается
  • АКТГ
  • Альдостерон
  • Активность ренина плазмы/прямой ренин
    •  При снижении кортизола крови <140 нмоль/л, 2-х кратном превышении верхнего референсного значения АКТГ, повышенном уровне ренина в комбинации с низконормальным или сниженным уровнем альдостерона
  •  Свободный ДГЭА, ДГЭА-С
  •  Проведение проб (диагноз НН исключается при пиковом уровне кортизола на фоне проб более 500 нмоль/л)
    • Cтимуляционный тест с препаратами из АТХ-группы АКТГ
    • Инсулинотолерантный тест (ИТТ)
    • Проба с глюкагоном
  • Определение этиологии заболевания
    • АТ к CYP21A2 — при подозрении аутоиммунной этиологии
    • Комплекс исследований для диагностики Х-сцепленной адренолейкодистрофии (АЛД)  — у мужчин с отрицательными АТ к CYP21A2
    • АТ к цитомегаловирусу в крови, микробиологическое исследование на микобактерии туберкулеза, генетические исследования — при двустороннем поражении надпочечников
•  Инструментальные исследования
  • КТ/МРТ надпочечников

План лечения

• Консервативное лечение
  •  Глюкокортикоиды
    • Гидрокортизон 15-25 мг в сутки перорально в 2-3 приема ( самую высокую дозу утром после пробуждения, следующую вечером (около 16 ч) при 2х-кратном режиме, либо в полдень и днем (ближе к вечеру) при 3х-кратном режиме)
    • Кортизон 20-35 мг в сутки перорально в 2-3 приема
    • Преднизолон 3-5 мг/сутки перорально в 1-2  приема
  • Минералокортикоиды
    • Флудрокортизон 0,05-0,2 мг однократно утром
  •  Антигипертензивные средства (дополнительно, если после уменьшения дозы флудрокортизона АД не нормализуется)
    • БРА II
    • Ингибиторы АПФ
    • Дигидропиридиновые БКК (препараты второго ряда)

Коррекция заместительной терапии при первичной надпочечниковой недостаточности

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Первичная надпочечниковая недостаточность», 2025 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на боль в спине, тазобедренном суставе, ребрах и грудной клетке, частые переломы при минимальной травме (особенно переломы шейки бедра/дистального отдела костей предплечья), снижение роста, изменение осанки, деформации костей, нарушения походки, полиурию/ никтурию/ полидипсию (не обусловленные сахарным или несахарным диабетом), тошноту, снижение аппетита, запоры, рецидивирующий нефролитиаз/ нефрокальциноз, рецидивирующие язвы двенадцатиперстной кишки или желудка/ панкреатит/ панкреакалькулез, артериальную гипертензию, плохо поддающуюся стандартной терапии, общую и мышечную слабость, утомляемость, снижение эмоционального фона

Анамнез заболевания: Cчитает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлена гиперкальциемия/появились симптомы). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается: у эндокринолога/ нефролога/ гастроэнтеролога/ кардиолога/ ревматолога. Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения, особое внимание обращаем на прием тиазидных диуретиков,  препаратов лития, бифосфонатов, деносумаба, терипартида, витамина D и его аналогов,  иНГЛТ-2, ингибиторов протонного насоса). Хронические заболевания: мочекаменная болезнь (рецидивирующая, последний эпизод колики — дата), остеопороз (подтвержденный денситометрией, переломы), АГ, ХБП, СД 2 типа. В анамнезе отсутствуют данные/ присутствуют данные о ранее перенесенных низкоэнергетических переломах/ язвах желудка и/или двенадцатиперстной кишки/ нефролитиазе/ нефрокальцинозе/ панкреатите/ панкреакалькулезе. Последнее обследование (при наличии): уровень кальция ___ ммоль/л (ионизированный), ПТГ ___ пг/мл; УЗИ паращитовидных желез (аденома/гиперплазия); денситометрия (T-score поясничного отдела ___, шейки бедра __)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/ описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/ отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если есть

Вредные привычки: отрицает/ употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/ не работает

Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см (указать о снижении роста на 2 см и более за 1-3 года или на 4 см и более за всю жизнь), вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/ повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен; волосы и ногти без изменений, высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет.  Походка: без особенностей/ переваливающаяся («утиная походка»). Объем движений конечностей: в норме/снижен. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый/обложен белым налетом. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• ПГПТ, костно-висцеральная форма. Аденома правой верхней ОЩЖ. Генерализованный остеопороз смешанного генеза со снижением МПК в поясничном отделе позвоночника до -2,7 SD по T-критерию. Катаральный гастрит, эрозивный бульбит в стадии обострения
• ПГПТ, бессимптомная форма. Аденома нижней правой ОЩЖ

МКБ

• Гиперпаратиреоз и другие нарушения паращитовидной [околощитовидной] железы (E21):
  • E21.0 Первичный гиперпаратиреоз
  • E21.2 Другие формы гиперпаратиреоза
  • E21.3 Гиперпаратиреоз неуточненный
  • E21.4 Другие уточненные нарушения паращитовидной железы
  • E21.5 Болезнь паращитовидных желез неуточненная
  • D35.1 Доброкачественное образование паращитовидной [околощитовидной] железы
  • C75.0  Злокачественное образование паращитовидной [околощитовидной] железы

План обследования

• Лабораторные исследования:
  • ОАК
  • ОАМ
  • Б/х анализ крови:
    • Уровень общего кальция
    • Альбумин (с расчетом альбумин-скорректированного кальция) и/или ионизированного кальция в крови
    • Фосфор, магний
    • Креатинин, расчет СКФ (СКD-EPI)
    • Щелочная фосфатаза
    • Глюкоза
    • Холестерин
    • Холестерин ЛПНП
    • Холестерин ЛПВП
    • Триглицериды
    • Мочевая кислота
  • ПТГ
  • 25(OH)D
  • Суточная экскреция кальция с мочой

• Инструментальные исследования:
  • УЗИ ОЩЖ
  • Количественная оценка минеральной плотности костной ткани 3-х отделов скелета с помощью рентгеноденситометрии (поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедренной кости, дистальная треть предплечья)
  • Рентгенография грудного, поясничного отделов позвоночника в боковой проекции (при подозрении на переломы — потеря роста на 4 см с молодости или потере роста на 2 см за последний год)
  • УЗИ и/или КТ забрюшинного пространства/почек и надпочечников
  • ЭГДС (при наличии соответствующей клинической симптоматики и/или в рамках подготовки к хирургическому лечению)
  • Измерение АД на периферических артериях
  • ЭКГ

• Иные исследования
  • Консультация смежных специалистов при необходимости

План лечения

• При невозможности выполнения хирургического лечения с целью коррекции гиперкальциемии:
  • Алендроновая кислота, 10 мг ежедневно или 70 мг 1 раз в неделю
  • Деносумаб 60 мг 1 раз в 6 мес
  • И/или терапия цинакальцетом 30 мг/су
• При дефиците витамина D
  • Колекальциферол
• Хирургическое лечение (селективная паратиреоидэктомия)

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Первичный гиперпаратиреоз», 2025 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на умеренную/тяжелую АГ (>160-179/100-109 мм рт.ст.), резистентную к медикаментозной терапии, мышечную слабость, полиурию, никтурию, головную боль, полидипсию, парестезии, нарушение зрения, быструю утомляемость, переходящие судороги, миалгии

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/кардиолога/терапевта/другого специалиста (указать). Длительно принимает препараты (описать характер назначенного ранее лечения, особое внимание обращаем на прием 3 и более антигипертензивных препаратов, включая диуретики (тиазидные и калийсберегающие), БРА, ИАПФ, БКК, β-адреноблокаторы). Хронические заболевания: артериальная гипертензия (диагноз с __ года, максимальные цифры АД / мм рт.ст.), нарушение толерантности к глюкозе/СД 2 типа, ожирение (ИМТ __ кг/м2), обструктивное апноэ сна. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные об инциденталоме надпочечника/эпизодах гипокалиемии (спонтанной/индуцированной диуретиками), наследственной предрасположенности к ПГА/раннему развитию АГ/цереброваскулярных осложнениях в возрасте до 40 лет. Последнее обследование (при наличии): альдостерон ____ нг/дл, активность ренина  ____ нг/мл/час, калий сыворотки: ____ ммоль/л, подтверждающие тесты, КТ надпочечников, ССВЗК

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен/снижен; Волосы без особенностей/истончены, сухие, ногти без изменений/ломкие; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Походка: без особенностей/шаткая, отмечается слабость в проксимальных группах мышц нижних конечностей (при выраженной гипокалиемии). Объем движений конечностей в норме/снижен. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена/снижена преимущественно в проксимальных отделах. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке ___ мм.рт.ст. На левой руке __ мм.рт.ст. (артериальная гипертензия > 140/90 мм рт.ст , рефрактерная к терапии) ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме/полиурия __ л/сут, никтурия отрицательная/ ___ раз за ночь

Примеры диагнозов

• Первичный гиперальдостеронизм, гормонально-активная аденома левого надпочечника. Симптоматическая артериальная гипертензия 3 ст., риск 3 (высокий)

МКБ

Гиперальдостеронизм (E26)

• E26.0 Первичный гиперальдостеронизм
• Е26.9 Гиперальдостеронизм неуточненный

План обследования

• Лабораторные исследования
  • Электролиты
    • Калий
    • Натрий
  • Альдостерон, ренин (ПКР) или его активность в крови (АРП)
    • При сочетании спонтанной гипокалиемии, уровня ренина ниже референсного значения, плазменной концентрации альдостерона >20 нг/дл (550 пмоль/л) – диагноз ПГА считается установленным без проведения дальнейшего подтверждающего тестирования
    •  Положительным первичным тестом считаются значения альдостерона > 10 нг/дл (100 пг/мл, 277 пмоль/л) и активности ренина < 1 нг/мл/час (или прямого ренина ниже референсного значения), необходимо проведение подтверждающего теста  (одного или более)
    • При получении сомнительных результатов первичного теста (альдостерон > 10 нг/дл (100 пг/мл, 277 пмоль/л) и низконормальный/нормальный/повышенный ренин) показано повторное определение данных показателей крови после коррекции АГ терапии на фоне приёма препаратов с минимальным влиянием на РААС
  • Альдостерон-рениновое соотношение (АРС)
  • Подтверждающие тесты
    • Нагрузочный тест с физиологическим раствором: инфузия 2 литров 0,9% раствора NaCl в течение 4 часов с определением адекватности супрессии постинфузионного уровня альдостерона (в норме < 5 нг/дл)
    • Тест c пероральной натриевой нагрузкой (НН)
    • Подавляющий тест с флудрокортизоном (кортинеффом) (ТФ)
  • Ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона
    • При лабораторно подтвержденном диагнозе ПГА для исключения сочетанной гиперпродукции альдостерона и кортизола
• Инструментальные исследования
  • КТ надпочечников с контрастированием
  •  Сравнительный селективный венозный забор крови (ССВЗК) — «золотой стандарт» диагностики для уточнения одностороннего (АПА или ОГН) или двустороннего характера секреции альдостерона (ИГА)
    • В РФ единственным возможным протоколом проведения данной процедуры является нестимулированный забор крови
• Иная диагностика
  •  Генетическое тестирование (при манифестации ПГA в возрасте до 20 лет, с отягощенным семейным анамнезом по наличию ПГА или инсультов у родственников в молодом возрасте)

План лечения

• Консервативное лечение
  •  Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (для больных с ХБП III спиронолактон и эплеренон имеют более высокий риск гиперкалиемии, для больных с ХБП IV препараты противопоказаны)
    • Спиронолактон  12,5-25 мг однократно ежедневно, эффективная доза титруется постепенно до максимальной дозы 300 мг в день, обычно эффективна доза 25-50 мг в день
    • Эплеренон 25 мг два раза в день
• Хирургическое лечение
  • При односторонней гиперпродукции альдостерона (АПА) и (ОНГ) — эндоскопическая адреналэктомия

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: клинические рекомендации «Первичный гиперальдостеронизм» (проект), 2021 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на общую слабость, повышение температуры тела (чаще до субфебрильных значений), утомляемость, боли в мышцах, появление очаговых/диффузных/ мигрирующих болей умеренной/сильной интенсивности в проекции щитовидной железы с иррадиацией в околоушную область, шею, затылок, нижнюю челюсть, усиливающихся при глотании и поворотах головы. При развитии тиреотоксической стадии (3–10 недель): на тахикардию, потливость, тремор, потерю веса, повышенную раздражительность. При развитии гипотиреоидной стадии (от 2 до 6 месяцев): на выраженную утомляемость, сонливость, сухость кожных покровов, выпадение волос, замедленную речь, отечность лица, пальцев рук и ног, увеличение веса, нарушение менструального цикла, запоры, снижение памяти, зябкость

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ (указать дату начала симптомов). Заболевание развилось остро/постепенно. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о перенесенной за 2-4 недели до появления симптомов вирусной инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ, COVID-19)/других вирусных заболеваний (эпидемический паротит/корь/краснуха/инфекционный мононуклеоз). Терапию для купирования болевого синдрома (НПВС) самостоятельно принимал(а)/не принимал(а), описать эффективность. Состоит на диспансерном учете/ наблюдается: у терапевта/эндокринолога/другого специалиста (указать). Принимает препараты (описать ранее назначенное лечение, особенно прием глюкокортикоидов, тиреостатиков, β-блокаторов, если применялись). Последнее обследование (при наличии): ТТГ ___ мМЕ/л (норма 0,4-4,0), СТ3  ___ пмоль/л, СТ4  ___ пмоль/л, УЗИ щитовидной железы

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2. Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено. Температура тела 37-38°С (гипертермия в острой фазе, возможна гипотермия при развитии гипотиреоидной стадии). Кожные покровы чистые, умеренной/повышенной/пониженной влажности, физиологической окраски/ гиперемированные/бледные, горячие/холодные на ощупь. Зоны гиперпигментации и депигментации отсутствуют, тургор сохранен/снижен; волосы без изменений/тонкие, ломкие, отмечается повышенное выпадение; ногти без изменений/мягкие, исчерченные, ломкие; высыпания, расчесы, гнойники, язвы, стрии, рубцы не выявлены. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/ гиперемированные/бледные. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски/гиперемированная/бледная. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы увеличены/не увеличены, болезненны/безболезненны. Походка: без особенностей/медленная. Объем движений конечностей: в норме/снижен. Мышечная сила сохранена/снижена. Щитовидная железа: увеличена, при пальпации плотной консистенции, болезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует. Тремор отсутствует/мелкий тремор пальцев рук, век (в тиреотоксическую стадию). Отеки отсутствуют/присутствуют (указать локализацию)

Дыхательная система: При перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин.(возможно увеличение в тиреотоксическую стадию/снижение в гипотиреоидную стадию) Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. (возможна гипертензия в тиреотоксическую стадию/гипотензия в гипотиреоидную стадию) ЧСС- 80 уд в мин. (возможна тахикардия в тиреотоксическую стадию/брадикардия в гипотиреоидную стадию) Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов

• Подострый тиреоидит, тиреотоксическая фаза, средней степени тяжести
• Подострый тиреоидит, гипотиреоидная фаза, легкой степени тяжести

МКБ

• Е06 Тиреоидит (исключен Е06.3 Аутоиммунный тиреоидит)
• Е06.0 Острый тиреоидит
• Е06.1 Подострый тиреоидит
• E06.2 Хронический тиреоидит с преходящим тиреотоксикозом
• Е06.4 Медикаментозный тиреоидит
• Е06.5 Другой хронический тиреоидит
• Е06.9 Тиреоидит неуточненный

План обследования

• Лабораторные исследования:
  • ОАК + лейкоцитарная формула + СОЭ

С целью верификации тиреотоксикоза в тиреотоксическую фазу:

• • ТТГ
  • СТ3
  • СТ4

С целью верификации гипотиреоза и принятии решения о необходимости коррекции терапии в гипотиреоидную фазу:

• • ТТГ
  • СТ4

• Инструментальные исследования:
  • УЗИ ЩЖ  и паращитовидных желез
  • Сцинтиграфия ЩЖ с натрия пертехнетатом [99mТс] (в сомнительных случаях диагностики с целью оценки индекса захвата РФП и подтверждения деструктивного характера тиреотоксикоза)

• Иные исследования:
  • Тест Крайля (20-30 мг преднизолона/сутки (по 10 мг на 2-3 приема/сутки) с оценкой болезненности в области шеи через 1-3 суток)
  • Общий Т3 (в спорных случаях)

План лечения

• Консервативное лечение

На первом этапе при легком течении в тиреотоксическую фазу:

• • НПВП — терапия первой линии
    • Напроксен: 500-1000 мг/сутки в 2 приема (утром и вечером) во время еды с возможным переходом в режим поддерживающей дозы — 500 мг/сутки в 1 или 2 приема
  • Бета-адреноблокаторы
    • Пропранолол 40-120 мг

При отсутствии эффекта от приема НПВП в течение 5-7 суток или пациентам с ПТ тяжелой или средней степенью тяжести:

• • Глюкокортикостероиды
    • Преднизолон 20-30 мг/сутки в 2-3 приема

На этапе гипотиреоидной фазы на срок 3-6 месяцев:

• •  Левотироксин натрия (доза подбирается индивидуально в зависимости от выраженности гипотиреоза)

• Хирургическое лечение (тиреоидэктомия, редко — при ПТ, устойчивом к длительному лечению высокими дозами преднизолона)

Лист нетрудоспособности

• В выдаче ЭЛН не нуждается/нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: Клинические рекомендации «Острые и хронические тиреоидиты (исключая аутоиммунный и амиодарон-индуцированный тиреоидит)», 2024 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на жажду (до 3–5 л/сут), сухость во рту, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, учащенное мочеиспускание (полиурию), в том числе ночное (никтурию), потерю массы тела на __ кг за ___ период (на момент манифестации/на данный момент), кожный зуд, плохое заживление ран, фурункулез, кандидоз. При наличии осложнений: диабетическая ретинопатия – на снижение остроты зрения, появление «мушек» перед глазами, при ДМО – на искажение предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором; диабетическая нефропатия – на отеки (на лице, руках, ногах), повышение АД, резистентное к терапии, слабость, утомляемость, наличие пенистой мочи; ЗАНК – на перемежающуюся хромоту, недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (в икроножных мышцах, в ягодичной области, бедре и стопе), возникающих при физической нагрузке, наличие боли или дискомфорта в нижних конечностях в покое, усиливающихся в положении лежа, выпадение волос в нижних конечностях, наличие раневых дефектов, трофических изменений; диабетическая нейропатия – на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп; при синдроме диабетической стопы – на сухость кожи, трещины на стопах, клювовидную деформацию пальцев, образование язвенных дефект с/без признаков инфицирования;

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлены симптомы/поставлен диагноз, акцентировать внимание на возрасте манифестации, пик – 10-13 лет, в большинстве случаев до 40 лет). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о раннее перенесенной кетоацидотической/ гипогликемической коме/отягощенной наследственности по сахарному диабету (мать/отец, брат/сестра, дочь/сын, указать тип)/госпитализациях (дата). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/офтальмолога/невролога/ нефролога/кардиолога/ терапевта/другого специалиста (указать). Назначенная раннее терапия: получает базис-болюсную инсулинотерапию/помповую инсулинотерапию. Инсулины: пролонгированный инсулин: (название) ___ ЕД утром, ___ ЕД вечером/ ___ ЕД однократно; короткий/ ультракороткий инсулин: (название) по ___ ЕД на прием пищи, коэффициент чувствительности ___. Самоконтроль: проводит/не проводит регулярно. Частота измерений гликемии: ___ раз в сутки. Целевые значения гликемии: натощак ___, постпрандиально ___. Сопутствующая терапия (указать препараты, принимаемые по поводу осложнений). Хронические заболевания/осложнения сахарного диабета: диабетическая ретинопатия (непролиферативная/препролиферативная/ пролиферативная, состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения от ___ года), диабетическая нефропатия (стадия, ХБП ст., альбуминурия А1/A2/А3), диабетическая нейропатия (сенсорная/моторная/автономная), ИБС (постинфарктный кардиосклероз, дата), ХСН (ФК, фракция выброса __%), цереброваскулярная болезнь (ПНМК/ОНМК, дата), атеросклероз артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию), АГ (указать степень, риск), дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени. Последнее обследование (при наличии): HbA1c __ %, гликемия натощак ___ ммоль/л, постпрандиальная гликемия ___ ммоль/л; креатинин ___ мкмоль/л , расчет СКФ (CKD-EPI) ___ мл/мин/1.73м², альбумин-креатининовое соотношение (АКР) в разовой порции мочи ___ мг/ммоль; липидный профиль: общий холестерин ___ ммоль/л, ЛПНП ___ ммоль/л, ЛПВП __ ммоль/л, ТГ __ ммоль/л; ЭКГ, осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть (диабетическая ретинопатия, диабетическая нефропатия, диабетическая нейропатия, ИБС, ХСН, атеросклероз артерий нижних конечностей, АГ, дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени)

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2 (дефицит/норма/ избыток). Подкожно-жировая клетчатка развита снижено/умеренно. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски. Тургор сохранен/снижен; волосы без изменений/сухие, ломкие, имеется алопеция, ногти без изменений/ломкие. Участков гипер- и депигментации (витилиго, диабетическая дермопатия) не выявлено/выявлено. В местах частых инъекций инсулина липогипертрофии/липоатрофии отсутствуют/ визуализируются (указать локализацию и размер). Расчесов, гнойничковых элементов, язвенных дефектов (особенно на стопах) не выявлено. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски.  Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Походка: без особенностей/штампующая/щадящая, с опорой на пятку/наружный край правой/левой стопы. Объем движений конечностей в норме/ограничен. Суставы без видимых изменений/выраженная деформация по типу «стопы Шарко», увеличение в объеме, гиперемия, локальная гипертермия. Мышечная сила сохранена/снижена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет/есть (указать локализацию)

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме/полиурия __ л/сут, никтурия отрицательная/ ___ раз за ночь

Неврологический статус: Тактильная, вибрационная, температурная, болевая, проприоцептивная чувствительность на стопах (по данным монофиламента/камертона 128 Гц/касания теплым/холодным предметом (ТипТерм)/покалывания неврологической иглой) сохранена/снижена. Сухожильные рефлексы (коленные, ахилловы) живые D=S/снижены. Симптомы диабетической автономной нейропатии: ортостатическая гипотензия отсутствует/присутствует (АД лежа, АД стоя ), гастроинтенстинальные проявления (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров, ощущение переполнения желудка, боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) отсутствуют/ присутствуют, урогенитальные проявления (отсутствие позывов к мочеиспусканию, эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция) отсутствуют/присутствуют

Примеры диагнозов

•   Сахарный диабет 1 типа, впервые выявленный, целевой уровень < 7,5%
•   Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень HbA1c <6,5% (достигнут/не достигнут). Непролиферативная диабетическая ретинопатия OU

Требования к формулировке диагноза

Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы

МКБ

• E10.2 — Инсулинзависимый сахарный диабет с поражением почек
• E10.3 — Инсулинзависимый сахарный диабет с поражениями глаз
• E10.4 — Инсулинзависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• E10.5 — Инсулинзависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
• E10.6 — Инсулинзависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
• E10.7 — Инсулинзависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• E10.8 — Инсулинзависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
• E10.9 — Инсулинзависимый сахарный диабет без осложнений

План обследования

• Лабораторные исследования
  •  ОАК
  • ОАМ
  • Альбумин в моче, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи
  • Б/х анализ крови
    • Креатинин, расчет СКФ (СКD-EPI)
    • Мочевина
    • Общий белок
    •  Общий билирубин
    • АЛТ, АСТ
    • Липидный профиль (ОХ, ХЛНП, ХЛВП, ТГ)
    • Калий, натрий
  •  Для выявления нарушений углеводного обмена
    • Cлучайное исследование уровня глюкозы плазмы/глюкоза плазмы натощак/HbA1c
    • ПГТТ с 75 г глюкозы (в сомнительных случаях для уточнения диагноза)
    • Кетоновые тела в крови или моче (для определения степени метаболических нарушений)
    • C-пептид в крови (для определения остаточной секреции инсулина)
    • Аутоантитела: IAA, GAD, IA- 2 и IA-2β, ICA, ZnT-8 (для диф. диагностики)
    •  Молекулярно-генетическое исследование мутаций (при нетипичной картине для исключения моногенных типов СД)
  •  ТТГ (для оценки функции щитовидной железы)
    • АТ-ТПО (при нарушении функции)

• Инструментальные исследования
  •  ЭКГ
  •  Рентгенография органов грудной клетки
  • УЗИ щитовидной железы (при нарушении функции)

• Иные методы исследования
  • Консультация смежных специалистов
    • Консультация офтальмолога с проведением офтальмоскопии с широким зрачком
    • Консультация невролога (по показаниям)

Мониторинг больных СД 1 типа без осложнений

План лечения:

• Немедикаментозное лечение
  • Рекомендации по питанию
    • Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД 1 типа не отличается от рекомендаций для здорового человека
    • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой: 1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10–12 г углеводов
  • Рекомендации по физической активности (профилактика гипогликемии при кратковременной ФА — не более 2 часов)
    • Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА
    • При исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется
    • В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА
  •  Рекомендации по физической активности (профилактика гипогликемии при  длительной ФА — более 2 часов)
    • Уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20-50%, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии
    • При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии
    • Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л)
    • Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА
  • Самоконтроль гликемии
    • Самоконтроль гликемии не менее 4-х раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически в 3 часа ночи)
  • Рекомендации по технике инъекций инсулина
    • ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20–30 минут до приема пищи, аналог ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи
    • При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи следует увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи
    •  Желательными местами п/к инъекций и инфузии являются: живот примерно 1 см выше лонного сочленения, 1 см ниже нижнего ребра, 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии; передне-наружная часть верхней трети бедер; верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области
    •  При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина: ИКД, готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) – вводить в живот, НПХ-инсулины —  в ягодицу или бедро, аналоги ИУКД (ИСБД), инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все необходимые места инъекций
    • Инсулин вводить в здоровую подкожно-жировую клетчатку, избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии
    • Необходимо использовать 4-мм иглы для инсулиновых шприц-ручек/инсулиновые шприцы с 6-мм иглами или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения
    • Однократно использовать иглы для инсулиновых шприц-ручек и шприцев
    • Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир – 6 недель, инсулин деглудек – 8 недель), перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру
  • Терапевтическое обучение
    •  Прохождение школы для пациентов с сахарным диабетом

Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbA1c1

• Консервативное лечение (базис-болюсная инсулинотерапия — короткий/ультракороткий инсулин + пролонгированный инсулин)
  •  Сверхбыстрого действия (аналоги инсулина человека)
    • Инсулин аспарт (имеющий в составе вспомогательные вещества никотинамид и аргинин)
  •  Ультракороткого действия (аналоги инсулина человека)
    • Инсулин аспарт
    • Инсулин глулизин
    • Инсулин лизпро 100/200 ЕД/мл
  • Короткого действия
    • Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)
  •  Средней продолжительности действия (НПХ-инсулины)
    • Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)
  • Длительного действия (аналоги инсулина человека)
    • Инсулин гларгин 100/300 ЕД/мл
    • Инсулин детемир
  • Сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека)
    • Инсулин деглудек

• Иные методы лечения
  • Помповая инсулинотерапия
    • При недостижении индивидуальных целевых показателей гликемического контроля на фоне интенсифицированной инсулинотерапии в режиме многократных инъекций и/или снижении качества жизни с целью оптимизации лечения

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Критерии оценки качества

Источник: клинические рекомендации «Сахарный диабет 1 типа у взрослых», 2022 год; «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом», 2025 год

Прием врача терапевта/эндокринолога

Жалобы: на момент осмотра не предъявляет/на слабость, быструю утомляемость, снижение памяти, избыточную массу тела/увеличение веса на __ кг за ___ месяцев ; при хронической гипергликемии: на жажду (до 3–5 л/сут), сухость во рту, учащенное мочеиспускание (полиурию), в том числе ночное (никтурию), снижение массы тела, кожный зуд, плохое заживление ран, фурункулез, кандидоз. При наличии осложнений: диабетическая ретинопатия – на снижение остроты зрения, появление «мушек» перед глазами, при ДМО – на искажение предметов (метаморфопсии), «пятно» перед взором; диабетическая нефропатия – на отеки (на лице, руках, ногах), повышение АД, не купируемое на терапии, слабость, утомляемость, наличие пенистой мочи; ЗАНК – на перемеживающуюся хромоту, недомогание, боль, дискомфорт в мышцах нижних конечностей (в икроножных мышцах, в ягодичной области, бедре и стопе), возникающих при физической нагрузке, наличие боли или дискомфорта в нижних конечностях в покое, усиливающихся в положении лежа, выпадение волос в нижних конечностях, наличие долго заживающих раневых дефектов, трофических изменений; диабетическая нейропатия – на боли в стопах различной интенсивности в покое, чаще в ночные и вечерние часы, онемение, парестезии, зябкость стоп, судороги в мышцах голеней и стоп; при синдроме диабетической стопы – на сухость кожи, трещины на стопах, клювовидную деформацию пальцев, образование язвенных дефект с/без признаков инфицирования

Анамнез заболевания: Считает себя больным(ой) с __ года (указать период, когда впервые выявлены симптомы/поставлен диагноз, пик манифестации – 40-60 лет). В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о раннее перенесенной гиперосмолярной/гипогликемической/лактатацидотической коме/отягощенной наследственности по сахарному диабету (мать/отец, брат/сестра, дочь/сын, указать тип)/госпитализациях (дата). Состоит на диспансерном учете/наблюдается: у эндокринолога/офтальмолога/невролога/нефролога/ кардиолога/ терапевта/другого специалиста (указать). Назначенная раннее терапия: бигуаниды(метформин)/ПСМ/ глиниды/тиазолидиндионы (пиоглитазон)/ингибиторы α-глюкозидаз/аГПП-1/иДПП-4/ твинкретины (тирзепатид)/иНГЛТ-2/инсулины (указать все сахароснижающие препараты с дозировками). Сопутствующая терапия (указать препараты, принимаемые по поводу осложнений). Хронические заболевания/осложнения сахарного диабета: ожирение (I,II,III ст. по ВОЗ)/диабетическая ретинопатия (непролиферативная/ препролиферативная/ пролиферативная, состояние после лазерной коагуляции сетчатки или оперативного лечения от ___ года), диабетическая нефропатия (стадия, ХБП ст., альбуминурия А1/A2 /А3), диабетическая нейропатия (сенсорная/моторная/автономная), ИБС (постинфарктный кардиосклероз, дата), ХСН (ФК, фракция выброса __%), цереброваскулярная болезнь (ПНМК/ОНМК, дата), атеросклероз артерий нижних конечностей (указать критическую ишемию), АГ (указать степень, риск), дислипидемия, неалкогольная жировая болезнь печени. Последнее обследование (при наличии): HbA1c __ %, глюкоза плазмы натощак ___ ммоль/л, ПГТТ с 75 г глюкозы, креатинин ___ мкмоль/л , расчет СКФ (CKD-EPI) ___ мл/мин/1.73м², альбумин-креатининовое соотношение (АКР) в разовой порции мочи ___ мг/ммоль; липидный профиль: общий холестерин ___ ммоль/л, ЛПНП ___ ммоль/л, ЛПВП __ ммоль/л, ТГ __ ммоль/л; ЭКГ, осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное/средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2 (норма/избыток/ ожирение I,II,III ст. по ВОЗ). Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно/избыточно, распределена по смешанному/андроидному/гиноидному типу. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски/гиперемированные в области лица. Тургор сохранен/снижен; волосы без изменений/сухие, ломкие, имеется алопеция, ногти без изменений/ломкие. Участков гипер- и депигментации (витилиго, диабетическая дермопатия) не выявлено/выявлено. Зоны черного акантоза в области шеи, подмышечных впадин, локтевых сгибов выявлены/не выявлены. Ксантомы/ ксантелазмы отсутствуют/выявлены.  В местах частых инъекций инсулина липогипертрофии/ липоатрофии отсутствуют/визуализируются (указать локализацию и размер). Расчесов, гнойничковых элементов, язвенных дефектов (особенно на стопах) не выявлено. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности/сухие, физиологической окраски.  Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Походка: без особенностей/штампующая/щадящая, с опорой на пятку/наружный край правой/левой стопы. Объем движений конечностей в норме/ограничен. Суставы без видимых изменений/выраженная деформация по типу «стопы Шарко», увеличение в объеме, гиперемия, локальная гипертермия. Мышечная сила сохранена/снижена. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет/есть (указать локализацию)

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме/полиурия __ л/сут, никтурия отрицательная/ ___ раз за ночь

Неврологический статус: Тактильная, вибрационная, температурная, болевая, проприоцептивная чувствительность на стопах (по данным монофиламента/камертона 128 Гц/касания теплым/холодным предметом (ТипТерм)/покалывания неврологической иглой) сохранена/снижена. Сухожильные рефлексы (коленные, ахилловы) живые D=S/снижены. Симптомы диабетической автономной нейропатии: ортостатическая гипотензия отсутствует/присутствует (АД лежа, АД стоя ), гастроинтенстинальные проявления (дисфагия, боли в животе, чередование диареи и запоров, ощущение переполнения желудка, боли и тяжесть в правом подреберье, тошнота) отсутствуют/ присутствуют, урогенитальные проявления (отсутствие позывов к мочеиспусканию, эректильная дисфункция, ретроградная эякуляция)  отсутствуют/ присутствуют

Примеры диагнозов

• Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <7,5% (достигнут/не достигнут). Пролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая нейропатия, сенсомоторная форма
• Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень HbA1c <8,0% (достигнут/не достигнут). Непролиферативная диабетическая ретинопатия. Диабетическая нейропатия, сенсорная форма. Синдром диабетической стопы, нейроишемическая форма. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ИМ 2020г). Артериальная гипертензия 3 ст., риск 4 (очень высокий). ХСН IIA ст., III ФК. Дислипидемия. Ожирение I ст. по ВОЗ

Требования к формулировке диагноза

Соответствие HbA1c целевым значениям пре- и постпрандиального уровня глюкозы плазмы

МКБ

• E11.2 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражением почек
• E11.3 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с поражениями глаз
• E11.4 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
• E11.5 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровоснабжения
• E11.6 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
• E11.7 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
• E11.8 — Инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
• E11.9 — Инсулиннезависимый сахарный диабет без осложнений
• R73.0 — Отклонения результатов нормы теста на толерантность к глюкозе
• R73.9 — Гипергликемия неуточненная

План обследования

• Лабораторные исследования
  • ОАК
  • ОАМ
  • Определение микроальбуминурии, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи
  • Б/х анализ крови
    • Креатинин, расчет СКФ (СКD-EPI)
    • Мочевина
    • Мочевая кислота
    • Общий белок
    • Альбумин
    • Общий билирубин
    •  АЛТ, АСТ
    • Липидный профиль (ОХ, ХЛНП, ХЛВП, ТГ)
    • Калий, натрий
  • Для выявления нарушений углеводного обмена
    •  Глюкоза плазмы натощак/cлучайное исследование уровня глюкозы плазмы/HbA1c
    •  ПГТТ с 75 г глюкозы
    • Определение кетоновых тел в крови или моче
    • С-пептида в крови для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях)
    • Аутоантитела к антигенам островковых  клеток поджелудочной железы в крови (GADA, ICA, IAA, IA-2A, Zn-T8A) для дифференциальной диагностики с СД 1 (в редких случаях)

• Инструментальные исследования
  • ЭКГ
  • Рентгенография органов грудной клетки

• Иные методы исследования
  • Консультация смежных специалистов
  • Консультация офтальмолога с проведением офтальмоскопии с широким зрачком
  • Консультация невролога (по показаниям)
  • Консультация кардиолога (по показаниям)

Мониторинг больных СД 2 типа без осложнений

План лечения:

• Немедикаментозное лечение
  • Снижение массы тела (не менее чем на 5% за 6 мес.)
  • Рекомендации по питанию
    • При избыточной массе тела/ожирении ограничить калорийность рациона с целью умеренного снижения массы тела (500-1000 ккал)
    • Максимально ограничить жиры (прежде всего животного происхождения) и сахара; умеренно (в размере половины привычной порции) – продукты, состоящие преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченно можно употреблять – продукты с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей)
    • Употреблять углеводы в составе овощей, цельнозерновых, молочных продуктов, в противовес другим источникам углеводов, содержащим дополнительно насыщенные жиры или трансжиры, сахара или натрий
    • Пациентам с нормальной массой тела в возрасте до 65 лет, со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >60 мл/мин/1,73 м2 употреблять белок в объеме 10-20% от общего рациона. Увеличивать потребление белка (15-20%) в возрасте старше 65 лет
    •  Пациентам с СД 2 типа и избыточным весом при СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 употреблять белок в объеме 23-32% на срок до 12 месяцев с целью снижения веса
    • Пациентам с диабетической нефропатией при СКФ от 45 до 60 мл/мин/1,73 м2 употреблять белок в объеме 10-15%
    • Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей
    • Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива
  • Рекомендации по физической активности
    • Аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю
  • Самоконтроль гликемии
    • Не менее 4-х раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически в 3 часа ночи — в дебюте заболевания/при недостижении целевых уровней гликемического контроля/на интенсифицированной инсулинотерапии
    • Не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю — на пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине
    • Не менее 1 раза в неделю в разное время суток — на диетотерапии
  • Терапевтическое обучение
    • Прохождение школы для пациентов с сахарным диабетом

• Консервативное лечение
  • Бигуаниды
    • Метформин
    • Метформин с пролонгированным высвобождением
  • Тиазолидиндионы
    • Пиоглитазон
  • Производные сульфонилмочевины
    • Гликлазид
    • Гликлазид с модифицированным высвобождением
    • Глимепирид
    • Гликвидон
    • Глипизид
    • Глипизид ретард
    • Глибенкламид
  • Меглитиниды
    • Репаглинид
    • Натеглинид
  • Ингибиторы ДПП-4
    • Ситаглиптин
    • Вилдаглиптин
    • Саксаглиптин
    • Линаглиптин
    • Алоглиптин
    • Гозоглиптин
    • Гемиглиптин
    • Эвоглиптин
  • Агонисты рецепторов ГПП-1
    •  Эксенатид
    • Лираглутид
    • Ликсисенатид
    • Дулаглутид
    • Семаглутид
  • Двойные агонисты рецепторов ГИП и ГПП-1 (твинкретины)
    •  Тирзепатид
  • Ингибиторы НГЛТ-2
    • Дапаглифлозин
    • Эмпаглифлозин
    • Канаглифлозин
    • Ипраглифлозин
    • Лусеоглифлозин
  • Инсулины

Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов

Примечания

+ Рациональная комбинация; НР – нерациональная комбинация

1 За исключением подтвержденных случаев выраженной инсулинорезистентности

2 Включая аналоги инсулина

3 Противопоказание сердечная недостаточность

Необходимый темп интенсификации лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа в зависимости от уровня HbA1c в дебюте

Персонализированный выбор сахароснижающих препаратов в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента

Лист нетрудоспособности

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к эндокринологу (указать дату)

Диспансерное наблюдение

Критерии оценки качества

Источник: клинические рекомендации «Сахарный диабет 2 типа у взрослых», 2022 год Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 2025 год

Прием врача эндокринолога

Жалобы: на нарушение менструального цикла, акне, себорею, избыточный рост волос на теле и лице (верхняя губа/подбородок/грудь/верхняя часть спины/нижняя часть спины/верхняя часть живота/нижняя часть живота/плечи/бедра), алопецию, бесплодие, избыточную массу тела/увеличение веса, перепады настроения, нарушение сна, снижение либидо

Анамнез заболевания: Считает себя больной с __ года (указать период, когда впервые появились симптомы/поставлен диагноз). Состоит на диспансерном учете/ наблюдается: у эндокринолога/гинеколога/другого специалиста (указать). Ранее проводилось лечение: оперативное вмешательство (лапароскопический дриллинг яичников)/медикаментозное лечение (описать характер, дозы и эффект назначенного ранее лечения: КГК, антиандрогены, метформин, кломифен, летрозол). Хронические заболевания: нарушение толерантности к глюкозе/СД 2 типа/АГ/дислипидемия/ ожирение/неалкогольная жировая болезнь печени/депрессия/ тревожное расстройство. В анамнезе отсутствуют данные/присутствуют данные о наличии у родственников (мать, сестры) СПЯ или клинических проявлений синдрома в отсутствие установленного диагноза (олиго/аменореи, бесплодия)/аномальных маточных кровотечениях (в т.ч. ювенильных)/гиперплазии эндометрия. Последнее обследование (при наличии):  тестостерон общий ___ нмоль/л, тестостерон свободный ___ пг/мл, ГСПГ  ___ нмоль/л, пролактин ___ мМЕ/л, 17-ОН прогестерон ___ нг/мл, ТТГ ___ мМЕ/л, данные ПГТТ,  УЗИ органов малого таза — дата ___, объем яичников: правый ___ см³, левый ___ см³, эндометрий: ___ мм, соответствует/не соответствует дню цикла; липидный спектр (ОХС ___ , ЛПНП ___ , ЛПВП ___ , ТГ ___ )

Гинекологический анамнез: Менархе в ___ лет. Характер менструального цикла до начала заболевания: регулярный/нерегулярный (продолжительность __ дней, цикл __ дней). Настоящий менструальный цикл: аменорея/олигоменорея (последняя менструация — дата). Половая жизнь: регулярная/нерегулярная/отсутствует. Методы контрацепции в анамнезе. Беременности: ___, роды: ___, аборты: ___, выкидыши: ___ (указать сроки, особенно привычное невынашивание в I триместре)

Анамнез жизни: не отягощен, без особенностей/описать. ВИЧ, Гепатит В, С, сифилис, туберкулез отрицает. Операции, гемотрансфузии отрицает

Аллергологический анамнез: не отягощен/отягощен (указать аллерген и характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился

Лекарственная непереносимость: отрицает/да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/перечислить, если есть

Вредные привычки: отрицает/употребляет алкоголь/курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)

Страховой анамнез: работает (указать, кем работает пациент)/не работает

Инвалидность: нет/есть (указать группу)

Объективный осмотр:

Общее состояние: состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/астеническое/ гиперстеническое. Рост —   см, вес —   кг. ИМТ — кг/м2 (норма/избыток/ожирение I/II/III ст. по ВОЗ). Подкожная жировая клетчатка развита снижено/умеренно/повышено, распределена равномерно/по гиноидному/андроидному типу. Температура тела 36.6 С. Кожные покровы чистые, умеренной/повышенной/пониженной влажности, физиологической окраски/бледные. Черный акантоз: не выявлен/выявлен в области задней поверхности шеи, подмышечных впадин, кожных складок (указать). Стрии: отсутствуют/присутствуют (белые/багрово-цианотичные, локализация: живот, бедра, молочные железы). Себорея, акне: отсутствуют/присутствуют (локализация: лицо, спина, грудь; степень тяжести). Гирсутизм (оценка по шкале Ферримана-Голлвея): отсутствует/ умеренный/выраженный ( ___ баллов). Алопеция: отсутствует/имеется. Ногти без изменений/ломкие. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологической окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Походка: без особенностей. Объем движений конечностей: в норме. Суставы без видимых изменений. Мышечная сила сохранена. Щитовидная железа: визуально не увеличена, при пальпации мягко-эластической консистенции, безболезненная, подвижная. Экзофтальм отсутствует; Тремор отсутствует. Периферических отеков нет

Дыхательная система: при перкуссии звук ясный легочной; при аускультации дыхание везикулярное/жесткое/ослабленное. Хрипов нет/сухие/влажные/крепитация. ЧДД 17 в мин. Sp02- 98%

Сердечно-сосудистая система: аускультация сердца: тоны сердца звучные/приглушены, ритм правильный/неправильный, двухчленный/трехчленный; Патологические шумы не выслушиваются АД: На правой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. На левой руке 120-130/70-80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 уд в мин. Пульс — 80 уд в мин регулярный/нерегулярный. ДП нет/есть

Пищеварительная система: язык влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Пальпация печени: справа по краю реберной дуги, гладкая, безболезненная

Мочеполовая система: симптом Пастернацкого отрицательный. Диурез в норме

Примеры диагнозов 

• Синдром поликистозных яичников, фенотип А. Ожирение III степени
• Синдром поликистозных яичников, фенотип D. Вторичная аменорея

МКБ

Дисфункция яичников (E28):