Эндокринология

• Модификация образа жизни
  • Рекомендации по питанию
    • Питание с полным исключением легко усваиваемых углеводов и ограничением жиров
    • Рекомендованное количество углеводов — 175 г или не менее 40% от расчетной суточной калорийности питания под контролем гликемии и кетоновых тел в моче
    • При появлении кетонурии увеличить количество разрешенных углеводов
    • Углеводы распределяются на 3 основных приема пищи и 2-3 перекуса в день
    • Каждый прием пищи должен содержать медленно усваиваемые углеводы, белки, моно- и полиненасыщенные жиры, пищевые волокна
    • Суточное количество пищевых волокон должно быть не менее 28 грамм суммарно из клетчатки, разрешенных овощей, фруктов, листовых салатов, злаковых и отрубей
  • Рекомендации по физической активности (ФА)
    • Дозированные аэробные физические нагрузки в виде ходьбы, плавание в бассейне, аквааэробика и йога для беременных, скандинавская ходьба не менее 20-50 минут два раза в неделю
• Самоконтроль гликемии с помощью глюкометра:
  • На диетотерапии —  натощак, через 1 час от начала основных приемов пищи
  • При назначении инсулинотерапии – ежедневный самоконтроль гликемии: не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 час после приемов пищи, на ночь), при плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч
• Цели гликемического самоконтроля:
  • Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью < 5,1 ммоль/л
  • Глюкоза плазмы через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л
  • Глюкоза плазмы через 2 часа от начала приема пищи < 6,7 ммоль/л
    • Может использоваться в следующих случаях: гастропатия, прием пищи с большим количеством жира и белка, использование инсулина короткого действия, наличие признаков макросомии при нормальном уровне глюкозы крови натощак и через 1 час от начала приема пищи, морбидное ожирение
• Контроль кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок для своевременного выявления кетонурии и коррекции питания
• При невозможности достижения целевых показателей гликемии (два и более нецелевых значений гликемии при соблюдении рекомендаций по диете) в течение 1–2 недель самоконтроля – повторная консультация для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения (назначении инсулинотерапии)
• Инсулинотерапия:
  • Разрешенные препараты: инсулин человека короткого и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого (аспарт, лизпро 100 Ед/мл, лизпро 200 Ед/мл), длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл), сверхдлительного (деглудек) действия
  • При повышении гликемии выше целевого уровня через 1 час после начала приема пищи – терапия ИУКД (ИСБД, ИКД)
    • Стартовая доза ИУКД (ИСБД, ИКД): 1 ЕД на 10-12 г углеводов (1 ХЕ), вводится за 15-20/20-30 минут до приема пищи, сопровождающегося постпрандиальной гипергликемией
    • Титрация дозы каждые 3-4 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения постпрандиальной гликемии
  • При повышении гликемии натощак выше целевого уровня — терапия инсулином длительного/средней продолжительности действия
    • Стартовая доза базального инсулина 0,1 ЕД/кг массы тела (0,16 — 0,2 ЕД/кг при избыточной массе тела/ожирении до беременности), вводится 1 раз в сутки в 22.00-24.00
    • Титрация дозы каждые 3 дня с увеличением на 1-2 ЕД до достижения целевого значения гликемии натощак
  • Во втором триместре беременности инсулин можно вводить по всей площади живота, но необходимо правильное формирование кожной складки. Боковые области живота могут использоваться для инъекций инсулина без формирования кожной складки. В третьем триместре инъекции можно осуществлять только в боковые области живота при условии правильного формирования кожной складки
  • При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина: ИКД, готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) – вводить в живот, НПХ-инсулины —  в ягодицу или бедро, аналоги ИУКД (ИСБД), инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций
  • Инсулин вводить в здоровую подкожно-жировую клетчатку, избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии
  • Необходимо использовать 4-мм иглы для инсулиновых шприц-ручек/ инсулиновые шприцы с 6-мм иглами или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения
  • Однократно использовать иглы для инсулиновых шприц-ручек и шприцев
  • Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир – 6 недель, инсулин деглудек – 8 недель), перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру
• После родов
  • В течение первых 2 суток после родов обязательное измерение уровня глюкозы венозной плазмы натощак
  • Для реклассификации степени нарушения углеводного обмена (норма, нарушенная толерантность к глюкозе, нарушенная гликемия натощак, СД) через 4-12 недель после родов ПГТТ с определением глюкозы натощак и через 2 часа после нагрузки 75 г безводной глюкозы
    • Необходимое условие для выполнения ПГТТ: уровень глюкозы венозной плазмы натощак – менее 7,0 ммоль/л
    • Если тест не был проведен в указанные сроки, следует его выполнить в любое время позднее
  • При избытке массы тела — диета, способствующая ее снижению
  • Необходимо планирование последующих беременностей
  • Информировать педиатров о необходимости контроля за состоянием углеводного обмена и профилактики СД 2 типа у ребенка

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 12-й выпуск, 2025 г

• Правила приема левотироксина натрия:
  • Препарат в таблетированной форме  необходимо принимать в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30-40 минут, оптимально за 60 минут до еды, запивая таблетку небольшим количеством жидкости и не разжевывая
  • Жидкую форму препарата можно принимать непосредственно перед едой в утренние часы
  • Не сочетать в одновременном приеме с препаратами железа, кальция, антацидами, разница в приеме не менее 4 часов
  • При смене производителя препарата необходим дополнительный контроль уровня ТТГ через 6-8 недель
  • После изменения дозы препарата необходим дополнительный контроль уровня ТТГ через 6-8 недель, после достижения нормального уровня ТТГ не реже, чем 1 раз в год
  • В период беременности и грудного вскармливания терапия препаратом, назначенным по поводу гипотиреоза, должна продолжаться
  • При наступлении беременности необходимо увеличить дозу препарата на 20-30%
  • После родов доза уменьшается до той, которая принималась до наступления беременности. Контрольное определение концентрации ТТГ через 6 недель после родов
  • При приеме андрогенов, эстрогенов, фенобарбитала, фенитоина, карбамазепина, рифампицина, сертралина необходимо дополнительное исследование уровня ТТГ
• Диетотерапия:
  • Ведущий метод профилактики гипотиреоза – употребление йодированной соли
  • Энергетическая ценность рациона ограничивается на 10-20% по сравнению с физиологической нормой за счет жиров и углеводов
  • Для коррекции нарушений липидного обмена и гиперхолестеринемии ограничиваются продукты, богатые холестерином и насыщенными жирными кислотами – жирные мясные и молочные продукты
  • Ограничиваются легкоусвояемые углеводы – сахар, мед, варенье, кондитерские изделия
  • Необходимо включать в рацион продукты и блюда, умеренно стимулирующие желудочную секрецию, а также обладающие послабляющим действием – овощи, фрукты, ягоды, сухофрукты, соки, растительные масла, кисломолочные напитки, изделия с отрубями
  • При медикаментозной коррекции необходимо ограничить потребление овощей семейства крестоцветных (брокколи, редис, репа, цветная и краснокочанная капуста)
  • Не сочетать прием левотироксина натрия с употреблением изделий из сои (подавляют всасывание из кишечника тиреоидных гормонов) 

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Гипотиреоз», 2024 год
2. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)

• Суточная потребность в йоде:
  • 90 мкг — для детей до 5 лет
  • 120 мкг — для детей с 5 до 12 лет
  • 150 мкг — для детей с 12 лет и взрослых
  • 250 мкг — для беременных и кормящих женщин
• Профилактика путем приема фармакологических средств, содержащих физиологическую дозу калия йодида, особенно в периоды, когда потребность в дополнительном йоде возрастает (детский и подростковый возраст, беременность, кормление грудью)
• Диспансерное наблюдение:
  • УЗИ щитовидной железы, исследование уровня ТТГ крови 1 раз в 6-12 месяцев при узловом коллоидном зобе при отсутствии нарушения функции ЩЖ, косметического дефекта и синдрома сдавления
  • УЗИ щитовидной железы, исследование уровня ТТГ крови 1 раз в 12 месяцев при ДНЗ
• Диетотерапия:
  • Использовать при приготовлении пищи йодированную соль (суточная норма — 5 г)
    • Соль следует добавлять в готовые блюда, чтобы снизить потерю йода в процессе приготовления пищи
  • Добавить в рацион питания продукты с повышенной концентрацией йода (мкг/100 г):
    • Морская капуста 300 мкг
    • Морские сорта рыбы: хек серебристый — 160 мкг, минтай, навага, пикша, сайда — 150 мкг, треска, путассу -135 мкг
    • Морепродукты  креветки — 130 мкг, кальмар — 200 мкг, омар — 100 мкг
    • Зерновые продукты: рожь – 9 мкг, гречка – 5 мкг, пшеничная мука – 10 мкг, овес — 8 мкг
    • Желток яйца — 33 мкг
    • Молоко и молочные продукты — 9 мкг
    • Фасоль — 12,1 мкг 
    • Грибы шампиньоны — 18 мкг

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Заболевания и состояния, связанные с дефицитом йода», 2024 год
2. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)

• Диспансерное наблюдение:
  • ТГ и АТ к ТГ  
    • Каждые 6-12 месяцев в послеоперационном периоде на фоне терапии левотироксином натрия
    • При биохимической ремиссии — определение каждые 12-24 месяцев на фоне терапии левотироксином натрия
  • ТТГ 
    • Не более 12 месяцев для всех пациентов на фоне терапии левотироксином натрия
  • Стимулированный ТГ 
    • В группах пациентов высокого риска, структурного рецидива, биохимического или неопределенного статуса рецидива
  • УЗИ щитовидной железы, паращитовидных желез, л/у шеи (одна анатомическая зона) 
    • Через 6-12 месяцев после оперативного лечения
  • Прицельная ТАБ + определение ТГ в смывах 
    • При наличии по УЗИ л/у  (максимальным размером >0,8–1,0 см)
  • Сцинтиграфия костей всего тела 
    • Через 6-12 мес после РЙТ при высоком и промежуточном риске без достижения биохимической ремиссии и с персистенцией
  • МСКТ шеи и ОГК 
    • При выявлении мтс в в легкие и л/у средостения  группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ >10 нг/мл или с виражом антител к ТГ
  • МРТ ГМ, костной ткани, ОБП 
    • Группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ >10 нг/мл при отсутствии мтс в легкие, л/у шеи и средостения
  • ПЭТ всего тела с туморотропным РФП 
    • Группы высокого риска с повышенной концентрацией ТГ >10 нг/мл при отрицательных данных сцинтиграфии костей всего тел
• При беременности:
  • Беременность не является фактором, способствующим прогрессированию рака щитовидной железы
  • Рак щитовидной железы не является показанием для прерывания беременности
  • Оперативное лечение может быть отложено до послеродового периода, на ранних сроках показано динамическое УЗИ с частотой 1 раз в месяц
  • При увеличении опухоли или появлении измененных регионарных лимфатических узлов возможно рассмотрение оперативного лечения во II триместре до 24-й недели
  • После лечения радиоактивным йодом беременность не планировать в течение 6 месяцев
  • Мужчинам не участвовать в планировании беременности в течение 120 дней после лечения радиоактивным йодом
  • При планировании беременности после оперативного вмешательства необходимо поддержание стойкого эутиреоза
    • Заместительная терапия левотироксином натрия 
    • Целевой показатель ТТГ 0,1-2,5 мЕд/л
    • Контроль ТТГ во время беременности — 1 раз в 6-8 недель
  • Грудное вскармливание не противопоказано после лечения рака щитовидной железы 
    • Необходим прием калия йодид в дозировке 200 мкг в сутки
• Терапия левотироксином натрия:
  • Послеоперационный прием препарата в качестве заместительной терапии не оказывает отрицательного влияния на качество жизни
  • Препарат в таблетированной форме  необходимо принимать в утренние часы, натощак, не менее, чем за 30-40 минут, оптимально за 60 минут до еды, запивая таблетку небольшим количеством жидкости и не разжевывая
  • Жидкую форму препарата можно принимать непосредственно перед едой в утренние часы
  • Не сочетать в одновременном приёме с препаратами железа, кальция, антацидов, разница в приеме не менее 4 часов
  • При смене производителя препарата необходим дополнительный контроль уровня ТТГ через 6-8 недель
  • Вид терапии и целевой диапазон ТТГ (для каждого пациента определяется индивидуально)

Список литературы

1.  Клинические рекомендации «Дифференцированный рак щитовидной железы», 2024 год

• Формирование правильного пищевого поведения
  • Ведение диетического (пищевого) дневника с подробным описанием:
    • Времени приемов пищи
    • Качественного и количественного перечня съеденного
    • Ощущений при приеме пищи
  • Места и окружения, в присутствии которого происходили приемы пищиПостепенно увеличить длительность приема пищи, учитывая, что сигнал об утолении голода поступает в мозг только через 10-20 минут после начала еды 
  • Исключить прием пищи во время просмотра телевизора, чтения и прочего, чтобы не съесть лишнего 
  • Исключить перекусы, принятие пищи на ходу, стоя, в спешке
  • Избегать ситуаций и индивидуальных факторов, способствующих перееданию
  • Не держать в доме не рекомендованные к употреблению продукты 
  • Необходима поддержка лиц из числа ближайшего окружения (члены семьи, родственники, знакомые, коллеги), которые должны быть вовлечены в терапевтический процесс в качестве активных участников
  • Не покупать избыточное количество продуктов и не готовить лишнее количество пищи 
  • Необходим отказ от голодания, применения модных, но мучительных диет, изнуряющих физических нагрузок
• Физическая активность
  • Регулярные аэробные физические упражнения продолжительностью не менее 150 минут в неделю
  • Более интенсивные физические нагрузки (от 200 до 300 мин в неделю) необходимы  для удержания веса в долгосрочной перспективе
  • Объем физических нагрузок на первом этапе должен быть меньше, чем для людей с нормальной массой тела
  • Физические нагрузки должны быть дозированными, наращиваться постепенно и проводится под медицинским контролем
  • Для снижения веса рассмотреть аэробные упражнения, увеличивающие расход энергии
  • Необходимо выбрать для себя наиболее подходящий вид занятий: ходьбу, бег, лыжи, плавание, шейпинг
  • Силовые упражнения также приемлемы, так как приводят к росту мышечной массы и стимулируют термогенез
• Диетотерапия
  • С целью снижения массы тела необходима гипокалорийная диета, сбалансированная по пищевым ингредиентам — дефицит 500-1000 ккал от физиологической потребности с учетом массы тела, возраста и пола
  • На этапе поддержания достигнутой массы тела необходима сбалансированная по пищевым ингредиентам эукалорийная диета
  • Белки — 15-20% от общей калорийности рациона
    • Не менее 50% должно приходится на белки животного происхождения — источники незаменимых аминокислот (говядина и курица без видимого жира, рыба нежирных сортов, кролик, обезжиренный творог, яичный белок)
    • Растительные белки дефицитны по некоторым аминокислотам, но не содержат холестерина и богаты пищевыми волокнами (бобовые, грибы, цельные крупы, соевые продукты)
    • Диета с высоким содержанием белка противопоказана больным с печеночной и почечной недостаточностью
  • Жиры  25-30% от общей калорийности рациона
    • Общее количество жиров необходимо уменьшать за счет животных жиров (сливочное масло, сметана, колбасные изделия, сыры и тд.), соотношение жиров растительного и животного происхождения составляет 1:1
    • Для профилактики сердечно-сосудистых осложнений диета обогащается полиненасыщенными жирными кислотами омега-3 за счет традиционных продуктов — некоторых сортов рыбы (скумбрии, мойвы, палтуса) или растительных масел (льняного, соевого) 
  • Углеводы — 50-55% от общей калорийности рациона 
    • Необходимо ограничивать простые легкоусвояемые углеводы — сахар, мед, варенье, конфеты, кондитерские изделия
    • Рафинированные сахара можно заменять подсластителями (сахарин, аспартам, цикламат, ацесульфам калия, сукралоза, стевия). Применение сахарозаменителей (ксилита, сорбита, фруктозы), имеющих достаточную энергетическую ценность, при ожирении нецелесообразно 
    • Углеводы равномерно распределяются между всеми приемами пищи
    • Необходимо увеличить содержание в диете пищевых волокон (30-40 г/день) за счет широкого включения овощей, фруктов, некоторых зерновых, диетических сортов хлеба и других продуктов, обогащенных пищевыми волокнами, а также дополнительного применения пищевых ячменных, овсяных и пшеничных отрубей
  • Обогащение рациона витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами А, Е, С, β-каротином, за счет как традиционных продуктов (фруктов, овощей, ягод, отвара шиповника, растительных масел, орехов), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами
  • Обеспечение оптимального содержания и соотношения минеральных веществ и микроэлементов в диете:
    • Источники калия (соя, фасоль, картофель, черная смородина, абрикосы, морепродукты, капуста, сухофрукты) 
    • Источники магния (морковь, орехи, отруби, гречневая крупа, шиповник)
    • Источники йода (морская рыба, продукты моря, морские водоросли)
  • Ограничение потребления поваренной соли
    • Вся пища готовится без соли, а в готовые блюда она добавляется в количестве до 5 г соли в сутки (1 ч.л.)
  • Правильная кулинарная обработка пищи предполагает приготовление пищи в отварном, тушеном виде или на пару с применением соответствующих технологий
  • Употребление жидкости — в среднем 1,5 л в день (питьевая и минеральная вода, чай с мелиссой, мятой, зеленый чай, домашний квас и др.)
  • Соблюдать правильный режим питания, необходимо употреблять пищу 5-6 раз в день, малыми порциями

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Ожирение», 2024 год
2. Драпкина О.М.,Самородская И.В.,Старинская М.А.,Ким О.Т.,Неймарк А.Е.Ожирение: оценка и тактика ведения пациентов. Коллективная монография. М.: ФГБУ “НМИЦ ТПМ” Минздрава России; ООО “Силицея-Полиграф”. 2021. — с. 174
3. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)

• Физическая нагрузка:
  • Отдавать предпочтение физическим упражнениям с осевыми нагрузками (ходьба, бег, танцы, подвижные игры) для оптимального набора костной массы в юности и поддержания минеральной плотности костной ткани в течение жизни
  • В пожилом возрасте использовать охранительный режим, избегать значительных осевых нагрузок, отдавать предпочтение силовым тренировкам (пилатес, тай-чи, плавание) для укрепления мышечного корсета и улучшения координации движений
  • Продолжительность физических упражнений не менее 30 минут не реже 3 раз в неделю
  • При тяжелом остеопорозе избегать сгибаний туловища вперед и вбок, поднятия тяжелого веса, а также упражнений, оказывающих силовое воздействие на позвонки (бег, прыжки, езда на лошади)
  • Необходимо использовать ортопедические приспособления (ортезы, трости, ходунки), что уменьшает дискомфорт, предотвращает падения, переломы и повышает качество жизни
• Примерный комплекс упражнений для начинающих:

• Для снижения риска падений в пожилом возрасте:
  • Провести коррекцию зрения
  • Изменить домашнюю обстановку в более безопасную сторону (закрепить края ковров, установить нескользкий коврик в ванной, убрать с пола провода)
  • Пользоваться тростью
  • Носить устойчивую обувь на низком каблуке, применять нескользящие набойки
•  Профилактика дефицита витамина D
  • Получение данного витамина из пищи в необходимом объеме затруднительно ввиду ограниченного числа продуктов, которые его содержат в значимом количестве
  • Интерпретация концентраций 25(OH)D, принятая Российской ассоциацией эндокринологов

• • Лечение дефицита витамина D необходимо препаратом колекальциферола при установленном его дефиците
    • Схемы лечения дефицита и недостаточности витамина D

• Диетотерапия 
  • Возрастные нормы потребления кальция

• • Продукты с высоким содержанием кальция:
    • Животные продукты — сыры, молоко, кефир, творог, сметана, яйца
    • Рыба (ставрида, сельдь, сазан, скумбрия, окунь, икра)
    • Растительные продукты (фасоль, лук зеленый, петрушка, гречневая, овсяная, перловая крупа, пшено, горох, морковь, капуста, зеленый горошек, редис, свекла, абрикосы, вишня, слива, виноград, апельсин, клубника)
  • Содержание кальция в разных продуктах питания (мг на 100 г продукта)

• • По содержанию и полноте усвоения лучшими источниками кальция являются молоко и молочные продукты 
    • Достаточным считается присутствие в рационе не менее трех порций молочных продуктов в день
  • Использование пищевых добавок кальция в случаях, когда невозможно достичь необходимого потребления кальция с пищевыми продуктами
    • При ахлоргидрии принимать кальция цитрат, лучше всасывается при низкой секреторной активности желудка
  • Употребление продуктов, содержащих витамины:
    • Витамин D (сметана, сливки, молоко, печень трески, тунца, сельдь, скумбрия, икра)
    • Витамин К (белокочанная и цветная капуста, томаты, тыква, свиная печень, морковь, свекла, картофель, бобовые, овощи, пшеница и овес), который участвует в обмене ряда белков костной ткани и процессах выведения кальция с мочой
    • Витамин С (в плодах шиповника, черной смородины, облепихе, сладком перце, укропе, петрушке, цветной капусте, апельсинах, клубнике, рябине, белокочанной капусте, некоторых сортах яблок, мандаринах, черешне, щавеле, шпинате, зеленом луке, свежеприготовленных и консервированных фруктовых и овощных соках)
    • Витамин В6 (молоко, творог, сыр, гречневая и овсяная крупы, мясо и субпродукты, куриное яйцо, рыба, хлеб из муки грубого помола)
    • Витамин В2 (печень говяжья, говядина, куриные яйца, сыр, творог, скумбрия), в меньшей степени — гречневая крупа, зеленый горошек, шпинат)
  •  Достаточное содержание в рационе белка (1-1,5 г/кг массы тела)
  • Употребление продуктов-источников таких минеральных веществ, как:
    • Фосфор в оптимальном количестве при соотношении кальция и фосфора 1:1-1:1,5, которое имеется только в молоке и молочных продуктах, а также в некоторых овощах, ягодах и фруктах. Во всех остальных пищевых продуктах это соотношение сильно сдвинуто в сторону избытка фосфора, что приводит к повышению костной резорбции
    • Калий (курага, фасоль, морская капуста, чернослив, изюм, горох, картофель, говядина, свинина, скумбрия, треска, хек, кальмары, крупа овсяная, зеленый горошек, томаты, свекла, редис, лук зеленый, черешня, смородина черная и красная, виноград, абрикосы, персики)
    • Цинк (мясо, птица, внутренние органы животных, продукты моря, яйца)
    • Медь (печень, рыба, продукты моря, гречневая, овсяная и перловая крупы, картофель, абрикосы, груши, крыжовник, какао, орехи)
    • Марганец (хлеб, бобовые, лиственные овощи, фрукты, орехи, дрожжи, чай)
  • Ограничение поваренной соли до 5 г (1 чайная ложка) в день
  • Для женщин в постменопаузном периоде полезно потребление сои, содержащей биологически активные вещества класса изофлавонов являющихся фитоэстрогенами, которые увеличивают общее количество кальция, удерживаемого в костной ткани

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Остеопороз», 2021 год
2. Остеопороз. Современное лечение/ М.А. Свиридонова, С.С. Мирная. — М.: Практическая медицина, 2022. — 64 c
3. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)
4. Тутельян, В. А. Нутрициология и клиническая диетология : национальное руководство / под ред. В. А. Тутельяна, Д. Б. Никитюка. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 656 с. (Серия «Национальные руководства»)

• Распознавание признаков неадекватной заместительной терапии глюкокортикоидами (ГК): 
  • Симптомы передозировки препаратов: 
    • Увеличение веса
    • Бессонница
    • Отеки
  • Симптомы недостаточности:
    • Тошнота
    • Снижение аппетита и веса
    • Сонливость 
    • Гиперпигментация
• Распознавание признаков неадекватной заместительной терапии минералокортикоидами (МК):  
  • Симптомы недостаточности:
    • Тяга к соленому
    • Ортостатическая гипотензия
    • Отеки
    • Артериальная гипертензия
  • Необходима дополнительная оценка уровня натрия и калия 
• Правила адекватной коррекции дозы ГК в зависимости от тяжести интеркуррентного заболевания и степени стрессового воздействия

• Необходимо всегда иметь при себе медицинский браслет или кулон с минимальной информацией о заболевании и необходимости введения ГК
• Необходимо иметь ГК в инъекционной форме для использования в ургентных ситуациях 

• Диспансерное наблюдение:
  • Врачом-эндокринологом не реже 1 раза в год для исключения признаков неадекватной терапии
  • Беременным не реже 1 раза в триместр для исключения клинических симптомов неадекватной терапии
  • При аутоиммунном генезе ежегодное обследование на предмет наличия другой аутоиммунной патологии: АЗЩЖ, СД, гипогонадизм, целиакия, аутоиммунный гастрит и дефицит витамина В12
    • ОАК
    • ТТГ, СТ4 — исключение АЗЩЖ
    • Глюкоза, гликированный гемоглобин — исключение СД
    • Общий кальций, альбумин в крови — исключение гипопаратиреоза
    • 25-ОН витамина D — исключение дефицита витамина D
    • ФСГ, ЛГ, эстрадиол, АМГ — исключение гипергонадотропного гипогонадизма
    • Цианокобаламин — исключение дефицита витамина B12
    • Холотранскобаламин, гомоцистеин, метилмалоновая кислота, АТ к париетальным клеткам желудка и к внутреннему фактору Кастла — при подозрении/выявлении дефицита витамина B12
    • АТ к тканевой трансглютаминазе в крови, общий IgA — при развитии клинических симптомов целиакии
    • АЛТ, АСТ, креатинин — риск развития аутоиммунных заболеваний печени и почек

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Первичная надпочечниковая недостаточность», 2025 год

• Цели лечения:
  • Целевые параметры гликемического контроля 

Алгоритм выбора индивидуальных целей лечения по HbA1C1

Соответствие целевого уровня гликированного гемоглобина целевым значениям уровня глюкозы плазмы

• • Целевые параметры липидного обмена 

Целевые уровни показателей липидного обмена

Примечания: ХЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности 

1. Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,67 = мг/дл
2. Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м7, рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2 + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия
3. Возраст пациента (СД 1 типа ≥ 35 лет или СД 2 типа ≥ 50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение

• • Целевые параметры артериального давления 

Целевые уровни показателей АД

1.  Нижняя граница целевых уровней показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

• Самоконтроль:
  • Самоконтроль глюкозы не менее 4 раз в сутки – до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью
  • Самоконтроль кетоновых тел в моче с помощью тест-полосок при гипергликемии, сопутствующих заболеваниях, особенно с повышением температуры тела, при тошноте и рвоте

Действия больного при различном уровне кетоновых тел:

• •  Результаты самоконтроля должны заноситься в специальный дневник:
    • Значение гликемии
    • Дозы вводимого инсулина
    • Количество хлебных единиц (ХЕ)
    • В графе «Примечания» могут быть отражены гипогликемии, сопутствующие заболевания, физическая активность, наличие кетоновых тел, уровень АД 
  • Рассмотреть возможность установления системы непрерывного мониторирования глюкозы (НМГ)

• Диспансерное наблюдение:
  • Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 месяца
  • ОАК, ОАМ 1 раз в год
  • Альбумин в моче, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи не позднее, чем 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год
  • Б/х (белок, ОХ, ХЛВП, ХЛНП, ТГ, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) 1 раз в год
  • Контроль АД  при каждом посещении врача, при наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
  • ЭКГ 1 раз в год
  • Осмотр ног и оценка чувствительности не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям чаще
  • Проверка техники и осмотр мест инъекции инсулина не реже 1 раза в 6 месяцев
  • Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) не позднее, чем через 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год, по показаниям – чаще
  • Консультация невролога по показаниям
  • Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год

• Диетотерапия:
  • Общее потребление белков, жиров и углеводов не отличается от рекомендаций для здорового человека, зависит от аппетита, привычек, но при условии нормального веса 
  • Питание должно быть рациональным
    • Примерное распределение основных питательных веществ в рационе: углеводы – 55-60%, белки – 15-20%, жиры — 25-30%
  • Прием пищи 5-6 раз в день небольшими порциями
  • Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ) для коррекции дозы инсулина перед едой
    • 1 ХЕ равна количеству продукта, содержащего 10–12 г углеводов
    • Зная, сколько ХЕ содержится в одном продукте, его легко можно заменить на другой продукт при условии, что в нем содержится столько же ХЕ

Замена продуктов по системе хлебных единиц (1 ХЕ = количество продукта, содержащее 10 г углеводов)

• • «Свободные» углеводосодержащие продукты, не требующие подсчета ХЕ:
    • Все виды овощей в обычных количествах — капуста, салат, петрушка, укроп, редис, репа, кабачки, баклажаны, тыква, перец
  • Углеводосодержащие продукты, требующие подсчета ХЕ:
    • Зерновые — хлеб и хлебобулочные изделия, макаронные изделия, крупы, кукуруза
    • Фрукты и ягоды
    • Овощи (картофель, морковь, свекла)
    • Бобовые
    • Молоко и жидкие молочные продукты
    • Продукты, содержащие сахар
  • Приготовление пищи и виды кулинарной обработки могут быть любыми
    • Приготовление еды только на  пару, избегание жареного и острого при заболеваниях желудочно-кишечного тракта или при выраженных симптомах поражения печени на фоне длительной декомпенсации углеводного обмена
  • При частом (несколько раз в день) измерении уровня глюкозы в крови и правильном изменении дозы инсулина, можно съесть немного сладостей, подсчитав их количество в ХЕ
  • Рафинированные сахара можно заменять сахарозаменителями:
    • Некалорийные заменители сахара: сахарин, аспартам, цикламат, ацесульфам калия, сукралоза, стевия (имеет растительное происхождение)
    • Аналоги сахара, имеющие достаточную калорийность: ксилит, сорбит, изомальт, фруктоза — ограничены при сопутствующем ожирении
  • Принимать алкогольные напитки можно только при хорошей компенсации сахарного диабета
    • Нежелательны те алкогольные напитки, которые могут существенно повысить уровень глюкозы в крови: десертные и крепленые вина, ликеры, наливки, сладкое шампанское
  • Дополнительно при дислипидемии:
    • Ограничить потребление продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами и  холестерином: животный жир, яйца, свинина, говядина, баранина, молочные продукты с высокой жирностью
    • Жиры в рацион должны поступать из продуктов растительного происхождения с высоким содержанием моно- и полиненасыщенных жиров, таких как орехи, семена и негидрированные растительные масла
    • Потребление насыщенных и трансжиров должно составлять менее 10% и менее 1% от общей калорийности соответственно
  • Дополнительно при артериальной гипертензии:
    • Потребление соли нужно ограничить до 5 г в день (1 ч.л. без верха)
    • Для улучшения вкуса, особенно в период привыкания, можно использовать различные приправы: свежие и высушенные травы, специи, в  которые не добавлена соль, томатную пасту, хрен, лимонный сок
    • Исключить из рациона продукты, богатые солью — колбасы, копчености, соленья и маринады, готовые соусы, кетчуп, чипсы, подсоленные орешки, бульонные кубики, супы в пакетиках, приправы с добавлением соли

• Физическая активность (ФА):
  • Профилактика гипогликемии при кратковременной ФА — не более 2 часов:
    • Измерить гликемию перед и после ФА и решить, нужно ли дополнительно принять 1-2 ХЕ (медленно усваиваемых углеводов) до и после ФА
    • При исходном уровне глюкозы плазмы (ГП) > 13 ммоль/л или если ФА имеет место в пределах 2 часов после еды, дополнительный прием ХЕ перед ФА не требуется
    • В отсутствие самоконтроля необходимо принять 1-2 ХЕ до и 1-2 ХЕ после ФА
  • Профилактика гипогликемии при длительной ФА — более 2 часов:
    • Уменьшить дозу препаратов ИКД (ИУКД, ИСБД) и продленного действия, которые будут действовать во время и после ФА, на 20-50%, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии
    • При очень длительных и/или интенсивных ФА: уменьшить дозу инсулина, который будет действовать ночью после ФА, иногда – на следующее утро, или установить временную базальную скорость инфузии инсулина при использовании помповой инсулинотерапии
    • Во время и после длительной ФА: дополнительный самоконтроль гликемии каждые 2-3 часа, при необходимости – прием 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 7 ммоль/л) или быстро усваиваемых углеводов (при уровне ГП < 5 ммоль/л)
    •  Во время ФА нужно иметь при себе углеводы в большем количестве, чем обычно: не менее 4 ХЕ при кратковременной и до 10 ХЕ при длительной ФА
  • Временные противопоказания к ФА:
    • Уровень ГП > 13 ммоль/л в сочетании с кетонурией или > 16 ммоль/л, даже без кетонурии (в условиях дефицита инсулина ФА будет усиливать гипергликемию)
    • Гемофтальм, отслойка сетчатки, первые полгода после лазерной коагуляции сетчатки или витрэктомии, неконтролируемая артериальная гипертензия, ИБС (по согласованию с кардиологом)
• Техника инъекций инсулина:
  • ИКД при близком к нормальному уровню гликемии вводится за 20-30 минут до приема пищи, аналог ИУКД (ИСБД) при близком к нормальному уровню гликемии вводится непосредственно перед приемом пищи, при необходимости можно вводить сразу после приема пищи
  • При повышенном уровне гликемии перед приемом пищи необходимо увеличивать интервал времени от инъекции ИКД (ИУКД, ИСБД) до приема пищи
  • Рекомендуемыми местами п/к инъекций и инфузии являются: живот примерно 1 см выше лонного сочленения, 1 см ниже нижнего ребра, 1 см в сторону от пупка и латерально до средне-боковой линии; передне-наружная часть верхней трети бедер; верхне-наружная часть ягодиц и наружная часть поясничной области
  • При выборе мест инъекций следует учитывать тип инсулина: ИКД, готовые смеси человеческого инсулина (ИКД/НПХ-инсулин) – вводить в живот, НПХ-инсулины —  в ягодицу или бедро, аналоги ИУКД (ИСБД), инсулина длительного и сверхдлительного действия можно вводить во все рекомендуемые места инъекций
  • Инсулин вводить в здоровую подкожно-жировую клетчатку, избегать внутрикожных и внутримышечных (в/м) инъекций, а также шрамов и участков липогипертрофии
  • Необходимо использовать 4-мм иглы для инсулиновых шприц-ручек/ инсулиновые шприцы с 6-мм иглами или самые короткие доступные иглы в целях минимизации риска в/м введения
  • Однократно использовать иглы для инсулиновых шприц-ручек и шприцев
  • Запас инсулина должен храниться при температуре +2-8°. Флаконы с инсулином или шприц-ручки, которые используются для ежедневных инъекций, могут храниться при комнатной температуре (до +30°) в течение 4 недель (инсулин детемир – 6 недель, инсулин деглудек – 8 недель), перед введением инсулин должен иметь комнатную температуру
• Планирование беременности:
  • Достижение целевых уровней гликемического контроля за 3-4 месяца до зачатия:
    • Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью<6,1ммоль/л
    • Глюкоза плазмы через 2ч после еды < 7,8ммоль/л
    • HbA1c < 6,5%
  • Контроль АД (не более 130/80 мм.рт.ст.), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ и БРА до наступления беременности) и перевод на разрешенные при беременности антигипертензивные препараты
  • Определение уровня ТТГ и свободного Т4 + АТ к ТПО у женщин с СД 1 типа
  • Фолиевая кислота 400-800 мкг в сутки и йодид калия 150 мкг в сутки – при отсутствии противопоказаний, использование йодированной соли
  • Консультация офтальмолога — оценка тяжести ретинопатии (осмотр глазного дна с расширенным зрачком)
  • Оценка стадии ХБП, консультация нефролога при необходимости
  • Отмена пероральных сахароснижающих препаратов при наступлении беременности и немедленный перевод на инсулинотерапию
  • Отказ от курения
  • Отмена статинов
  • Максимально раннее подтверждение беременности (определение бета-ХГЧ, УЗИ органов малого таза), своевременное обращение в женскую консультацию
• Во время беременности: 
  • Продолжить прием фолиевой кислоты 
  • Рациональное сбалансированное питание:
    • Питание с достаточным количеством углеводов (в среднем 175 г углеводов в сутки) для предупреждения «голодного» кетоза
    • Исключение легкоусвояемых углеводов
    • Дополнительный прием углеводов (12-15 г) перед сном или в ночное время при появлении кетонурии или повышении кетонемии
    • Равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов
  • Ежедневный самоконтроль гликемии:
    • Не менее 7 раз в сутки (перед и через 1 или 2 часа после приемов пищи, на ночь)
    • При плохом самочувствии, при необходимости (риск гипогликемии, титрация дозы пролонгированного инсулина) – в 3 и 6 ч
  • Использование непрерывного мониторирования гликемии в дополнение к традиционному контролю гликемии при помощи глюкометра
  • Контроль кетонурии или кетонемии по тест-полоскам или в лаборатории утром натощак 1 раз в 2 недели и дополнительно при:
    • Интеркуррентных заболеваниях
    • Явлениях раннего токсикоза
    • Гипергликемии >11,0 ммоль/л
  • Цели гликемического контроля:
    • Глюкоза плазмы натощак/перед едой/на ночь/ночью 3,9-5,3 ммоль/л
    • Глюкоза плазмы через 1 час после еды 6,1-7,8 ммоль/л
    • Глюкоза плазмы  через 2 часа после еды 5,6 — 6,7 ммоль/л
    • HbA1c < 6,0 %, контроль — 1 раз в 6-8 недель
  • Разрешенные препараты: инсулин человека короткого и средней продолжительности действия, аналоги инсулина ультракороткого (лизпро, аспарт), сверхбыстрого (аспарт, лизпро 100 Ед/мл, лизпро 200 Ед/мл), длительного (детемир, гларгин 100 ЕД/мл), сверхдлительного (деглудек) действия
  • Любые сахароснижающие препараты кроме инсулина и метформина противопоказаны
  • Осмотр офтальмологом (глазное дно с расширением зрачка) – 1 раз в триместр, при развитии пролиферативной диабетической ретинопатии или выраженном ухудшении препролиферативной диабетической ретинопатии – безотлагательная лазеркоагуляция
  • Наблюдение акушера-гинеколога, эндокринолога или терапевта (измерение массы тела, АД, оценка уровня гликемии, коррекция инсулинотерапии)
  • Общий анализ мочи, анализ мочи на соотношение альбумин/креатинин, СКФ (проба Реберга) – не менее 1 раза в триместр
  • Антенатальная оценка состояния плода (УЗИ, кардиотокография по назначению акушера-гинеколога)
• Купирование гипогликемии:
  • Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица):
    • Прием 1-2 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (2-4 куска по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1–1,5 столовых ложки), или 100–200 мл фруктового сока, или 100–200 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1-2 тубы с углеводным сиропом (по 10 г углеводов). Если через 15 минут гипогликемия не купируется, повторить лечение
    • Если гипогликемия вызвана пролонгированным инсулином, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т.д.)
  • При тяжелой гипогликемии, потребовавшей помощи другого лица, но без потери сознания, с сохраненной способностью глотать:
    • Принять легкоусвояемые углеводы в количестве 2-3 ХЕ (вид углеводов тот же, что при легкой гипогликемии)
    • 1 мг глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного)
  • При тяжелой гипогликемии (потребовавшей помощи другого лица, с потерей сознания или без нее):
    • Вызвать скорую помощь, уложить человека на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность удушья!)
    • 1 мг глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного)
• Правила ухода за ногами:
  • Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами
  • Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи
  • Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 37 0С), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках
  • При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами
  • Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи
  • При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков
  • Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку, а не острые и режущие инструменты
  • Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности
  • Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняйте их ежедневно
  • Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу
  • Проконсультируйтесь со специалистом кабинета «Диабетическая стопа» или ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь
  • Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп
  • При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 12-й выпуск, 2025 г
2. Сахарный диабет 1 типа. Руководство для пациентов/ А. Ю. Майоров, Е. В. Суркова, О. Г. Мельникова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 176 с
3. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)

• Цели лечения:
• Целевые параметры гликемического контроля 

Алгоритм выбора индивидуальных целей лечения по HbA1C1

Соответствие целевого уровня гликированного гемоглобина целевым значениям уровня глюкозы плазмы

• • Целевые параметры липидного обмена 

Целевые уровни показателей липидного обмена

Примечания: ХЛНП — холестерин липопротеинов низкой плотности 

1. Перевод из ммоль/л в мг/дл: ммоль/л × 38,67 = мг/дл
2. Протеинурия, рСКФ < 45 мл/мин/1,73 м7, рСКФ 45-59 мл/мин/1,73 м2 + микроальбуминурия, гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) или ретинопатия
3. Возраст пациента (СД 1 типа ≥ 35 лет или СД 2 типа ≥ 50 лет), артериальная гипертензия, дислипидемия, курение, ожирение

• • Целевые параметры артериального давления 

Целевые уровни показателей АД

1.  Нижняя граница целевых уровней показателей АД относится к лицам на антигипертензивной терапии

• Самоконтроль гликемии:
  • В дебюте заболевания/при недостижении целевых уровней гликемического контроля — не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)
  • На интенсифицированной инсулинотерапии — не менее 4 раз в сутки (до еды, через 2 часа после еды, на ночь, периодически ночью)
  • На пероральной сахароснижающей терапии и/или арГПП-1 и/или базальном инсулине — не менее 1 раза в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; возможно уменьшение частоты при использовании только препаратов с низким риском гипогликемии
  • На готовых смесях инсулина — не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю
  • На диетотерапии — не менее 1 раза в неделю в разное время суток
  •  Результаты самоконтроля должны заноситься в специальный дневник, возможно использование электронного формата
• Диспансерное наблюдение:
  • Гликированный гемоглобин HbA1c 1 раз в 3 месяца
  • ОАК, ОАМ 1 раз в год
  • Альбумин в моче, соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи не позднее, чем 5 лет от дебюта СД, далее не реже 1 раза в год
  • Б/х (белок, ОХ, ХЛВП, ХЛНП, ТГ, билирубин, АСТ, АЛТ, мочевина, креатинин, калий, натрий, расчет СКФ) 1 раз в год
  • Контроль АД  при каждом посещении врача, при наличии артериальной гипертензии – самоконтроль 2-3 раза в сутки
  • ЭКГ 1 раз в год
  • ЭКГ (с нагрузочными тестами при наличии > 2 факторов риска) 1 раз в год
  • Консультация кардиолога 1 раз в год
  • Осмотр ног при каждом посещении врача
  • Оценка чувствительности не реже 1 раза в год, по показаниям чаще
  • Проверка техники и осмотр мест инъекции инсулина не реже 1 раза в 6 месяцев
  • Осмотр офтальмологом (офтальмоскопия с широким зрачком) не реже 1 раза в год, по показаниям чаще
  • Консультация невролога по показаниям 
  • Рентгенография органов грудной клетки 1 раз в год

• Модификация образа жизни:
  • Снижение массы тела не менее, чем на 5% за 6 месяцев
  • Питание
  • Физическая активность
  • Нормализация режима и длительности сна
  • Отказ от курения 

• Диетотерапия: 
  • Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, не получающих инсулин:
    • Основной принцип — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал/сут, но не менее 1500 ккал/сут (мужчины) и 1200 ккал/сут (женщины)
    • Резкие, нефизиологические ограничения в питании и голодание противопоказаны
    • Максимально ограничить жиры (прежде всего животного происхождения) и сахара; умеренно (в размере половины привычной порции) – продукты, состоящие преимущественно из сложных углеводов (крахмалов) и белков; неограниченно можно употреблять – продукты с минимальной калорийностью (в основном богатых водой и клетчаткой овощей)
    • Три группы продуктов, употребляемых с целью снижения веса — «светофор питания»

• • • Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости
  • Диетотерапия больных СД 2 типа с избыточной массой тела/ожирением, получающих инсулин:
    • Соблюдать принципы гипокалорийного питания (описаны выше)
    • Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия 
  • Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, не получающих инсулин:
    • Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно
    • Подсчитывать углеводы по системе ХЕ нет необходимости
    • Строгое ограничение простых углеводов при повышении уровня глюкозы после еды
  • Диетотерапия больных СД 2 типа с близкой к нормальной массой тела, получающих инсулин:
    • Ограничение калорийности не показано, так как снижать массу тела не нужно
    • Необходим подсчет углеводов по системе ХЕ (как при СД 1 типа), по крайней мере в случае использования инсулина короткого действия
  • Общие принципы диетотерапии для больных СД 2 типа вне зависимости от массы тела и типа сахароснижающей терапии:
    • Включать в рацион продукты, богатые растительными волокнами ( клетчаткой — овощи, зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), ненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба)
    • Допустимо умеренное потребление некалорийных сахарозаменителей
    • Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 условной единицы для женщин и 2 условных единиц для мужчин в сутки (но не ежедневно) при отсутствии панкреатита, выраженной нейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости. Одна условная единица соответствует 15 г этанола, или примерно 40 г крепких напитков, или 140 г вина, или 300 г пива
    • Пациентам с нормальной массой тела в возрасте до 65 лет, со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) >60 мл/мин/1,73 м2 употреблять белок в объеме 10-20% от общего рациона. Увеличивать потребление белка (15-20%) в возрасте старше 65 лет
    • Пациентам с СД 2 типа и избыточным весом при СКФ>60 мл/мин/1,73 м2 употреблять белок в объеме 23-32% на срок до 12 месяцев с целью снижения веса
    • Пациентам с диабетической нефропатией при СКФ от 45 до 60 мл/мин/1,73 м2 употреблять белок в объеме 10-15%
  • Дополнительно при дислипидемии:
    • Ограничить  потребление продуктов, богатых насыщенными жирными кислотами и  холестерином: животный жир, яйца, свинина, говядина, баранина, молочные продукты с высокой жирностью
    • Жиры в рацион должны поступать из продуктов растительного происхождения с высоким содержанием моно- и полиненасыщенных жиров, таких как орехи, семена и негидрированные растительные масла
    • Потребление насыщенных и трансжиров должно составлять менее 10% и менее 1% от общей калорийности соответственно
  • Дополнительно при артериальной гипертензии:
    • Потребление соли нужно ограничить до 5 г в день (1 ч.л. без верха)
    • Для улучшения вкуса, особенно в период привыкания, можно использовать различные приправы: свежие и высушенные травы, специи, в  которые не добавлена соль, томатную пасту, хрен, лимонный сок
    • Исключить из рациона продукты, богатые солью — колбасы, копчености, соленья и маринады, готовые соусы, кетчуп, чипсы, подсоленные орешки, бульонные кубики, супы в пакетиках, приправы с добавлением соли
  • Дополнительно при повышенном уровне мочевой кислоты
    • Максимально ограничить продукты, содержащие много пуринов и  щавелевой кислоты: мясо и  птица (особенно молодых животных), субпродукты (печень, почки, сердце), копчености, мясные бульоны, жирные сорта рыбы, морепродукты, консервы, яйца, сыры, бобовые, грибы, шоколад, какао, орехи, щавель, шпинат, спаржа, помидоры, редис, цветная капуста, клюква, малина. Резко ограничить также пряности, алкоголь (особенно пиво), крепкий чай и кофе
    • Увеличить потребление жидкости до  2,5  л (при отсутствии сердечно-сосудистых заболеваний и патологии почек)
• Физическая активность (ФА):
  • Аэробные физические упражнения продолжительностью 30-60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю, суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю
  • Противопоказания и меры предосторожности определяется наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний
  • Дополнительные факторы, ограничивающие ФА: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и другие
  • Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т. д.) перед началом программы ФА
  • При использовании инсулина или пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующие секрецию инсулина (крайне редко — другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию
• Правила ухода за ногами:
  • Ежедневно самостоятельно или с участием членов семьи осматривайте стопы, состояние кожи, включая промежутки между пальцами
  • Немедленно сообщите лечащему врачу о наличии потертостей, порезов, трещин, царапин, ран и других повреждений кожи
  • Ежедневно мойте ноги теплой водой (температура ниже 370С), просушивайте стопы аккуратно, мягким полотенцем, не забывая о межпальцевых промежутках
  • При наличии ороговевшей кожи обработайте эти участки пемзой или специальной пилкой для кожи (не металлической). Не пользуйтесь для этих целей лезвием или ножницами
  • Не используйте химические препараты или пластыри для удаления мозолей и ороговевшей кожи
  • При сухой коже стоп после мытья смажьте их кремом, содержащим мочевину, кроме межпальцевых промежутков
  • Осторожно обрабатывайте ногти, не закругляя уголки, используя пилочку, а не острые и режущие инструменты
  • Для согревания ног пользуйтесь теплыми носками, а не грелкой или горячей водой, которые могут вызвать ожог из-за снижения чувствительности
  • Носите бесшовные (или со швами наружу) носки/колготы, меняйте их ежедневно
  • Не ходите без обуви дома и на улице, не надевайте обувь на босую ногу
  • Проконсультируйтесь со специалистом кабинета «Диабетическая стопа» или ортопедом, нужно ли вам носить профилактическую или сложную ортопедическую обувь
  • Ежедневно осматривайте обувь: нет ли в ней инородного предмета, не завернулась ли стелька, так как это может привести к потертости кожи стоп
  • При повреждении кожи (трещина, царапина, порез) не используйте спиртосодержащие и красящие растворы. Используйте для обработки бесцветные водные антисептические растворы

Список литературы

1. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, 12-й выпуск, 2025 г
2. Сахарный диабет 2 типа. Руководство для пациентов / Е. В. Суркова, А.  Ю.  Майоров, О. Г. Мельникова. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 160 с
3. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)

• Модификация образа жизни (до достижения эутиреоза): 
  • Ограничение физической нагрузки
  • Ограничение поступления препаратов йода
  • Отказ от курения
• При приеме тиреостатиков:
  • Необходимо информировать врача при развитии желтухи, легкой простуды, жидкого стула, темной мочи, лихорадки, фарингита, цистита
  • При повышении температуры, при фарингите и ангине следует как можно скорее обратиться к врачу, сдать клинический анализ крови
  • При выявлении нейтропении (абсолютное количество нейтрофилов <1,5х10*9/л), или агранулоцитоза (абсолютное количество нейтрофилов <0,5х10*9/л), тиреостатик отменяется пожизненно, необходима экстренная госпитализация
  • Через 3-4 недели от начала лечения тиреостатиками исследование СТ4, СТ3 в крови для коррекции дозировки 
• При лечении радиоактивным йодом: 
  • Проведение РЙТ в период беременности и грудного вскармливания абсолютно противопоказаны
  • За 48 часов до проведения РЙТ необходимо провести тест на беременность с целью исключения беременности
  • Отложить зачатие как минимум на 6 месяцев после РЙТ
  • СТ4, СТ3, ТТГ в течение первых 1-2 месяцев после РЙТ, далее в течение 6 месяцев с 4-6-недельными интервалами 
• После тиреоидэктомии:
  • ТТГ через 6-8 недель после операции
  • Препараты левотироксина натрия сразу в полной заместительной дозе из расчета 1,7 мкг/кг веса
  • Прием антитиреоидных препаратов необходимо прекратить
  • Сдать ионизированный кальций, дополнительный прием препаратов кальция и витамина Д (при необходимости)
• Диетотерапия:
  • Увеличение энергетической ценности рациона за счет всех нутриентов в среднем на 20-30% по сравнению с физиологической нормой для данного пациента
  • Рекомендуемое количество белка 1-1,5 г/кг  массы тела, из них 55% — белки животного происхождения 
  • В качестве пищевого источника калия – овощи и фрукты, кальция – молочные продукты
  • Необходимо ограничить употребление продуктов и блюд, возбуждающих центральную нервную систему – кофе, крепкий чай, наваристые мясные и рыбные бульоны, алкоголь
  • Кулинарная обработка пищи обычная, но мясо и рыбу желательно сначала отварить для удаление экстрактивных веществ, затем тушить или жарить
  • Режим питания дробный (4-5 раз в день)
  • Количество свободной жидкости не ограничивается – вода, морсы, зеленый чай, обезжиренные молочнокислые продукты

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Тиреотоксикоз с диффузным зобом (болезнь Грейвса), узловым/многоузловым зобом», 2025 год
2. Под ред. А. Ю. Барановского, Диетология. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2018. — 1104 с.: ил. — (Серия «Спутник врача»)