Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile 

• Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile — заболевание, развивающееся при снижении разнообразия кишечной микробиоты и избыточной колонизации C. difficile, токсины которой вызывают повреждение слизисто-эпителиального барьера с последующим развитием воспаления в стенке толстой кишки, а характерным клиническим проявлением служит диарея
• Псевдомембранозный колит — тяжелое неспецифическое воспалительное заболевание толстой кишки, возникающее в результате повреждения эпителия и снижения кровотока к СО, характерным признаком которого служат фибринозные наложения на СО толстой кишки

Этиология

• Clostridioides difficile
  • Грамположительная, облигатно-анаэробная, спорообразующая бацилла
• Нетоксигенные и токсигенные штаммы C. difficile
  • Риботипы 847 и 032
    • Не вызывают воспаления СО толстой кишки
  • Токсигенные штаммы
    • Могут стать причиной развития энтероколита
    • Риботипы 014, 015, 078, 244, 027 Наиболее клинически значимые и ассоциированные с развитием тяжелых форм 027, 078

Патогенез

• Жизненный цикл C. difficile
  • Прорастание спор в вегетативные клетки
  • Размножение с последующей продукцией токсинов
  • Завершается обратным образованием спор
    • Для передачи между хозяевами и сохранения во внешней среде
• Жизнеспособность спор
  • Способны выживать в течение нескольких месяцев
  • Устойчивы к нагреванию, АБ системного действия и кислым значениям рН желудочного сока 5 и менее
  • Вегетативные формы могут выживать в желудочном содержимом при рН равном или превышающем 5
• Созревание спор до вегетативных форм в дистальных отделах тонкой кишки и толстой кишке
  • За счет комбинированного воздействия солей первичных желчных кислот Холат, таурохолат, гликохолат, деоксихолат
  • За счет L-глицина
• Вторичные желчные кислоты Дезоксихолевая кислота и литохолевая кислота
  • Ингибируют созревание спор и образование токсинов
• Ионы кальция
  • Способствуют активации сигнальных путей, запускающих процесс прорастания спор, а неэффективное всасывание кальция в кишечнике увеличивает риск развития клостридиальной инфекции
• ЖКТ является естественной средой обитания токсигенных и нетоксигенных штаммов C.difficile у большинства новорожденных 15-70%
• Под воздействием естественных факторов формируется стабильный состав микробиоты
  • Комменсальные микроорганизмы становятся преобладающими и обеспечивают защитную среду от токсигенных штаммов C. difficile За счет конкуренции за питательные вещества, синтеза КЦЖК, бактериоцинов, антимикробных пептидов и вторичных желчных кислот, около 5% взрослого населения колонизированы токсигенными штаммами С. difficile
• Колонизация C. difficile не всегда приводит к формированию клинических симптомов или развитию болезни, может оставаться бессимптомной
• Состав кишечной микробиоты у бессимптомных лиц аналогичен таковому у здоровых людей
• Факторы риска клостридиальной инфекции
  • Состояние пациента Иммунный статус, полиморбидность
  • Возможность инфицирования спорами C. difficile Госпитализация, пребывание в стационарных учреждениях социального обслуживания
  • Нарушение состава кишечной микробиоты Применение АБ системного действия, других лекарственных средств, хирургические вмешательства
• Изменение состава кишечной микробиоты при приеме АБ
  • Колонизация токсигенными штаммами C. difficile толстой кишки
    • Первый этап инфекции
• Факторы риска, ассоциированные с изменением состава кишечной микробиоты
  • Возраст>65 лет
  • Прием ИПП
  • Сопутствующие заболевания ВЗК, СД, ожирение
• Основные изменения в составе кишечной микробиоты
  • Уменьшение ее разнообразия
  • Снижение количества Ruminococcaceae, Bifidobacterium, Faecalibacterium
  • Увеличение количества Proteobacteria, Bacteroidetes и Clostridium spp
• Сам возбудитель не инвазивен, его вирулентность обусловлена продукцией
  • Токсины А (TcdA) и В (TcdB) Оба токсина способны вызывать повреждение стенки толстой кишки за счет прямого разрушения эпителиоцитов и плотных контактов
  • Ферменты
    • Коллагеназа, гиалуронидаза и хондроитинсульфатаза
• Повышение проницаемости слизисто-эпителиального барьера
  • Активация иннатного иммунного ответа и продукции провоспалительных цитокинов с последующим апоптозом и некрозом эпителиоцитов
• Нарушение кишечного барьера в сочетании с активацией иммунной системы
  • Стимулируют повышенную секрецию жидкости
• Гипервирулентный штамм NAP1/B1/027
  • Увеличенная выработка токсинов А и В
  • Продуцирует особый бинарный токсин — TcdC Считается «энтеротоксином» и способен увеличивать вирулентность C. difficile в присутствии токсинов А или В, индуцируя колонизацию патогена, продукцию провоспалительных цитокинов и подавляя защитную эозинофильную реакцию хозяина
• Токсигенная C. difficile
  • Наиболее известный этиологический фактор псевдомембранозного колита При тяжелом течении клостридиальной инфекции
• Энтероколит, вызванный C. difficile, и псевдомембранозный колит не являются взаимозаменяемыми терминами
• Возможные этиологические факторы псевдомембранозного колита Развивается вследствие снижения оксигенации, повреждения эпителия толстой кишки и нарушения кровотока к СО с последующим образованием псевдомембран на СО, состоящих из некротизированных эпителиальных клеток, фибрина, слизи и лейкоцитов
  • Другие инфекционные агенты
  • Лекарственные препараты НПВС, химиотерапевтические препараты
  • Некоторые заболевания толстой кишки Микроскопический колит, ВЗК, ишемический колит
  • Системные васкулиты

• C. difficile основная причина развития диареи у госпитализированных лиц В конце XX века заболеваемость клостридиальной инфекцией возросла во многих странах мира и в настоящее время данное заболевание относится к наиболее значимым нозокомиальным инфекциям 

• Источник

• • Как больные, так и здоровые бактериовыделители

• Механизм передачи
  • Фекально-оральный

• Пути передачи

• • Контактно-бытовой
  • Водный
  • Пищевой Реже

• Факторы передачи
  • Предметы ухода за пациентами, инструментарий
  • Различные внутригоспитальные объекты
  • Руки медицинского персонала и ухаживающих за больным

• В первые дни госпитализации частота инфицирования от 2,1% до 20%
  • Растет с увеличением длительности пребывания в стационаре
• Распространенность бессимптомного носительства среди здоровых лиц, госпитализированных пациентов и больных, длительно находящихся в стационаре <2%, 3-26% и 5-7% соответственно
• Вероятность инфицирования у неколонизированного здорового человека
  • В медицинском учреждении 2,3%
  • В учреждениях длительного ухода 0,37%
  • Вне медицинского учреждения 0,12%

• Вероятность инфицирования здорового неколонизированного человека от пациента с C.difficile-ассоциированной болезнью вне медицинского учреждения составляет 0,1%, а от бессимптомного колонизированного лица — 0,05%
• Увеличение заболеваемости, развитие более тяжелых форм C. difficile-ассоциированной болезни и смертности в конце XX века обусловлены появлением эпидемического гипервирулентного штамма NAP1/B1/027
• Риск рецидива инфекции — 10-35% с последующим повышением риска повторных рецидивов до 65% после каждого эпизода
• До 75-85% случаев рецидивов энтероколита, вызванного C. difficile, связаны с чрезмерным увеличением КОЕ того же штамма
• В РФ выявлена в 34,4% случаев антибиотико-ассоциированной диареи у пациентов в многопрофильных стационарах Санкт-Петербурга
• В настоящее время снижение темпов и стабилизация общей заболеваемости энтероколита, вызванного C. difficile во всём мире Быстро снижающаяся распространенность штамма NAP1/B1/027 на фоне улучшения алгоритмов диагностики и схем лечения, расширение программ рационального применения антибактериальных препаратов системного действия
• Общее число случаев клостридиальной инфекции в мире снизилось с 476400 в 2011 г до 462100 в 2017 г
• Общая смертность непосредственно от клостридиальной инфекции — 5%
• Смертность вследствие развития осложнений — 15-25%
• Общее число случаев рецидивов энтероколита снизилось и остается стабильным

• A04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
• K52.8.0 – Колит псевдомембранозный

• Общепринятой классификации не существует
• В зависимости от связи возникновения симптомов с оказанием медицинской помощи и/или нахождением в стационаре
  • Внебольничная инфекция
    • Симптомы вне стационара
    • Возникновение симптомов в течение первых 48 часов после госпитализации или не менее 12 недель после выписки из стационара Возникновение симптомов в течение 12-ти недель после выписки из стационара считается инфекцией, связанной с оказанием медицинской помощи
  • Внутрибольничная инфекция
    • Появление симптомов через 48 часов и далее после госпитализации
• В зависимости от наличия клинических симптомов, их выраженности и наличия осложнений
  • Бессимптомное носительство
    • Легкое/умеренной тяжести Диарея без признаков системной инфекции
    • Тяжелое/осложненное течение энтероколита Лихорадка (>38,5°C), лейкоцитоз (>15×10*9/л) и повышение креатинина (>1,5 мг/дл)
• Проявления энтероколита, вызванного C. difficile, в зависимости от тяжести течения
• В зависимости от времени возникновения симптомов
  • Первичный эпизод
    • Появление симптомов в сочетании с положительным диагностическим тестом на токсины C. difficile
    • Отсутствие признаков клостридиальной инфекции в течение предшествующих 8 недель
  • Рецидив
    • Появление симптомов и положительный результат теста после временного разрешения симптомов при стандартном лечении первичного эпизода в предыдущие 2-8 недель, но чаще всего в течение первой недели после лечения
  • Реинфекция
    • Появление симптомов и положительный результат анализа кала на наличие токсинов при стандартном лечении первичного эпизода, ассоциированные с инфицированием новым штаммом C. difficile Временной порог для различия между рецидивом и реинфекцией составляет от 8 до 20 недель 

Разработчик клинической рекомендации

• Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ)
• Российская гастроэнтерологическая ассоциация (РГА)
• Российское общество колоректальных хирургов (РОКХ)
• Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний (РОПНИЗ)
• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского (НАСИБ)
• Ассоциация колопроктологов России (АКР)
• Национальная ассоциация специалистов по контролю инфекционных и неинфекционных болезней (НАСКИ)

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026