Фибрилляция и трепетание предсердий

Определение

Фибрилляция предсердий (ФП)
- Самая распространенная разновидность НЖТ
- Хаотическая электрическая активность предсердий, с частотой 350-700 в минуту (с отсутствием Р-волны на ЭКГ), исключающая возможность их координированного сокращения
- Как правило, с нерегулярным ритмом желудочков

Фибрилляция предсердий Источник: https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Atrial-Fibrillation-coarse-flutter-waves-2-2.jpg

Трепетание предсердий (ТП)
- Наджелудочковая тахиаритмия (НЖТ)
- Возбуждение предсердий с частотой 250-350 в минуту («волны трепетания» с отсутствием изолинии на ЭКГ)
- Вследствие процесса macro re-entry вокруг определенного анатомического или функционального препятствия (как правило, с участием трикуспидального клапана)

Трепетание предсердий 2:1 Источник: https://litfl.com/wp-content/uploads/2018/08/ECG-Atrial-Flutter-with-2-1-Block-1-.jpg

Этиология и патогенез

ФП
- Сложноорганизованная аритмия
- Механизмы развития многообразны и дополняют друг друга
- Пусковые механизмы нарушения ритма сердца
  - Кардиальные и экстракардиальные патологии, приводящие к аритмогенной трансформации миокарда предсердий, инициации аритмии и запуску каскада электрических и нейрогуморальных изменений, которые способствуют его поддержанию
Развитие и сохранение ФП и ТП, как и любого устойчивого нарушения ритма сердца, невозможно без наличия триггера, запускающего аритмию, и субстрата, ее поддерживающего
В большинстве случаев развитие устойчивого пароксизма происходит на фоне структурного ремоделирования миокарда предсердий
В большинстве случаев определить точную этиологию ФП не представляется возможным
Ряд ассоциированных клинических состояний, являющихся маркерами повышенного риска развития нарушения ритма сердца
- Приобретенные или врожденные структурные патологии миокарда, перикарда, клапанного аппарата и/или магистральных сосудов
- Артериальная гипертензия (АГ) Повышает риски развития не только ФП, но и ОНМК и тромбоэмболических осложнений
- Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Механизм патогенетического влияния обусловлен в том числе и ишемией кардиомиоцитов предсердий
- Клинически выраженная сердечная недостаточность (СН) II-IV ФК по NYHA ФП встречается у 30-40% пациентов с СН III-IV ФК
- Нарушение функции щитовидной железы Не только нарушения(гипотиреоз, гипертиреоз), но и субклиническая дисфункция щитовидной железы также может вносить вклад в развитие аритмии
- Возраст Риск развития ФП повышается у лиц старше 40 лет
- Избыточная масса тела и ожирение
- Сахарный диабет (СД)
- Синдром обструктивного апноэ во время сна, особенно в сочетании с АГ, СД и структурным заболеванием сердца Апноэ вызывает увеличение давления в предсердиях, их размера или изменение состояния вегетативной нервной системы
Лечение пациентов с ФП требует мультидисциплинарного подхода и должно быть направлено на коррекцию факторов риска и сопутствующей патологии
Современная концепция динамического наблюдения и лечения пациентов с ФП хорошо представлена в рамках концепции AF-CARE
- С (comorbidity and risk factor management)
  - Управление коморбидными патологиями и факторами риска
- A (avoid stroke and thromboembolism)
  - Профилактика инсульта и тромбоэмболических осложнений
- R (reduse symtoms by rate and rhythm control)
  - Уменьшение симптомов аритмии путем контроля ЧСС или ритма
- E (evaluation and dynamic reassessment)
  - Динамическое наблюдение
Концепция AF-CARE
- Необходимость индивидуализированного подхода
- Необходимость многофакторной характеристики аритмии у каждого пациента в конкретный момент времени
Современный подход при курации пациента с ФП должен включать
- Коррекция сопутствующей коморбидной патологии
- Медикаментозное и интервенционное лечение, направленное на контроль симптомов и профилактику тромбоэмболических событий
- Регулярное динамическое наблюдение

Эпидемиология

Предполагаемая распространенность ФП у взрослого населения составляет от 2% до 4%
Ожидается увеличение распространенности ФП в 2,3 раза к 2060 г
ФП чаще выявляется у мужчин, чем у женщин
ФП чаще выявляется у неевропеоидных когорт пациентов по сравнению с европеоидными
Распространенность ФП в репрезентативной выборке Европейской части РФ составила 2,04%, или 2040 пациентов на 100000 населения
Распространенность ФП среди респондентов от 20 до 29 лет является низкой (0,1%), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в группе от 80 до 89 лет (9,6%)
Коморбидность увеличивает риск присутствия ФП, особенно при наличии четырех и пяти коморбидных состояний
У лиц старше 55 лет распространенность ФП составляет 6,65%, при этом, встречаемость ФП увеличивается с 2.4% у мужчин и 2.1% у женщин в возрасте от 55 до 64 лет до 10% и 12,8% возрасте ≥75 лет, соответственно

МКБ

I48.0 – Пароксизмальная фибрилляция предсердий
I48.1 – Персистирующая фибрилляция предсердий
I48.2 – Хроническая фибрилляция предсердий
I48.3 – Типичное трепетание предсердий. Тип I трепетания предсердий
I48.4 – Атипичное трепетание предсердий. Тип II трепетания предсердий
I48.9 – Фибрилляция предсердий и трепетание предсердий неуточненное

Классификация

Согласно классической классификации аритмии, учитывающей течение и длительность нарушения ритма сердца, выделяют 5 типов ФП/ТП
- Впервые диагностированная
  - ФП/ТП, которая не была диагностирована ранее, независимо от продолжительности аритмии, наличия или тяжести связанных с ней симптомов
- Пароксизмальная
  - Самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП
- Персистирующая
  - ФП, которая длится более 7 дней, включая эпизоды, купированные кардиоверсией или медикаментозно спустя 7 суток и более
- Длительно персистирующая
  - Длительный эпизод ФП/ТП более 1 года при условии выбора стратегии контроля ритма
- Постоянная
  - Форма ФП/ТП, когда совместно пациентом и врачом принято согласованное решение не осуществлять попытки восстановления СР Соответственно, проведение интервенционных вмешательств, направленных на контроль ритма, по определению не требуется. Однако если решение пересматривается в пользу стратегии контроля ритма, то аритмию следует классифицировать повторно в зависимости от длительности ФП/ТП

Кроме того, в последнее время с усовершенствованием технологий интервенционных и хирургических методов лечения ФП/ТП, стали также выделять дополнительный вариант аритмии
- Ранняя персистирующая форма ФП
  - Наличие нарушения ритма сердца длительностью от 7 дней до 3-х месяцев
Важность выделения данной формы нарушения ритма сердца базируется на ожидаемых результатах от планируемого лечения и имеющихся сведениях, подтверждающих потенциальных успех как антиаритмической терапии, так и интервенционных процедур

Классификация H.Wells (1979)
- Типичное трепетание (Тип I)
  - Наблюдается у 90% пациентов
  - Распространение волны macro re-entry против часовой стрелки (наиболее часто) или по часовой стрелке (существенно реже) вокруг трехстворчатого клапана
  - Характерная особенность — обязательное повторное прохождение волны возбуждения по так называемому кавотрикуспидальному истмусу (перешейку)
- Атипичное трепетание (Тип II)
  - Все остальные виды предсердного macro re-entry, не включающие в состав цепи повторного входа возбуждения область кавотрикуспидального истмуса

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Фибрилляция и трепетание предсердий
Кодирование по МКБ: I48.0, I48.1, I48.2, I48.3, I48.4, I48.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2025
Пересмотр не позднее: 2027
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации:
- Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
- Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
- Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции

Список сокращений

ААП – антиаритмические препараты. (ААП класс IA – АТХ C01BA Антиаритмические препараты, класс IА; ААП класс IB – АТХ C01BB Антиаритмические препараты, класс IB ААП класс IC – АТХ C01BC Антиаритмические препараты, класс IC; ААП класс III – АТХ C01BD Антиаритмические препараты, класс III)
ААТ – антиаритмическая терапия
АВК – антагонисты витамина К
АГ – артериальная гипертензия
АКТ – антикоагулянтная терапия
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
АТХ – Анатомо-Терапевтически-Химическая система классификации
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
ВПУ – Вольфа-Паркинсона-Уайта (синдром/феномен), см. также WPW
ГКМП – гипертрофическая кардиомиопатия
ДПП – дополнительный путь проведения
ЕОК – Европейское общество кардиологов
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИИ – ишемический инсульт
КК – клиренс креатинина
КТ – компьютерная томография
ЛЖ – левый желудочек
МНО – международное нормализованное отношение
МРТ – магнитно-резонансная томография
МУ – медицинская услуга
НПВП – нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты
ОАК – оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – антагонисты витамина К – B01AA, прямые ингибиторы тромбина B01AE и прямые ингибиторы фактора Xa-B01AF)
ОКС – острый коронарный синдром
ПОАК – прямые оральные антикоагулянты (в соответствии с АТХ классификацией – прямые ингибиторы тромбина и прямые ингибиторы фактора Xa)
СД – сахарный диабет
СН – сердечная недостаточность
СРТ – сердечная ресинхронихирующая терапия
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТП – трепетание предсердий
ТЭО – тромбоэмболические осложнения
УЛП – ушко левого предсердия
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ФП – фибрилляция предсердий
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
ХБП – хроническая болезнь почек
ЧКВ – чрескожное коронарное вмешательство/стентирование коронарных артерий
ЧП-ЭхоКГ – чреспищеводная эхокардиография (эхокардиография чреспищеводная A04.10.002.001, эхокардиография чреспищеводная интраоперационная A04.10.002.005)
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ– электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор (139070 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный***, 210180 – Электрокардиостимулятор имплантируемый однокамерный, частотно-адаптивный***, 233950 – Электрокардиостимулятор имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)***, 334620 – Электрокардиостимулятор имплантируемый двухкамерный, частотно-адаптивный, совместимый с магнитно-резонансным томографом***))
ЭЧПР – эпизоды частого предсердного ритма
ЭхоКГ – эхокардиография
β-АБ – бета-адреноблокаторы
NYHA – Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
** – Препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
*** – Медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
# – Лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата