Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов

• Тромбоз или тромбофлебит поверхностных вен (ТФПВ)

• • Патологическое состояние, при котором формируются тромботические массы в поверхностных венах с развитием воспалительной реакции кожи и подкожной клетчатки
• Варикотромбофлебит
  • Тромбофлебит (тромбоз) варикозно измененных поверхностных вен

• 

• Тромботический и воспалительный процесс может поражать не только варикозно измененные, но и здоровые вены
• Этиология
  • Наличие варикозно расширенных вен нижних конечностей — наиболее частый фактор
  • Возраст
  • Ожирение
  • Курение, в том числе с использованием систем нагревания табака или испарителей (вейпов)
  • Тромбоз глубоких вен, тромбофлебит в анамнезе
  • Беременность и послеродовый период
  • Прием гормональных пероральных контрацептивов
  • Заместительная гормонотерапия
  • Иммобилизация
  • Недавние операции и травмы
  • Онкозаболевания
• Патогенез
  • На фоне повреждения эндотелия сосуда и развития локального воспалительного процесса происходит адгезия и агрегация тромбоцитов. Клетки склеиваются между собой и прикрепляются к поврежденной интиме сосуда с последующим формированием тромба

• Ежегодная заболеваемость ТФПВ составила 0,64% на 265 687 человек 
• Заболеваемость была выше у женщин, чем у мужчин и повышалась с возрастом для обоих полов 
• Средний возраст пациентов в ТФПВ колеблется от 54 до 65 лет, заболевание чаще поражает женщин
• Истинная распространенность заболевания может превышать приведенные цифры в связи с тем, что многие пациенты с ограниченными вариантами ТФПВ не обращаются за врачебной помощью

• Флебит и тромбофлебит (I80)
  • I80.0 — Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
  • I80.8 — Флебит и тромбофлебит других локализаций
• Эмболия и тромбоз других вен (I82)
  • I82.1 — Тромбофлебит мигрирующий
• Венозные осложнения во время беременности (О22)
  • О22.2 — Поверхностный тромбофлебит во время беременности
• Венозные осложнения в послеродовом периоде (О87)
  • О87.0 — Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

• При формулировке диагноза необходимо разделять ТФПВ и посттромботические изменения в поверхностных венах
• Термин «посттромботические изменения поверхностных вен» может применяться для обозначения в диагнозе состояния после перенесенного тромбофлебита (когда не требуется лечение или наблюдение)
• Условной границей разграничения стихшего тромбофлебита и посттромботических изменений является 45 суток
• Локальные уплотнения в зоне расположения посттромботически измененных поверхностных вен могут сохраняться на протяжении длительного времени (6 мес. и более), но не требуют лечения и наблюдения

Стадии ТФПВ

• При формулировке диагноза необходимо использовать следующее деление ТФПВ на стадии: острый, стихающий, стихший
• Стадия ТФПВ влияет на: необходимость госпитализации, выбор цели и вида хирургического вмешательства, определение показаний к применению антикоагулянтов, определение показаний к применению НПВС
• Острый ТФПВ (0-7 дней от момента начала заболевания) 
  • Выраженные проявления воспаления кожи и мягких тканей около пораженных сосудов
• Стихающий ТФПВ (1-3 недели от момента начала заболевания) 
  • Регресс проявлений воспаления мягких тканей около пораженных сосудов

• Стихший ТФПВ (более 3-х недель от момента начала заболевания) 
  • Отсутствие проявлений воспаления мягких тканей, но сохранение безболезненных или слабо болезненных уплотнений по ходу пораженных сосудов, а также возможное наличие гиперпигментации кожи над ними
  • Стадией «стихшего тромбофлебита» обозначается период, в который отсутствуют или слабо выражены признаки воспаления и не требуется симптоматическая терапия, но сохраняется повышенный риск рецидива венозного тромбоза и может быть целесообразна антикоагулянтная терапия 
• Разделение на указанные выше стадии носит условный характер, не следует основывать их только на сроках заболевания, это решение принимает специалист с учетом выраженности и динамики воспаления у пациента

Степень риска перехода тромба на глубокие вены

• При формулировке диагноза пациента с ТФПВ необходимо использовать следующую градацию риска перехода тромба на глубокие вены: низкий, умеренный, высокий
• Низкий риск перехода тромба на глубокие вены
  • Изолированный тромбофлебит варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен

• Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены
  • Тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья (передняя добавочная подкожная вена может рассматриваться как магистральная)
  • Тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции

• Высокий риск перехода тромба на глубокие вены
  • Тромбофлебит ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков любой протяженности с проксимальной границей тромба на расстоянии 3 см от соустья или ближе
  • Тромбоз подфасциального сегмента перфорантной вены

Формулировка диагноза

• При формулировке диагноза отражают наиболее важные особенности патологического процесса, имеющие значение для определения тактики лечения
  • Локализация
  • Поражены варикозно измененные или неварикозные вены
  • Вовлеченность в патологический процесс магистральных поверхностных вен (стволов большой и малой подкожных вен)
  • Проксимальная граница поражения
  • Имеется ли переход в глубокие вены
  • Какова длительность существования тромбофлебита (уместно указание ориентировочной даты или периода времени начала тромбофлебита)
  • Стадия ТФПВ и динамика проявлений воспаления
• Длительное отсутствие реканализации может быть описано в диагнозе как хроническая посттромботическая окклюзия поверхностной вены
• Примеры формулировки диагноза пациента с ТФПВ и посттромботическими изменениями в поверхностных венах
  • Острый варикотромбофлебит притоков и ствола БПВ до сафено-феморального соустья, без перехода на бедренную вену от 20.03.2025 г., высокий риск перехода тромба на глубокие вены
  • Стихший тромбофлебит неварикозных притоков и ствола БПВ до 2 см от сафено-феморального соустья; неполная реканализация; высокий риск перехода тромба на глубокие вены
  • Стихающий тромбофлебит неварикозных притоков БПВ в средней и верхней трети голени без перехода на ствол, низкий риск перехода тромба на глубокие вены
  • Острый варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до сафено-поплитеального соустья, без перехода на подколенную вену, высокий риск перехода тромба на глубокие вены
  • Стихающий варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до 5 см от сафено-поплитеального соустья, умеренный риск перехода тромба на глубокие вены
  • Состояние после ТФПВ. Хроническая посттромботическая окклюзия притоков БПВ левой голени
  • Состояние после ТФПВ. Посттромботические изменения в поверхностных венах, неполная реканализация варикозных притоков БПВ правой нижней конечности
• При произошедшем переходе тромба на глубокие вены или выявленном симультанном ТГВ необходимо формулировать и кодировать диагноз как «тромбоз глубоких вен» (ТГВ), исходя из клинически более значимого заболевания

• Симптомы при флебите и тромбофлебите поверхностных сосудов определяются наличием локального воспаления в ограниченном сегменте поверхностного сосуда
• Субъективные симптомы
  • Боль
  • Общее недомогание
  • Субфебрильное повышение температуры 

• Объективные симптомы 
  • Местная гиперемия кожи
  • Отек
  • Болезненное уплотнение по ходу воспаленного сосудистого сегмента

Общие положения

• Цели лечения ТФПВ
  • Профилактика распространения тромбоза на глубокие вены и развития ТЭЛА
  • Профилактика вовлечения в процесс новых сегментов поверхностных вен
  • Купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей
  • Купирование симптомов и проявлений ТФПВ
  • Предотвращение рецидива ТФПВ

• Показания к госпитализации

• • Пациент с ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены в острую стадию при невозможности оказания адекватной помощи в амбулаторных условиях или с гнойным тромбофлебитом
  • Пациент с острой стадией ТФПВ и клиническими признаками острого воспаления, достигающими средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ при невозможности выполнения УЗИ вен нижних конечностей
    • Во всех случаях решение о госпитализации принимаются индивидуально с учетом риска прогрессирования тромбоза, развития ТЭЛА, стадии заболевания, возможностей проведения адекватной терапии

Тактика лечения в зависимости от степени риска и стадии ТФПВ

• Низкий риск перехода тромба на глубокие вены
  • При низком риске в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза используют НПВС системного действия
  • Антикоагулянтная терапия может быть целесообразна для предотвращения прогрессирования тромбоза в поверхностных венах, решение принимается специалистом 
  • При низком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего ТФПВ можно ограничиться симптоматической терапией
• Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены
  • В любую стадию ТФПВ главным методом является антикоагулянтная терапия (АКТ) 
  • При невозможности АКТ в остром или стихающем периоде следует рассмотреть целесообразность выполнения приустьевой перевязки (высокого лигирования) или кроссэктомии
  • С целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА принимается ривароксабан в дозе 10 мг в сутки в течение 45 дней
  • С целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА возможно подкожное введение низкомолекулярных гепаринов (НМГ) (50—75% от лечебной дозы) или фондапаринукса натрия в дозе 2,5 мг 1 раз в сутки
• Высокий риск перехода тромба на глубокие вены
  • С целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА следует использовать лечебные дозы антикоагулянтов применяемые для лечения ТГВ 
  • При невозможности АКТ в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью профилактики перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА следует выполнить приустьевую перевязку (высокое лигирование) или кроссэктомию

• Дополнительные методы терапии

• • При определении тактики лечения не учитывается наличие флотации тромба в поверхностных венах 
  • В стадию острого и стихающего ТФПВ используется эластическая компрессия с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст
  • В стадию острого и стихающего ТФПВ применяются НПВС системного и местного действия, гепаринсодержащие мази
  • Локальную гипотермию можно использовать в комплексной терапии ТФПВ с целью купирования симптомов воспаления и боли 
  • Продление АКТ более 45 дней целесообразно оценивать при рецидивирующем тромбозе и сохранении у пациента симптомов по завершении лечения
  • При высоком риске перехода тромба на глубокие вены АКТ применяется в течение 3 месяцев от начала ТФПВ

Применения различных видов лечения ТФПВ

*Риск перехода тромба на глубокие вены

**Только у пациентов с низким риском геморрагических осложнений

***При невозможности АКТ, подробно изложено в разделе «Хирургическое лечение»

**** (B01 Антитромботические средства)

Тактика и длительность лечения ТФПВ с целью профилактики прогрессирования тромбоза и развития ТГВ и ТЭЛА

Прогрессирование ТФПВ

• При прогрессировании заболевания и отсутствии положительной динамики лечения для выявления прогрессирования тромбоза проводится повторное дуплексное сканирование вен нижних конечностей
• При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, в целях профилактики прогрессирования тромбоза или перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА проводится антикоагулянтная терапия в соответствии с риском перехода тромба на глубокие вены
• При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ, в целях профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ТГВ и ТЭЛА нужно оценить выполнение пациентом назначений и увеличить дозу антикоагулянта и/или поменять препарат 
• При инструментальном подтверждении или клинических признаках прогрессирования ТФПВ в любой стадии нужно рассмотреть целесообразность госпитализации

Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

• Симультанный тромбоз глубоких вен (ТГВ) или переход тромба на глубокие вены
  • При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены — лечебные дозы антикоагулянта не менее, чем на 3 месяца

• Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен (ТНПВ)
  • Лечение ТНПВ проводят в соответствии с рекомендациями лечения ТФПВ 
  • В случае ТНПВ, при наличии симптомов, лабораторных или инструментальных признаков, указывающих на возможность наличия онкозаболевания, следует направить пациента к врачу общей практики, терапевту или онкологу
  • У 10-20% пациентов с ТНПВ вен обнаруживают онкологическую патологию
  • Для лечения постинъекционного ТФПВ с целью быстрого купирования симптомов используют системные и/или местные нестероидные противовоспалительные препараты и/или местные гепарин-содержащие средства

• Рецидивирующий тромбофлебит
  • Лечение рецидива ТФПВ нужно проводить в соответствии с тактикой лечения первого эпизода ТФПВ

• Гнойный тромбофлебит (ГТ)
  • При подозрении на гнойный тромбофлебит необходима госпитализация в стационар и ранняя антибактериальная терапия
  • При тромбозе поверхностных вен следует заподозрить ГТ при чрезмерно выраженных местных признаках воспаления и наличии двух и более признаков системной воспалительной реакции (температура тела >38℃ или <36℃, ЧСС >90/мин, частота дыхания >20/мин, лейкоцитоз >12*109/л
  • Безусловным признаком ГТ является выделение гноя из места пункции вены
  • Базовая терапия ГТ не отличается от терапии ТФПВ, которое следует начинать с эмпирической терапии, затем проводить ее корректировку в зависимости от вида возбудителя и его чувствительности

• Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей
  • Тактика ведения ТФПВ верхних конечностей у пациентов со злокачественным новообразованием отличается и представлена отдельно
  • Если развитие тромбофлебита поверхностных вен верхних конечностей ассоциировано с внутривенным катетером, то его следует удалить и прекратить внутривенное введение препаратов 
  • При тромбофлебите поверхностных вен верхних конечностей с целью более быстрого купирования симптомов следует использовать НПВП системного наружного действия, гепарин-содержащие препараты для местного применения, локальную гипотермию 

Тромбофлебит поверхностных вен во время беременности и в послеродовом периоде

• Общие положения
  • ТФПВ во время беременности характеризуется низкой частотой, но высоким риском развития тромбоэмболических осложнений
  • Риск развития и рецидива ВТЭО при беременности и в послеродовом периоде оценивается с учетом значимости факторов риска
  • При определении тактики лечения после перенесенного ТФПВ, перенесенный ТФПВ учитывается как 1 фактор среднего риска
  • Факторы риска геморрагических осложнений для определения госпитализации беременной с ТФПВ учитывается в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ
  • Дозы НМГ для профилактики и лечения ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде определяются в соответствии с учетом веса до беременности
  • После родоразрешения следует провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки и длительности антикоагулянтной терапии

• Факторы риска геморрагических осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ
  • Дородовые или послеродовые кровотечения
  • Высокий риск большого кровотечения 
  • Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови
  • Тромбоцитопения (менее 75 x 109)
  • Острый инсульт в предшествующие 4 недели
  • Почечная недостаточность (СКФ менее 30 мл/мин/1.73 м2)
  • Печеночная недостаточность
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм.рт.ст.)
• Показания для госпитализации
  • Во время беременности и в послеродовом периоде действуют общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации, любые дополнительные факторы риска рецидива ВТЭО или развития геморрагических осложнений нужно рассматривать как аргумент в пользу госпитализации

• Тактика при остром и стихающем тромбофлебите во время беременности
  • Целью антикоагуляции в стадию острого и стихающего ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является профилактика прогрессирования ТФПВ и развития ТГВ и/или ТЭЛА

• • Целью антикоагуляции в стадию стихшего ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде является профилактика рецидива ВТЭО

Профилактические дозы НМГ в зависимости от массы тела до беременности

• • Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

• • • Антикоагулянтная терапия проводится промежуточными дозами НМГ (50-75% от лечебной дозы в зависимости от массы тела до беременности) до 45 дней от начала ТФПВ 
    • После завершения 45-дневного курса терапии для решения вопроса ее отмены или пролонгирования оценивают риск развития повторного эпизода ВТЭО 
    • При выявлении хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска, или 3-х и более дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, независимо от срока беременности продлевают антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода
    • При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ с 20 недели беременности продлевают антикоагуляцию профилактическими дозами НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) на весь оставшийся срок беременности и не менее 10 дней послеродового периода
    • При выявлении 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска и развитии ТФПВ до 20 недели беременности временно завершают антикоагулянтную терапию после 45-дневного курса и возобновляют ее с помощью профилактических доз НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода
    • При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, антикоагулянтная терапия после 45-дневного курса не продолжается
    • При выявлении 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, после родоразрешения антикоагулянтная профилактика рецидива ВТЭО с помощью профилактических доз НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) продолжается не менее 10 дней
  • Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

• • • Антикоагулянтная терапия проводится промежуточными дозами НМГ (50-75% от лечебной дозы) до 45 дней от начала ТФПВ 
    • После завершения стандартного 45-дневного курса антикоагуляция продлевается на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности)

• • Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего тромбофлебита

• • • Антикоагулянтная терапия проводится лечебными дозами НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) до 3 месяцев от начала ТФПВ 
    • После завершения 3-месячного курса антикоагулянтной терапии ее можно продлить на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности)

Лечебные дозы НМГ в зависимости от массы тела до беременности

• Тактика при выявлении стихшего ТФПВ, развившегося во время беременности

• • Низкий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита
    • Для определения тактики следует оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО
    • При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска проводят антикоагуляцию весь оставшийся срок беременности и в течение 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности)
    • При наличии 2-х дополнительных факторов среднего и/или низкого риска проводят антикоагуляцию с 28 недели беременности до родоразрешения и не менее 10 дней послеродового периода профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) 
    • При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, антикоагулянтная терапия не назначается
    • При наличии только 1-го дополнительного фактора среднего или низкого риска, а также при отсутствии дополнительных факторов риска, проводится антикоагулянтная профилактика рецидива ВТЭО после родоразрешения профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) не менее 10 дней

• • Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита
    • Антикоагулянтная терапия проводится промежуточными дозами НМГ (50-75% от лечебной дозы) (в зависимости от массы тела до беременности) до 45 дней от начала ТФПВ
    • После завершения стандартного 45-дневного курса антикоагуляцию продлевают на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой (в зависимости от массы тела до беременности)

• • Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию стихшего тромбофлебита
    • Антикоагулянтная терапия проводится лечебными дозами НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) до 3 месяцев от начала ТФПВ
    • После завершения 3-месячного курса антикоагулянтная терапия продлевается на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности)

• Тактика при остром и стихающем тромбофлебите в послеродовом периоде
  • При низком или умеренном риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде антикоагулянтная терапия проводится промежуточными дозами НМГ (50-75% от лечебной дозы в зависимости от массы тела до беременности) в течение 45 дней от начала ТФПВ вне зависимости от наличия дополнительных факторов риска

• • При высоком риске перехода тромба на глубокие вены в стадию острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде антикоагулянтная терапия проводится лечебными дозами НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) в течение 3 месяцев от начала ТФПВ

• Тактика при выявлении в послеродовом периоде стихшего тромбофлебита, развившегося во время беременности

• • При выявлении стихшего ТФПВ в послеродовом периоде, развившегося во время беременности, следует оценить риск развития повторного эпизода ВТЭО

• • При наличии хотя бы 1-го дополнительного фактора высокого риска или 3-х и более факторов среднего и/или низкого риска антикоагуляция проводится до срока 6 недель от родов профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности)

• • При наличии 2-х или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, или при отсутствии дополнительных факторов риска, антикоагуляция до срока 10 дней от родов профилактической дозой НМГ (в зависимости от массы тела до беременности) или наблюдение за пациенткой

• Особенности антикоагулянтной терапии на фоне беременности и послеродового периода
  • Для проведения антикоагулянтной терапии/профилактики в антенатальном и постнатальном периоде, на фоне лактации и грудного вскармливания, используется НМГ 
  • При экстремально низкой или высокой массе тела следует проводить оценку адекватности суточной дозы НМГ с помощью анти-Ха-активности
  • Суточная доза НМГ зависит от массы тела до беременности 
  • Фондапаринукс натрия и Ривароксабан используемый при лечении ТФПВ у небеременных пациенток, не применяется у беременных и кормящих женщин, так как проникают через гематоплацентарный барьер

• Родоразрешение у женщин, получающих НМГ в связи с ТФПВ

• • В настоящее время нет оснований считать, что ТФПВ требует отдельных тактических решений в данный период
  • Тактику родоразрешения следует определять в первую очередь по акушерской ситуации
  • При начале родовой деятельности следует прекратить применение НМГ
  • В случае невозможности прекращения введения НМГ в родах (например, у женщин с самопроизвольными родами в течение 12 часов после введения последней терапевтической дозы НМГ) не следует выполнение методик регионарной анестезии/анальгезии
  • При планируемом начале родоразрешения (плановое кесарево сечение, программируемые роды) последнее введение профилактической дозы НМГ проводится за 12 часов до начала родовой деятельности, промежуточной и лечебной дозы НМГ — за 24 часа до начала родовой деятельности
  • Регионарная анестезия/анальгезия проводится не ранее 12 часов после введения последней профилактической дозы НМГ и не ранее 24 часов после введения промежуточной или лечебной дозы НМГ
  • Профилактические НМГ возобновляют через 6-12 часов после родоразрешения, но не раньше, чем через 4-6 часов после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера 
    • Возобновление применения НМГ в указанные сроки возможно при отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции
  • Промежуточные и лечебные дозы НМГ возобновляют через 24 часа после родоразрешения и не раньше, чем через 24 часа после применения спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера
    • Возобновление применения НМГ в указанные сроки возможно при отсутствии геморрагических осложнений раннего послеродового периода и отсутствии травматичной эпидуральной пункции

• Другая медикаментозная терапия ТФПВ на фоне беременности, в послеродовом периоде, в период грудного вскармливания
  • НПВП и для системного и наружного применения на фоне беременности и при грудном вскармливании не следует
    • Следует избегать использования НПВП в течение последнего триместра беременности
    • До 30 недель беременности НПВП применяются если потенциальная польза оправдывает потенциальный риск для плода
    • Парацетамол обладает слабым противовоспалительным действием, но может рассматриваться как анальгетик при выраженном болевом синдроме за счет воспалительных изменений мягких тканей
  • НПВП с коротким периодом полувыведения (ибупрофен, диклофенак) могут использоваться у кормящих женщин 
    • Предпочтительным является ибупрофен в дозе до 1200 мг в сутки, так как имеет доказательства безопасности применения у детей
    • Парацетамол в дозе 500 мг 3-4 раза в сутки рассматривается как допустимый анальгетик для применения у кормящих женщин
  • Ацетилсалициловой кислота в качестве антитромботического средства во время беременности и послеродового периода не применяется   
  • Для купирования симптомов воспаления в период острого или стихающего ТФПВ во время беременности и в период грудного вскармливания используют гепаринсодержащие препараты для местного применения

Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов

• Общие положения
  • В большинстве случаев ТФВП не является противопоказанием к противоопухолевому лечению
  • У пациента с онкологическим диагнозом при клиническом подозрении на тромбоз поверхностных вен или установленном диагнозе ТФПВ определяют уровень тромбоцитов с целью оценки возможности применения антикоагулянтов
  • У пациентов с онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних или нижних конечностей, ассоциированного с периферическим катетером, удаляют периферический катетера
  • В качестве антитромботических средств при ВТЭО (ТГВ, ТЭЛА, ТФПВ) у пациента с онкологическим диагнозом применяются гепарин натрия, НМГ, фондапаринукс натрия, прямые ингибиторы фактора Xa, антагонисты витамина К
  • При ТФПВ с высоким риском перехода тромба на глубокие вены у онкопациента следует проводить антикоагулянтную терапию лечебными дозами с использованием всего спектра препаратов, эффективных в лечении ТГВ и ТЭЛА,
  • При лечении ТФПВ у онкопациентов лечебными дозами НМГ целесообразно рассмотреть снижения дозы через 30 дней АКТ

• Тактика лечения онкологического пациента с ТФПВ
  • У пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ поверхностных вен предплечья в стадию острого и стихающего ТФПВ с целью купирования воспалительной реакции и боли проводится краткосрочная симптоматическая терапия (НПВП) и периодический УЗИ контроль для выявления прогрессирования тромбоза
    • Периодичность контроля определяет врач, курирующий пациента, с учетом особенностей конкретной клинической ситуации
  • У пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ поверхностных вен предплечья в стадию острого и стихающего ТФПВ стоит рассмотреть целесообразность проведения антикоагулянтной терапии профилактическими дозами антикоагулянтов в течение 45 дней
  • У пациентов с онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей в стадию острого и стихающего ТФПВ с распространением на поверхностные вены плеча не ближе 3 см от подмышечной вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза антикоагулянтная терапия проводится не менее 45 дней с последующей оценкой риска и пользы продления антикоагуляции
  • У пациентов с онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ верхних конечностей с распространением на поверхностные вены плеча ближе 3 см от подмышечной вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА антикоагуляция проводится лечебными дозами в течение 3 месяцев
    • Длительность АКТ может быть увеличена или сокращена специалистом, проводящим лечение пациента, в зависимости от особенностей конкретного клинического случая
  • У пациентов с установленным онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей в любую стадию ТФПВ низкого и умеренного риска перехода тромба на глубокие вены с целью профилактики прогрессирования тромбоза антикоагулянтная терапия проводится не менее 45 дней с последующей оценкой риска и пользы продления антикоагуляции
    • Могут применяться профилактические, промежуточные или лечебные дозы антикоагулянтов 
  • У пациентов с онкологическим диагнозом и наличием ТФПВ нижних конечностей высокого риска перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ с целью профилактики рецидива и прогрессирования тромбоза и развития ТЭЛА применяется антикоагулянтная терапия лечебными дозами 3 мес с последующей оценкой риска и пользы продления антикоагуляции
  • При симультанном ТГВ или переходе тромба на глубокие вены верхних или нижних конечностей у пациентов с онкологическим диагнозом лечение проводят в соответствии с рекомендациями по лечению ТГВ и назначением лечебной дозы антикоагулянта не менее, чем на 3 месяца

• ТФПВ при наличии устройств постоянного венозного доступа
  • Дуплексное сканирования вен верхних или нижних конечностей онкологическим пациентам с установленным венозным центральным или периферическим катетером проводят через 1 неделю с целью выявления венозного тромбоза

• Оценка риска прогрессирования или рецидива ТПФВ
  • К дополнительным факторам риска прогрессирования или рецидива ТФПВ у пациентов со злокачественным новообразованием относят
    • Сохранение или усиление симптомов на фоне терапии
    • Множественное тромботическое поражение 
    • Прогрессирование тромба после удаление катетера на фоне терапии
    • Продвинутые стадии злокачественного новообразования
    • Активное специальное лечение рака (химиотерапия, лучевая терапия и т.д.) на момент развития тромбофлебита
  • При наличии дополнительных факторов риска прогрессирования или рецидива ТФПВ следует продлить антикоагулянтную терапии с периодической оценкой целесообразности продления 

• Мигрирующий тромбофлебит, тромбофлебит Мондора
  • Мигрирующий тромбофлебит 
    • Поражение поверхностных вен, при котором тромботический процесс затихает в одних и возникает в других участках венозной системы
    • При этом нет перемещения тромбов с места первичного поражения
    • Заболевание начинается с появления шнуровидного уплотнения в проекции подкожной вены одной локализации, затем тромбоз развивается в венах других анатомических зон, создавая впечатление миграции 
    • При мигрирующем тромбофлебите с целью онкопоиска пациента направляют к врачу общей практики, врачу-терапевту или к врачу-онкологу 
  • Синдром Мондора (тромбофлебит Мондора)
    • Тромбоз поверхностных вен передней поверхности грудной клетки и живота
    • Характерны боль и образование тяжей в нижних отделах грудной стенки и/или по передне-латеральной поверхности брюшной стенки
    • Болезненность при пальпации сохраняется 3-7 дней, уплотнения — до нескольких месяцев, пигментация кожи и гиперестезия могут задерживаться на несколько месяцев
    • С целью купирования симптомов и профилактики прогрессирования тромбоза назначают НПВП системного и местного действия или антикоагулянты

Эластическая компрессия

• В стадию острого и стихающего ТФПВ, не зависимо от риска перехода тромба на глубокие вены, для ускорения реканализации используется эластическая компрессия с уровнем давления 23-32 мм.рт.ст
• Компрессионный трикотаж с давлением 23-32 мм.рт.ст. способствует регрессу тромботических масс в течение первой недели ношения чулка
• Компрессионная терапия не является самостоятельным методом лечения ТФПВ, а используется в составе комплексного подход

• После ТФПВ специфическая реабилитация не требуется

Диспансерное наблюдение

• Перенесенный ТФПВ не требует диспансерного наблюдения
• В случае варикотромбофлебита стоит рассмотреть лечение варикозного расширения вен
• Профилактика первого эпизода ТФПВ
  • Ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных вен в плановом порядке
  • Компрессионный трикотаж с давлением у лодыжки 10–30 мм.рт.ст. проводится с целью профилактики ТГВ, ТФПВ и отеков при длительных перелетах (свыше 5 часов)
• Профилактика рецидива ТФПВ
  • Ликвидация патологических рефлюксов и варикозно измененных вен в плановом порядке на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ
  • При рецидивирующем ТФПВ (2 и более эпизодов) стоит рассмотреть целесообразность продленной тромбопрофилактики
  • При продленной тромбопрофилактике при рецидивирующем ТФПВ применяют ривароксабан 10 мг в сутки, сулодексид 500 ЛЕ (250 ЛЕ х 2) 2 раза в сутки или ацетилсалициловую кислоту 100 мг в сутки неопределенно долго

• Пациентам с ТФПВ все виды специализированной медицинской помощи оказываются врачами-хирургами, сердечно-сосудистыми хирургами в амбулаторных или стационарных условиях
• Показаниями к госпитализации при ТФПВ являются высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ при невозможности оказания адекватной медицинской помощи в амбулаторных условиях и гнойный тромбофлебит
• Во всех остальных случаях решение о госпитализации должно приниматься индивидуально, оценка проводится лечащим специалистом 
• При подозрении на ТГВ необходимо проводить диагностические и лечебные мероприятия в условиях стационара
• Во время беременности и в послеродовом периоде действительны общие для пациентов с ТФПВ показания к госпитализации
• Наличие хотя бы одного фактора риска геморрагических осложнений по критериям RCOG/РОАГ является серьезным аргументом для госпитализации при ТФПВ во время беременности и в послеродовом периоде
• Показанием к выписке из стационара является отсутствие прогрессирования ТФПВ и стихание проявлений острого воспаления

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
• Ассоциация флебологов России
• Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов
• Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
• Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению
• Национальная ассоциация специалистов по тромбозам, клинической гемостазиологии и гемореологии

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026