• Тромбоз:
  • Варикозно измененных поверхностных вен – варикотромбофлебит
  • Неварикозных поверхностных вен (ТНПВ)
• Факторы риска ТФПВ:
  • Варикозно расширенные вены нижних конечностей
  • Возраст
  • Ожирение
  • Употребление табака
  • ТГВ или ТФПВ в анамнезе,
  • Беременность и послеродовый период
  • Прием КОК, ЗГТ
  • Иммобилизация
  • Недавние операции и травмы
  • Онкологические заболевания
  • Наследственная тромбофилия (мутация Лейдена)
  • Дислипидемии
  • Аутоиммунные заболевания
• Наиболее опасные осложнения ТФПВ:
  • 18,1% распространение тромба на глубокие вены (тромбоз глубоких вен)
  • 9% развитие ТЭЛА

• Ежегодная заболеваемость ТФПВ 0,64%
• Выше у женщин: в 18-39 лет 0,13%; старше 75 лет — 2,19% против 0,04% и 0,95% у мужчин
• Увеличение с возрастом
• Средний возраст больных ТФПВ 54-65 лет

Флебит и тромбофлебит (I80):

• 180.0 — Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей.
• 180.8 — Флебит и тромбофлебит других локализаций

Эмболия и тромбоз других вен (I82):

• 182.1 — Тромбофлебит мигрирующий

Венозные осложнения во время беременности (О22):

• О22.2 — Поверхностный тромбофлебит во время беременности

Венозные осложнения в послеродовом периоде (О87):

• О87.0 — Поверхностный тромбофлебит в послеродовом периоде

• По стадиям — от фазы течения и проявлений воспалительной реакции
• По степени риска перехода тромба на глубокие вен

ТФПВ и посттромботические изменения 

• Состояния через 45 суток после перенесенного тромбофлебита
• Сохраняются более 6 мес.
• Не требуют лечения или наблюдения
• Уплотнения, пигментации в зоне измененных вен
• Включают описания изменений в венах при УЗИ
• Не указывается стадия ТФПВ и степень риска перехода тромба на глубокие вены

Стадии ТФПВ в зависимости от фазы течения и проявлений воспалительной реакции

• Острый ТФПВ  0-7 дней от начала, выраженное воспаление кожи и мягких тканей около сосудов
• Стихающий ТФПВ — 1-3 недели от начала, регрессия воспаления мягких тканей
• Стихший ТФПВ- более 3 недель, нет проявлений воспаления, безболезненные или мало болезненные уплотнения по ходу сосудов, возможна гиперпигментации над ними

Степень риска перехода тромба на глубокие вены

• Низкий риск — изолированный ТФ варикозных и неварикозных притоков магистральных поверхностных вен
• Умеренный риск:
  • ТФ ствола магистральной подкожной вены или приустьевых притоков с проксимальной границей тромба дистальнее 3 см от соустья
  • Тромбоз надфасциального сегмента перфорантной вены до уровня фасции
• Высокий риск — ТФ магистральной поверхностной вены любой протяженности с проксимальной границей тромба на 3 см от соустья или ближе

Дополнительные факторы риска ВТЭО:

• Мужской пол
• Личный или семейный анамнез ВТЭО
• Возраст старше 75 лет
• Наличие неизлеченного рака
• Наличие системного воспалительного заболевания
• Госпитализация
• Тромбоз неварикозных вен

Дополнительные факторы риска рецидива ТФПВ или прогрессирования до ТГВ/ТЭЛА в течение 3 мес.:

• Мужской пол
• Личный или семейный анамнез ВТЭО
• Рак в анамнезе
• Стационарное лечение
• Тромбоз неварикозных вен
• Давность симптомов менее 7 суток
• Тяжелая форма венозной недостаточности
• Избыточная масса тела

Формулировка диагноза:

• Локализация
• Поражены варикозно измененные или неварикозные вены
• Вовлеченность магистральных поверхностных вен (стволов большой и малой подкожных вен)
• Проксимальная граница поражения
• Переход в глубокую венозную систему
• Длительность тромбофлебита
• Стадия ТФПВ и динамика проявлений воспаления
• При возможности состояние просвета вен: полная, неполная реканализация или отсутствие реканализации

Примеры формулировки диагноза:

• Острый варикотромбофлебит притоков и ствола БПВ до сафено-феморального соустья, без перехода на бедренную вену от 01.01.2019 г., высокий риск перехода тромба на глубокие вены
• Стихающий тромбофлебит варикозных притоков и ствола БПВ с переходом через СФС на бедренную вену на протяжении 2 см, от 01.01.2019 г.; отсутствие реканализации
• Стихший тромбофлебит неварикозных притоков и ствола БПВ до 3 см от сафено-феморального соустья; неполная реканализация; высокий риск перехода тромба на глубокие вены
• Стихающий тромбофлебит неварикозных притоков БПВ в средней и верхней трети голени без перехода на ствол, низкий риск перехода тромба на глубокие вены
• Острый варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до сафено-поплитеального соустья, без перехода на подколенную вену, высокий риск перехода тромба на глубокие вены
• Стихающий варикотромбофлебит притоков и ствола МПВ до 5 см от сафено-поплитеального соустья, умеренный риск перехода тромба на глубокие вены
• Состояние после ТФПВ. Хроническая посттромботическая окклюзия притоков БПВ левой голени
• Состояние после ТФПВ. Посттромботические изменения в поверхностных венах, неполная реканализация варикозных притоков БПВ правой нижней конечности
• При переходе тромба на глубокие вены или симультанном ТГВ рекомендуется указать «тромбоз глубоких вен» (ТГВ)

• Локальное воспаление в сегменте поверхностного сосуда
• Симптомы воспаления
  • Боль
  • Недомогание
  • Субфебрилитет
• Местная гиперемия кожи
• Отек, болезненное уплотнение по ходу воспаленного сосудистого сегмента

Критерии постановки диагноза ТФПВ:

• Сочетание жалоб с признаками воспаления мягких тканей и окклюзия при УЗИ
• Без УЗИ — воспаление в проекции крупных подкожных вен и их притоков
• При стихшем ТФ физикальные признаки перенесенного тромбофлебита и/или окклюзия при УЗИ

Алгоритм действий врача 

Общие положения и тактика лечения ТФПВ

• Цели лечения ТФПВ:
  • Профилактика распространения на глубокие вены и ТЭЛА
  • Профилактика вовлечения новых сегментов поверхностных вен
  • Купирование острой воспалительной реакции вены и паравазальных тканей;
  • Купирование ТФПВ;
  • Предотвращение рецидива ТФПВ
• При необходимости антикоагулянтной терапии (АКТ) учёт:
  • Степени риска перехода на глубокие вены и стадии ТФПВ
  • Дополнительных индивидуальных факторы риска ТГВ/ТЭЛА
  • Степени риска геморрагических осложнений по ACCP
• Купирование воспаления и симптомов острого или стихающего ТФПВ:
  • краткосрочные курсы системных НПВП
  • местные НПВП
  • эластичная компрессия
  • гепарин-содержащие препараты местно
  • Локальная гипотермия
• Динамическая оценка течения заболевания каждые 5-10 дней

Показания к госпитализации:

• Высокий риск перехода тромба на глубокие вены острого ТФПВ
• Гнойный ТФ
• Острая стадия с клиникой острого воспаления до средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ
• Невозможность выполнения ДСВНК

Тактика лечения в зависимости от степени риска перехода тромба на глубокие вены и стадии ТФПВ

Низкий риск перехода тромба на глубокие вены:

• В стадию острого и стихающего ТФПВ:
  • Профилактика прогрессирования – системные НПВП
  • Купирование симптомов — НПВП системные и наружные, гепарин-содержащие местно, эластичная компрессия, локальная гипотермия
  • Антикоагулянтная терапия может быть целесообразна для предотвращения прогрессирования тромбоза в поверхностных венах Решение о целесообразности антикоагулянтной терапии принимается лечащим специалистом с учетом особенностей конкретного клинического случая
• В стадию стихшего ТФПВ:
  • Симптоматическая терапия
  • или наблюдение

Умеренный риск перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ:

• Антикоагулянтная терапия – метод выбора
• При невозможности АКТ в остром периоде или стихании возможна приустьевая перевязка (высокое лигирование) или кроссэктомия
• Профилактика прогрессирования тромбоза 45 дней:
  • НМГ 50-75% лечебной дозы п/к
  • или фондапаринукс натрия 2,5 мг/сутки п/к
  • или ривароксабан 10 мг/сутки

Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в любую стадию ТФПВ:

• Профилактика прогрессирования — лечебные дозы антикоагулянтов
• При невозможности АКТ острого и стихающего ТФПВ — приустьевая перевязка или кроссэктомия

Стадия острого и стихающего ТФПВ вне зависимости от степени риска:

• Эластичная компрессия 23-32 мм рт.ст. для ускорения реканализации вен
• Системные и наружно НПВП для купирования боли
• Гепарин-содержащие препараты местно
• Локальная гипотермия
• Системные НПВП + АКТ — только при низком риске геморрагий
• Флотация тромба в поверхностных венах не меняет тактику

 Длительность антикоагулянтной терапии

• Умеренный и высокий риск перехода тромба — 45 дней от начала ТФПВ
• Сокращение длительности АКТ:
  • При полном регрессе воспаления
  • Без дополнительных факторов риска прогрессирования/рецидива ТГВ
  • При повышенном риске геморрагий
• АКТ более 45 дней:
  • Рецидивирующий тромбоз
  • Сохранение симптомов
  • Дополнительных факторы риска ВТЭО

 Прогрессирование ТФПВ

• Без положительной динамики – повторно ДСВНК Необходимость и кратность повторных ультразвуковых исследований определяет проводящий наблюдение и лечение врач
• При подтверждении или клинике прогрессирования:
  • Без использования антитромботических средств — антикоагулянтная терапия
  • На фоне антитромботических средств — увеличение дозы антикоагулянта  В любой стадии ТФПВ с целью профилактики дальнейшего прогрессирования тромбоза, перехода тромба на глубокие вены и развития ВТЭО  рекомендуется оценить выполнение пациентом назначений иувеличить  дозу антикоагулянта
  • Целесообразна госпитализация

Особые ситуации, влияющие на тактику обследования и лечения

Симультанный ТГВ или переход тромба на глубокие вены:

• Лечебная доза антикоагулянта 3 мес

Тромбофлебит неварикозных поверхностных вен:

• Стандартное лечения ТФПВ
• Подозрительно на ЗНО – онкоскрининг  У 10-20% пациентов с ТНПВ вен обнаруживают онкологическую патологию
  • Направить пациента:
    • Врачу общей практики
    • Врачу-терапевту
    • Врачу — онкологу.
• При постинъекционном ТФПВ системные и/или местные НПВП и/или местные гепарин-содержащие

Рецидивирующий тромбофлебит

• Лечить как первый эпизод ТФПВ

Гнойный тромбофлебит:

• Госпитализация
• Ранняя эмпирическая антибактериальная терапия с корректировкой по чувствительности
• Дренирование первичного очага инфекции

Тромбофлебит поверхностных вен верхних конечностей:

• Кроме пациентов со ЗНО, так как отличается тактика ведения
• При ассоциации с периферическим внутривенным катетером – удаление катетера
• В стадию острого и стихающего ТФПВ — НПВП системно и наружно, гепарин-содержащие препараты местно, локальную гипотермию

Тромбофлебит у беременных

• Риск развития и рецидив ВТЭО:
  • Оценивать с учетом градации значимости факторов риска 
  • Перенесенный ТФПВ учитывается как 1 фактор среднего риска
  • Факторы риска геморрагических осложнений рекомендуется учитывать в соответствии с рекомендациями RCOG/РОАГ
    • Дородовые или послеродовые кровотечения
    • Высокий риск большого кровотечения (например, при предлежании плаценты)
    • Гемофилия или другие диагностированные нарушения свертываемости крови (например, болезнь фон Виллебранда или приобретенная коагулопатия)
    • Тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее 75 x 109 )
    • Острый инсульт в предшествующие 4 недели (ишемический или геморрагический)
    • Почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации менее 30 мл/мин/1.73 м²)
    • Печеночная недостаточность (протромбиновое время выше нормы или имеющееся варикозное расширение вен)
    • Неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 200 мм.рт.ст. или диастолическое артериальное давление выше 120 мм.рт.ст.).
  • После родоразрешения  провести переоценку факторов риска ВТЭО для определения дозировки антикоагулянта и длительности антикоагуляции в послеродовом периоде согласно рекомендациям с учетом веса до беременности
    • 
    • 
  • Переоценка факторов риска после родов для определения дозы и длительности антикоагуляции
• Показания к госпитализации беременной:
  • Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в острый период ТФПВ
  • Гнойный тромбофлебит
  • Невозможность ДСВНК при острой стадии ТФПВ с клиникой воспаления до средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ
  • Любые дополнительные факторы риска рецидива ВТЭО или геморрагии

Низкий риск в стадию острого и стихающего тромбофлебита:

• Промежуточные дозы НМГ — 50-75% от лечебной дозы до 45 дней от начала ТФПВ
• Оценка риска после завершения 45-дневного курса АКТ
• Продление АКТ при 1 дополнительном факторе высокого риска или 3-х среднего и/или низкого риска до родов и на 6 недель после родов
• При 2-х дополнительных факторах среднего и/или низкого риска и ТФПВ:
  • После 20 недели продление профилактических доз НМГ до родов и 10 дней после родов
  • До 20 недели прекращение АКТ после 45 дней с возобновлением на 28 неделе и проведением до родов и 10 дней после родов
• При 1 дополнительном факторе среднего или низкого риска после 45-дневного курса АКТ завершается и возобновляется после родов на 10 дней

Умеренный риск в стадию острого и стихающего тромбофлебита:

• Промежуточные дозы НМГ — 50-75% от лечебной дозы до 45 дней от начала ТФПВ
• После 45-дневного курса продление до родов и 6 недель после родов

Высокий риск в стадию острого и стихающего тромбофлебита:

• Лечебные дозы НМГ до 45 дней от начала ТФПВ (до перехода в стихший период)
• После завершения стандартного 45-дневного курса  продлить антикоагуляцию на весь оставшийся срок беременности и на 6 недель послеродового периода профилактической дозой
• При стихшем ТФПВ во время беременности оценить риск повторного ВТЭО
• При 1 дополнительном факторе высокого риска или 3-х среднего и/или низкого АКТ до родов и 6 недель после родов профилактической дозой НМГ
• При 2-х дополнительных факторах среднего и/или низкого риска АКТ с 28 недели до родов и 10 дней после родов профилактической дозой НМГ
• При 1 дополнительном факторе среднего или низкого риска, без факторов риска АКТ не пролонгируется и возобновляется на 10 дней после родов

Риск перехода тромба на глубокие вены острого и стихающего ТФПВ в послеродовом периоде:

• Низкий или умеренный — промежуточные дозы НМГ 50-75% от лечебной 45 дней от начала ТФПВ вне зависимости от дополнительных факторов риска
• Высокий риск — лечебные дозы НМГ 45 дней от начала ТФПВ
• При стихшем ТФПВ, развившемся во время беременности, оценивается риск рецидива ВТЭО
• При 1 дополнительном факторе высокого риска или 3-х среднего и/или низкого 6 недель профилактической дозой НМГ
• При 2-х или менее дополнительных факторов среднего и/или низкого риска, без факторов риска 10 дней профилактической дозой НМГ или наблюдение

Антикоагулянтная терапия/профилактика в антенатальном и постнатальном периоде:

• При грудном вскармливании рекомендуются НМГ
• При экстремально низкой или высокой массе тела оценка адекватности суточной дозы НМГ по анти-Ха-активности
• Рутинно не рекомендуются беременным и кормящим:
  • Фондапаринукс натрия;
  • Ривароксабан;
• Тактику родоразрешения определяет акушерская ситуация
• При начале родовой деятельности прекращается НМГ
• При невозможности отказа от НМГ в родах не рекомендуется регионарная анестезия/ анальгезия
• При плановом родоразрешении последнее введение профилактической дозы НМГ за 12 часов, промежуточной и лечебной дозы НМГ – за 24 часа до начала родовой деятельности
• Регионарная анестезия/анальгезия не ранее 12 часов после последней профилактической дозы НМГ и не ранее 24 часов после промежуточной или лечебной дозы НМГ
• Возобновление профилактических НМГ через 6-12 часов после родоразрешения и через 4-6 часов после спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера
• Возобновление промежуточных и лечебных доз НМГ через 24 часа после родоразрешения и через 24 часа после спинномозговой анестезии или удаления эпидурального катетера
• Не рекомендуются беременным и кормящим:
  • НПВП в любой форме
  • Парацетамол
  • Ацетилсалициловая кислота (АСК) АСК проникает в грудное молоко и уровень салицилатов в грудном молоке зависит от уровня принимаемой матерью суточной дозы
    • АСК не рекомендована к применению у небеременных пациентов с ТФПВ в связи с меньшей эффективностью
• Для купирования местного воспаления при ТФПВ – гепарин-содержащие местно

Тромбофлебит поверхностных вен у онкологических пациентов:

• Уровень тромбоцитов перед применением антикоагулянтов
• Клинический и/или УЗ-контроль прогрессирования тромбоза Сроки проведения контрольных осмотров или исследований определяет специалист, проводящий лечение
• Ривароксабан 10 мг/сутки или фондапаринукс натрия 2,5 мг/сутки п/к  При проведении антикоагулянтной терапии у пациентов с онкологическим диагнозом и ТФПВ по решению специалиста, проводящего лечение, дозы рекомендованных антикоагулянтов могут быть увеличены до лечебных
• При ассоциированном с катетером ТФПВ — удаление периферического катетера
• В стадию острого и стихающего ТФПВ для профилактики прогрессирования тромбоза АКТ не менее 45 дней с последующей оценкой
• ТФПВ без распространения на вены плеча для профилактики прогрессирования системные и наружные НПВП, местно гепарин-содержащие, локальная гипотермия
• ТФПВ с распространением на вены плеча – профилактическая АКТ
• ТФПВ с распространением на вены плеча ближе 3 см. от аксиллярной вены — профилактика антикоагулянтной терапии
• УЗИ через 1 неделю после установки PICC для выявления бессимптомного венозного тромбоза
• Дополнительные факторы риска прогрессирования или рецидива ТФПВ:

• • Сохранение/усиление симптомов на фоне терапии
  • Множественное тромботическое поражение
  • Прогрессирование тромба после удаления катетера и начала лечения
  • Метастатическая стадия
  • Противоопухолевое лечение
• При дополнительных факторах риска прогрессирования или рецидива ТФПВ — продленная антикоагулянтная терапия

Мигрирующий тромбофлебит, тромбофлебит Мондора:

• Поражение поверхностных вен с затиханием тромбоза в одних и возникновением в других участках венозной системы, при отсутствии реального перемещения тромбов
• Для онкоскрининга направить пациента к ВОП, терапевту или онкологу — паранеопластический синдром Труссо
• Системные и местные НПВП или антикоагулянты

Эластичная компрессия и локальная гипотермия:

• Бандаж или медицинский компрессионный трикотаж с давлением 23—32 мм рт.ст. в стадию острого и стихающего ТФПВ для комплексного лечения
• Локальная гипотермия в составе комплексной терапии ТФПВ

• Не требуется
• Уплотнения в зонах расположения тромбированных поверхностных вен и симптомы могут сохраняться в течение нескольких месяцев (6 мес. и более)

• Диспансерное наблюдение не требуется
• Профилактика первого эпизода ТФПВ:
  • Ликвидация патологических рефлюксов и варикозных вен в плановом порядке
  • Эластичный компрессионный трикотаж с давлением у лодыжки 10 – 30 мм рт.ст. для профилактики бессимптомных ТГВ, ТФПВ и отеков при авиаперелетах дольше 5 часов
•  Профилактика рецидива ТФПВ:
  • Ликвидация патологических рефлюксов и варикозных вен в плановом порядке на стадии стихшего тромбофлебита или после перенесенного ТФПВ
  • При 2 и более эпизодах ТФПВ целесообразна продленная тромбопрофилактика:
    • Ривароксабан 10 мг в сутки
    • Сулодексид 250 ЛЕ 2 раза в сутки
    • Ацетилсалициловая кислота 100 мг в сутки

Сроки временной нетрудоспособности 

• Показания к госпитализации:
  • Высокий риск перехода тромба на глубокие вены в стадию острого ТФПВ
  • Гнойный тромбофлебит
  • Невозможность ДСВНК в острой стадии ТФПВ с клиническими признаками острого воспаления до средней трети бедра в системе БПВ и/или верхней трети голени в системе МПВ
  • Фактор риска геморрагических осложнений при ТФПВ у беременной и в послеродовом периоде
• Показание к выписке из стационара: отсутствие прогрессирования ТФПВ и стихание острого воспаления

Разработчик клинической рекомендации:

Ассоциация флебологов России
Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
Общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов»
Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов

Год утверждения: 2021

Пересмотр не позднее: 2023