Фолликулярная лимфома
Определение
- Фолликулярная лимфома (ФЛ)
- Опухоль, происходящая из В-клеток центра фолликула (герминального центра), представленная центроцитами и центробластами (крупными трансформированными лимфоидными клетками), которая чаще всего частично имеет фолликулярный тип роста
- Очень редко встречается ФЛ, при патолого-анатомическом исследовании которой в дебюте заболевания отмечается только диффузный рост опухоли из мелких и крупных лимфоидных клеток. Диффузная В-клеточная лимфома (ДВКЛ), состоящая преимущественно из центробластов, считается проявлением прогрессии ФЛ с исходом в ДВКЛ
- Опухоль, происходящая из В-клеток центра фолликула (герминального центра), представленная центроцитами и центробластами (крупными трансформированными лимфоидными клетками), которая чаще всего частично имеет фолликулярный тип роста
Этиология и патогенез
- Этиология ФЛ не выяснена
- Характерна хромосомная аберрация: t(14;18)(q32;q21)
- Для развития ФЛ необходимы дополнительные генетические и молекулярные события, а также вероятно иммунологическое воздействие на трансформированные лимфоидные клетки со стороны клеточного микроокружения
Эпидемиология
- Второе место в мире по встречаемости среди лимфом
- 20% от всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых
- Медиана возраста пациентов составляет 60 лет, соотношение мужчин и женщин приблизительно 1/1,7
- 20% от всех злокачественных лимфопролиферативных заболеваний взрослых
- Частота педиатрической ФЛ составляет не более 1%
МКБ
- C82 – фолликулярная (нодулярная) неходжскинская лимфома
- C82.0 – мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами, фолликулярная
- C82.1– смешанная, мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами и крупноклеточная
- C82.2 – крупноклеточная лимфома, фолликулярная
- C82.7 – другие типы фолликулярной неходжкинской лимфомы
- C82.9 – фолликулярная неходжкинская лимфома неуточненная
- C85.9 – неходжкинская лимфома неуточненного типа
Классификация
- В соответствии с морфологическими характеристиками (в зависимости от соотношения площади фолликулярного/диффузного типов роста опухоли) ФЛ подразделяется на три группы
- Нодулярный тип — более 75% опухоли представлено фолликулярным поражением
- При нодулярно-диффузном этот показатель составляет от 25 до 75%
- При диффузном — менее 25%
- В зависимости от клеточного состава (соотношение количества центроцитов/центробластов, подсчитанное при микроскопической оценке 10 пораженных фолликулов) определяется цитологический тип ФЛ
- 1 цитологический тип — 0 — 5% центробластов
- 2 цитологический тип — 6 — 15%
- 3 цитологический тип — более 15%
- Далее подразделяется на 2 подтипа на основе наличия или отсутствия центроцитов в гистологическом препарате
- При их обнаружении диагностируется 3А тип
- В случае их отсутствия – 3В Большинство впервые выявленных случаев ФЛ (80-90%) представлены 1-2 цитологическим типом и могут быть объединены в одну группу в связи с отсутствием значимой разницы в морфологических и клинических проявлениях
- При установлении диагноза учитывать наличие шести вариантов ФЛ (ВОЗ 2017)
- Фолликулярная неоплазия in situ (характеризуется низким риском прогрессирования заболевания)
- Дуоденальный тип ФЛ
- Локализация исключительно в двенадцатиперстной кишке
- Риск диссеминации низкий
- Прогностически благоприятна
- Профиль экспрессии генов семейства BCL2 сходен с нодальной ФЛ
- Общее с H. pylori-ассоциированной MALT лимфомой, в отличие от нодальной ФЛ, – высокая экспрессия CCL20, MADCAM1
- Тестикулярный тип ФЛ
- Крупноклеточная (3А цитологический тип)
- Нет транслокации t(14;18)
- Нет экспрессии белка BCL2
- Нет реаранжировки гена BCL2 и аномалий гена TP53, благоприятный прогноз
- Наличие экспрессии белка BCL6 говорит об альтернативном молекулярном пути патогенеза (биологически отлична от нодальной ФЛ)
- Крупноклеточная В-клеточная лимфома с реарранжировкой IRF4
- Вовлекаются шейные лимфатические узлы и кольцо Вальдейра
- Тенденция к диссеминации минимальна
- Микрофолликулы
- CD10+, CD23+, BCL2 – слабая экспрессия или совсем отсутствует
- Нет t(14;18)
- Нет реаранжировки гена BCL2
- Профиль экспрессии генов соответствует нодальной ФЛ, del(1p36) выявляется в большинстве случаев, но не является специфичной
- Педиатрический тип ФЛ – индолентная клональная фолликулярная пролиферация в виде локализованной лимфаденопатии преимущественно в области головы и шеи и – крайне редко – экстранодулярных очагов. Чаще болеют мальчики
- Цитологически чаще соответствует 3 типу с высоким индексом пролиферации (медиана Ki-67 35%)
- Обычно не выявляется аномальная экспрессия белка BCL2 и отсутствует реаранжировка соответствующего гена
- Общепринятые стандарты стадирования и факторы риска детских ФЛ не разработаны, чаще используют принятое в детской онкогематологии стадирование по S. Murphy
- Течение доброкачественное, пациентам без трансформации не требуется срочное начало лечения
- Прогноз благоприятный, ремиссии получены при использовании химиотерапии умеренной интенсивности, рецидивы развиваются редко Локализованное расположение очагов и доброкачественное клиническое течение вызывает сомнение является ли педиатрическая ФЛ злокачественной опухолью или представляет доброкачественную клональную пролиферацию с очень низким злокачественным потенциалом
- Первичная кожная лимфома фолликулярного центра характеризуется
- Локальным поражением кожи
- Отсутствием экспрессии BCL-2 и отсутствием t(14;18)
- Прогноз благоприятный
- В случае локального поражения эффективно хирургическое лечение и лучевая терапия на зоны поражения
- Согласно новой классификации ВОЗ [5-е издание] в состав ФЛ будут входить следующие варианты заболевания
- Фолликулярная В-клеточная опухоль in situ
- Фолликулярная лимфома
- Классическая ФЛ
- ФЛ с нетипичными цитологическими признаками
- ФЛ преимущественно с диффузным ростом
- Фолликулярная крупноклеточная В-клеточная лимфома
- Фолликулярная лимфома педиатрического типа
- Фолликулярная лимфома дуоденального типа
- Впервые в 5-м издании классификации ВОЗ будет выделен новый вариант ФЛ – ФЛ с нетипичными признаками, включающий два подварианта
- Бластоидный
- Встречается крайне редко — в 2,7% случаев, имеет морфологические признаки лимфомы высокой степени злокачественности и не соответствует ни одному диагностическому критерию ФЛ (ни для ФЛ3A, ни для ФЛ3B типа)
- В опухолевом биоптате визуализируются фолликулярный/нодулярный тип роста ФЛ, субстрат представлен крупными с клетками с расщепленным ядром или бластоидными клетками мелкого и среднего размера
- Опухолевые клетки высоко экспрессируют MUM1 и Ki67, отсутствуют реаранжировки гена BCL2 и часто диагностируются реаранжировки гена BCL6
- В терапии БВФЛ режимы R-CHOP менее эффективны, чем при ФЛ 1-2 цитологического типа с аналогичной группой риска по FLIPI
- Крупноклеточный вариант с цетроцитоподобными ядрами
- Характеризуется преобладанием в опухолевом субстрате крупных “расщепленных” клеток (центроцитов) и малым количеством центробластов
- При малом увеличении в гистологическом препарате визуализируется фолликулярный/нодулярно-диффузный характер роста и часто — фолликулярный и/или межфолликулярный фиброз
- При микроскопии опухолевые клетки представляют собой крупные расщепленные клетки с конденсированным хроматином и бледной цитоплазмой, ядрышки как правило отсутствуют
- Средний диаметр ядра крупных расщепленных клеток — 10,1 мкм, что примерно в два раза больше нормальных лимфоцитов, и аналогично центробластам
- Реаранжировка гена BCL2 встречается в 83% случаев, иммуногистохимически опухолевые клетки экспрессируют BCL2 (84%), BCL6 (100%) и CD10 (88%), уровень — Ki67 в среднем 81%
- Наиболее эффективный режим терапии — R-CHOP
- Бластоидный
Клиническая картина
Диагностика
Лечение
Алгоритмы действий врача
Реабилитация
Профилактика и ДН
Организация медицинской помощи
Дополнительная информация
Информация для пациента
Критерии оценки качества
О рекомендации
- Оригинальная версия — Фолликулярная лимфома
- Кодирование по МКБ:C82, C85.9
- Год утверждения (частота пересмотра):2024
- Пересмотр не позднее:2026
- Возрастная категория: Взрослые, Дети
- Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Национальное общество детских гематологов, онкологов, Российское общество онкогематологов, Ассоциация содействия развитию гематологии, трансфузиологии и трансплантации костного мозга «Национальное гематологическое общество»
Список сокращений
- АЛТ – аланинаминотрансфераза
- Анти-CD20 МКА – анти CD-20 моноклональные антитела (CD20 (кластеры дифференцировки 20) ингибиторы)
- АСТ – аспартатаминотрансфераза
- аутоТГСК – трансплантация аутологичных гемопоэтических стволовых клеток
- АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
- ВБП – выживаемость без прогрессирования
- ВДХТ – высокодозная химиотерапия
- ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
- ГКС – глюкокортикоиды
- ДВКЛ – диффузная В-клеточная крупноклеточная лимфома
- ИФТ – иммунофенотипирование биологического материала для выявления маркеров гемобластозов
- КТ – компьютерная томография
- ЛДГ – лактатдегидрогеназа
- МНО – международное нормализованное отношение
- МРТ – магниторезонансная томография
- ОВ – общая выживаемость
- ПФЛ – педиатрический вариант фолликулярной лимфомы
- ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
- РОД – разовая очаговая доза
- СОД – суммарная очаговая доза
- УЗИ – ультразвуковое исследование
- ФЛ – фолликулярная лимфома
- ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
- ЭКГ – электрокардиография
- Эхо-КГ – эхокардиография
- ECOG – шкала оценки общего состояния
- FLIPI – международный прогностический индекс фолликулярной лимфомы
- 18F-ФДГ– Флудезоксиглюкоза [18F]
- ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
- # – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (офф-лейбл)Термины и определения
- ECOG – оценка общего состояния пациента по шкале, разработанной Восточной объединенной онкологической группой (Eastern Cooperative Oncology Group) – см. приложение Г1
- В-симптомы – неспецифические симптомы опухолевой интоксикации, включающие лихорадку выше 38°С не менее трех дней подряд без признаков воспаления; ночные профузные поты; похудание на 10% массы тела за последние 6 месяцев
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!