Гастрит и дуоденит
0/0
0/0
Определение
- Гастрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки желудка:
- Острый
- Хронический Группа хронических заболеваний, которые характеризуются персистирующим воспалительным инфильтратом и нарушением клеточного обновления с развитием кишечной метаплазии и атрофии в слизистой оболочке желудка
- Аутоиммунный Орган-специфическое аутоиммунное заболевание, которое характеризуется наличием антител к париетальным клеткам желудка и/или внутреннему фактору
- Хронический дуоденит – группа хронических заболеваний, которая характеризуется воспалительной инфильтрацией слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, желудочной метаплазией эпителия и нарушениями гистоархитектоники и в виде укорочения ворсинок и углубления крипт
Этиология и патогенез
- Гастритические изменения – это реакции слизистой оболочки желудка в ответ на различные эндогенные и экзогенные патогенные факторы. Основные изменения морфологической картины:
- Воспаление
- Атрофия
- Нарушение клеточного обновления, в том числе метаплазия и дисплазия
- Одна из ведущих этиологических факторов гастрита – бактерия Helicobacter pylori Наличие этой бактерии связали с инфильтрацией полиморфно-ядерными лейкоцитами эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки на фоне лимфоплазмоцитарной инфильтрации
- Н.pylori способна колонизировать слизистую оболочку желудка и вызывать острый, а затем хронический гастрит
- Колонизацию слизистой оболочки и выживание Н.pylori в особой среде желудка обеспечивает ряд факторов:
- Уреаза – нейтрализация кислоты в окружении микроорганизма
- Жгутики – «целенаправленное» движение в слое слизи над эпителием
- Другие ферменты – способны вызывать деградацию муцина
- В геноме бактерии выделяют «островок патогенности» саg РАI, маркером служит ген саgA — «цитотоксин-ассоциированный ген А» Этот ген обнаруживается у 50-70% штаммов Н.pylori
- Белки, которые кодирует саg РАI, служат для построения секреторной системы IV типа бактерии, благодаря которой Н.pylori вводит внутрь клетки хозяина СаgA, пептидогликан, и другие собственные молекулы, при прикреплении к эпителиоциту желудка
- Белки Н.pylori в эпителиоците «запускают» несколько сигнальных путей, результатом чего служат:
- Изменение цитоскелета клетки хозяина
- Нарушение межклеточных контактов
- Изменение пролиферации и апоптоза
- Провоспалительный эффект
- Эпителиоциты желудка отвечают на присутствие Н.pylori высвобождением IL-8 и хемокина, что приводит к активной воспалительной реакции в слизистой оболочке
- Около 50% штаммов Н.pylori секретируют высокоиммуногенный белок – вакуолизирующий цитотоксин А (VacA), который вызывает вакуолизацию клеток in vitro, а in vivo его связывают с воспалением и апоптозом
- Колонизация Н.pylori поддерживает персистенцию воспалительного инфильтрата в слизистой оболочке желудка
- H.pylori-индуцированное воспаление приводит к атрофии – необратимой утрате желез желудка с замещением их фиброзной тканью или метаплазированным эпителием Атрофический гастрит, особенно с поражением тела желудка и гипохлоргидрией, доказанно служит фактором риска аденокарциномы желудка
- При гастритах, функциональной диспепсии – синдром повышенной эпителиальной проницаемости, выраженность которого коррелирует с активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка. H.pylori оказывает негативное влияние на структурные компоненты плотных контактов эпителиоцитов Синдром повышенной эпителиальной проницаемости участвует в патогенезе гастрита, а медикаментозная терапия, оказывающая цитопротективный эффект, патогенетически обоснована
- В основе аутоиммунного гастрита лежат аутоиммунные механизмы:
- Наличие антител против антигенов париетальных клеток и/или против внутреннего фактора
- Сочетание гастрита с другими аутоиммунными заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, витилиго и др.)
- Естественное течение и клиническое значение эрозивного гастрита/дуоденита зависит от этиологии
- Частые причины:
- Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
- Стресс
- Употребление алкоголя
- Редкие причины:
- Лучевое поражение
- Вирусная инфекция (например, цитомегаловирус)
- Прямая травматизация (например, назогастральный зонд)
- Частые причины:
- Лимфоцитарный гастрит может быть связан с глютеновой энтеропатией
- Эозинофильный гастрит протекает в рамках эозинофильного гастроэнтерита
- Гранулематозный гастрит ассоциируют с болезнью Крона, саркоидозом, васкулитами
- Парадигма канцерогенеза в желудке (каскад Корреа):
- Хроническое воспаление, вызванное H.pylori
- Кишечная метаплазия
- Атрофия
- Дисплазия/интраэпителиальная метаплазия
- Инвазивная аденокарцинома
Эпидемиология
- Согласно Статистическим материалам «Заболеваемость взрослого населения России в 2019 году» зарегистрировано:
- Более 538 тысяч взрослых с установленным впервые в жизни диагнозом «Гастрит и дуоденит»
- Более 700 тысяч случаев по обращаемости взрослого населения с диагнозом «Гастрит и дуоденит»
- Инфекцию Н.pylori обнаруживали у 65-92% взрослых По данным крупных эпидемиологических исследований 2004-2012 гг.
- Проведенные в последние годы в Российской Федерации исследования продемонстрировали тенденцию к снижению доли инфицированных лиц в популяции Распространенность Н.pylori по данным дыхательного теста с мочевиной, меченной 13С, у лиц без предшествующей эрадикационной терапии составила 38,8% (41,8% в 2017 г., 36,4% в 2019 г)
МКБ
- Гастрит и дуоденит (К29):
- К29.0 — Острый геморрагический гастрит
- Острый (эрозивный) гастрит с кровотечением:
- К29.1 — Другие острые гастриты
- К29.2 — Алкогольный гастрит
- К29.3 — Хронический поверхностный гастрит
- К29.4 — Хронический атрофический гастрит
- Атрофия слизистой оболочки:
- К29.5 — Хронический гастрит неуточненный
- Хронический гастрит: антральный, фундальный
- К29.6 — Другие гастриты
- Гастрит гипертрофический гигантский
- Гранулематозный гастрит
- Болезнь Менетрие
- К29.7 — Гастрит неуточненный
- К29.8 — Дуоденит
- К29.9 — Гастродуоденит неуточненный
- К31.8 — Другие уточненные болезни желудка и двенадцатиперстной кишки
- К29.6 — Другие гастриты
Классификация
По этиологическому принципу:
- Аутоиммунный гастрит
- Инфекционный гастрит:
- Гастрит, вызванный Helicobacter pylori
- Бактериальный гастрит (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит)
- Флегмона желудка
- Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр)
- Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз)
- Паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale)
- Гастрит, вызванный внешними причинами:
- Гастрит, вызванный лекарствами
- Алкогольный
- Радиационный
- Химический
- Вызванный билиарным рефлюксом
- Вызванный другими определенными внешними причинами
- Гастрит, вызванный специальными причинами:
- Лимфоцитарный
- Болезнь Менетрие
- Аллергический
- Эозинофильный
- Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями:
- При саркоидозе
- При васкулите
- При болезни Крона
Сиднейская классификация хронического гастрита, модифицированная в Хьюстоне (1994):
- Топография поражения:
- Тело желудка
- Антральный отдел
- Морфологические изменения слизистой оболочки желудка:
- Степень активности воспаления
- Выраженность воспаления
- Выраженность атрофии и метаплазии
- Наличие и степень колонизации Н.pylori
- Данные характеристики оцениваются с помощью визуально-аналоговой шкалы Применение визуально-аналоговой шкалы снизило субъективность оценки при характеристике гистологической картины
| Визуально-аналоговая шкала морфологической оценки хронического гастрита | ||||
| Признак | Норма | Слабая | Умеренная | Выраженная |
| Обсеменение H.pylori | ||||
| Инфильтрация нейтрофилами | ||||
| Хроническое воспаление | ||||
| Атрофия привратника | ||||
| Атрофия тела желудка | ||||
| Кишечная метаплазия | ||||
Источник — Хронический атрофический гастрит. Справочник заболеваний MedElement
Визуально-аналоговая шкала стадии и степени хронического гастрита, утвержденная решением III съезда Российского общества патологоанатомов
- Стадия и степень атрофического гастрита и кишечной метаплазии (метапластической атрофии) служат индикаторами риска развития рака желудка
- Чтобы облегчить и стандартизировать определение прогноза хронического гастрита, оценить риск развития рака желудка существует несколько методик:
- Прогностическая система OLGA
|
Система стадирования OLGA
|
|
| Стадия 0 | Показатель 0 (отсутствие атрофии) в теле и антральном отделе |
| Стадия 1 | 1 балл (легкая атрофия) в теле с 0 или 1 в антральном отделе, или 0 в теле и 1 в антральном отделе |
| Стадия 2 | 2 балла (умеренная атрофия) или 3 (тяжелая атрофия) в теле с 0 в антральном отделе, или 2 в теле с 1 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле с 2 в антральном отделе |
| Стадия 3 | 3 балла в теле с 1 в антральном отделе, или 2 в теле и 2 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле с 3 баллами в антральном отделе |
| Стадия 4 | 3 балла в теле и антральном отделе, или 3 в теле и 2 в антральном отделе, или 2 в теле и 3 в антральном отделе |
-
- Прогностическая система OLGIM
|
Система стадирования OLGIM
|
|
| Стадия 0 | Показатель 0 (отсутствие кишечной метаплазии) в теле и антральном отделе |
| Стадия 1 | 1 балл (легкая кишечная метаплазия) в теле при 0 или 1 в антральном отделе, или 0 в теле и 1 в антральном отделе |
| Стадия 2 | 2 балла (умеренная кишечная метаплазия) или 3 (тяжелая кишечная метаплазия) в теле при 0 в антральном отделе; 2 в теле при 1 в антральном отделе; или 0 или 1 в теле при 2 в антральном отделе |
| Стадия 3 | 3 балла (тяжелая кишечная метаплазия) в теле при 1 или 2 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле при 3 в антральном отделе |
| Стадия 4 | 3 балла в теле и антральном отделе, или 3 в теле и 2 в антральном отделе, или 2 в теле и 3 в антральном отделе |
Классификация атрофического гастрита по Кимура-Такемото:
- Гастрит закрытого типа (С-1, С-2, С-3): граница атрофии распространяется по малой кривизне тела желудка, не достигая кардии
- С-1 — атрофия ограничена антральным отделом
- С-2 — атрофия распространяется выше угла желудка, но ограничена небольшой областью малой кривизны тела желудка
- С-3 — атрофия занимает большую часть малой кривизны тела желудка, но не достигает кардии
- Гастрит открытого типа (O-1, O-2, O-3, Ор): граница атрофии, достигнув кардии, распространяется по передней и задней стенкам тела желудка
- O-1 — атрофия распространяется на тело желудка, достигая кардии; граница атрофии располагается между малой кривизной и передней стенкой
- O-2 — граница атрофии проходит по передней стенке тела желудка
- O-3 — атрофия занимает почти весь желудок; граница проходит между передней стенкой и большой кривизной
- Ор — атрофический пангастрит
Модифицированная шкала ЕGА: Эндоскопическая шкала оценки степени и распространенности атрофии слизистой оболочки желудка
- Легкая (C-1, C-2)
- Умеренная (C-3, O-1)
- Тяжелая (О-2, О-3)
Эндоскопическая оценка выраженности кишечной метаплазии по шкале EGGIM:
- EGGIM 0 – нормальная слизистая (без GIM)
- EGGIM 1 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами на небольшом участке слизистой (очаговая GIM; ≤30% площади)
- EGGIM 2 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами и наличие светло-голубых гребней на нескольких участках слизистой (обширная IM; > 30% площади)
- Наличие острых и/или хронических эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки указывают в эндоскопическом заключении или в клиническом диагнозе отдельно
Клиническая картина
- Диспепсия:
- Боль или жжение в эпигастральной области
- Переполнение в эпигастральной области
- Чувство раннего насыщения
- Гастродуоденальные эрозии протекают малосимптомно и могут манифестировать острым желудочно-кишечным кровотечением
- Аутоиммунный гастрит проявляется:
- Дефицитом витамина В12
- Макроцитарная анемия
- Неврологическая симптоматика
- Железодефицитной анемией
- Сочетанными аутоиммунными заболеваниями
- Гастроэнтерологическими симптомами: Зарегистрированы у 60% пациентов. Чаще наблюдались у пациентов моложе 55 лет, некурящих и без анемии
- Эпигастральная боль
- Изжога
- Регургитация
- Тошнота
- Раннее насыщение
- Тяжесть после еды
- Дефицитом витамина В12
- Хронический гастрит, характеризующийся определенными морфологическими изменениями слизистой оболочки, часто не является причиной возникновения симптомов
- У части больных с диспепсией симптомы могут быть обусловлены хроническим Н.pylori-ассоциированным гастритом Диспепсию, ассоциированную с Н.pylori и хроническим гастритом, предложено рассматривать как самостоятельную клиническую форму
- Персистенция диспептических симптомов, несмотря на успешно проведенную эрадикацию Н.pylori, рассматривается как функциональная диспепсия
Диагностика
- Критерии установления диагноза:
- Гистологическое выявление воспаления слизистой оболочки желудка (нейтрофильные лейкоциты в собственной пластинке и интраэпителиалъно, плотность мононуклеарной воспалительной инфильтрации)
- Атрофия и кишечная метаплазия
- Положительные тесты на Н.pylori свидетельствуют о наличии хронического гастрита
→ Жалобы и анамнез
Жалобы описаны в разделе «Клиническая картина»
При сборе анамнеза уточните:
- Была ли ранее проведена пациенту ЭГДС с биопсией; имелись ли указания на наличие предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка (атрофия, кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия)
- Была ли ранее проведена эрадикационная терапия инфекции Н.pylori, с помощью какой схемы лечения, проведен ли контроль эффективности антигеликобактерной терапии
- Для аутоиммунного гастрита:
- Указание в анамнезе на дефицит витамина В12 и макроцитарную анемию
- Наличие аутоиммунных заболеваний
- Выявленную при ранее проведенном эндоскопическом и патолого-анатомическом исследовании атрофию слизистой оболочки тела желудка при относительно сохранной слизистой оболочке антрального отдела
→ Физикальное обследование
- Нет данных характерных для гастрита
→ Лабораторная диагностика
- Общий анализ крови: гемоглобин (HGB), гематокрит (HCT), объем эритроцитов (MCV), цветовой показатель (MCH)
- При подозрении на аутоиммунный гастрит:
- Анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла
- При подозрении на наличие предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии):
- Анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17 В исследовании, проведенном в Российской Федерации, рак желудка был ассоциирован с низким уровнем пепсиногена 1, низким соотношением пепсиногена 1 к пепсиногену II, низким уровнем гастрина-17
→ Инструментальная диагностика
- Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)
- Для диагностики предраковых состояний и/или изменений слизистой оболочки желудка:
- ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации с увеличением или без него, для выполнения прицельной биопсии
- При подозрении на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений:
- Биопсия – для диагностики инфекции Н.pylori и идентификации стадий атрофического гастрита
- Биопсия желудка из 2 отделов (по 2 биоптата из тела, антрального отдела по малой и большой кривизне):
- Биоптаты из тела и антрального отдела желудка необходимо четко маркировать и помещать в отдельные контейнеры
- Дополнительная биопсия должна быть взята из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудка
- Если для оценки тяжести атрофического гастрита планируется использование систем OLGA или OLGIM, возможно дополнительное взятие биопсии из угла желудка OLGA и OLGIM коррелируют с риском развития рака желудка
- Определены места для получения биопсийного материала:
→ Иная диагностика
Первичная диагностика инфекции Н.pylori
- Референсные методы:
- Дыхательный тест с мочевиной
- Меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori)
- Моноклональное определение антигена Н.pylori в кале
- Про показаниях для проведения ЭГДС:
- Быстрый уреазный тест с выполнением биопсии антрального отдела желудка и тела желудка
- Определение ДНК Helicobacter pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР При использовании эндоскопических методов диагностики Н.pylori берут, как минимум, 2 биоптата из тела желудка и 1 биоптат из антрального отдела
- После недавнего приема антисекреторных или антибактериальных лекарственных средств, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите:
- Серологическое исследование антител класса IgG Н.pylori
Диагностика Н.pylori после курса эрадикационной терапии
- Референсные методы:
- Дыхательный тест с мочевиной
- Меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori)
- Моноклональное определение антигена Н.pylori в кале не ранее, чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии/антисекреторными средствами (ИПН)/висмутом трикалия дицитрата
- Серологические методы определения антител к Н.pylori не используются
- При отсутствии референсных методов:
- Комбинировать доступные диагностические тесты
- Исследовать хотя бы два биоптата из тела желудка и один биоптат из антрального отдела
- Контроль эрадикации проводят минимум через 4 недели после окончания эрадикационной терапии. Лучше всего применять:
- Дыхательный тест с мочевиной
- Меченной 13С
- Определение антигена Н.pylori в кале
- Во избежание ложноотрицательных результатов:
- Отменить ингибиторы протонного насоса (ИПН) не менее чем за 2 недели до проведения диагностических мероприятий
- Антибактериальные препараты системного действия и препараты висмута отменить не менее чем за 4 недели до диагностических тестов
Эндоскопическая картина, соответствующая классификации атрофического гастрита по Кимура-Такемото. Граница атрофии слизистой оболочки обозначена прерывистой линией
Эндоскопическая Киотская характеристика гастрита
| Локализация | Эндоскопические признаки |
Н.pylori+ | Н.pylori- | После эрадицкации Н.pylori |
|
Все отделы желудка
|
Атрофия | Часто | Никогда | Часто ~ никогда |
| Диффузная эритема | Часто | Никогда | Никогда | |
| Фовеолярно-гиперпластические полипы | Часто | Никогда | Часто ~ никогда | |
| «Географическая» эритема | Никогда | Никогда | Часто | |
| Ксантома | Часто | Никогда | Часто | |
| Гематин | Часто | Часто | ||
| Красные полосы | часто | часто | ||
| Кишечная метаплазия | Часто | Никогда | Часто ~ | |
| Отек слизистой оболочки | Часто | Никогда | Никогда | |
| Очаговая эритема | Часто | Часто | Часто | |
| Плоские эрозии | Часто | Часто | Часто | |
|
Тело желудка
|
Увеличенные /извитые складки |
Часто | Никогда | Никогда |
| Вязкий секрет | Часто | Никогда | Никогда | |
|
Тело и свод
желудка |
Полипы фундальных желез | Часто | Часто | |
| Точечная эритема | Часто | Никогда |
Иногда ~ никогда
|
|
| Множественные белые и плоско-приподнятые участки |
Иногда | Часто | Часто | |
| Малая кривизна, нижняя 1/3 — угол |
Регулярное распределение коллекторных венул |
Никогда | Часто |
Никогда ~ иногда
|
|
Антральный отдел
|
Зернистость слизистом оболочки |
Часто | Никогда |
Иногда ~ никогда
|
| Приподнятые эрозии | Иногда | Часто | Часто |
Лечение
→ Медикаментозное лечение
Эрадикационная терапия инфекци H.pylori
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori, этиологическое лечение – эрадикационная терапия:
- С хроническим гастритом Эрадикационная терапия инфекции позволяет излечить неатрофический гастрит, что сопровождается гистологическими изменениями
- С атрофическим гастритом В результате эрадикационной терапии Н.pylori происходит регрессия или стабилизация атрофии слизистой оболочки в теле и антральном отделе желудка, но не обратное развитие кишечной метаплазии
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниях для проведения эрадикационной терапии в качестве первой линии назначить по выбору:
- Стандартную тройную терапию:
- ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь
- Усиленную Висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день на 14 дней Добавление Висмута трикалия дицитрата убедительно увеличивает достижение излечения инфекции выше 90%
- Стандартную тройную терапию:
ИЛИ
-
- Классическую четырехкомпонентную терапию:
- ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
- Висмутом трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в сутки
- Тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь
- Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки на 14 дней
- Классическую четырехкомпонентную терапию:
ИЛИ
-
- Квадротерапию без препаратов висмута:
- ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь
- Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
- Усиленную Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки на 14 дней
- Квадротерапию без препаратов висмута:
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниях для проведения эрадикационной терапии в качестве первой линии назначить стандартную тройную терапию в регионах, где подтверждена ее эффективность, на 14 дней Увеличение продолжительности эрадикационной терапии Н.pylori до 14 дней – мера, повышающая эффективность эрадикационной терапии
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниях для проведения эрадикационной терапии в качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения возможно назначение:
- Удвоенной дозы ингибитора протонного насоса
- Калий-конкурентного ингибитора протонного насоса (Вонопразана) Метаанализ продемонстрировал увеличение процента эрадикации Н.pylori при назначении тройной терапии с вонопразаном по сравнению с тройной терапией с «классическими» ИПН
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниях для проведения эрадикационной терапии в качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения и лучшей его переносимости добавление Ребамипида 100 мг 3 раза в сутки 3 мета-анализа, подтвердили повышение частоты эрадикации при включении препарата в схемы и лучшей переносимости проводимого лечения
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниях для проведения эрадикационной терапии при её назначении следует обеспечить приверженность к назначенному лечению (комплаенс) Комплаенс следует рассматривать как ключевой фактор успеха эрадикационной терапии Н.pylori
- При положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниях для проведения эрадикационной терапии возможно назначение
- Штаммоспецифичных пробиотиков Сахаромицеты буларди 500-750 мг в день на весь период лечения Благодаря назначению пробиотиков снижается частота нежелательных явлений, в том числе антибиотик-ассоциированной диареи, что приводит к возможному повышению комплаенса, и увеличению эффективности эрадикации
- Метабиотиков (в составе биологически активной добавки к пище) Lactobacillus reuteri DSM 17648 в дозе 1 × 1010 КОЕ 2 раза в день Было показано достоверное улучшение исходов стандартной тройной эрадикационной терапии при включении в схему лечения метабиотика, реже наблюдались побочные эффекты
- Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию Н.pylori после неудачи стандартной тройной терапии, стандартной тройной терапии, усиленной Висмута трикалия дицитратом, сочетанной терапии следует в качестве тепапии второй линии классическая четырехкомпонентная терапия с Висмутом трикалия дицитратом:
- ИПН ( в стандартной дозе 2 раза в сутки)
- Висмут трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки
- Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки внутрь
- Метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на 14 дней
- Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию Н.pylori после неудачи классической четырехкомпонентной терапии с висмутом трикалия дицитратом в качестве второй линии используется тройная схема лечения с Левофлоксацином:
- ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
- Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь)
ИЛИ
- Квадротерапия с Левофлоксацином:
- ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки
- Левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь
- Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь
- Висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день на 14 дней
Алгоритм диагностики и лечения инфекции Н.pylori
Медикаментозная терапия при эрозивном гастрите и дуодените
- На фоне приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов – проведение антисекреторной терапии ингибиторами протонного насоса течение 4-6 недель и/или Ребамипидом в течение 4-8 недель:
- Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН:
- Омепразол внутрь в суточной дозе 20 мг
- Лансопразол внутрь 30 мг
- Пантопразол внутрь 40 мг
- Рабепразол внутрь 20 мг
- Эзомепразола внутрь 20 мг на 2-4 недели
- Базисная антисекреторная терапия с применением ИПН:
Цитопротективная медикаментозная терапия
- Пациентам с хроническим и атрофическим гастритом, с целью потенцирования защитных свойств слизистой оболочки – терапия Висмута трикалия дицитратом или Ребамипидом в течение 4-8 недель
Медикаментозная терапия при симптомах диспепсии
- С необследованной диспепсией и положительными результатами тестирования на инфекцию Н.pylori с целью устранения симптомов диспепсии и установления диагноза функциональной диспепсии – проведение эрадикационной терапии Н.pylori Эрадикационная терапия достоверно эффективнее для прекращения или уменьшения диспептических жалоб
- Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии, в сочетании с функциональной диспепсией симптоматическое лечение:
- Ингибиторами протонного насоса Гиперчувствительность к кислоте, снижение клиренса ДПК и изменение перистальтики желудка, индуцированное кислым рефлюксом из ДПК, служат обоснованием назначения кислотосупрессивной терапии при функциональной диспепсии, особенно при синдроме эпигастральной боли
- Препаратами, обладающими прокинетическим эффектом:
- Акотиамид Установление клинического диагноза и прогноза пациента, улучшение клинической картины, завершение курса эрадикационной терапии Н.ру1оп, выполнение эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка, купирование желудочно-кишечного кровотечения, улучшение показателей клинического анализа крови
- Итоприд
- Тримебутин Высокая эффективность для купирования симптомов диспепсии: тяжесть после еды, быстрое насыщение, абдоминальная боль с ФД, а также у пациентов с ФД в сочетании с СРК
- Домперидон Нежелательные явления (увеличение интервала QT и связанный с этим риск возникновения нарушений ритма сердца) привели к ограничению показаний при диспепсии и продолжительности лечения
- Комбинированный препарат — Домперидон+Омепразол (30 мг + 20 мг). Приём препарата 1 раз в сутки, для курсового лечения симптомов диспепсии Отсутствие пиковых значений концентраций домперидона, снижает вероятность проявления нежелательных дозозависимых явлений
- Для купирования симптомов – Ребамипид (100 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель, при необходимости 8 недель) как в монотерапии, так и в составе комплексного лечения
→ Эндоскопическое лечение
- При обнаружении эндоскопически видимых новообразований с дисплазией низкой или высокой степени, ракового поражения показано определение стадии процесса и лечение – эндоскопическая резекция новообразования единым блоком При выявлении патологического участка эпителиальной дисплазии взятие биоптатов малоэффективно для точного диагноза и эндоскопическое лечение служит тактикой выбора
→ Лекарственные препараты
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Форма выпуска, представленные дозировки | Оригинальный препарат | Дозировки | Кратность применения |
|
Ингибиторы протонной помпы
|
Омепразол | Гастрозол®, Лосек® МАПС, ОмеВел, Омез®, Омепразол, Омепразол, Реневал, Омепразол-OBL, Омепразол-Акрихин, Омепразол-Тева,Омизак®, Омитокс, Омитокс Гастро®, Ортанол®, Ультоп® | Капсулы | 20 мг | Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки | |
| Лансопразол | Ланцид®, Ланзабел®, Ланзап®, Лансопразол, Эпикур® | Капсулы | 30 мг | Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки | ||
| Пантопразол | Контролок®, Нольпаза®, Пантаз, Пантопразол, Панум® | Таблетки | Контролок® | 40 мг | Внутрь, не разжевывая, независимо от приема пищи, по 1 таблетке 2 раза в сутки | |
| Рабепразол | Париет®, Зульбекс®, Рабевита®, Рабелок®, Рабиет® | Таблетки | Париет® | 20 мг | Внутрь целиком, не разжевывая и не измельчая, независимо от приема пищи, по 1 таблетке 2 раза в сутки | |
| Эзомепразол | Нексиум®, Эзомепразол, Эзомепразол Канон, Эзомепразол-Виал, Эманера® | Таблетки | Нексиум® | 20 мг | Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки | |
| Макролиды | Кларитромицин | Клабакс®, Кларбакт®, Клацид®, Кларитромицин, Фромилид® | Таблетки | Клацид® | 500 мг | Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки |
| Пенициллины | Амоксициллин | Амоксициллин, Амоксициллин Диспертаб®, Амоксициллин Сандоз®, Амоксициллин ЭКСПРЕСС, Амосин®, Флемоксин Солютаб® | Таблетки | Флемоксин Солютаб® | 1000 мг | Внутрь, до или после приема пищи, по 1 таблетке 2 раза в сутки |
| Тетрациклины | Тетрациклин | Тетрациклин, Тетрациклин-ЛекТ, Тетрациклин Реневал | Таблетки | 500 мг | Внутрь, запивая большим количеством жидкости по 1 таблетке 4 раза в сутки | |
| Фторхинолоны | Левофлоксацин | Таваник®, Сигницеф®, Глево, Бактофлокс, Левофлоксацин-Нова, Леволет® Р, Офтаквикс®, Лефлобакт®, ЛЕВОВАНС, Хайлефлокс | Таблетки | Таваник® | 500 мг | Внутрь, не разжевывая и запивая достаточным количеством жидкости, независимо от приема пищи по 1 таблетке 2 раза в сутки |
|
Гастропротектор
|
Висмута трикалия дицитрат | Бисмопепсин, Висмута трикалия дицитрат-ВЕРТЕКС, Витридинол®, Де-Нол®, Новобисмол®, Эскейп® | Таблетки | 120 мг | Внутрь, глотая целиком, не разжевывая и не измельчая, запивая достаточным количеством воды. Не следует запивать таблетки молоком. По 1 таблетке 4 раза в сутки, за 30 мин до приема пищи (завтрак, обед, ужин) и на ночь, или по 2 таблетки 2 раза в сутки, за 30 мин до приема пищи (завтрак, ужин). | |
| Ребамипид | Ребамипид, Ребамипид Канон, Ребамипид Маклеодз | Таблетки | 100 мг | Внутрь, запивая небольшим количеством жидкости по 1 таблетке 3 раза в сутки | ||
| Противомикробное и противопротозойное средство | Метронидазол | Метронидазол, Метронидазол МС, Метронидазол Медисорб, Метронидазол Реневал, Трихопол, Флагил® | Таблетки | 500 мг | Внутрь, до или после еды, запивая достаточным количеством воды по 1 таблетке 3 раза в сутки | |
| Калий-конкурентный ингибитор протонного насоса | Вонопразан | Воцинти® | Таблетки | 20 мг | Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки | |
| Пробиотики | Сахаромицеты буларди | Энтерол® | Капсулы | Энтерол® | 250 мг | Внутрь, по 1 капсуле 2-3 раза в сутки |
|
Метабиотик
|
Lactobacillus reuteri DSM 17648
|
Реутери ЭКОлаб | Раствор для приема внутрь | 20 мл | Внутрь, во время еды, накапав в ложку или добавив к молоку, кипяченой воде, любой пище комнатной температуры. По 5 капель (0,25 мл) 2 раза в сутки | |
| Хелинорм® | Капсулы | 324 мг | Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки во время еды | |||
|
Прокинетики
|
Акотиамид | Диспевикт® | Таблетки | 100 мг | Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. | |
| Итоприд | Итомед®, Ретч, Ганатон®, Итоприд-СЗ, Итоприд-ВЕРТЕКС, Итопра®, Итоприд Канон | Таблетки | Ганатон® | 50 мг | Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки | |
| Тримебутин | Тримедат®, Необутин®, Тримедат® форте, Необутин® Ретард, СПАЗМАВЕКСИМ, Тримебутин Канон, Тримебутин-СЗ, Тримебутин-ВЕРТЕКС, Тримебутин-Эдвансд | Таблетки | 100 мг | Внутрь, по 1-2 таблетке 3 раза в сутки | ||
| Домперидон | Мотилиум®, Мотилак®, Пассажикс®, Мотилорус®, Мотониум®, Мотинорм, Мотогастрик, Домет, ДРАСПАЗОЛ®, Мотилиум® Экспресс | Таблетки | 10 мг | Внутрь, за 15–20 мин до еды, по 1 таблетке 3 раза в сутки |
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Медицинская реабилитация
Санаторно-курортное лечение
- Не направляют пациентов с противопоказаниями:
- К курортному лечению
- К проведению любых бальнеологических процедур: пациенты с болезнью Менетрие, с полипозом желудка и новообразованиями желудка
- Немедикаментозные методы санаторно-курортного этапа реабилитации:
- Естественные природные факторы (климат, минеральная вода, лечебная грязь)
- Искусственно моделированные природные факторы
- Кинезотерапия (разнообразные формы и средства ЛФК, медицинский массаж)
- Психотерапия
- Диетотерапия
- Фитотерапия
- Режимы:
- Щадящий
- Тонизирующий
- Тренирующий
- Со сниженной секреторной функцией желудка – питьевые средне- и высокоминерализованные:
- Хлоридно-натриевые воды
- Гидрокарбонатные натриевые воды
- Курорты Бобруйск, Горячий Ключ, Ессентуки, Нальчик, Старая Русса, Усть-Качка и др.
- Для стимуляции секреции желудочного сока и соляной кислоты минеральную воду принимают за 15-20 минут до еды, 3 раза в день
- С повышенной секреторной функцией желудка – питьевые слабо- и среднеминерализованные:
- Углекислые гидрокарбонатные натриевые воды
- Натриево-кальциевые воды
- Сульфатные кальциево-магниево-натриевыми воды (Боржоми, Березовские минеральные воды, Дарасун, Железноводск, Ижевские минеральные воды и др.)
- Минеральную воду принимать за 1-1,5 часа до еды, 3 раза в день
Профилактика и ДН
- При наличии инфекции Н.pylori и отсутствии противопоказаний – проведение эрадикационной терапии с целью профилактики рака желудка Эрадикация инфекции Н.pylori признана основным методом профилактики рака желудка, эффективность которого доказана в ряде популяционных исследований и в метаанализах
- После перенесенной эндоскопической резекции аденомы/раннего рака желудка, назначается эрадикационная терапия Н.pylori для профилактики метахронного рака желудка
- При выявленной дисплазии слизистой оболочки желудка в отсутствие видимого при стандартной эндоскопии отграниченного новообразования – повторная эзофагогостродуоденоскопия высокого разрешения с хромоэндоскопией и увеличением
- При проведении повторного исследования не удается выявить отграниченное новообразование – выполнение биопсии желудка для определения стадии гастрита
- Контрольная эзофагогастродуоденоскопия:
- Не позднее, чем через 6 месяцев (при дисплазии высокой степени)
- Не позднее, чем через 12 месяцев (при дисплазии низкой степени)
Диспансерное наблюдение
- Со слабой и умеренной степенью атрофии слизистой оболочки, ограниченной только антральным отделом желудка, после успешной эрадикационной терапии Н.pylori эндоскопическое наблюдение не показано
- С кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью наблюдение не показано Если высококачественное эндоскопическое исследование с биопсией исключило выраженные стадии атрофического гастрита
- При наличии отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции Н.pylori им проводится эндоскопическое наблюдение с хромоэндоскопией и прицельной биопсией 1 раз в 3 года
- С выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV) – эзофагогастродуоденоскопия каждые 3 года
- С отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка – эзофагогастродуоденоскопия 1 раз в 1-2 года Наличие кишечной метаплазии может иметь даже большее значение, чем степень атрофии без кишечной метаплазии. Риск рака желудка был выше с OLGIM I/II, чем с OLGA III/IV
- При хроническом атрофическом фундальном и мультифокальном гастрите:
- Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога 1 раз в год
- Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по медицинским показаниям с контролируемым показателем стабилизации морфологических изменений по данным ЭГДС с биопсией
- С аутоиммунным гастритом эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1-2 года Аутоиммунный гастрит является предраковым заболеванием, что оправдывает эндоскопическое наблюдение
Алгоритм ведения пациентов с хроническим гастритом с порядком диспансерного наблюдения
Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (при обострении):
- При легкой форме гастрита составляют 3—4 дня
- При среднетяжелой — 6 — 7 дней
- При тяжелой — 16—18 дней, при эрозивном гастрите — до 4 —5 нед
Диспансерное наблюдение врачом участковым терапевтом
Организация медицинской помощи
- Показаниями к плановой госпитализации:
- Необходимость проведения дифференциального диагноза при редких формах гастрита (эозинофильный, гранулематозный и др.)
- Выраженная анемия при аутоиммунном гастрите
- Выраженная клиническая картина заболевания при эрозивном гастрите
- Необходимость проведения эрадикационной терапии Н.pylori под непосредственным врачебным контролем
- Необходимость выполнения эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка
- Показанием к экстренной госпитализации:
- Наличие признаков острого желудочно-кишечного кровотечения у пациента с подозрением на эрозивный гастрит и/или дуоденит
- Продолжительность стационарного лечения с обострением гастрита составляет 16 дней
- Основания для выписки из стационара:
- Установление клинического диагноза и прогноза пациента
- Улучшение клинической картины
- Завершение курса эрадикационной терапии Н.pylori
- Выполнение эндоскопической резекции аденомы и раннего рака желудка
- Купирование желудочно-кишечного кровотечения
- Улучшение показателей клинического анализа крови
Критерии оценки качества
| No | Критерии качества | Оценка выполнения |
| 1 | Проведена ЭГДС, причем для диагностики предраковых изменений и раннего рака желудка — видеоЭГДС высокого разрешения с виртуальной хромондоскопией | Да/Нет |
| 2 | Взята биопсия по показаниям при проведении диагностической ЭГДС | Да/Нет |
| 3 | Проведено тестирование на наличие инфекции с помощью 13С- уреазного дыхательного теста на Helicobacter pylori или определения антигена Н. pylori в кале, а при проведении ЭГДС — с помощью быстрого уреазного теста с целью определения показаний к этиотропной эрадикационной терапии | Да/Нет |
| 4 | Проведена эрадикационная терапия при положительном результате тестирования на инфекцию Н. pylori в качестве этиологического лечения | Да/Нет |
| 5 | Проведена эрадикационная терапия при положительном результате тестирования на инфекцию Н. pylori пациентам с атрофическим гастритом для предотвращения прогрессирования атрофии | Да/Нет |
| 6 | Проведена эндоскопическая резекция единым блоком при обнаружении эндокопически видимых патологических участков дисплазии низкой или высокой степени, а также раннего рака | Да/Нет |
| 7 | Проведена эрадикация инфекции Н. pylori пациенту после эндоскопической резекции аденомы/раннего рака желудка для профилактики метахронного рака желудка | Да/Нет |
| 8 | Проведено эндоскопическое наблюдение — ЭГДС 1 раз в 3 года пациентам с кишечной метаплазией, ограниченной одной анатомической областью, при наличии у таких пациентов отягощенного по раку желудка семейного анамнеза, неполной кишечной метаплазии, персистенции инфекции Н. pylori | Да/Нет |
| 9 | Проведена высококачественная ЭГДС каждые 3 года пациентам с выраженным атрофическим гастритом (выраженная атрофия и/или кишечная метаплазия и в теле, и в антральном отделе желудка — OLGA/OLGIM III/IV), и эндоскопическое наблюдение 1 раз в 1—2 года пациентам с выраженным атрофическим гастритом с отягощенным наследственным анамнезом по раку желудка |
Да/Нет |
Рекомендации для пациентов
Рекомендации по изменению образа жизни:
- Отказ от курения
- Ограничение употребления алкоголя
- Изменение рациона
- По возможности следует избегать приема НПВС
- Правильное чередование режима труда и отдыха
Рекомендации по питанию:
- Ремиссия:
- Рациональное питание, обеспечивающее необходимое количество белков, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов
- Режим питания дробный, 5-6 раз в день
- Избегать слишком горячей и слишком холодной пищи
- Ограничение продуктов, раздражающих слизистую оболочку желудка (крепкие бульоны, копчености, консервированные продукты, острые приправы и специи, крепкий кофе и чай, газированные напитки); богатой тугоплавкими (насыщенными) жирами жидкой пищи
- При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью — повышенное содержание В1, В6, В12, РР и железа
- При хроническом атрофическом гастрите с сохраненной (и повышенной) секрецией — добавлять в рацион большое количество пищевой клетчатки в виде термически обработанных или сырых овощей и фруктов
- Обострение:
- Режим питания дробный, 4-6 раз в день
- Температура блюд: горячих < 55-60°C, холодных > 15°C
- Ограничение поваренной соли
- Исключить: свежие хлебобулочные изделия, черный хлеб, острые, соленые блюда, жареные мясо и рыба, жирные сорта мяса и рыбы, тугоплавкие жиры, консервы, копчения, маринады, бобовые, молоко в натуральном виде, газированные напитки, овощи и фрукты сырые, сырые яйца
- При хроническом атрофическом гастрите с секреторной недостаточностью возможно введение мягких стимуляторов желудочной секреции (чай, некрепкий кофе, какао, фруктовые и овощные соки, обезжиренные бульоны из мяса, птицы и рыбы)
Диспансерное наблюдение
- Пожизненно прием врача-гастроэнтеролога 1 раз в год
- ЭГДС 1 раз в 1-3 года (в зависимости от выраженности изменений)
- Прием (осмотр, консультация) врача-онколога по показаниям (дисплазия или аденокарцинома) и проведение ЭГДС с биопсией 1 раз в год
→ Список литературы
- Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, А.С. Трухманов, И.М. Картавенко, В.А. Киприанис, О.З. Охлобыстина
- Клинические рекомендации “Гастрит и дуоденит” Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации «Эндоскопическое общество «РЭндО»
- Диетология руководство. Под ред. А.Ю. Барановского. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2017. — 1104 с.
- Приказ от 15 марта 2022 г. N 168н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми”
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Российская гастроэнтерологическая ассоциация Ассоциация «Эндоскопическое общество РЭНДО»
- Межрегиональная Общественная Организация «Научное сообщество по содействию клиническому изучению микробиома человека»
- Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии
Год утверждения: 2024
Пересмотр не позднее: 2026
