Гастрит и дуоденит

• Жалобы представлены в разделе «Клиническая картина»
• При сборе анамнеза уточнить
  • Была ли ранее проведена пациенту ЭГДС с биопсией
    • Имелись ли при этом указания на наличие предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка (атрофия, кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия)
  • Была ли ранее проведена эрадикационная терапия инфекции H.pylori
    • С помощью какой схемы лечения
    • Проведен ли контроль эффективности антихеликобактерной терапии
• Для аутоиммунного гастрита
  • Указания в анамнезе на дефицит витамина В12 и макроцитарную анемию
  • Наличие аутоиммунных заболеваний Аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет I типа, витилиго
  • Выявленная при ранее проведенном эндоскопическом и патолого-анатомическом исследовании атрофия слизистой оболочки тела желудка при относительно сохранной слизистой оболочке антрального отдела

• Нет данных характерных для гастрита

• Общий анализ крови: гемоглобин, гематокрит, объем эритроцитов, цветовой показательУДД 4УУР C

• • Пациентам с гастритом
    • Для исключения анемии из-за кровотечений при эрозивном поражении гастродуоденальной слизистой

• Комментарий

  • Клинический анализ крови при хроническом гастрите обычно не показывает существенных изменений,но может выявляться анемия
    • Микроцитарная анемия: указывает на явные или скрытые кровотечения, либо нарушение всасывания железа
    • Макроцитарная анемия: связана с дефицитом витамина В12 при аутоиммунном поражении желудка

• Анализ крови на антитела к париетальным клеткам и антитела к фактору Касла УДД 2УУР B

• • Всем пациентам с подозрением на аутоиммунный гастрит
    • Для подтверждения диагноза

• Анализ крови на пепсиноген I, пепсиноген II и гастрин-17УДД 2УУР A

• • Пациентам с подозрением на наличие при гастрите предраковых изменений желудка (атрофии, кишечной метаплазии)
    • С целью подтверждения диагноза, оценки степени риска развития рака желудка и определения порядка эндоскопического наблюдения

• Комментарий

  • Диагноз атрофического гастрита стал более доступным благодаря сывороточным маркерам атрофии слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка
    • Низкий уровень сывороточного пепсиногена I имеет высокую чувствительность (84%) и специфичность (95%) для диагностики выраженной атрофии слизистой оболочки тела желудка
    • Для атрофии слизистой оболочки антрального отдела желудка характерны низкие уровни базального и постпрандиального гастрина-17 из-за уменьшения количества G-клеток

• Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)УДД 2УУР A

• • Всем пациентам
    • С целью подтверждения диагноза гастрита и дуоденита
    • Выявления и ранжирования предраковых состояний и изменений слизистой оболочки желудка
    • Распространённости и степени атрофии, кишечной метаплазии и наличия дисплазии, при отсутствии противопоказаний

• Комментарий

  • При традиционной эндоскопии в белом свете корреляция между эндоскопическими и гистологическими данными для диагностики предраковых изменений желудка неудовлетворительна
    • Результаты эндоскопии высокого разрешения более надежны по сравнению с традиционной

• ЭГДС высокого разрешения с мультимодальным режимом визуализации УДД 2УУР A
  • Всем пациентам
    • Для диагностики предраковых состояний и/или изменений слизистой оболочки желудка
    • Для выполнения прицельной биопсии с целью оценки стадии атрофии и кишечной метаплазии и выявления неоплазии

• Проведение биопсии (с последующим патолого-анатомическим исследованием биопсийного материала желудка, в том числе с применением гистохимических и иммуногистохимических методов)УДД 2УУР B

• • Всем пациентам которым впервые проводится диагностическая ЭГДС
  • Пациентам с подозрением на наличие атрофических, метапластических и неопластических изменений
    • Для диагностики инфекции H. pylori
    • Для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка
    • Для адекватного стадирования предраковых состояний слизистой оболочки желудка

• Выполнение биопсии желудка с последующим патолого-анатомическим исследованием биоспсийного материала желудка из двух отделов (по два биоптата из тела и антрального отдела по малой и большой кривизне). Если для оценки тяжести атрофического гастрита планируется использование систем OLGA или OLGIM, возможно дополнительное взятие биопсии из угла желудка Биоптаты из тела и антрального отдела желудка четко маркировать и помещать в отдельные контейнеры. Дополнительная биопсия должна быть взята из каждого видимого патологического участка слизистой оболочки желудкаУДД 4УУР C

• • Для оценки тяжести атрофического гастрита

Первичная диагностика инфекции Н.pylori

• Референсные методы диагностики инфекции H. pylori (дыхательный тест с мочевиной,моноклональное определение антигена H.pylori в кале)УДД 1УУР A
  • Всем пациентам c подозрением на гастрит
    • Для первичной диагностики H.pylori

• Быстрый уреазный тест с выполнением биопсии антрального отдела желудка и тела желудка или определение ДНК хеликобактер пилори (Helicobacter pylori) в биоптатах слизистой желудка методом ПЦРУДД 2УУР B

• • Пациентам, которые имеют показания для проведения эзофагогастродуоденоскопии
    • Для определения ДНК H. pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР

• Серологическое исследование антител класса IgG Н.pyloriУДД 3УУР B

• • Некоторым пациентам, в случае снижения степени колонизации бактерией слизистой оболочки желудка После недавнего приема антисекреторных или антибактериальных лекарственных средств, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите
    • В качестве первичной диагностики инфекции

 Диагностика Н.pylori после курса эрадикационной терапии

• Дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С (13С-уреазный дыхательный тест на Helicobacter pylori или определение антигена H. pyloriв кале лабораторным способом не ранее, чем через 4 недели после окончания курса антигеликобактерной терапии/антисекреторными средствами (ИПН)/висмутом трикалия дицитратаУДД 1УУР A

• • Всем пациентам
    • Для диагностики эффективности проведенной эрадикационной терапии

• Серологические методы определения антител к Н.pylori не используютсяУДД 3УУР B

• • Для диагностики эффективности проведенной эрадикационной терапии

• При отсутствии референсных методов диагностики — комбинировать доступные диагностические тесты или исследовать хотя бы два биоптата из тела желудка и один биоптат из антрального отдела В случае применения методов непосредственного обнаружения бактерии в биоптате слизистой оболочки желудка – бактериологического, морфологического, быстрого уреазного тестаУДД 3УУР B

Эрадикационная терапия инфекции H.pylori

• Эрадикационная терапияУДД 2УУР B
  • Всем пациентам с хроническим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori
    • Для этиологического лечения

• Эрадикационная терапияУДД 2УУР A

• • Всем пациентам с атрофическим гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.pylori
    • Для предотвращения прогрессирования атрофии

• Комментарий

  • Эрадикационная терапия позволяет излечить неатрофический гастрит
    • Сопровождается гистологическими изменениями
      • В ранние сроки исчезает инфильтрация полиморфно-ядерными лейкоцитами
      • Снижается инфильтрация лимфоцитами и плазматическими клетками, но не исчезает полностью более года после эрадикации
      • Лимфоидные фолликулы сохраняются более года, хотя их число уменьшается
    • В результате эрадикационной терапии H. pylori происходит регрессия или стабилизация атрофии слизистой оболочки желудка, однако кишечная метаплазия стабилизируется, но не поддается обратному развитию
• Всем пациентам с гастритом при положительном результате тестирования на инфекцию Н.pylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии в качестве первой линии назначить по выбору
• Стандартную тройную терапию:УДД 1УУР A

• • ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
  • Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь
  • Усиленную Висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день или 240 мг 2 раза в день на 14 дней

или

• Классическую четырехкомпонентную терапию с препаратами ВисмутаУДД 1УУР A

• • ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
  • Висмутом трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в сутки
  • Тетрациклином 500 мг 4 раза в сутки внутрь
  • Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки на 14 дней

или

• Квадротерапию без препаратов висмута:УДД 2УУР A

• • ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки)
  • Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь
  • Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки
  • Усиленную Метронидазолом 500 мг 3 раза в сутки на 14 дней

• Комментарий

  • Эмпирический выбор схемы эрадикационной терапии H. pylori основывается на максимальной доказанной эффективности
    • Добавление висмута трикалия дицитрата к стандартной тройной терапии увеличивает уровень излечения выше 90%
    • Метаанализ показывает, что усиление висмутом повышает эффективность терапии с отношением шансов 2,81, даже при резистентности к кларитромицину
    • Стандартная тройная терапия с висмутом в российской практике превышает эффективность 90%
    • Висмут повышает эффективность схем с левофлоксацином
    • Четырехкомпонентная терапия с висмутом демонстрирует эффективность более 90% по данным европейского регистра и метаанализов
    • Квадротерапия без висмута и сочетанная терапия показывают сопоставимую эффективность с классической квадротерапией

• Назначение стандартной тройной терапии в регионах, где подтверждена ее эффективность, на 14 дней УДД 1УУР A
  • Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori
    • Для проведения эрадикационной терапии в качестве эрадикационной терапии первой линии

• Назначение удвоенной дозы ингибитора протонного насосаУДД 1УУР A

• • Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии
    • В качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения

• Назначение калий-конкурентного ингибитора протонного насоса (вонопразана)УДД 2УУР B

• • Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии
    • В качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения

• Комментарий

  • Тройная терапия с вонопразаном увеличивает процент эрадикации Helicobacter pylori по сравнению с тройной терапией с классическими ингибиторами протонной помпы (ИПП)
    • При оценке различных схем эрадикационной терапии второй линии также показал преимущество терапии с вонопразаном

• Добавление в схемы эрадикации ребамипида УДД 1УУР A

• • Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии
    • В качестве меры повышения эффективности антигеликобактерного лечения и лучшей его переносимости

• Обеспечение приверженности к назначенному лечению (комплаенс)УДД 4УУР C
  • Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии

• Комментарий

  • Комплаенс (приверженность лечению) — ключевой фактор успеха эрадикационной терапии Helicobacter pylori
    • Низкий комплаенс (менее 80% приема) снижает эффективность эрадикации на 34%, с персистенцией инфекции у 59% пациентов
    • Необходимо информировать пациента о важности соблюдения режима терапии, разъяснения порядка приема препаратов и возможных побочных эффектов
    • Письменные и графические инструкции по приему терапии способствуют повышению комплаенса
    • В РФ зарегистрирован комбинированный препарат, содержащий полный набор стандартной тройной терапии (омепразол, кларитромицин, амоксициллин) в суточной упаковке с четким делением на утренний и вечерний прием

• Назначение штаммоспецифичных пробиотиковУДД 1УУР A

• • Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии
    • Для снижения частоты нежелательных явлений, в том числе антибиотик-ассоциированной диареи

• Назначение метабиотиков (в составе биологически активной добавки к пище)УДД 3УУР B

• • Пациентам с гастритом с положительными результатами тестирования на инфекцию H.рylori и показаниями для проведения эрадикационной терапии
    • Для повышения ее эффективности и снижения частоты нежелательных явлений

• Комментарий

  • Метабиотики (постбиотики) — нежизнеспособные бактерии/их компоненты и продукты микробного метаболизма, проявляющие биологическую активность у человека
    • Включение метабиотика в стандартную тройную эрадикационную терапию привело к достоверному улучшению результатов
    • Пациенты, получавшие метабиотик, сообщали о меньшем количестве побочных эффектов:
      • Тошнота
      • Диарея
      • Запор
      • Нарушение вкуса
    • У пациентов с метабиотиком чаще наблюдалось вздутие живота

• Классическая четырехкомпонентная терапия с висмутом трикалия дицитратом – висмут трикалия дицитрат(120 мг 4 раза в сутки) в сочетании с ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), тетрациклином (500 мг 4 раза в сутки внутрь) и метронидазолом (500 мг 3 раза в сутки) УДД 1УУР C

• • Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori после неудачи стандартной тройной терапии; стандартной тройной терапии, усиленной висмута трикалия дицитратом, сочетанной терапии
    • В качестве терапии второй линии

• Комментарий

  • Высокая эффективность квадротерапии с препаратом висмута как терапия второй линии
    • Висмутсодержащие схемы терапии повышают процент эрадикации H. pylori:
      • На 40% при резистентности к кларитромицину
      • На 26% при резистентности к метронидазолу
      • На 59% при двойной резистентности

• Тройная схема лечения с левофлоксацином (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь) или квадротерапия с левофлоксацином (ИПН в стандартной дозе 2 раза в сутки, левофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь и амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки внутрь, висмута трикалия дицитратом 120 мг 4 раза в день)УДД 5УУР C
  • Пациентам с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori после неудачи классической четырехкомпонентной терапии с висмутом трикалия дицитратом
    • В качестве второй линии

Медикаментозная терапия при эрозивном гастрите и дуодените

• Антисекреторная терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН) течение 4-6 недель и/или ребамипидом в течение 4-8 недельУДД 2УУР B

• • Пациентам с эрозивным гастритом и дуоденитом, в том числе на фоне приема нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов
    • С целью достижения заживления эрозий

Цитопротективная медикаментозная терапия

• Терапия висмута трикалия дицитратом или ребамипидом в течение 4-8 недельУДД 2УУР B
  • Пациентам с хроническим гастритом, в том числе атрофическим
    • С целью потенцирования защитных свойств слизистой оболочки

Медикаментозная терапия при симптомах диспепсии

• Проведение эрадикационной терапии H. рyloriУДД 1УУР A

• • Всем пациентам, впервые обратившихся к врачу с жалобами на боль и жжение в эпигастральной области, чувство переполнения в эпигастрии, раннее насыщение, то есть пациентам с необследованной диспепсией с положительными результатами тестирования на инфекцию H. рylori
    • С целью устранения симптомов диспепсии и установления диагноза функциональной диспепсии

• Комментарий

  • У пациентов с H. pylori-инфекцией симптомы диспепсии могут быть связаны с геликобактерным гастритом, и успешная эрадикация может привести к устойчивой ремиссии
    • Если диспепсия сохраняется после успешного лечения бактериального гастрита, следует диагностировать функциональную диспепсию

• Проведение терапии ингибиторами протонного насоса УДД 1УУР A
  • Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как боль и жжение в эпигастрии), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией
    • В качестве симптоматического лечения

• Проведение терапии препаратами, обладающими прокинетическим эффектомУДД 1УУР B

• • Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии (особенно такими, как переполнение в эпигастрии и раннее насыщение), в том числе в сочетании с функциональной диспепсией
    • В качестве симптоматического лечения

• Лечение ребамипидом 100 мг 3 раза в сутки в течение 2-4 недель, при необходимости 8 недельУДД 1УУР A
  •  Пациентам с хроническим гастритом и симптомами диспепсии
    • Для купирования симптомов

• Эндоскопическая резекция новообразования единым блокомУДД 2УУР A

• • Пациентам с хроническим гастритом при обнаружении эндоскопически видимых новообразований с дисплазией низкой или высокой степени, а также ракового поражения
    • Для определения стадии процесса и соответствующего лечение

• Комментарий

  • Дисплазия эпителия – гистологически однозначный неопластический эпителий (клеточный атипизм, нарушение гистоархитектоники) без достоверных признаков инвазии и служит предпоследней стадией канцерогенеза желудка
    • При выявлении патологического участка эпителиальной дисплазии взятие биоптатов малоэффективно для точного диагноза и эндоскопическое лечение служит тактикой выбора

• Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению функциональной диспепсии. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, А.С. Трухманов, И.М. Картавенко, В.А. Киприанис, О.З. Охлобыстина
• Клинические рекомендации “Гастрит и дуоденит”  Российской Гастроэнтерологической Ассоциации и Ассоциации «Эндоскопическое общество «РЭндО» 
• Диетология руководство. Под ред. А.Ю. Барановского. 5-е изд. — СПб.: Питер, 2017. — 1104 с.
• Приказ от 15 марта 2022 г. N 168н “Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми”