Формулировка диагноза. Гастроэнтерология

Аденоматозный полипозный синдром Диагноз АПС устанавливают на основании клинической картины (наличие 20 и более полипов толстой кишки) и результатов генетических исследований с указанием наличия и локализации мутаций в гене Последние два критерия особенно важны для клинического генетика, участие которого при АПС необходимо в рамках работы мультидисциплинарной команды При наличии 100 и более полипов толстой кишки устанавливают диагноз классической формы АПС При выявлении мутации в гене АРС указывают локализацию мутации. Например: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРСс.2730-2737del8» Если у пациента не выявляют мутацию в гене АРС, то констатируют наличие гена АРС дикого типа. При этом диагноз формулируют следующим образом: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Ген АРС дикого типа» При классической форме АПС и выявлении опухоли мягких тканей устанавливают диагноз синдрома Гарднера, а также указывают характер, локализацию и размер опухоли мягких тканей, например: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС c2730-2737del8. Синдром Гарднера, десмома передней брюшной стенки 6х13 см» При классической форме АПС и выявлении опухоли задней черепной ямки устанавливают диагноз синдрома Тюрко. Эту часть диагноза формирует врач-нейрохирург, например: «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС c2730-2737del8. Синдром Тюрко, медуллобластома мозжечка» При обнаружении 20-99 полипов толстой кишки устанавливают диагноз ослабленной формы АПС. При ослабленной форме обязательно указывают количество и размер выявленных полипов, а также локализацию мутации в гене АРС, например: «Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (52 полипа толстой кишки, 3-28 мм). Мутация в гене АРС p.Arg405X» Если при наличии 20-99 полипов толстой кишки мутацию в гене АРС не выявляют, то констатируют дикий тип АРС гена, например: «Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (34 полипа толстой кишки, 8-34 мм), ген АРС дикого типа» Если у родственников пациента выявлена мутация в гене АРС, то даже при отсутствии полипов толстой кишки необходимо выставлять диагноз АПС, при этом обязательно указывают локализацию мутации, например: «Аденоматозный полипозный синдром, доклиническая форма. Мутация в гене АРС с.2730-2737del8» При выявлении у пациента 2 биаллельных мутаций в гене MutYH устанавливают диагноз МАП, при этом указывают число и размеры полипов, а также локализацию мутаций в гене MutYH, например: «Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз (14 полипов, 6-25 мм). Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D» При МАП, если число полипов больше 100, то точное количество и размеры полипов не указывают, например: «Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз (более 100 полипов). Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D» При обнаружении 2 мутаций в гене MutYH у родственников пациента, даже при отсутствии полипов при колоноскопии устанавливают диагноз АПС, например: «Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз. Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D. Доклиническая стадия» При обнаружении злокачественной опухоли толстой кишки при АПС на первое место в диагнозе нужно выносить диагноз рака, например: «Рак восходящей кишки T4N0M0. Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС с.2730-2737 del8» Ахалазия кардии Шаблон: Ахалазия кардии (К22.0), [тип по Чикагской классификации], [стадия по Б.В. Петровскому], [при наличии - осложнения] Пример: Ахалазия кардии III тип, II стадия. Рефлюкс-эзофагит Код по МКБ: K22.0. Ахалазия кардиальной части Обязательные элементы: Стадия заболевания (основана на результатах рентгенологических методов исследования) Тип ахалазии (по результатам манометрии высокого разрешения (МПВР)) Осложнения (при наличии) Классификации: Виды ахалазии кардии Первичная (идиопатическая) Псевдоахалазия — вторичное состояние, вследствие Злокачественного новообразования пищеводно-желудочного перехода Рака поджелудочной железы Рака молочной железы Рака легких Гепатоцеллюлярной карциномы Болезни Шагаса (Trypanosoma cruzi) Классификация ахалазии кардии по Б.В.Петровскому I стадия — функциональный непостоянный спазм кардии без расширения пищевода II стадия — стабильный спазм кардии с нерезко выраженным расширением пищевода (до 4–5 см) и усиленной моторикой стенок III стадия — рубцовые изменения (стеноз) мышечных слоев НПС с выраженным расширением пищевода (до 6–8 см) и нарушениями тонуса и перистальтики IV стадия — резко выраженный стеноз кардии со значительной дилатацией, удлинением, S-образной деформацией пищевода, эзофагитом и периэзофагитом Источник: М. П. Королев, Л. Е. Федотов. Методическое пособие Ахалазия кардии, 2016 год. URL: https://endoexpert.ru/stati/akhalaziya-kardii/?sphrase_id=3844912 Классификация ахалазии кардии по Чикагской системе I тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода. Отсутствие одномоментного повышения давления в пищеводе II тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода, но в ≥ 20 % глотков определяется одномоментное повышение давления в пищеводе III тип: полное отсутствие перистальтики грудного отдела пищевода, может быть одномоментное повышение давления в пищеводе, спастические неперистальтические сокращения пищевода в ≥ 20 % глотков Литература: Клинические рекомендации Диагностика и лечение ахалазии кардии, 2024 М. П. Королев, Л. Е. Федотов. Методическое пособие Ахалазия кардии, 2016 год. URL: https://endoexpert.ru/stati/akhalaziya-kardii/?sphrase_id=3844912 Болезнь Крона Формулировка диагноза Локализация поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ Фенотипический вариант Тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания Характер течения заболевания Наличие стероидной зависимости или резистентности Наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений При наличии свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз формулируется как «пенетрирующая» Это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение Примеры формулировки диагноза: Болезнь Крона: пенетрирующий фенотип, поражение терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишок, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая атака. Осложнения: инфильтрат брюшной полости, наружный кишечный свищ, перианальные поражения (передняя и задняя анальные трещины). Стероидозависимость Болезнь Крона: стриктурирующий фенотип, поражение подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая атака. Осложнения: инфильтрат брюшной полости, стриктура тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Стероидорезистентность Классификация Монреальская классификация: Классификационная категория Обозначение по Монреальской классификации Характеристика Локализация воспаления L1 Очаг воспаления ограничен терминальным отделом подвздошной кишки или илеоцекальной областью (с вовлечением или без вовлечения в процесс слепой кишки) L2 Любая локализация воспалительного очага в толстой кишке между слепой кишкой и анальным сфинктером, без вовлечения тонкой кишки или верхнего отдела ЖКТ L3 Терминальный илеит (с вовлечением или без вовлечения слепой кишки) в сочетании с одним или несколькими очагами воспаления между слепой кишкой и анальным сфинктером L4 Изолированное поражение верхних отделов ЖКТ (проксимальнее терминального отдела подвздошной кишки (исключая полость рта). L4 может сочетаться с локализациями L1–L3 Фенотип заболевания (характер течения) В1 Не стриктурирующая, не пенетрирующая (синонимы рус. – просветная, воспалительная, неосложненная, анг. – luminal) — воспалительный характер течения заболевания, которое никогда не было осложненным (в любое время в ходе болезни) В2 Стриктурирующая (стенозирующая) -сужение просвета кишки на любом уровне (по данным лучевых и/или эндоскопических методов или по результатам хирургического вмешательства) В3 Пенетрирующая (синонимы рус. — свищевая, англ. — fistulising) — формирование интраабдоминальных свищей, и/или воспалительного инфильтрата с абсцессом в любое время в течении болезни, исключая послеоперационные интраабдоминальные осложнения p Перианальная: наличие перианальных поражений (свищи, анальные трещины, перианальные абсцессы), которые могут сочетаться с любым из указанных фенотипов или быть самостоятельным проявлением перианальной БК Возраст установления диагноза А1 Менее 16 лет А2 От 17 до 40 лет А3 Более 40 лет По распространенности поражения выделяют: Локализованная БК: Поражение протяженностью менее 30 см Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки Распространенная БК: Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков) По характеру течения выделяют: Острое течение ( 6 месяцев от дебюта заболевания) Оценка тяжести: Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной Легкое обострение Среднетяжелое обострение Тяжелое обострение Используются: Индекс Харви-Брэдшоу Критерий оценки Выраженность симптома Оценка в баллах Общее самочувствие накануне Очень хорошее 0 Немного хуже обычного 1 Плохое Очень плохое 3 Ужасное 4 Боль в животе накануне Нет 0 Слабая 1 Умеренная 2 Сильная 2 Частота жидкокого/мягкого стула/день (например накануне) 1 балл за каждую дефекацию Пальпируемое образование в брюшной полости Нет 0 Сомнительно 1 Четко определяется 2 Четко определяется, болезненно при пальпации 3 Осложнения (указать все, что применимо Артралгия, увеит, узловатая эритема, афтозный стоматит,гангренозная пиодермия, анальная трещина, свищ, абсцесс, другое 1 балл за каждое осложнение Сумма баллов ≤ 4 ремиссия, 5-7 баллов — легкое обострение, 8-16 баллов-обострение средней тяжести, ≥ 16 баллов – тяжелое обострение Индекс активности БК (ИАБК, синоним – индекс Беста или англ. CDAI) ИАБК применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического применения из-за сложности расчета Критерии. Оценка в баллах Коэффициент 1. Количество дефекаций жидким или мягким калом на протяжении недели (сумма за 7 дней) Х 2 2. Интенсивность болей в животе (от 0 до 3 баллов) на протяжении недели (сумма за 7 дней) Х 5 3. Самочувствие в течение недели (от 0 до 4 баллов, сумма за 7 дней) Х 7 4. Число осложнений из перечисленных: артралгии или артриты; увеит; узловатая эритема или гангренозная пиодермия или афтозный стоматит; анальная трещина, свищи или абсцессы; межкишечные свищи; лихорадка в течение последней недели Х 20 5. Прием опиатов (0 баллов – нет, 1 балл – да) Х 30 6. Инфильтрат брюшной полости (0 баллов – отсутствует, 2 балла – сомнительный, 5 баллов определяется) Х 6 7. Гематокрит менее 47% для мужчин или менее 42% для женщин (разность между нормальной и фактической величиной) Х 6 8. (1- фактическая масса тела) х 100 индекс массы тела Х 1 Сумма Количество баллов ниже 150 указывает на ремиссию болезни, 150-300 – на легкую форму, 300-450 – на среднетяжелую форму, свыше 450 – на тяжелую форму Критерии, разработанные Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России Критерий Легкая БК Средней тяжести Тяжелая БК Средняя частота стула/сутки за последние 3 дня Менее 4 4-6 7 и более Боль в животе Отсутствует или незначительная Умеренная Сильная Лихорадка Отсутствует 38 °С Тахикардия Отсутствует 90 в1″ Снижение массы тела Отсутствует До 5 % 5 % и более Гемоглобин > 100 г/л 90-100 г/л 30 мм/час СРБ Норма До 2-х норм > 2-х норм Гипопротеинемия (гипоальбуминемия) Отсутствует Не значительная Выраженная Внекишечные проявления (любые) Нет Есть Есть Кишечные осложнения (любые) Нет Есть Есть Тяжесть болезни определяется: Тяжестью текущего обострения Локализацией и протяженностью воспаления Наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др) Рефрактерностью к лечению В зависимости от ответа на гормональную терапию : Стероидная резистентность В случае тяжелого обострения – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, при применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки >7 дней В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалетной 1 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение 2 недель Стероидная зависимость Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС Источники: Клинические рекомендации Болезнь Крона, 2024 Воспалительные заболевания кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические аспекты диагностики, принципы современной терапии / О.В. Головенко, С.Г. Хомерики, Е.В. Иванова [и др.). — 2-е издание, доп. и перераб. — М.: Прима Принт, 2022. — 258 с.: ил. — ISBN 978-5-6046641-3-1. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь Примеры формулировки диагноза: Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма, стадия С Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная (эндоскопически негативная) Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В Классификация: Формы ГЭРБ: Эндоскопически негативная Неэрозивная Эрозивный эзофагит Рефлюкс-эзофагит, эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита: Степень эзофагита А – Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной 5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки Степень эзофагита С – Поражение слизистой оболочки, распространяющееся на две складки слизистой оболочки и более, но занимающее менее 75% окружности пищевода Степень эзофагита D – Поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% окружности пищевода и более Монреальской классификация: С пищеводными проявлениями Изжога, регургитация, боль в эпигастрии, нарушение сна С внепищеводными проявлениями Хронический кашель, хронический ларингит, бронхиальная астма, эрозии твердых тканей зубов Источники: Клинические рекомендации Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024 Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 с. Кайбышева В.О., Кагарманова Э.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Туда и обратно. Non nocere. Новый терапевтический журнал. 2023;(1‑2):52‑67 Дивертикулярная болезнь Шаблон: Дивертикулярная болезнь (K57 [подкод МКБ10]), [форма - бессимптомная (дивертикулез), неосложненная, осложненная], [локализация - тонкой кишки: дивертикул Меккеля, дивертикул тощей кишки, дивертикул подвздошной кишки/толстой кишки: слепой, восходящей, поперечной, нисходящей,сигмовидной кишки], [осложнение- острые:острый дивертикулит, острый паракишечный инфильтрат, перфоративный дивертикулит (периколическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит), толстокишечное кровотечение/хронические: хронический дивертикулит, стеноз, хронический паракишечный инфильтрат, свищи ободочной кишки, рецидивирующее толстокишечное кровотечение],[течение при хронических осложнениях - непрерывное, рецидивирующее, латентное] Пример: Дивертикулез сигмовидной ободочной кишки Дивертикулярная болезнь, осложненная перфоративным дивертикулитом сигмовидной кишки, разлитой гнойный перитонит Дивертикулярная болезнь, осложненная хроническим дивертикулитом поперечной ободочной кишки, непрерывное течение Обязательные элементы: Форма заболевания Локализация Характер осложнения (при наличии) Течение (при хронических осложнениях) Код по МКБ: К57.0 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки с прободением и абсцессом K57.1 Дивертикулярная болезнь тонкой кишки без прободения и абсцесса K57.2 Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом K57.3 Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса К57.4 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки с прободением и абсцессом К57.5 Дивертикулярная болезнь и тонкой, и толстой кишки без прободения или абсцесса К57.8 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, с прободением и абсцессом К57.9 Дивертикулярная болезнь кишечника, неуточненной части, без прободения и абсцесса Классификации: Формы дивертикулярной болезни Бессимптомная В ободочной кишке хотя бы один дивертикул Отсутствуют клинические проявления Неосложнённая с клиническими проявлениями Боль в животе, диарея, запор или их чередование Нет признаков воспалительных изменений в дивертикулах Осложнённая Воспалительные изменения в дивертикуле или толстокишечные кровотечения Осложнения: острые и хронические Классификация осложнений ДБ ОСТРЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ I. Острый дивертикулит I. Хронический дивертикулит- Рецидивирующее течение- Непрерывное течение- Латентное течение Острый паракишечный инфильтрат II. Стеноз II. Перфоративный дивертикулит- Периколическая флегмона- Абсцесс- Гнойный перитонит- Каловый перитонит III. Хронический паракишечный инфильтрат- Рецидивирующее течение- Непрерывное течение III. Толстокишечное кровотечение IV. Свищи ободочной кишки1. - Внутренние2. - Наружные Рецидивирующее толстокишечное кровотечение Острые осложнения – воспалительные осложнения или кровотечения, возникшие впервые в жизни Острый дивертикулит Воспаление, которое локализуется в самом дивертикуле Распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки Без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости Острый паракишечный инфильтрат Острый воспалительный процесс, вовлекающий околокишечные ткани и органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование Распространяется по оси кишки и/или вовлекает в процесс брюшную стенку Перфоративный дивертикулит Разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с выходом газа и кишечного содержимого из просвета кишки в окружающие ткани Формируется абсцесс или развивается перитонит Периколическая флегмона Перфоративный дивертикулит, при котором острый паракишечный инфильтрат содержит в себе пузырьки воздуха, указывающие на нарушение целостности воспаленного дивертикула Абсцесс Периколический – образуется на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или же прикрыт ею и стенкой живота Тазовый – формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является как минимум один из тазовых органов Отдалённый – межпетельные гнойники вне полости малого таза, а также при локализации в других анатомических областях брюшной полости Перитонит По характеру экссудата Серозный Фибринозный Гнойный Каловый По распространенности Местный Распространенный (диффузный и разлитой) Хронические осложнения – ситуации, при которых не удаётся ликвидировать воспалительный процесс в течение более чем 6 недель или в этот срок или позже развивается рецидив воспаления Хронический дивертикулит Хронический воспалительный процесс в самом дивертикуле Распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки Без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости Хронический паракишечный инфильтрат Хронический воспалительный процесс, при котором образуется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу Распространяется на соседние органы и/или стенку живота Свищи ободочной кишки Патологическое соустье между ободочной кишкой и другим органом или кожей передней брюшной стенки Внутреннее отверстие свища — устье дивертикула По классификации Внутренние – коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические, с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником Наружные – после вскрытия, пункции или дренирования гнойной полости, образовавшейся вследствие перфорации дивертикула. Спонтанное образование – редкая ситуация Стеноз ободочной кишки Наличие рубцово-воспалительного сужения в ободочной кишке Причина – хроническое воспаление в одном или нескольких дивертикулах Воспалительный процесс локализуется интрамурально, а не в окружающих тканях Процесс происходит в течение длительного времени Не сопровождается яркими клиническими проявлениями Крайнее клиническое проявление — кишечная непроходимость Варианты клинического течения хронических осложнений Непрерывное течение Сохранение признаков воспаления без тенденции к их стиханию в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения Или возврат клинических симптомов в течение 6 недель после проведённого лечения Характерно для свищей ободочной кишки, стеноза, хронического дивертикулита и хронического паракишечного инфильтрата Рецидивирующее течение После полной ликвидации клинических проявлений осложнения возникает его повторное развитие В интервалах между обострениями жалоб нет, данные объективного и дополнительного обследования свидетельствуют об отсутствии признаков осложнений Характерно для хронического дивертикулита, хронического паракишечного инфильтрата, толстокишечных кровотечений Латентное течение Наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации При эндоскопическом обследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без клинических проявлений, без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку Разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без клинической симптоматики или наличия опухолевидного образования в брюшной полости Характерно для стеноза ободочной кишки Классификация ДБ Ассоциации колопроктологов России, Российской гастроэнтерологической ассоциации и Российского общества хирургов Классификация Hinchey E.J. (1978) (для определения распространённости воспалительного процесса при острых осложнениях) I стадия Периколический абсцесс или инфильтрат II стадия Тазовый, внутрибрюшной или ретроперитонеальный абсцесс III стадия Генерализованный гнойный перитонит IV стадия Генерализованный каловый перитонит Классификация Hansen O., Stock W. (1999) Стадия 0. Дивертикулёз Стадия 1. Острый неосложнённый дивертикулит Стадия 2. Острый осложнённый дивертикулит а. Перидивертикулит / флегмонозный дивертикулит b. Дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула) c. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость Стадия 3. Хронический дивертикулит Литература: Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов дивертикулярной болезнью ободочной кишки, 2013 год Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь, 2024 год Желчнокаменная болезнь Формулировка диагноза В диагнозе учитывать: Локализацию камней Форму, в которой протекает заболевание Характер оперативных вмешательств, если они проводились Примеры формулировки диагноза: Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с наличием билиарного сладжа в стадии обострения Желчнокаменная болезнь. Катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БДС (большой дуоденальный сосочек). Синдром механической желтухи Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит Классификация Неосложненное течение: Бессимптомный холецистолитиаз Хронический калькулезный холецистит Бессимптомный холедохолитиаз Осложнения: Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики Водянка (гидропс) желчного пузыря Острый калькулезный холецистит: Катаральный Флегмонозный Гангренозный Эмфизематозный Холедохолитиаз с острым холециститом Холедохолитиаз с острым панкреатитом Холедохолитиаз с острым холангитом Холангиолитиаз с холангитом Синдром Мириззи (Mirrizzi) Холецисто-энтеральная фистула Желчнокаменная кишечная непроходимость Источники: Клинические рекомендации Желчнокаменная болезнь, 2024 Болезни желчевыводящих путей: учебное пособие / Н.М. Козлова; ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет». Иркутск: ИГМУ, 2020. — 76с. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021. Запор Шаблон Запор (К59.0) [этиологический фактор (первичный (функциональный) / вторичный, на фоне (механического препятствия прохождения каловых масс / неврологического заболевания / эндокринологического заболевания / психологического расстройства / системного заболевания соединительной ткани / особенностей питания)] Примеры Функциональный запор Вторничный запор, лекарственно-индуцированный (на фоне приема амитриптилина) Вторичный запор на фоне системной склеродермии Обязательные элементы Нозология с кодом по МКБ (К59.0) Этиологический фактор запора Код по МКБ К59.0 – Запор Классификации Этиологический фактор запора Первичный (функциональный) запор Вторичный запор Причины вторичных запоров Механическое препятствие прохождению каловых масс Колоректальный рак, воспалительные заболевания кишечника, анальные трещины, сдавление кишки снаружи и др Неврологические заболевания Автономная нейропатия, болезнь Паркинсона, опухоль спинного мозга, острое нарушение мозгового кровообращения, рассеянный склероз и др Эндокринные заболевания Сахарный диабет, гипотиреоз, нарушения электролитного обмена при заболеваниях надпочечников и др Психические расстройства Эмоциональные расстройства, соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы, анорексия и др Системные заболевания соединительной ткани Дерматомиозит, системная склеродермия и др Особенности питания Низкое содержание в рационе неперевариваемой клетчатки, употребление термически обработанной пищи, нарушение ритма питания (прием пищи 1-2 раза в день) Прием медикаментов Антидепрессанты, блокаторы Са++ каналов, антихолинергические препараты, соединения железа, одновременное применение большого количества лекарственных препаратов и др Литература Запор КР МЗ РФ 2024 Острый холецистит Основы классификаций ОХ Клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках В 2007 г. Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания Классификационные принципы острого холецистита Пациентам с ОХ при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013) Легкое течение (Grade I): Острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой холецистит (Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,1990 г.)) или острый обструктивный холецистит Среднетяжелое течение (Grade II): Анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) – осложненный холецистит, или острый деструктивный холецистит Тяжелое течение (Grade III): Острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения сознания, развитие респираторного дистресссиндрома взрослых, повышение уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска) Примеры формулировки диагноза: ЖКБ. Острый деструктивный калькулезный холецистит. (Предполагается наличие желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита. Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет) ЖКБ. Острый катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БСДК. Механическая желтуха. (Предполагатся желчнокаменная болезнь , холецисто — и холангиолитиаз. Острая блокада фатерова сосочка одним и з конкрементов. Как следствие , механическая желтуха. Патологический процесс в желчном пузыре вторичный и н е носит обтурационного характера. Панкреатита нет) ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Синдром Мириззи. Обтурационный гнойный холангит. Механическая желтуха. Печеночная недостаточность. Тяжелый сепсис Постхолецистэктомический синдром Постхолецистэктомический синдром: рубцовая стриктура общего желчного протока Холецистэктомия в 2014 г. по поводу калькулезного холецистита, ПХЭС: дисфукция сфинктера Одди Источник Поликлиническая терапия : учебник / коллектив авторов ; под ред. И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. — Москва : КНОРУС, 2017. — 696 с. — (Бакалавриат). Нарушения обмена меди (Болезнь Вильсона) Шаблон: Болезнь Вильсона-Коновалова (Е83.0), [форма (бессимптомная / абдоминальная (печёночная) / церебральная (неврологическая) / смешанная)], [степень биохимической активности (минимальная / умеренная / выраженная)], [стадия фиброза (METAVIR) — при наличии, по результатам гепатобиопсии / эластометрии / FIB-4 / APRI], [цирроз: нет / класс Child–Pugh — при наличии]. [Осложнения] Пример: Болезнь Вильсона-Коновалова, печеночная форма, минимальной биохимической активности, F1 по результатам эластометрии (от 03.2023г) Цирроз печени в исходе болезни Вильсона-Коновалова, печеночная форма, минимальной биохимической активности, F4 по результатам гепатобиопсии от 03.2023г., класс В по шкале Чайлд-Пью (9 баллов), Maddrey 17 баллов, MELD 16 баллов. Осложнение: Портальная гипертензия: ВРВП 1 степени, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалия, асцит 1 степени. Гиперспленизм: тромбоцитопения легкой степени тяжести. Печеночная энцефалопатия 1 степени Обязательные элементы: Форма БВ Степень биохимической активности (Если имеется) Фиброз / цирроз Тяжесть по шкале Child–Pugh при наличии цирроза Осложнения Код по МКб: Е83.0 – Нарушения обмена меди. Классификация: Форма БВ : Бессимптомная форма (около 10% случаев) Клинических проявлений нет, диагноз установлен до проявления симптомов Абдоминальная (печёночная) форма (около 40% случаев) Раннее начало, преимущественно с острой печёночной недостаточности или признаков хронической печёночной недостаточности; фульминантная печёночная недостаточность, цирроз печени Церебральная (неврологическая) форма (около 40–50% случаев) Характерны разнообразные экстрапирамидные нарушения (тремор конечностей и головы, дистония, мозжечковая атаксия, паркинсонизм, нарушение почерка, дизартрия, мышечная ригидность, хорея, атетоз), психические нарушения (депрессия, раздражительность, расторможенность поведения, психотические эпизоды) Смешанная форма Сочетание неврологических и печёночных проявлений Степень биохимической активности Минимальная Повышение уровня АЛТ, АСТ до 5 ВГН Умеренная Повышение уровня АЛТ, АСТ от 5 до 10 ВГН Выраженная Повышение уровня АЛТ, АСТ более 10 ВГН Стадия фиброза По шкале METAVIR (meta-analysis of histological data in viral hepatitis) по результатам биопсии печени F0 - фиброз отсутствует F1 - фиброз портальных трактов без септ F2 - портальный фиброз с редкими септами F3 - множественные порто-портальные и порто-центральные септы без цирроза F4 - сформированный цирроз с ложными дольками По шкале METAVIR по результатам эластометрии печени (пример: FibroScan) F0 (1,5 – 5,8 кПа) F1 (5,9 – 7,2 кПа) F2 (7,3 – 9,5 кПа) F3 (9,6 – 12,5 кПа) F4 (более 12,5 кПа) По результатам фибротестов (FIB-4 или APRI) Индекс фиброза FIB-4. Онлайн калькулятор Индекс фиброза APRI. Онлайн калькулятор Литература: Нарушения обмена меди (болезнь Вильсона ) КР МЗ РФ 2024 Методические рекомендации: Винницкая Е.В., Сандлер Ю.Г., Кейян В.А., Хомерики С.Г., Хайменова Т.Ю., Анисонян А.В., Салиев К.Г., Шкурко Т.В. Применение современных методов оценки фиброза и стеатоза в диагностике хронических заболеваний печени в условиях стационарных и поликлинических учреждений. Москва, 2019г. Индекс фиброза FIB-4. Онлайн калькулятор Индекс фиброза APRI. Онлайн калькулятор Неалкогольная жировая болезнь печени Шаблон Неалкогольная жировая болезнь печени (K76.0) [форма течения - простой стеатоз, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)] / [цирроз - нет/класс по Child-Pugh], [активность], [степень фиброза], [осложнения] Пример Неалкогольная жировая болезнь печени: неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) с минимальной степенью активности (NAS <3), степень фиброза F1 (FIB-4 = 1.1) Обязательные элементы Форма течения Активность (по результатам биопсии печени) Степень фиброза Класс Child-Pugh, если цирроз Осложнения (если есть) Код по МКБ К75.8 – Другие уточненные воспалительные болезни печени K76.0 – Жировая печень (дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках Классификации Форма течения Простой стеатоз Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) – требует гистологической верификации! Активность Шкала NAS Стеатоз (%) Лобулярное воспаление* Баллонная дистрофия < 5 (0 баллов) Отсутствует (0 баллов) Отсутствует (0 баллов) 5–33 (1 баллов) < 2 фокусов в поле зрения (1 баллов) Слабая (1 балл) 34–66 (2 балла) 2–4 фокуса (2 балла) Умеренная/выраженная (2 балла) Фиброз печени (стадии) 1a, 1b – зона 3 ацинуса1c – портальный фиброз2 – зона 3 ацинуса + портальный/перипортальный фиброз3 – фиброзные септы4 – ложные дольки, нарушение архитектоники ткани печени (цирроз) Наличие скоплений клеток воспалительного инфильтрата при увеличении 20 Ключ (интерпретация)NAS 0–2 – диагноз НАСГ маловероятен NAS 3–4 – «серая зона», возможно наличие НАСГ у пациента NAS ≥ 5 – вероятный диагноз НАСГ Шкала SAF Параметр Выраженность изменений Оценка S – стеатоз (0–3) 66* 3 А – активность (0–4) Баллонная дистрофия Нет 0 Скопления гепатоцитов нормального размера, но округлой формы и с бледной цитоплазмой 1 То же, но встречаются и увеличенные клетки, и их, как минимум, в 2 раза больше, чем нормальных 2 Лобулярное воспаление (≥ 2 воспалительных клеток при увеличении 20) Нет 0 2 фокусов в пределах 1 дольки 2 F – фиброз (0–4) Нет 0 Перисинусоидальный или портальный фиброз 1 Перисинусоидальный и портальный фиброз без мостовидного 2 То же и мостовидный фиброз 3 Цирроз 4 Сумма баллов 0–11 Степень фиброза FIB-4 FIB-4 = возраст ([годы] x AСT [ед./л]) / ((тромбоциты [10(9)/л]) x (AЛT [е/л])(1/2)). Ключ (интерпретация) >1,3 –риск выраженного фиброза >3,25 –высокий риск выраженного фиброза NAFLD Fibrosis Score, NFS NFS = −1.675 + 0.037 × возраст (годы) + 0.094 × ИМТ (кг/м2) + 1.13 × (нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет [да=1, нет=0]) + 0.99 × (отношение АСТ/АЛТ) − 0.013 × тромбоциты (×109/л) − 0.66 × альбумин (г/дл) Ключ (интерпретация) 1,455 – высокий риск выраженного фиброза METAVIR F0 (менее 6.2 Кпа) - нет фиброза F1 (6.2 - 8.3 Кпа) - минимальные фиброзные изменения печени. Звездчатое расширение портальных трактов без образования септ F2 (8.3 - 10.8 Кпа) - умеренные фиброзные изменения печени. Расширение портальных трактов с единичными портопортальными септами F3 (10.8 - 14) - выраженные фиброзные изменения печени. Многочисленные портоцентральные септы без цирроза F4 ( более 14 Кпа) - цирроз печени Класс Child-Pugh (при циррозе) Показатель Баллы 1 2 3 Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень билирубина (мг/дл) 3,0 Уровень альбумина (г/дл) >3,5 2,8–3,5 6,0 Общее количество баллов Класс 5–6 А 7–9 В 10–15 С Литература Клинические рекомендации Неалкогольная жировая болезнь печени, 2024 год Синдром короткой кишки Шаблон Синдром короткой кишки (Е44.[подкод МКБ-10]), [степень тяжести (легкое течение (относительно компенсированный) / средней степени тяжести (субкомпенсированный) / тяжелое течение (декомпенсированный)], [тип кишечной недостаточности (I тип / II тип / III тип). Состояние после оперативного лечения [вид оперативного вмешательства]. [Осложнения] Примеры Синдром короткой кишки (Е44), легкое течение (относительно компенсированный), I тип кишечной недостаточности. Состояние после резекции большей части тощей кишки и полностью подвздошной кишки с наложением еюностомы. Белково-энергетическая недостаточность легкой степени тяжести Обязательные элементы Нозология с кодом по МКБ (например, Е44 ) Вид оперативного вмешательства Степень тяжести СКК Тип кишечной недостаточности Осложнения Коды по МКБ К91.2 Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не классифицированное в других рубриках E40 Квашиоркор. Тяжелое нарушение питания, сопровождаемое алиментарными отеками и нарушениями пигментации кожи и волос E41 Алиментарный маразм. Тяжелое нарушение питания, сопровождающееся маразмом E42 Маразматический квашиоркор Е43 Тяжелая белково-энергетическая недостаточность неуточненная Е44 Белково-энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени Е44.0 Умеренная белково-энергетическая недостаточность Е44.1 Легкая белково-энергетическая недостаточность Е46 Белково-энергетическая недостаточность неуточненная Классификации Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации Вид оперативного вмешательства Резекция большей части тощей кишки и полностью подвздошной кишки с наложением еюностомы Резидуальный отрезок 100 см и менее Резекция тощей и (или) подвздошной кишки с формированием тонко-толстокишечного анастомоза в обход баугиниевой заслонки Резидуальный отрезок тонкой кишки 60 см и менее Обширная резекция тощей и подвздошной кишок при полной сохранности толстой кишки с баугиниевой заслонкой Еюноилеоанастомоз с резидуальным отрезком 35–40 см и менее Протяженностью резекции и оставшейся (функционирующей) части тонкой кишки Обширная резекция — резидуальный отрезок тонкой кишки <200 см Короткая кишка — сохраненный участок тонкой кишки <100 см Сверх(ультра)короткая кишка — сохраненный участок тонкой кишки <50 см По тяжести СКК Легкое течение (относительно компенсированный) Явления транзиторной кишечной диспепсии при диетических погрешностях Умеренное (до 5 %) снижение массы тела Быстрый эффект от проводимой терапии Средней степени тяжести (субкомпенсированный) Ежедневная диарея до 3–5 раз в сутки, несмотря на соблюдение диетических рекомендаций Дефицит массы тела (более 10 % от исходной величины) с тенденцией к ее дальнейшему снижению на протяжении более 3 месяцев Абсолютная лимфопения (менее 1200 клеток) Умеренно выраженные гипопротеинемия (до 60 г/л) и (или) гипоальбуминемия (до 30 г/л) Анемия, полигиповитаминоз, транзиторные отеки Длительное назначение высокобиологически ценных сбалансированных полимерных или олигомерных энтеральных ПС, потребляемых методом сипинга или путем их добавки в порошкообразном виде в готовые блюда, а иногда и периодические курсы дополнительного парентерального питания Тяжелое течение (декомпенсированный) Стойкая кишечная диспепсия в виде многократной (более 5 раз в сутки) водянистой диареей Рецидивирующий синдром избыточного бактериального роста в проксимальных отделах тонкой кишки Тотальная мальдигестия (креато-, амило- и стеаторея) в копрограмме Быстро прогрессирующее истощение на фоне постоянного чувства голода и частого переедания, усугубляющего кишечную диспепсию Гиповолемия Полигиповитаминоз Повышенная судорожная активность Смешанная анемия Иммунодепрессия Тяжелая гипопротеинемия (менее 45 г/л) и (или) гипоальбуминемия (менее 25 г/л), онкотические отеки Высокий риск образования камней в желчном пузыре и (или) почках Нуждаются в длительной постоянной внутривенной коррекции водно-электролитных нарушений и поддерживающем парентеральном питании Необходимость постоянного парентерального питания и поддерживающей терапии Возможные осложнения в послеоперационном периоде Прогрессирующая редукция массы тела Саркопения Анемия Гипопротеинемия и гипоальбуминемия Полигиповитаминоз Иммуносупрессия Оптимальное пероральное питание проблематично, так как попытки расширения диетических ограничений сопровождаются усилением кишечной диспепсии Постоянное чувство голода и склонность к перееданию Потеря массы тела в течение года 20–30 % от исходной величины Водно-электролитные расстройства, из-за нарушенного всасывания воды и желчных кислот Осложнения при синдроме короткой тонкой кишки Типы кишечной недостаточности I тип – острое, краткосрочное (дни, реже недели) и часто самостоятельно проходящее состояние II тип – продленное острое состояние Лечение: комплексный мультидисциплинарный подход и внутривенная инфузионная терапия в течение от 4 недель до нескольких месяцев Около 50 % переходят в группу больных с 3-м типом КН III тип – хроническое состояние Лечение: длительная внутривенная инфузионная терапия и парентеральное питание в течение многих месяцев или лет Вызывает опасные для жизни осложнения, приводит к инвалидизации больных, ухудшению качества жизни Может быть обратимым или необратимым Необратимое требует пожизненного поддерживающего парентерального питания Литература Клинические рекомендации СевероЗападной ассоциации парентерального и энтерального питания, Межрегиональной ассоциации по неотложной хирургии, Российской гастроэнтерологической ассоциации, Союза реабилитологов России и Российского трансплантационного общества по диагностике и лечению синдрома короткой кишки с кишечной недостаточностью у взрослых 2022 Синдром раздраженного кишечника Примеры формулировки диагноза: Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника Классификация В зависимости от характера изменений стула: Тип 1 Отдельные твердые комочки кала (стул в виде «орешков») Тип 2 Кал нормальной колбасовидной формы, но с твердыми комочками Тип 3 Кал нормальной колбасовидной формы, но поверхность с глубокими бороздками Тип 4 Кал нормальной колбасовидной формы или в виде змейки с гладкой поверхностью и мягкой консистенцией Тип 5 Кал в виде шариков с ровными краями, легко эвакуируется Тип 6 Кусочки кала с неровными краями, кашицеобразной консистенции Тип 7 Водянистый или жидкий стул без твердых комочков Ключ (интерпретация): для описания консистенции кала используется Бристольская шкала форм кала, согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому − типы 6 и 7 СРК с запором (СРК-З): Более, чем в 25% дефекаций, форма стула 1-2 по Бристольской шкале Менее, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале Альтернативный вариант постановки диагноза: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале) СРК с диареей (СРК-Д): Более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале Менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале Альтернативный вариант постановки диагноза: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале) Смешанный вариант СРК (СРК-М): Более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале Более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале. Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале У него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций) Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания По этиологическому фактору: В детском возрасте Постинфекционный СРК (ПИ-СРК) или СРК-подобный синдром Связанный с непереносимостью пищевых продуктов СРК Классический СРК, индуцированный стрессом Источники: Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника, 2024 Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021. Синдром раздраженного кишечника с позиций современной фундамен- тальной и клинической медицины / Маев И.В., Черёмушкин С.В., Кучеря- вый Ю.А., Андреев Д.Н. – М.: 2019. – 96 с СИБР Шаблон: [Основное заболевание / предрасполагающее состояние], [фаза, степень тяжести, осложнения]. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке [тип - водородный, метаногенный] Пример: Хронический билиарный панкреатит, стадия ремиссии. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, водородный тип Код по МКБ: R19.8 — Другие уточненные симптомы и признаки, относящиеся к системе пищеварения и брюшной полости Классификация: Общепринятой системы классификации СИБР не существует «Условно» выделяют «Водородный» тип СИБР При проведении дыхательного теста с анализатором водорода Клинически с преобладанием диареи «Метаногенный» тип СИБР При проведении дыхательного теста с анализатором метана Клинически с преобладанием запоров Литература: Практические рекомендации Научного сообщества по содействию клиническому изучению микробиома человека (НСОИМ) и Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА) по диагностике и лечению синдрома избыточного бактериального роста у взрослых, 2022 год Клинические рекомендации Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке, 2025 год Функциональная диспепсия До проведения обследования: «Необследованная диспепсия» После проведения обследования: Наименование функционального расстройства («Функциональная диспепсия») Вариант функциональной диспепсии Степень тяжести проявлений Клиническая оценка степени тяжести заболевания Примеры: Диспепсия необследованная ФД, постпрандиальный дистресс-синдром, средней степени тяжести ФД, эпигастральный болевой синдром, легкой степени ФД, смешанный вариант, тяжелой степени Источник А. А. Бова, П. В. Криушев ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ В СВЕТЕ ПОЛОЖЕНИЙ ПОСЛЕДНИХ МЕЖДУНАРОДНЫХ СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ Хронический вирусный гепатит B Примеры формулировки диагноза: Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность Хронический вирусный HBeAg-позитивный гепатит В без дельта-агента, иммуноактивная фаза, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. Выраженная активность. ЦП класса В по Чайлд-Пью Классификация По фазам инфекционного процесса: Хроническая HBeAg-позитивная инфекция Ранее — фаза иммунной толерантности Хронический HBeAg-позитивный гепатит Ранее — фаза иммунного клиренса Хроническая HBeAg-негативная инфекция Ранее — фаза иммунного контроля Хронический HBeAg-негативный гепатит Ранее — фаза реактивации HBsAg – негативная фаза (скрытая HBV-инфекция) По степени выраженности клинических проявлений: Клинико-лабораторная реактивация на доцирротических стадиях Обострение на фоне цирроза печени По стадиям фиброза: 0 – Без фиброза 1 – Слабовыраженный фиброз 2 – Умеренный фиброз 3 – Выраженный фиброз 4 – Цирроз печени По степени активности воспаления в ткани печени Минимальная Слабовыраженная Умеренная Выраженная По наличию осложнений (на стадии цирроза печени) Без осложнений С наличием осложнений 5 фаз: Различают по наличию активного воспалительного процесса в печени и признаков репликации вируса HBeAg-положительная HBV-инфекция HBeAg-положительный ХВГB HBeAg-отрицательная HBV-инфекция HBeAg-отрицательный ХВГВ HBsAg-отрицательная HBV-инфекция Источники: Клинические рекомендации Хронический вирусный гепатит B, 2024 Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021 Хронический панкреатит Примеры формулировки диагноза: Хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью. Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный. Мелкая псевдокиста головки ПЖ, не требующая дренирования. Трофологическая недостаточность: снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия легкой степени Хронический панкреатит, билиарно-зависимый, редко рецидивирующего течения, с умеренно-выраженной экскреторной недостаточностью, фаза обострения (интерстициально-отечный). Осложнения: механическая желтуха Хронический панкреатит, идиопатический, часто рецидивирующего течения, с прогрессирующей экскреторной недостаточностью, фаза обострения (с преимущественным поражением хвоста, кистозный). Осложнения: ПГ Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью ПЖ. Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет, легкое течение, субкомпенсация. Нутритивная недостаточность Классификация По этиологии: Билиарнозависимый Алкогольный Дисметаболический Инфекционный Лекарственный Аутоиммунный Идиопатический По клиническим проявлениям: Болевой Диспептический Сочетанный Латентный По морфологическим признакам: Интерстиционально-отечный Паренхиматозный Фиброзно-склеротический Гиперпластический Кистозный По характеру клинического течения: Редко-рецидивирующий Часто-рецидивирующий С постоянно присутствующей симптоматикой ХП Осложнения : Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого Портальная гипертензия (подпеченочная) Постнекротическая киста Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение Эндокринные нарушения: панкреатогенный сахарный диабет Воспалительные изменения: Абсцесс Парапанкреатит «Ферментативный» холецистит Пневмония и пр. Источники: Клинические рекомендации Хронический панкреатит, 2024Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021 Хронический гастрит Примеры формулировки диагноза: Хронический гастрит тела желудка, H. pylori-ассоциированный, с повышенной секреторной функцией, обострение Хронический смешанный пангастрит, H. pylori-ассоциированный, с нормальной секреторной функцией, ремиссия Хронический поверхностный гастрит антрального отдела желудка, H. pylori-ассоциированный, обострение Хронический атрофический пангастрит, H.pylori-ассоциированный, с кишечной метаплазией, ремиссия. Гипохлоргидрия Классификация По этиологическому принципу: Аутоиммунный гастрит Инфекционный гастрит: Гастрит, вызванный Helicobacter pylori Бактериальный гастрит (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит) Флегмона желудка Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр) Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз) Паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale) Гастрит, вызванный внешними причинами: Гастрит, вызванный лекарствами Алкогольный Радиационный Химический Вызванный билиарным рефлюксом Вызванный другими определенными внешними причинами Гастрит, вызванный специальными причинами: Лимфоцитарный Болезнь Менетрие Аллергический Эозинофильный Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями: При саркоидозе При васкулите При болезни Крона Сиднейская классификация хронического гастрита, модифицированная в Хьюстоне (1994): Топография поражения: Тело желудка Антральный отдел Морфологические изменения слизистой оболочки желудка: Степень активности воспаления Выраженность воспаления Выраженность атрофии и метаплазии Наличие и степень колонизации Н.pylori Данные характеристики оцениваются с помощью визуально-аналоговой шкалы Применение визуально-аналоговой шкалы снизило субъективность оценки при характеристике гистологической картины Визуально-аналоговая шкала стадии и степени хронического гастрита, утвержденная решением III съезда Российского общества патологоанатомов Стадия и степень атрофического гастрита и кишечной метаплазии (метапластической атрофии) Служат индикаторами риска развития рака желудка Прогностическая система OLGA Система стадирования OLGA Стадия 0 Показатель 0 (отсутствие атрофии) в теле и антральном отделе Стадия 1 1 балл (легкая атрофия) в теле с 0 или 1 в антральном отделе, или 0 в теле и 1 в антральном отделе Стадия 2 2 балла (умеренная атрофия) или 3 (тяжелая атрофия) в теле с 0 в антральном отделе, или 2 в теле с 1 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле с 2 в антральном отделе Стадия 3 3 балла в теле с 1 в антральном отделе, или 2 в теле и 2 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле с 3 баллами в антральном отделе Стадия 4 3 балла в теле и антральном отделе, или 3 в теле и 2 в антральном отделе, или 2 в теле и 3 в антральном отделе Прогностическая система OLGIM Система стадирования OLGIM Стадия 0 Показатель 0 (отсутствие кишечной метаплазии) в теле и антральном отделе Стадия 1 1 балл (легкая кишечная метаплазия) в теле при 0 или 1 в антральном отделе, или 0 в теле и 1 в антральном отделе Стадия 2 2 балла (умеренная кишечная метаплазия) или 3 (тяжелая кишечная метаплазия) в теле при 0 в антральном отделе; 2 в теле при 1 в антральном отделе; или 0 или 1 в теле при 2 в антральном отделе Стадия 3 3 балла (тяжелая кишечная метаплазия) в теле при 1 или 2 в антральном отделе, или 0 или 1 в теле при 3 в антральном отделе Стадия 4 3 балла в теле и антральном отделе, или 3 в теле и 2 в антральном отделе, или 2 в теле и 3 в антральном отделе Классификация атрофического гастрита по Кимура-Такемото : Гастрит закрытого типа (С-1, С-2, С-3): граница атрофии распространяется по малой кривизне тела желудка, не достигая кардии С-1 — атрофия ограничена антральным отделом С-2 — атрофия распространяется выше угла желудка, но ограничена небольшой областью малой кривизны тела желудка С-3 — атрофия занимает большую часть малой кривизны тела желудка, но не достигает кардии Гастрит открытого типа (O-1, O-2, O-3, Ор): граница атрофии, достигнув кардии, распространяется по передней и задней стенкам тела желудка O-1 — атрофия распространяется на тело желудка, достигая кардии; граница атрофии располагается между малой кривизной и передней стенкой O-2 — граница атрофии проходит по передней стенке тела желудка O-3 — атрофия занимает почти весь желудок; граница проходит между передней стенкой и большой кривизной Ор — атрофический пангастрит Модифицированная шкала ЕGА: Эндоскопическая шкала оценки степени и распространенности атрофии слизистой оболочки желудка Легкая (C-1, C-2) Умеренная (C-3, O-1) Тяжелая (О-2, О-3) Эндоскопическая оценка выраженности кишечной метаплазии по шкале EGGIM: EGGIM 0 – нормальная слизистая (без GIM) EGGIM 1 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами на небольшом участке слизистой (очаговая GIM; ≤30% площади) EGGIM 2 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами и наличие светло-голубых гребней на нескольких участках слизистой (обширная IM; > 30% площади) Источник: Клинические рекомендации Хронический гастрит, 2024 Н. М. Аничков, Н. В. Барышникова. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 2021: с. 173-183 В.В. Скворцов, Е.М. Скворцова. Актуальные вопросы диагностики и лечения антрального гастрита типа В. Гастроэнтерология. Поликлиника N1, 2012; с. 102-106 Хронический атрофический гастрит. Справочник заболеваний MedElement. Тертычный А. С., Проценко Д. Д., Пачуашвили Н. В., Нагорная Д. П., Павлов П. В., Кирюхин А. П., Федоренко А. А. Клинико-морфологическая характеристика пациентов с хроническим гастритом и высоким риском развития рака желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;217(9): 107–116. Mark Feldman, Pamela J Jensen. Gastritis: Etiology and diagnosis. Jul 29, 2022. Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T, Fukayama M, Koike K. Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors ofgastric cancer development after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest Endosc. 2016 Oct;84(4):618-24. Endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia (EGGIM): a multicenter validation study. Endoscopy 2019; 51: 515–521 Энтероколит, вызванный Cl. difficile Шаблон Энтероколит, вызванный токсинами А / В Clostridium difficile (А04.7), [связь симптомов с госпитализацией (внебольничная инфекция / внутрибольничная инфекция)], [степень тяжести (бесимптомное носительство / легкой степени тяжести / умеренной степени тяжести / тяжелое течение / осложненное течение)], [сроки и связь симптомов с предшествующим эпизодом инфекции (первичный эпизод / рецидив инфекции / реинфекция / реконвалесцент (дата))]. [Осложнения] Примеры Энтероколит, вызванный токсинами А и В Clostridium difficile (А04.7). Внутрибольничная инфекция легкой степени тяжести, первичный эпизод Псевдомембранозный колит (K52.8.0), ассоциированный с токсинами А и В Clostridium difficile. Внутрибольничная инфекция, тяжелое течение, первичный эпизод Энтероколит, вызванный токсином А Clostridium difficile (А04.7). Реконвалесцент от 03.2025г Обязательные элементы Нозология с кодом по МКБ (например, A04.7) Связь симптомов с госпитализацией Степень тяжести течения заболевания Сроки и связь симптомов с предшествующим эпизодом клостридиальной инфекции Осложнения Коды по МКБ A04.7 – Энтероколит, вызванный Clostridium difficile K52.8.0 – Колит псевдомембранозный Классификации Общепринятой классификации энтероколита, вызванного C. difficile, не существует В зависимости от связи возникновения симптомов с оказанием медицинской помощи и/или нахождением в стационаре выделяют Внебольничная инфекция Проявляется возникновением симптомов вне стационара Внутрибольничная инфекция Характеризуется появлением симптомов через 48 часов и далее после госпитализации Возникновение симптомов в течение 12-ти недель после выписки из стационара считается инфекцией C. difficile, связанной с оказанием медицинской помощи Возникновение симптомов в течение первых 48 часов после госпитализации или не менее 12 недель после выписки из стационара считается внебольничной инфекцией C. difficile В зависимости от наличия клинических симптомов, их выраженности и наличия осложнений выделяют Бессимптомное носительство Cl. difficile Лёгкое/умеренной тяжести Характеризуется диареей без признаков системной инфекции Тяжёлое/осложнённое течение энтероколита, вызванного C. difficile Характеризуется наличием лихорадки (> 38,5 °C) Лейкоцитоз (> 15 × 10⁹/ л) Повышение уровня креатинина (> 1,5 мг/дл) Проявления энтероколита, вызванного C. difficile, в зависимости от тяжести течения Течение заболевания Основные критерии Дополнительные признаки ** Бессимптомное носительство Отсутствие диареи при носительстве токсигенного штамма C. difficile и/или наличии токсинов в образцах кала Лёгкое/умеренной тяжести Диарея (неоформленный стул ≥3 раз в сутки, тип 6-7 по Бристольской шкале), в том числе, с сочетанием с болью в животе Примесь слизи в стуле Лейкоциты (15 × 109 / л) Лихорадка (> 38,5 ° C) Креатинин > 1,5 мг / дл (или более, чем в 1,5 раза выше исходного уровня креатинина или снижение скорости клубочковой фильтрации на 25% по сравнению с исходным уровнем) Абдоминальная боль и болезненность при пальпации Тошнота Общая слабость Вздутие живота Cухость слизистых оболочек Cнижение тургора кожи Наличие псевдомембран при эндоскопическом исследовании Фульминантная форма/ осложнённое течение Критерии тяжёлого течения* в сочетании с 1 и более признаком: Гипотензия Шок Илеус Мегаколон Изменение сознания Уровень сывороточного лактата > 2,2 ммоль/л Органная недостаточность (необходимость искусственной вентиляции лёгких, почечная недостаточность и др) Тошнота вздутие живота Ригидность мышц передней брюшной стенки Повышение печёночных ферментов *Водянистая диарея отсутствует у пациентов с илеусом и токсическим мегаколоном** Суммированы дополнительные симптомы, которые могут возникать у пациентов с различной степенью тяжести энтероколита, вызванного C. difficilе В зависимости от времени возникновения симптомов и их связи с предыдущими эпизодами клостридиальной инфекции выделяют Первичный эпизод Рецидив Реинфекция Первичный эпизод характеризуется Появлением симптомов заболевания Положительный диагностический тест на токсины C. difficile Отсутствие признаков клостридиальной инфекции в течение предшествующих 8 недель Для рецидива характерно Появление симптомов заболевания Положительный результат теста после временного разрешения симптомов при стандартном лечении первичного эпизода в предыдущие 2-8 недель, но чаще всего в течение первой недели после лечения Реинфекция C. difficile характеризуется Появлением симптомов заболевания Положительный результат анализа кала на наличие токсинов при стандартном лечении первичного эпизода, ассоциированные с инфицированием новым штаммом C. difficile Временной порог для различия между рецидивом и реинфекцией от 8 до 20 недель Тяжелые осложнения энтероколита, вызванного C. difficile, характерные для фульминантной формы / осложненного течения Токсический мегаколон Перфорацию толстой кишки Парез кишечника Почечную недостаточность Синдром системной воспалительной реакции Септицемию и смерть Литература Энтероколит, вызванный Clostridioides difficile (C. difficile) КР МЗ РФ 2024 Эозинофильный эзофагит Шаблон K20 Эозинофильный эзофагит [по степени клинико-морфологической активности заболевания: неактивный ЭоЭ / ЭоЭ слабой степени активности / ЭоЭ средней степени активности / ЭоЭ с высокой активностью], [фенотипы (эндотипы) ЭоЭ: легкий (ЭoЭ1) / воспалительный фенотип (ЭoЭ2) / фибростенозирующий фенотип (ЭoЭ3)], [осложнения: стриктуры / стенозы] Примеры Эозинофильный эзофагит , слабой степени активности, воспалительный фенотип (ЭoЭ2) Обязательные элементы Нозология с кодом по МКБ (K20) По степени клинико-морфологической активности заболевания Фенотипы (эндотипы) ЭоЭ Осложнения Код по МКБ K20 Эзофагит Классификации Отсутствует единая классификация эозинофильного эзофагита По клинической значимости выделяют Эозинофильный эзофагит без осложнений Эозинофильный эзофагит с развитием стриктур и стенозов По степени клинико-морфологической активности заболевания выделяют Неактивный ЭоЭ ЭоЭ слабой степени активности ЭоЭ средней степени активности ЭоЭ с высокой активностью Индекс клинико-морфологической активности эозинофильного эзофагита Баллы 1 балл 2 балла 4 балла 15 баллов Симптомы и осложнения Симптомы Еженедельно Ежедневно Много раз за день или нарушают социальную активность - Осложнения - Вклинение пищи в пищевод с обращением в экстренным обращением за медицинской помощью (пациенты старше 18 лет) Вклинение пищи в пищевод с обращением в экстренным обращением за медицинской помощью (пациенты младше 18 лет)Госпитализация в связи с ЭоЭ Перфорация пищеводаОтставание в росте, дефицит массы тела Рефрактерное течение ЭоЭ, необходимость прибегать к элементной диете, системным глюкокортикоидам, терапии иммуномодуляторами (L) Характеристики активности воспаления Эндоскопические особенности (отек, борозды, экссудат) Локализованные Диффузные - - Гистологические особенности 15-60 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения Более 60 эозинофилов в поле зрения микроскопа высокого разрешения - - Характеристики подслизистого фиброза Эндоскопические особенности (кольца, стриктуры) Легко проходимы для эндоскопа Присутствуют, требуют дилатации или расширяются при затрудненном прохождении эндоскопа - Стандартный эндоскоп не проходит, повторяющиеся дилатации в возрасте старше 18 лет или хотя бы 1 дилатация в возрасте менее 18 лет Гистологические особенности - Гиперплазия базального слоя или фиброз собственной пластинки слизистой оболочки (дискератоз, повреждение поверхностных слоев эпителия) Ключ (интерпретация): Неактивный ЭоЭ: менее 1 балла. Легкая степень: 0-6 баллов. Средняя: 7-14 баллов. Высокая: более 15 балловПояснения: Заполняется на каждом визите пациента и оценивает клинико-морфологическую активность заболевания Фенотипы (эндотипы) ЭоЭ Легкий (ЭoЭ1) С нормальной эндоскопической картиной или слабо выраженными эндоскопическими и гистологическими изменениями С хорошим ответом на лечение Воспалительный фенотип (ЭoЭ2) С выраженными воспалительными изменениями, выявляемыми при ЭГДС (отек, экссудат, продольные борозды), выраженной эозинофильной инфильтрацией, экспрессией воспалительных цитокинов Плохим ответом на терапию Фибростенозирующий фенотип (ЭoЭ3) С выраженными фибростенотическими изменениями стенки пищевода, выявляемыми при ЭГДС (кольца, стриктуры, стеноз), развитием фиброза (коллагеновых волокон) в подслизистом слое, обнаруживаемом при патологоанатомическом исследовании и наименьшей экспрессией генов эпителиальной дифференцировки Литература КР МЗ РФ “Эозинофильный эзофагит”, 2025 Цирроз и фиброз печени Шаблон Цирроз печени (К74.[подкод МКБ-10]) в исходе [этиологический фактор], [степень биохимической активности (минимальная / умеренная / выраженная)], [степень тяжести по Child–Pugh (А, В, С)], [шкала MELD (количество баллов)]. [Осложнения] Примеры Цирроз печени вероятно экзотоксического генеза, минимальной биохимической активности, класс В по шкале Чайлд-Пью (9 баллов), Maddrey 17 баллов, MELD 16 баллов. Осложнение: Портальная гипертензия: ВРВП 1 степени, расширение воротной и селезеночной вен, спленомегалия, асцит 1 степени. Гиперспленизм: тромбоцитопения легкой степени тяжести. Печеночная энцефалопатия 1 степени Цирроз печени в исходе вирусного гепатита С, умеренная биохимическая активность, класс С по шкале Чайлд-Пью (11 баллов), MELD 21 балл. Осложнение: Портальная гипертензия: расширение воротной, селезеночной вен, ВРВП 3 степени (кровотечение из ВРВП от 06.2025г.). Лигирование ВРВП 07.2025г. Асцит 2 степени. Спленомегалия с гиперспленизмом: тромбоцитопения средней степени тяжести, лейкопения легкой степени тяжести Цирроз печени в исходе перекреста аутоиммунного гепатита и первичного билиарного холангита (биопсия печени от 2017г., А2, F4 по METAVIR), умеренной биохимической активности, класс C по шкале Чайлд-Пью (11 баллов), MELD 18 баллов. Осложнение: Портальная гипертензия: расширение селезеночной вены. Кровотечение из ВРВП в анамнезе (01.2022г.). Лигирование ВРВП от 05.2023г., 01.2024г. Спленомегалия. Асцит 2 степени, лапароцентез от 03.2025г., вторичный бактериальный перитонит? Печеночная энцефалопатия 1 степени. Цирроз печени в исходе МетАБП, класс А по шкале Чайлд-Пью ( 4 балла), MELD 8 баллов. Осложнение: Портальная гипертензия: спленомегалия с гиперспленизмом (тромбоцитопения легкой степени тяжести). Асцит 2 степени в анамнезе Обязательные элементы Нозология с кодом по МКБ (например, K74.6 ) Этиологический фактор развития ЦП Степень биохимической активности Классификация степени тяжести цирроза печени по Чайлд–Тюркотт–Пью (Child–Turcotte–Pugh) Шкала MELD (Model for End-stage Liver Disease) или MELD-Na для оценки тяжести состояния пациента и его очередность в листе ожидания пересадки печени Наличие осложнений ЦП: Портальная гипертензия Асцит Варикозное расширение вен пищевода и желудка Печеночная энцефалопатия Гипонатриемия Нарушение функции почек Тромбоцитопения Этиологический фактор развития ЦП Вирусные гепатиты В, С, D Алкоголь Метаболические нарушения Неалкогольный стеатогепатит, наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона, недостаточность α1-антитрипсина, муковисцидоз, галактоземия, гликогенозы, наследственная тирозинемия, наследственная непереносимость фруктозы, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, абеталипопротеинемия, порфирия и пр. Заболевания желчных путей Внепеченочная обструкция желчных путей, внутрипеченочная обструкция желчных путей: первичный билиарный холангит, первичный склерозирующий холангит, холангиопатия у детей Нарушение венозного оттока из печени Синдром Бадда-Киари, веноокклюзионная болезнь, тяжелая правожелудочковая недостаточность, влияние лекарств, токсинов, химикатов, обладающих гепатотоксическим эффектом Иммунные нарушения Аутоиммунный гепатит, болезнь «трансплантат против хозяина» Другие редкие причины Сифилис, шистосоматоз, саркоидоз, гипервитаминоз витамином А Если причину повреждения печени выявить не удалось, то ЦП называют криптогенным Коды по МКБ: K74.0 Фиброз печени K74.1 Склероз печени K74.2 Фиброз печени в сочетании со склерозом печени K74.4 Вторичный билиарный цирроз K74.5 Билиарный цирроз неуточненный K74.6 Другой и неуточненный цирроз печени К72 Печеночная недостаточность, не классифицированная в других рубриках K72.0 Острая и подострая печеночная недостаточность K72.1 Хроническая печеночная недостаточность K72.9 Печеночная недостаточность неуточненная К76.7 Гепаторенальный синдром Классификация: Степень биохимической активности оценивается по уровню АЛТ и АСТ Минимальная Повышение уровня АЛТ, АСТ до 5 ВГН Умеренная Повышение уровня АЛТ, АСТ от 5 до 10 ВГН Выраженная Повышение уровня АЛТ, АСТ более 10 ВГН Для оценки тяжести состояния пациентов с ЦП применяется классификация по Child-Turcotte-Pugh Классификация степени тяжести ЦП по Чайлд–Тюркотт–Пью (Child–Turcotte–Pugh) Показатель Баллы 1 2 3 Асцит Нет Небольшой Умеренный/большой Энцефалопатия Нет Небольшая/умеренная Умеренная/выраженная Уровень билирубина (мг/дл) 3,0 Уровень альбумина (г/дл) >3,5 2,8–3,5 6,0 Общее количество баллов Класс 5–6 А 7–9 В 10–15 С Ключ (интерпретация): 5–6 баллов –— класс А (хорошо компенсированная функция печени), выживаемость в течение года — 100%; 7–9 баллов — класс В (выраженные нарушения функции печени), выживаемость в течение года — 80%; 10–15 баллов — класс С (декомпенсация заболевания и функции печени); выживаемость в течение года — 45%. При сумме баллов менее 5 средняя продолжительность жизни пациентов составляет 6,4 года, а при сумме 12 и более — 2 месяца. Шкала MELD (Model for End-stage Liver Disease) или MELD-Na для оценки тяжести состояния пациента и его очередность в листе ожидания пересадки печени MELD = 9,57 Ln (уровень креатинина) + 3,78 Ln (уровень общего билирубина) + 11,2 (МНО) + 6,43. MELD-калькулятор, где Ln - натуральный логарифм, МНО - международное нормализованное отношение Правила расчета: минимальное значение для любой из трех переменных - 1 мг/дл, максимальный возможный уровень креатинина - 4 мг/дл, максимальное значение для индекса MELD - 40. Неблагоприятный жизненный прогноз ассоциирован со значением MELD > 18 При MELD › 35 баллов летальный исход прогнозируется в 80% случаев, при MELD от 20 до 34 баллов - в 10-60%, при MELD ‹8 баллов - пациент является амбулаторным и требует активного наблюдения. Также используется для оценки тяжести алкогольного гепатита (›21 балла - тяжелый) Более точным методом оценки тяжести состояния больного ЦП и его очередности в листе ожидания пересадки печени является модификация шкалы - MELD-Na, где учитывается сывороточный уровень натрия Пациенты с терминальной стадией хронического заболевания печени - крайне нестабильная категория больных с частыми декомпенсациями и развитием тяжелых осложнений, возникает необходимость регулярного пересчета MELD Портальная гипертензия может развиваться при различных патологических процессах, сопровождающихся повышением давления в системе воротной вены В соответствии с анатомическим расположением препятствия кровотоку форма ПГ классифицирована Подпеченочная С вовлечением селезеночной, брыжеечной или воротной вены Внутрипеченочная З аболевания печени Надпеченочная З аболевания, приводящие к нарушению венозного оттока от печени Надпеченочная Тромбоз/сужение печеночных вен и обструкция нижней полой вены Синдром Бадда-Киари, инвазия опухолью, аномалия развития: мембрана в просвете нижней полой вены Заболевания сердечно-сосудистой системы Констриктивный перикардит, выраженная трикуспидальная регургитация Внутрипеченочная Пресинусоидальная Болезнь Рандю-Ослера Врожденный фиброз печени Тромбоз ветвей портальной вены Т яжелый бактериальный холангит, злокачественные новообразования Первичный склерозирующий холангит Гранулематозы Ш истосоматоз, саркоидоз, туберкулез Хронический вирусный гепатит Первичный билиарный холангит Миелопролиферативные заболевания Нодулярная регенераторная гиперплазия Идиопатическая (нецирротическая) ПГ/портосинусоидальное сосудистое заболевание Болезнь Вильсона Гемохроматоз Поликистоз Амилоидоз Воздействие токсичных веществ Медь, мышьяк, 6-меркаптопурин Синусоидальная Все случаи ЦП Острый алкогольный гепатит Тяжелый вирусный гепатит Острая жировая печень беременных Интоксикация витамином А Системный мастоцитоз Печеночная пурпура Цитотоксичные лекарства Постсинусоидальная Веноооклюзионная болезнь Алкогольный центролобулярный гиалиновый склероз Подпеченочная Тромбоз воротной вены и кавернозная трансформация воротной вены Тромбоз селезеночной вены Висцеральная артериовенозная фистула Идиопатическая тропическая спленомегалия Классификация асцита 1-я степени: жидкость в брюшной полости определяется только при ультразвуковом исследовании 2-я степень проявляется симметричным увеличением живота 3-я степень представляет собой напряженный асцит Резистентный асцит: жидкость в брюшной полости не поддается коррекции при назначении адекватной диуретической терапии Варикозные вены классифицируются: По степени выраженности Классификация ВВ по степени выраженности по N. Soehendra Степень ВРВП Годовой риск кровотечения в зависимости от диаметра ВРВП Риск смертности при кровотечении 1 степень 10 мм 30-50% 30-50% (до 60% без лечения) По наличию пятен васкулопатии Наиболее информативно для определения риска кровотечения По локализации Для определения лечебной тактики Классификация варикозных вен по локализации I тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ с распространением на кардиальный и субкардиальный отделы малой кривизны желудка II тип — гастроэзофагеальные ВВПиЖ от эзофагокардиального перехода по большой кривизне по направлению к дну желудка III тип — изолированные ВВ желудка без ВВ пищевода, варикозная трансформация вен фундального отдела желудка IV тип — эктопические узлы тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки Классификация васкулопатии Легкая — небольшие участки розового цвета, окруженные белым контуром Средняя — плоские красные пятна в центре розовой ареолы Тяжелая — сочетание с точечными кровоизлияниями Классификация S.K. Sarin et al. для описания ВВ желудка, согласно которой их разделяют по локализации и соотношению с пищеводом Гастроэзофагеальные (GOV - gastroesophageal varices) С расположением по малой кривизне желудка (GOV1) По направлению к дну желудка (GOV2) Изолированные BB желудка (IGV - isolated gastric varices) Расположенные в области дна желудка (IGV1) Эктопические вариксы в любом отделе желудка (IGV2) Классификация ПЭ В зависимости от типа Тип А — возникающий при острой печеночной недостаточности Тип В - обусловленный портосистемным шунтированием в отсутствие хронической печеночной недостаточности Тип С - наиболее распространенный, обусловленный ЦП В зависимости от длительности В зависимости от клинических характеристик Стадии печеночной энцефалопатии согласно модифицированным критериям West Haven и ISHEN Критерии West Haven, включая минимальную печеночную энцефалопатию ISHEN Описание Предлагаемые оперативные критерии Комментарий Печеночной энцефалопатии нет Нет симптомов и анамнеза печеночной энцефалопатии Скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или результаты нейрофизиологического исследования в пределах референсных значений Минимальная Скрытая Клинических признаков печеночной энцефалопатии нет. Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или выявлены изменения при проведении нейрофизиологического исследования Снижена скорость психомоторных функций по результатам психометрического/нейропсихологического тестирования или изменены результаты нейрофизиологического исследования Нет универсальных критериев диагностики.Требуются локальные стандарты и опытный оператор 1-я стадия Дефицит понимания.Эйфория или тревога.Снижение концентрации внимания.Нарушение сложения или вычитания.Изменение ритма сна Ориентация во времени и пространстве сохранена (см. ниже). При клиническом обследовании или лицами, осуществляющим уход, обнаруживаются некоторые когнитивные/поведенческие нарушения по отношению к обычному состоянию пациента Клинические данные обычно не воспроизводимы 2-я стадия Явная Вялость или апатия.Дезориентация во времени.Явное изменение личности.Неадекватное поведение.Диспраксия.Астериксис Дезориентация во времени (неправильно названы как минимум три из следующих критериев: текущая дата, день недели, месяц, время года или год) ± упомянутые симптомы предыдущей стадии Клинические данные варьируют, но в некоторой степени воспроизводимы 3-я стадия Сонливость до полуступора.Сохранность реакции на раздражители.Спутанность сознания.Выраженная дезориентация.Неадекватное поведение Дополнительно к дезориентации во времени появляется дезориентация в пространстве (неправильно названы как минимум три из следующих признаков: страна, область (или регион), город или место) Клинические данные в некоторой степени воспроизводимы 4-я стадия Кома Отсутствие реакции даже на болевые раздражители Клинические данные обычно воспроизводимы В зависимости от времени развития ПЭ Эпизодическая ПЭ - характерны интермиттирующие нейропсихические нарушения Фульминантная (молниеносная) ПЭ - характеризуется быстро нарастающими клиническими проявлениями в условиях фульминантной печеночной недостаточности Персистирующая ПЭ, преимущественно у больных с выраженными портосистемными коллатералями, в т. ч. созданными в результате хирургического вмешательства Рецидивирующая ПЭ - рецидивы клинических проявлений происходят с интервалом в 6 месяцев или чаще В соответствии с наличием провоцирующих факторов ПЭ Спонтанная ПЭ, которая развивается в отсутствие какого-либо доказанного провоцирующего фактора Спровоцированная ПЭ - указать провоцирующие факторы Классификация гипонатриемии при ЦП По времени возникновения Острая (развитие признаков произошло в срок 48 ч) По уровню сывороточного натрия Легкая (уровень сывороточного Na 126–135 ммоль/л) Средней степени тяжести (уровень сывороточного Na 120–125 ммоль/л) Тяжелая (Na ≤120 ммоль/л) По волемическому статусу Гиповолемическая Гиперволемическая По выраженности клинических симптомов Бессимптомная / средней степени тяжести (общая слабость, головная боль, тошнота) Тяжелая (кома, судороги, респираторный дистресс) Классификация инфекционных осложнений ЦП По времени возникновения Внебольничная инфекция (community-acquired) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента без его госпитализации в предшествующие 6 месяцев Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией Связанная с оказанием медицинской помощи (healthcare-associated) — диагноз установлен в первые 48–72 ч от момента поступления пациента, имевшего не менее 2 дней госпитализации в предшествующие 6 месяцев Чаще представлена СБП и мочевой инфекцией Нозокомиальная инфекция — диагноз установлен после 48–72 ч от момента поступления пациента Преимущественно проявляется в виде мочевой и C. difficile ассоциированной инфекции По ответу на терапию выделяют бактерии со следующими видами антибиотикорезистентности Бактерии с широкой лекарственной устойчивостью (Extensive Drug Resistant) — резистентность к одному препарату и более в двух и менее антимикробных категориях Бактерии с множественной лекарственной устойчивостью (Multiple Drug Resistance, MDR) — это приобретенная резистентность микроорганизма к одному препарату и более в трех и более антимикробных категориях. Факторы риска Наличие инфекции, вызванной MDR-штаммами в течение предыдущих 6 месяцев Применение бета-лактамных антибактериальных препаратов (пенициллины) и других бета-лактамных антибактериальных препаратов в течение предыдущих 3 месяцев Длительный профилактический прием фторхинолонов Бактерии с полирезистентностью — устойчивость ко всем антимикробным препаратам (антибактериальным препаратам системного действия) во всех категориях Энтеробактерии, продуцирующие бета-лактамазы расширенного спектра действия (ESBL, Extended spectrum beta-lactamase producing Enterobacteriaceae) Ванкомицин-резистентные энтерококки (VRE, vancomycin-resistant enterococci) Инфицирование асцитической жидкости подразделяется на Собственно СБП — обязательно обнаружение нейтрофилов более 250 в 1 мм³ независимо от результата посева асцитической жидкости Бактериальный асцит, — количество нейтрофилов менее 250 в 1 мм³, но имеется положительный посев асцитической жидкости Вторичный бактериальный перитонит (очаг инфекции локализован в брюшной полости) может быть заподозрен при получении полимикробной культуры посева асцитической жидкости в сочетании с нейтрофилами асцитической жидкости ≥250 в 1 мм³ Возникает в случае перфорации кишки, пациентам требуется срочное проведение рентгенологического исследования или КТ органов брюшной полости и при необходимости хирургическое вмешательство Полимикробный бактериальный асцит — ятрогенное состояние, вызванное повреждением кишечника во время выполнения парацентеза Результат посева положительный, но полимикробный бактериальный асцит обычно не вызывает увеличения содержания нейтрофилов и разрешается самостоятельно Спонтанная бактериальная эмпиема плевры возникает у пациентов с гидротораксом в отсутствие пневмонии Диагноз устанавливается при высевании микрофлоры и количестве нейтрофилов ≥250 в 1 мм³ в плевральной жидкости либо при негативном результате посева и количестве нейтрофилов ≥500 в 1 мм³ Дальнейшая тактика ведения такая же, как при СБП Варианты инфицированного асцита (по P. Gines) Тип инфекции Количество нейтрофилов в 1 мм3 асцитической жидкости Результат посева асцитической жидкости СБП ≥250 Положительный/отрицательный Бактериальный асцит <250 Положительный Вторичный бактериальный перитонит ≥250 Положительный (полимикробный) Полимикробный бактериальный асцит <250 Положительный Классификация нарушений функции почек Острое повреждение почек (ОПП) — это повышение уровня сывороточного креатинина на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) от исходного уровня за 48 ч или на ≥50% (в 1,5 раза выше исходного уровня) за 7 дней и (или) снижение диуреза ≤0,5 мл/кг на протяжении ≥6 ч Острая болезнь почек (ОБП) — этап патологического континуума повреждения почек, соответствующий ОПП, которое не разрешилось в течение одной недели. Помимо этого, к критериям ОБП относится снижение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2, или снижение СКФ на ≥35%, или повышение уровня креатинина на 50% от исходного на протяжении менее 3 месяцев ХБП — изменения функции и (или) структуры почек, сохраняющиеся на протяжении более 3 месяцев, которые влияют на состояние здоровья. Критериями ХБП служат снижение СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 и наличие маркеров повреждения почек (для диагноза должен быть один и более) Альбуминурия Наличие мочевого осадка Персистирующая гематурия Электролитные и другие нарушения, связанные с тубулопатией Изменения паренхимы почек, обнаруженные при морфологическом исследовании Структурные изменения, выявленные при визуализирующих методах исследования Пересадка почки в анамнезе Стадии ОПП 1A — увеличение креатинина ≥0,3 мг/дл (26,5 мкмоль/л) в пределах 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) по сравнению с исходным уровнем 1B — то же, но ≥1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) 2 — увеличение креатинина в 2 раза по сравнению с исходным 3 — увеличение уровня креатинина в 3 раза и более исходного, либо на ≥4,0 мг/дл (353,6 мкмоль/л) и более, либо начало заместительной почечной терапии Варианты ОПП при ЦП Преренальное ОПП. Основная причина — это гиповолемия на фоне острого желудочно-кишечного кровотечения, другой кровопотери, рвоты, диареи как инфекционного генеза, так и на фоне передозировки лактулозой, передозировки мочегонными препаратами, проведения высокообъемного лапароцентеза (более 5 л) без адекватного замещения удаленной асцитической жидкости 20% раствором альбумина Постренальное ОПП Встречается очень редко у пациентов с ЦП ( 100 × 109/л Умеренно выраженная: количество тромбоцитов >50, но <100 × 109/л Тяжелая: количество тромбоцитов <50 × 109/л Литература Цирроз и фиброз печени КР МЗ РФ 2025 Язвенная болезнь Формулировка диагноза: Стадия течения заболевания Обострение, заживление, ремиссия (рубцевание) Имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК и степень её выраженности Наличие осложнений ЯБ: В т. ч., и анамнестических Кровотечения Прободения Пенетрация Рубцово-язвенный стеноз Характер оперативных вмешательств, если они проводились Примеры формулировки диагноза: Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки малых размеров (0,4 см), ассоциированная с Н. pylori, стадия рубцевания, постбульбарный субкомпенсированный стеноз Язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, ассоциированная с Н. pylori, в стадии обострения. Постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести Классификация В зависимости от наличия/отсутствия инфекции Н. pylori: ЯБ, ассоциированную с инфекцией Н. pylori ЯБ, не ассоциированную с инфекцией Н. pylori Идиопатическая Различают : Самостоятельное заболевание Эссенциальная язвенная болезнь Симптоматические язвы желудка и ДПК: Лекарственные «Стрессовые» При эндокринной патологии При других хронических заболеваниях внутренних органов В зависимости от локализации: Язвы желудка: Кардиального и субкардиального отделов Тела желудка Антрального отдела Пилорического канала Малой или большой кривизне Передней и задней стенках Язвы ДПК: Луковицы Постбульбарного отдела Передней и задней стенках Сочетанные язвы желудка и ДПК По числу язвенных дефектов: Одиночные Множественные язвы В зависимости от размеров дефекта: Малый (до 5 мм в диаметре) Средний (6-19 мм) Большой (20-30 мм в диаметре) Гигантский (свыше 30 мм в диаметре) Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa Стадии регрессии (заживления) язвы желудка и их характерные черты A (Active). Активная стадия (обострение) A1 . Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отёка, регенерация эпителия отсутствует A2 : Отёк слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчётливо виден и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю – циркулярный белый струп Обычно, сходящиеся складки слизистой оболочки прослеживаются вплоть до края язвы H (Healing). Стадия заживления H1 : Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще очевиден, и край язвы отчётливо виден Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1 H2 : Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии А1 S (Scarring). Стадия рубца S1 Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы Белый слой фибрина полностью исчез Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров Сформировался «красный рубец» S2 . В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался «белый рубец» По степени тяжести кровотечения: Классификация по степени тяжести кровопотери А.И. Горбашко 1982 г Показатель кровопотери Степень кровопотери Легкая Средняя Тяжелая Число эритроцитов >3,5•10*12/л 3,5•10*12/л-2,5•10*12/л 100 83-100 110 110-90 30 25-30 40%,Более 2000 ЧСС (уд/мин) N N/ ↑ ↑ ↑/↑↑ Артер. Давление N N N /↓ ↓↓ Пульсовое давление N ↓ ↓ ↓ Время капиллярного заполнения («симптом пятна») N ↑ ↑ ↑↑ Частота дыхания N N N/↑ ↑ Диурез (мл/час) N N ↓ ↓↓ Шкала комы Глазго N N ↓ ↓ BE (base deficit) mmol/l 0 -2 -2 -6 -6 -10 Менее -10 Потребность в компонентах крови Наблюдение Возможно Необходимо Протокол массивной кровопотери Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по Форрест (1974г.) F1 – кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра: F1a – продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее F1b – продолжающееся кровотечение, в виде диффузного просачивания/подтекания крови Как правило, из мелких капилляров F2 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось. В дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения: F2a – в дне язвы определяется обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд, как правило, в виде серовато-розового столбика F2b – в дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп F2c – в дне язвы определяются окрашенные (красные, бардово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды F3 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось. В дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином) Классификация прободной язвы по В.С. Савельеву: По этиологии: прободение хронической и острой язвы Гормональной, стрессовой или др. По локализации: Язвы желудка С указанием анатомического отдела Язвы двенадцатиперстной кишки С указанием анатомического отдела По клинической форме: Прободение в свободную брюшную полость: Типичное Прикрытое Атипичное прободение: В сальниковую сумку В малый или большой сальник – между листками брюшины В забрюшинную клетчатку В изолированную спайками полость Сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса Кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация По выраженности перитонита Согласно действующей классификации – см. Национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция», 2011 Источники: Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2024 Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021 Язвенный колит Формулировка диагноза: Характер течения заболевания Протяженность поражения Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии Наличие стероидной зависимости или резистентности Наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК Примеры формулировки диагноза: Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия) Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон Классификация Монреальская классификация по протяженности поражения Протяженность воспаления Обозначение по Монреальской классификации Характеристика Проктит Е1 Дистальный ЯК, ограниченный прямой кишкой Левосторонний колит Е2 Поражение толстой кишки от анального сфинктера до левого изгиба ободочной кишки Тотальный колит (панколит) Е3 Поражение распространяется проксимальнее левого изгиба, захватывая всю толстую кишку, иногда в сочетании с ретроградным илеитом (вовлечением в воспалительный процесс 10–15 см подвздошной кишки) Особо следует отметить, что проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба По характеру течения: Острое течение – 6 месяцев Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts Показатель Легкая атака Среднетяжелая атака Тяжелая атака Частота стула с кровью в сутки 90 уд/мин или Температура 37,8°С или Гемоглобин > 115 г/л ≥105 г/л 30 мм/ч или >30 мг/л Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо) Значение индекса (баллы) 0 1 2 3 Частота стула Обычная На 1–2 в день больше обычной На 3–4 в день больше обычной На 5 в день больше обычной Примесь крови в стуле Нет Прожилки Видимая кровь Преимущественно кровь Состояние слизистой оболочки Норма Минимальная активность (1 балл по Schroeder) Умеренная активность (2 балла по Schroeder) Выраженная активность (3 балла по Schroeder) Общая оценка состояния врачом Норма Удовлетворительное состояние Состояние средней тяжести Тяжелое состояние Тяжесть атаки ЯК устанавливается по сумме баллов 4 параметров из таблицы: 0–2 баллов: ремиссия (при этом оценка параметров ректального кровотечения и эндоскопического состояния слизистой = 0 баллов); 3–5 баллов: легкая атака ЯК; 6–9 баллов: среднетяжелая атака ЯК 10–12 баллов: тяжелая атака ЯК Частичный (неполный) индекс Мейо без данных эндоскопии: 0–1 балл: клиническая ремиссия (при этом параметр «ректальное кровотечение» = 0 баллов) 1–2 балла: легкая атака 3–5 баллов: среднетяжелая атака ≥6 баллов: тяжелая атака Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4 и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК В зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) 0 1 (Минимальная активность) 2 (Умеренная активность) 3 (Выраженная активность) Норма или неактивное заболевание Легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок. Легкая контактная ранимость Выраженная гиперемия, отсутствие сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии) Спонтанная ранимость, изъязвления В зависимости от ответа на глюкокортикостероиды (ГКС) : Стероидорезистентность: В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение кортикостероидов системного действия, глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель Стероидозависимость : Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС Источники: Клинические рекомендации Язвенный колит, 2024 Воспалительные заболевания кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические аспекты диагностики, принципы современной терапии / О.В. Головенко, С.Г. Хомерики, Е.В. Иванова [и др.). — 2-е издание, доп. и перераб. — М.: Прима Принт, 2022. — 258 с.: ил. — ISBN 978-5-6046641-3-1