Гастроэнтерология

Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в животе / диарея в течение длительного времени с частотой стула 2-3 раза в сутки /общая слабость / лихорадка / ощущение учащенного сердцебиения / немотивированное снижение массы тела /боли в суставах/ боль и дискомфорт при дефекации / появление небольших болезненных язвочек на слизистой полости рта/ образование подкожных плотных, болезненных, красных узелков на ногах или руках

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии аутоиммунных заболеваний, непереносимости пищевых продуктов (каких), о постоянном или длительном приеме лекарственных препаратов (НПВП/ антибиотики и т.д)

Эпидемиологический анамнез: выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен
Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать
характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)
Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если есть
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:  работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес — кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем температуры тела до .. ). Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ в области бедер, рук плотные подкожные, болезненные при пальпации узелки; кожные покровы над областью поражения гиперемированы.

Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ на слизистой оболочке полости рта (щек/губ/деснах/языке) одиночные/ множественные болезненные язвочки округлой формы, с узкой каймой по периферии ярко -красного цвета, размером 2*2 мм. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный/ пальпируемое болезненное образование брюшной полости размером 2*2см. Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный. Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый. Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный. Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый , плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см. Селезенка: не пальпируется. Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не
поределяется. Стул (со слов): неоформленный, 2-3 раз в с сутки, без патологических примесей. Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб, анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз:
К50.0- Болезнь Крона тонкой кишки
К50.1- Болезнь Крона толстой кишки
К50.8-Другие разновидности болезни Крона
К50.9- Болезнь Крона неуточненная

Диагноз основной: Локализация поражения ( перечислить пораженные сегменты ЖКТ). Фенотип. Тяжесть текущего обострения или ремиссия. Характер течения. Стероидная зависимость/резистентность. Осложнения.

Монреальская классификация БК:
1. Локализация воспаления: L1; L2; L3; L4
2. Фенотип заболевания ( характер течения) : В1; В2; В3; р
3. Возраст установления диагноза: А1; А2; А3

По распространенности поражения:
1. Локализрованная БК:
Поражение протяженностью <30см. Чаще при изолированном поражении илеоцекальной зоны
Возможно изолированное поражения небольшого участка толстой кишки
2. Распространенная:
Поражение протяженностью >100 см (сумма всех пораженных участков)

По характеру течения:
1. Острое течение (<6 мес от дебюта заболевания)
2. Хроническое течение (>6 мес от дебюта заболевания)

По тяжести текущего обострения (рецидива) (по индексу Харви-Брэдшоу или с помощью критериев, разработанных Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России):
1. Легкое обострение
2. Среднетяжелое обострение
3. Тяжелое обострение

Ответ на гормональную терапию:
1. Стероидная резистентность
2. Стероидная зависимость

Осложнения:
1. Артропатии: артралгии/ артриты
2. Поражение кожи: узловатая эритема/ гангренозная пиодермия
3. Поражение слизистых: афтозный стоматит
4. Поражение глаз: увеит/ ирит/ иридоциклит/эписклерит
5. Поражение печени: аутоиммунный гепатит
6. Анальная трещина,парапроктит/ свищи различной локализации / межкишечные или интраабдоминальные абсцессы/ кишечное кровотечение / стриктуры ЖКТ/ инфильтрат брюшной полости

План обследования

Лабораторные исследования:

• Клинический анализ крови ( с определением HGB, HCT. MCV. MCH, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты,СОЭ)
• Биохимический анализ крови: сыв. железо, трансферрин, ферритин, ОЖСС, СРБ, общ.белок+альбумины, глюкоза, АЛТ+АСТ, ОХС, ЩФ,калий,натрий,хлор). По показаниям: витВ12, фолиевая к-та, прямой и непрямой билирубин,мочевина,креатинин, общ. Са, амилаза
• Коагулограмма: фибриноген
• Анализ кала на фекальный кальпротектин (ФК)
• Анализ кала на токсины А и В Cl.difficile (по показаниям: с БК, пр недавно проведенном курсе а/б терапии или пребывании в стационаре)
• Микроскопическое исследование кала на гельминты
• Общий анализ мочи ( по показаниям: перед назначением лекарственной терапии)
• HBsAg, HCV, АТ к Treponema pallidum (ИФА)/АТ к Treponema pallidum в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) в сыворотке крови, АТ IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, АТ IgM, IgG к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (по показаниям: перед лечением иммуносупрессорами, ГИБП, ТИС)

Инструментальные исследования:

• Ректороманоскопия
• ЭГДС
• УЗИ ОБП, забрюшинного пр-ва, ОМТ

По показаниям:

• Обзорная рентгеногрфия БП (по показаниям: при кишечной непроходимости)
• Колоноскопия с исследование термин.отдела подвздошной кишки+биопсия (по показаниям: для уточнения диагноза БК)
• МРТ и/или КТ с контрастирование кишечника (по показаниям: для уточнения диагноза БК)
• МРТ малого таза с в/в контрастированием (по показаниям:наличие перианальных проявлений)
• Эндоректальное УЗИ (ЭУЗИ) (по показаниям:наличие перианальных проявлений)
• РГ-графия тонкой кишки с конрастированием (по показаниям: при невозможности проведения КТ
  или МРТ)
• Видеокапсульная эндоскопия (по показаниям: при подозрении на поражение тощей кишки)

Медикаментозная терапия:

Основные группы препаратов:

• ГКС: Будесонид/ Преднизолон
• Иммунодепрессанты: Азатиоприн/ Меркаптопурин
• Цитостатические препараты: Метотрексат
• Ингибиторы ФНО-альфа: Инфликсимаб/ Адалимумаб/ Цертолизумаб пэгол
• Селективные иммунодепрессанты: Ведолизумаб
• Ингибиторы интерлейкина: Устекинумаб
• Таргетные иммуносупрессоры (ТИС): Упадацитиниб
• Антибиотики: Фторхинолон/ Метронидазол/ Ципрофлоксацин

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная
явка к терапевту (указать дату)

Источник — Клинические рекомендации «Болезнь Крона », год утверждения 2024.

Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли и жжение в эпигастральной области / ощущение переполнения в эпигастральной области/ чувство раннего насыщения/ изжога

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. Последнее ФГДС (указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия H.pylori, биопсия да/нет, наличие/отсутствие предраковых состояний и изменений слизистой (атрофия, кишечная метаплазия, эпителиальная дисплазия). Консультация гастроэнетролога (указать дату): указать установленный диагноз, проводилась ли эрадикационная терапия (указать схему лечения), проведен ли контроль эффективности терапии. В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии аутоиммунных заболеваний (АИТ, СД 1 тип, витилиго и т.д.), дефицита вит.В12, макроцитарной анемии по результатам анализа крови. Даны рекомендации по лечению, назначены обследования.

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть
Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:   работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы,слизистые оболочки чистые ,умеренной влажности,физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные.  Зев розовый,чистый. Миндалины не увеличены,налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания .Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется. Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи.

Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

К29.0-острый геморрагический гастрит (острый (эрозивный) гастрит с кровотечением)

К29.1-другие острые гастриты

К29.2-алкогольный гастрит

К29.3-хронический поверхностный гастрит

К29.4-хронический атрофический гастрит

К29.5-хронический гастрит неуточненный

К29.6- другие гастриты  (Болезнь Менетрие/ Гранулематозный гастрит/ Гастрит гипертрофический гигантский)

К29.7-гастрит неуточненный

К29.8-дуоденит

К29.9-гастродуоденит неуточненный

К31.8-другие уточненный болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Диагноз основной: Этиология. Топография поражения. Морфологические изменения слизистой желудка. Наличие острых/хрон. эрозий желудка и ДПК.

Этиология:

1. Аутоиммунный
2. Инфекционный : H.pylori, бактериальный , флегмона желудка, вирусный, микотический , паразитарный
3. Гастрит, вызванный внешними причинами : лекарствами , алкогольный, радиационный , химический , вызванный билиарным рефлюксом , другими внешними причинами 
4. Гастрит, вызванный специальными причинами : лимфоцитарный , б.Менетрие, аллергический , эозинофильный 
5. Гастрит , обусловленный др.классифицированными заболеваниями : при саркоидозе, при васкулите, при б.Крона

Топография поражения: 

1. Тело желудка

2. Антральный отдел

Морфологические изменения:

1. Степень активности воспаления

2. Выраженность воспаления

3. Выраженность атрофии и метаплазии

4. Наличие и степень колонизации H.pylori

План обследования

Лабораторные исследования: 

• Клинический анализ крови ( с определение HGB HCT MCV MCH) ( без изменений , но может быть микроцитарная (кровотечения или нарушение всасывания железа или макроцитарная  при дефиците вит В12 при аутоиммуном поражении желудка
• Анализ крови на антитела к париентальным клеткам и АТ к фактору Касла (при подозрении на аутоиммунный гастрит)
• Анализ крови на пепсиноген I, II и гастрин-17 (при подозрении на наличие предраковых изменений желудка (атрофия, кишечная метаплазия)
• Серологическое исследование АТ IgG к H.pylori в крови (только пациентам, которые недавно принимали антисекреторные или а/б препараты, при язвенных кровотечениях и атрофическом гастрите)

Инструментальные исследования: 

• Инвазивный метод: ЭГДС с выполнением прицельной биопсии антрального отдела и тела желудка  с выполнением быстрого уреазного теста / определение ДНК H.pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР
• Неинвазивный метод: 13С-дыхательный уреазный тест / моноклональное определение антигена H.pylori в кале
• Оценить эффективность эрадикационной терапии не раннее чем через 4 недели после окончания курса антихеликобактерной терапии: дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С/ определение антигена H pylori в кале лабораторным способом

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов: 

1. Эрадикационная терапия:

Антибактериальные препараты: Амоксициллин /Кларитромицин/ Левофлоксацин/ Метронидазол/ Тетрациклин

ИПП: Омепразол /Эзомепразол / Рабепразол/Пантопразол/ Лансопразол

2. Гастропротекторы: Ребамипид/ Висмута трикалия дицитра

3. Прокинетики: Итоприд / Тримебутин

4. Пробиотики: Сахаромицеты буларди ( S. boulardii (СNCM I-745)

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату)

Источник — Клинические рекомендации «Гастрит и дуоденит», год утверждения 2024.

Жалобы: на момент осмотра жалобы на отрыжку после приема пищи, газированных напитков/ изжогу/ боль и дискомфорт при глотании твердой (жидкой) пищи/ першение  в горле/ осиплость голоса/ сухой частый кашель 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает длительно. По результатам опросника GERD-Q (указать сумму баллов). Терапию самостоятельно не принимал/ принимал. Обратился в поликлинику по м/ж. Даны рекомендации по лечению, модификации образа жизни, назначены обследования. 

Последнее ФГДС ( указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия H.pylori+ 

Последняя консультация гастроэнетролога: указать установленный диагноз, какая терапия проводилась, проводилась ли эрадикационная терапия по поводу H.pylori . 

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить есть есть
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:   работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост – см, вес кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется. Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей  виде прожилок крови, слизи.

Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

Диагноз основной: ГЭРБ, неэрозивная форма; ГЭРБ ,эзофагит степени А ( степень тяжести по Лос-Анджелесской классификации по результатам выполненного ФГДС); ГЭРБ, эзофагит степени С ( степень тяжести по Лос-Анджелесской классификации по результатам выполненного ФГДС). Пищевод Барретта ,дисплазия высокой степени.

• К21- Гастроэзофагеальный рефлюкс 
• К21.0- Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• К21.9- Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
• К22.1- Язва пищевода

Заключение: Диагноз установлен на основании сведений, полученных во время расспроса пациента, данных анамнеза жизни и заболевания, результатов физикального обследования, результатов инструментальных и лабораторных исследований

Рекомендации:

• Соблюдение режима труда-отдых
• Диета с ограничением продуктов, вызывающих изжогу: жирные, жареные, острые и маринованные блюда, алкоголь, кофе, шоколад, томаты, лук, чеснок, газированные напитки. Избегать переедания: прекратить прием пищи за 2-3 часа до сна
• Отказ от алкоголя! Отказ от курения!
• Исключить наклон тела вперед и положение лежа в течение часа после приема пищи, избегать ношения тугих корсетов, ремней, тесной одежды
• Снижение веса, Контроль массы тела (достижение ИМТ 20-25 кг/м2, ОТ (М)<94см и (Ж)<80см)
• В плановом порядке анализ на гепатиты В,С ( АТ к HCV, HBsAg), ВИЧ, сифилис
• ЭГДС с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов по показаниям
• Консультация специалистов по показаниям  : гастроэнетролог, отоларинголог, кардиолог, пульмонолог ( *при наличии атипичных симптомов ГЭРБ)
• УЗИ ОБП, Rg пищевода и желудка, внутрипищеводная суточная pH-метрия/ pH-импедансометрия, пищеводная манометрия высокого разрешения, ЭКГ ( * По показаниям при рефрактерном течении заболевания или при наличии осложнений)

Медикаментозная терапия: 

• Таб. Ребамипид ( «РЕБАГИТ») 100мг* 3 р/сут одновременно с эррадикационной терапией, курс 1 месяц
• Таб. Итоприд ( «ГАНАТОН», «ИТОМЕД») 50 мг * 3р в сут до еды, курс 4 недели
• Капс. Рабепразол ( «ПАРИЕТ», «РАЗО», «РАБИЕТ») 20 мг *1р  сут за 30 минут до еды, курс 4 недели (при единичных эрозиях)/ 8 недель ( при множественных эрозиях). Затем продолжить поддерживающую терапию после заживления эрозий курсом на 16-24 недели
• Сусп. Алюминия гидроксид + Магния гидроксид ( «МААЛОКС») 15 мл (саше) принимать содержимое саше через 1 -1,5 час после приема пищи до стойкого купирования симптомов, затем «по требованию»
• Р-р «АЛЬФАЗОКС» 10 мл принимать после приема пищи и на ночь, курс 4-5 недель
• Капс.Урсодезоксихолевой кислоты ( «УРСОСАН», «УРСОЛИВ») по 250 мг перед сном, курс 14 дней-6 мес ( по показаниям: при симптомах билиарного рефлюкс -гастрита)

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату )

Источник — Клинические рекомендации «Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации, Российского научного медицинского общества терапевтов, Российского общества профилактики неинфекционных заболеваний, Научного сообщества по изучению микробиома человека)», год утверждения 2024.

Жалобы: на момент осмотра жалобы на неинтенсивную ноющую боль в правом подреберье, возникающая через 1-4 часа после приема жирной пищи / на выраженную и постоянную боль, распирающего характера в области правого подреберья и эпигастрии с  иррадиацией под правую лопатку, в межлопаточную область, правое плечо, правую половину шеи, область грудины/ тошнота и рвота, не приносящая облегчения/ вздутие живота/ подъем температуры тела / ощущение учащенного сердцебиения / жалоб нет

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Последнее УЗИ ОБП ( указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия желчных камней 

В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о раннее перенесенных атаках желчной колики / острого холецистита/ острого билиарного панкреатита.

Назначены обследования и даны рекомендации по лечению и модификации образа жизни.

Беременности  в анамнезе: да/нет

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:   работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем на фоне желчной колики). Кожные покровы, слизистые оболочки чистые ,умеренной влажности, физиологической окраски/ желтушность кожных покровов и следы расчесов (при холедохолитиазе с механической желтухой) Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные.  Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. (тахи- или брадикардия при желчной колике) АД 120/80 мм.рт.ст. ( изменяется при желчной колике)

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в точне ЖП. Симптомы Мерфи, Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Щеткина -Блюмберга отрицательные (при хр.калькулезном холецистите)

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная локализованная  болезненность в правом подреберье, симптом Ортнера положительный. (При желчной колике)

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется локализованный участок болезненности в точке ЖП. Симптом Ортнера, Мерфи, Василенко, Мюсси-Георгиевского положительные. Определяется симптом раздражения брюшины в правом подреберье (при остром калькулезном холецистите)

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется. Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи/ обесцвеченный кал (при холедохолитиазе с механической желтухой)

Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей/ потемнение мочи (при холедохолитиазе с механической желтухой)

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

• К80- Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
• К80.0- Камни желчного пузыря с острым холециститом
• К80.1-Камни желчного пузыря с другим холециститом
• К80.2-Камни желчного пузыря без холецистита
• К80.3-Камни желчного пузыря с холангитом
• К80.4-Камни желчного пузыря с холециститом
• К80.5-Камни желчного пузыря без холецистита и холангита
• К80.8- Другие формы холелитиаза
• К82.0- Закупорка желчного пузыря
• К82.1-Водянка желчного пузыря
• К82.2-Прободение желчного пузыря
• К82.3- Свищ желчного пузыря
• К82.4- Холестероз желчного пузыря
• К82.8-Другие уточненные болезни желчного пузыря
• К83.1- Закупорка желчного протока
• К83.8- Другие уточненные болезни желчевыводящих путей
• К87.0-Поражение желчного пузыря и желчевыводящих путей  при болезнях, классифицированных в других рубриках
• К91.5-Постхолецистэктомический синдром 

Диагноз основной: Локализация камней, форма, в которой протекает заболевание , оперативные вмешательства (если были)

Неосложненное течение:

• Бессимптомный холецистолитиаз
• Хронический калькулезный холецистит
• Бессимптомный холедохолитиаз

Осложнения:

• Холецистолитиаз/ холедохолитиаз с приступами желчной колики
• Водянка (гидропс) желчного пузыря
• Острый калькулезный холецистит (катаральный, флегмонозный, гангренозный, эмфизематозный)
• Холедохолитиаз с острым холециститом
• Холедохолитиаз с острым панкреатитом
• Холедохолитиаз с острым холангитом 
• Холангиолитиаз с холангитом 
• Синдром Мириззи
• Холецисто-энтеральная фистула 
• Желчнокаменная кишечная непроходимость 

План обследования:

Лабораторные исследования: 

• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови: СРБ, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, общ. и прямой билирубин, амилаза (по показаниям: при подозрении на острый холецистит или холангит)

Инструментальные исследования: 

• УЗИ ОБП (комплексное)

По показаниям: 

• МРХПГ ( по показаниям: анамнез жалоб и недостаточная информативность УЗИ)
• КТ ОБП с в/в болюсным контрастированием ( по показаниям: нетипичная клиника и недостаточная информативность УЗИ)
• МРТ ОБП ( по показаниям: нетипичная клиника, недостаточная информативность УЗИ и КТ ОБП с КУ)

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов:

1.НПВП: Диклофенак/ Кетопрофен/ Индометацин

2. Спазмолитики: Гиосцина бутилбромид/Дротаверин/ Мебеверин/Тримебутин

3. Комбинация желчегонный препарата+ спазмолитик: Гемикромон

4. Прокинетики: Итоприд/ Домперидон

5. Комбинированное ветрогонное средство: Алверин+Симетикон

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату )

Источник — Клинические рекомендации «Желчнокаменная болезнь», год утверждения 2024.

Жалобы: на момент осмотра жалоб нет / жалобы на слабость, утомляемость / ощущение тяжести, дискомфорта в правом подреберье 

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

В анамнезе: СД 2 типа, АГ, дислипидемия, ХБП ( указать наличие хронические заболевания)

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:   работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг . ИМТ – кг/м2. Окружность талии — см, Окружность бедер- см. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/  кожные покровы сухие, встречаются телеангиоэктазии преимущественно на коже верхней части туловища, следы от расчесов, пальмарная эритема (печеночные знаки при выраженном фиброзе печени). Ногти правильной формы, розового цвета/ правильной формы, бледные с поперечной исчерченностью, ломкие (при выраженном фиброзе печени). Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен/ ассиметричен (за счет гепато-  или спленомегалии), участвует в акте дыхания / правильной округлой формы , увеличен в размере за счет асцитической жидкости симметричен, участвует в акте дыхания (при выраженном фиброзе печени с проявлениями асцита). При пальпации безболезненный/ умеренно болезненный в правом подреберье.

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: при пальпации край печени выходит из-под края реберной дуги на 3-4 см. Нижний край печени ровный, закруглен, тестоватой консистенции/ плотный (при выраженном фиброзе), безболезненный. Ординаты по Курлову: 13см*11см*10см (при НАЖБП без признаков выраженного фиброза). 

Селезенка: не пальпируется/ выступает из-под края реберной дуги (спленомегалия при выраженном фиброзе)

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется. Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи.

Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

• К75.8- другие уточненные воспалительные болезни печени
• К76.0- жировая печень ( дегенерация печени), не классифицированная в других рубриках

Диагноз основной:

НАЖБП:

• Стеатоз
• Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ)

План обследования

Лабораторные исследования: 

• Общий (клинический) анализ крови (включая оценку уровня Hb, тромбоцитов, лейкоцитов) (Изменения появляются на стадии тяжелого фиброза, проявляется цитопенией -тромбоцитопенией)
• Б/х анализ крови : АЛТ,АСТ, ЩФ,ГГТП, общ.билирубин,прям.билирубин, общ.белок, альбумин, липидограмма ( ОХС, ЛПНП, ТГ ЛПВП), креатинин  (с расчетом СКФ), мочевая кислота, глюкоза и/или HbA1c и/или ГТТ
• Исследование инсулина плазмы натощак с последующим расчетом индекса ИР (HOMA-IR) (по показаниям при подозрении на НАЖБП в отсутствии основных кардиометаболических ФР)
• Коагулограмма (МНО, ПТИ, ПТВ, АЧТВ, фибриноген)
• Общий анализ мочи  с определением альбумин/белок в моче
• Анализ крови на HBsAg, anti-HCV ,IgG anti-HCV IgM
• Трансферрин сыворотки крови, церулоплазмин в крови (по показаниям для исключения др.этиологии заболевания печени: наследств.гемохроматоз , Б. Вильсона)
• Расчет индекса фиброза FIB-4 (FIB-4 = возраст ([годы] x AСT [ед./л]) / ((тромбоциты [10(9)/л]) x (AЛT [е/л])(1/2)) или NFS

Инструментальные исследования: 

• Трансабдоминальное УЗИ ОБП (комплексное)
• МРТ ОБП с определением фракции жира в печени ( по показаниям)
• Биопсия печени (по показаниям при подозрении на НАСГ-неалкогольный стеатогепатит)
• ФГДС ( только по показаниям при выраженном фиброзе для определения признаков портальной гипертензии )

Лечение

Немедикаментозная терапия: 

• Регулярная аэробная физическая активность (быстрая ходьба, прогулки, танцы, работа в саду, бег,плавание и тд.)
• Диета с соблюдением принципов средиземноморского типа питания
• Снижение веса, контроль массы тела (достижение ИМТ <25 кг/м2, ОТ (м)<94 см, (ж)<80 см
• Отказ от алкоголя

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов: 

1. Гепатопротектор с желчегонным и холелитолитическим действием: Урсодезоксихолевая кислота ( УДХК)
2. Гепатопротекторы: Адеметионин/ Бициклол
3. Витаминный препарат: Альфа-токоферола ацетат (витамин Е)
4. Гипоазотемическое средство: Орнитин
5. Метаболический препарат: Ремаксол

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к терапевту (указать дату)

Источник — Клинические рекомендации «Неалкогольная жировая болезнь печени», год утверждения 2024.

Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в животе без четкой локализации, больше в левых отделах / вздутие живота  / неоформленный частый стул до 2-4 раз в сутки/ ощущение неполного опорожнения кишечника/ запор/ отмечает примесь слизи в кале/ тошнота/ изжога.

Дополнительно уточнить жалобы на: тревожность/ депрессию/ плаксивость / слабость и быструю утомляемость/ частые головные боли или мигрени

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Ухудшение состояния отмечает после перенесенного стресса / после употребления определенных пищевых продуктов (указать каких)/ после перенесенной недавно инфекции. Выраженность симптомов зависит/ не зависит от времени суток.Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Оценка формы стула по Бристольской шкале: (указать тип от 1 до 7 ). 

Назначены обследования, даны рекомендации по лечению.

Эпидемиологический анамнез:Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез: работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется.

Стул(со слов): неоформленный, частый до 2-4 раз в сутки/ нерегулярный, с преобладанием запоров /без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи/ с патологическими примесями в виде слизи в кале. Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

• К52.3-Неопределенный колит
• К52.9-Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный
• К58.0-Синдром раздраженного кишечника с диареей
• К58.1-Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
• К58.2-Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
• К58.3-Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями 
• К58.8-Другой  или неуточненный синдром раздраженного кишечника
• К58.9-Синдром раздраженного кишечника без диареи
• К59.1-Функциональная диарея
• К59.2-Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках
• К59.8-Другие уточненные функциональные кишечные нарушения
• К59.9-Функциональное нарушение кишечника неуточненное 

Диагноз основной: Синдром раздраженного кишечника… (оценка формы стула по Бристольской шкале)

В зависимости от характера изменений стула:

• СРК с запором
• СРК с диареей
• Смешанный вариант СРК
• Неклассифицируемый вариант СРК

План обследования

Лабораторные исследования: 

• Общий (клинический)  анализ крови, С-реактивный белок
• Биохимический анализ крови
• Анализ крови на определение АТ к тканевой трансглютаминазе IgA
• Анализ кала на скрытую кровь
• Анализ кала на на токсины А и В клостридий
• Анализ кала на кальпротектин

Инструментальные исследования: 

• Водородно-метановый дыхательный тест с дектрозой/лактулозой
• УЗИ ОБП (комплексное)
• ЭГДС
• Колоноскопия с биопсией тонкой и ободочной кишки

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов: 

1. Спазмолитики: Гиосцина бутилбромид/ Мебеверин/ Отилония бромид/ Пинаверия бромид/ Тримебутин/ Колофорт ( в комбинации с психолептиками)

2. Комбинированный препарат спазмолитика+пеногастиеля: Алверин+Симетикон

3. Противодиарейное средство: Лоперамид/ Смектит диоктаэдрический

4. Антибактериальное средство: Рифаксимин

5. Осмотрические слабительные средства: ПЭГ/Лактулоза/ Лактитол

6. Слабительные средства: Бисакодил/ Прукалоприд

7. Пробиотики: Сахаромицеты буларди/ Бифидобактерии лонгум+ Энтерококкус фэциум

8. Средства растительного происхождения: Иберогаст/ Порошок оболочек семян подорожника овального

9. Гастропротектор : Ребамипид

10. Антидепрессанты из группы неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов: Амитриптилин

11. Антидепрессанты из группы СИОЗС: Сертралин/ Пароксетин/ Циталопрам

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату )

Терапевт ( ФИО ) , дата осмотра:

Жалобы: на момент осмотра жалобы на нарастающую тупую боль в правом подреберье и в эпигастральной области с иррадиацией в межлопаточную область, правую лопатку, ключицу, плечо,в область грудины/ тошнота/рвота, не приносящая облегчения/ вздутие живота / подъем температуры тела /пожелтение кожных покровов/ снижение массы тела /отсутствие аппетита/ ощущение тяжести в эпигастральной области после приема пищи/ нарушение стула

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение ( указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о частых атаках острого холецистита .

Уточнить данные за пребывание в эндемичных районах ( на предмет инвазии паразитов и простейших)

Назначены обследования и даны рекомендации по лечению и модификации образа жизни/ экстренно госпитализирован в стационар с приема

Эпидемиологический анамнез:Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронические заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: отягощен/ не отягощен
Вредные привычки : отрицает / употребляет алкоголь/ курение ( стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:   работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Телосложение : нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем на фоне приступов острого холецистита). Кожные покровы,слизистые оболочки чистые ,умеренной влажности,физиологической окраски/ желтушность кожных покровов . Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные.  Зев розовый,чистый. Миндалины не увеличены,налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет.

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания .Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин.(тахи- или брадикардия при приступе желчной колики и на фоне развившихся осложнений) АД 120/80 мм.рт.ст. ( изменяется при остром приступе)

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется умеренная болезненность в точке ЖП. Симптомы Мерфи , Василенко, Ортнера, Мюсси-Георгиевского , Щеткина -Блюмберга отрицательные ( при хр.акалькулезном холецистите)

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется локализованный участок болезненности в точке ЖП. Симптом Ортнера, Мерфи , Василенко , Мюсси-Георгиевского положительные.Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в проекции желчного пузыря (при остром акалькулезном холецистите)

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый , плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка : не пальпируется

Стул(со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи/ нерегулярный

Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

К81 -Холецистит

К81.0-Острый холецистит :

• Абсцесс желчного пузыря без камней
• Ангиохолецистит без камней
• Холецистит :

-Эмфизематозный ( острый) без камней

-Гангренозный без камней

-Гнойный без камней

• Эмпиема желчного пузыря без камней
• Гангрена желчного пузыря без камней

К81.1-Хронический холецистит

К81.8-Другие формы холецистита

К81.9-Холецистит неуточненный

Диагноз основной: 

По характеру течения: 

1.Острый холецистит: 

По этиологии: 

• Калькулезный
• Акалькулезный
• Паразитарный

По патогенезу: 

• Обтурационный
• Ферментативный
• Сосудистый

Клинико-морфологические формы:

• Катаральная форма
• Деструктивные формы: флегмонозный,  гангренозный
• Перфоративный

По тяжести ( Tokyo guidelines 2013):

• Легкое течение (Grade I)
• Среднетяжелое течение (Grade II)
• Тяжелое течение (Grade III)

Осложнения: 

• Перивезикальный инфильтрат
• Перивезикальный абсцесс
• Перфорация желчного пузыря
• Перитонит
• Наружный или внутренний желчный свищ
• Синдром Мириззи

2.Хронический холецистит 

• Эозинофильный
• Лимфоцитарный (фолликулярный)
• Ксантогранулематозный
• Гиалинизирующий

План обследования:

Лабораторные исследования: 

-Клинический анализ крови

-Биохимический анализ крови:СРБ, общий билирубин, ЩФ, АЛТ, АСТ, глюкоза, амилаза

-Коагулограмма

-Анализ кала на я/г

-Микробиологическое исследование крови на стерильность (в условиях стационара)

Инструментальные исследования: 

• УЗИ ОБП (комплексное)
• ЭКГ

По показаниям:

-КТ ОБП с в/в болюсным контрастированием (по показаниям: нетипичная клиника и недостаточная информативность УЗИ)

-МРТ ОБП ( по показаниям: нетипичная клиника, недостаточная информативность УЗИ и КТ ОБП с КУ)

-Гепатобилисцинтиграфия с иминодиуксусной кислотой (HIDA-сканирование) (по показаниям: нетипичная клиника, недостаточная информативность УЗИ и КТ ОБП с КУ, выявление осложнений)

-МРХПГ/эндосонография панкреатобилиарной зоны ( по показаниям: при расширении ОЖП по УЗИ и повышении ЩФ, общ.билирубина,но без четкой визуализации  камня в протоке)

-Диагностическая лапароскопия ( по показаниям: при неинформативности неинвазивных методов)

Медикаментозная терапия:

Основные группы препаратов: 

1. Спазмолитики: Гиосцина бутилбромид/Дротаверин/ Мебеверин/Тримебутин
2. Антибактериальные препараты системного действия ( в условиях стационара): Пенициллин + ингибиторы бета-лактамаз/ Цефалоспорины III и IV поколения/ Фторхинолоны/ Карбапенемы/ Монобактамы

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату )

Критерии оценки качества медицинской помощи

Источник: Клинические рекомендации «Холецистит», 2024г.

Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли  в эпигастральной области с иррадиацией в спину, усиливающиеся после приема пищи и уменьшающиеся в положении сидя или наклоне вперед / метеоризм / снижение массы тела без предшествующей диеты / частый ( указать количество дефекаций в сутки) и обильный неоформленный стул с неприятным зловонным запахом ,желтоватого цвета с вкраплениями жира (как признак стеатореи)/ жалоб нет

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов, с какого возраста появились симптомы). Ухудшение состояния связывает с обильным приемом жирной , копченой пищи / приемом алкоголя. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии заболеваний поджелудочной железы у родственников; наличие аутоиммунных заболеваний у пациента (б.Крона, НЯК, с.Шегрена  или др.), оперативные вмешательства  или эндоскопические процедуры на ЖКТ.

Частота эпизодов острого панкреатита (указать количество).

Со слов, не принимает / принимает лекарственные препараты (именно : ГКС, иммуносупрессоры, гиполипидемические, противоэпилептические)

Даны рекомендации по лечению, назначены обследования.

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений : отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть

Наследственный анамнез: неизвестен / отягощенный анамнез со стороны ЖКТ (или др.систем) у ближайших родственников
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь (сколько лет и в каком кол-ве)/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:   работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное,ориентирован во времени,в пространстве. Занимает вынужденной положение сидя с наклоном вперед, положа руки на живот. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы,слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ желтушность кожных покровов. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски / субиктеричные.  Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные ,патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания, несколько увеличен в объеме за счет метеоризма. При пальпации живота отмечается болезненность в зоне Шоффара , умеренная резистентность мышц в передней брюшной стенки. Положительный симптом Мейо-Робсона (болезненность при пальпации в обл. левого реберно-позвоночного угла)

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки ( в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки : определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не поределяется.

Стул(со слов): полифекалия, частый (кол-во в сутки), жидкий, блестящий, с неприятным зловонным запахом, цвет (желтый, оранжевый). Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

К86.0- Хронический панкреатит алкогольной этиологии

К86.1- Другие хронические панкреатиты 

К86.2- Киста поджелудочной железы

К86.3- Ложная киста поджелудочной железы

К86.8 Другие уточненные болезни поджелудочной железы

К90.3- Панкреатическая стеаторея

Диагноз основной: Хронический панкреатит, алкогольной этиологии, часто- рецидивирующий , фиброзно-склеротический, болевая форма.

Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет 

Этиология:

• Билиарнозависимый 
• Алкогольный 
• Дисметаболический 
• Инфекционный 
• Лекарственный 
• Аутоиммунный 
• Идиопатический 

По клиническим проявлениям:  

• Болевой
• Диспептический
• Сочетанный 
• Латентный

По морфологическим признакам:

• Интерстициально-отечный 
• Паренхиматозный
• Фиброзно-склеротический
• Гиперпластический 
• Кистозный

По характеру клинического течения:

• Редко-рецидивирующий
• Часто-рецидивирующий
• С постоянно присутствующей симптоматикой ХП

Осложнения:

• Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого
• Портальная гипертензия 
• Постнекротическая киста
• Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение
• Эндокринные нарушения: панкреатогенный СД
• Воспалительные изменения: абсцесс,  парапанкреатит, «ферментативный» холецистит и др.

План обследования:

Лабораторные исследования: 

• Клинический анализ крови
• Биохимический анализ крови: уровень амилазы и липазы в сыворотке крови (данные показатели рекомендованы при госпитализации , но в амбулаторных условиях не являются абсолютно специфичными маркерами ХП)
• Биохимический анализ крови : HbA1c, глюкоза натощак / ГТТ (1раз в год оценка эндокринной недостаточности)
• Рекомендован биохимический анализ крови для оценки нутритивного статуса:  общий белок, альбумины , витВ12, фолиевая кислота, трансферрин, общ. магний и цинк
• Определение активности панкреатической эластазы-1 в кале (используется при неопределенных рез-ах методов визуализации)
• Определение уровня IgG4 в сыворотке крови ( при подозрении на аутоиммунную этиологию хронического панкреатита)

Инструментальные исследования: 

• Трансабдоминальное УЗИ
• Остеоденситометрия (для выявления осложнений с установленным диагнозом ХП)

Только по показаниям:

• КТ ОБП с в/в болюсным контрастированием (по показаниям: если на УЗИ нет признаков ХП)
• ЭСПБЗ (по показаниям: рецидивирующая абдоминальная боль при отрицательных рез-ах КТ)
• МРХПГ (по показаниям: при непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов 
• Водородный дыхательный тест с углеводной нагрузкой (по показаниям: с ХП с экзокринной нед-ю. с  сохранением клин. симптоматики для диагностики СИБР)

Лечение 

Немедикаментозная терапия: 

• Отказ от употребление алкоголья
• Отказ от курения
• Диета: дробный прием пищи 5-6 р в сут  с высоким содержанием белков и углеводов 

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов: 

1.Анальгетическое неопиоидное средство: Парацетамол

2. НПВП

3. Анальгетическое опиоидное средство: Трамадол

4. Антидепрессанты — неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов

5. Противоэпилептическое средство: Прегабалин

6. Ферментный препарат: Панкреатин

7. ИПП : Омепразол/ Лансопразол/ Рабепразол/ Пантопразол/ Эзомепразол

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к терапевту (указать дату)

Жалобы: на момент осмотра жалобы на боли в подложечной области с иррадиацией в левую половину грудной клетки, левую лопатку, грудной отдел позвоночника, поясничный отдел позвоночника /боли в подложечной области без иррадиации/ боли в подложечной области, возникающие сразу после приема пищи (язвы кардиального и субкардиального отд.желудка);  через 30-60 мин после еды (язвы тела желудка); через 2-3 часа после еды или «тощаковые» боли (язвы луковицы ДПК)/отрыжка кислым/ тошнота/запор/ снижение веса из-за ограничений в питании

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Отмечает сезонность данных симптомов (весной и осенью). Со слов, длительно принимает НПВП/ не принимает НПВП. Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

Последнее ФГДС (указать дату ): описание с указанием наличия/отсутствия H.pylori, биопсия да/нет; наличие/отсутствие язвенных дефектов  желудка, ДПК.

Консультация гастроэнетролога (указать дату): указать установленный диагноз, проводилась ли эрадикационная терапия (указать схему лечения), проведен ли контроль эффективности терапии.

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез:  работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг. ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С. Кожные покровы, слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный/ при пальпации отмечается болезненность  в эпигастральной области, умеренная резистентность мышц передней брюшной стенки. 

При перкуссии симптом Менделя отрицательный/ положительный.

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется

Стул (со слов): регулярный, оформленный, без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи/ нерегулярный, с преобладанием запоров, без патологических примесей  в виде прожилок крови, слизи. Диурез(со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

Язва желудка (К25)

• К25.0-острая с кровотечением 
• К25.1-острая с прободением 
• К25.2-острая с кровотечением и прободением 
• К25.3-острая без кровотечения и прободения
• К25.4-хроническая или неуточненная с кровотечением
• К25.5-хроническая или неуточненная с прободением 
• К25.6- хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением 
• К25.7- хроническая без кровотечения и прободения
• К25.9-неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

Язва ДПК (К26)

• К26.0-острая с кровотечением 
• К26.1-острая с прободением 
• К26.2-острая с кровотечением и прободением 
• К26.3-острая без кровотечения и прободения
• К26.4-хроническая или неуточненная с кровотечением
• К26.5-хроническая или неуточненная с прободением 
• К26.6- хроническая или неуточненная с кровотечением и прободением
• К26.7-хроническая без кровотечения и прободения
• К26.9-неуточненная как острая или хроническая без кровотечения и прободения

Пептическая язва неуточненной локализации (К27)

• К27.0-острая с кровотечением 
• К27.4- хроническая или неуточненная язва с кровотечением

Гастроеюнальная язва (К28)

• К28.0-острая с кровотечением
• К28.4-хроническая или неуточненная с кровотечением

Другие болезни желудка и ДПК (К31)

• К31.1- гипертрофический пилоростеноз у взрослых
• К31.2-стриктура в виде песочных часов  и стеноз желудка
• К31.6-свищ желудка и двенадцатиперстной кишки 
• К31.9-болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки неуточненная

Диагноз основной: Связь с H.pylori. Этиология. Локализация язвы.Число язвенных дефектов и размер. Стадия течения. Осложнения. Характер оперативных вмешательств, если проводились

H.pylori:

• ЯБ ассоциированная с  инфекцией  H.pylori
• ЯБ неассоциированная с инфекцией  H.pylori (идиопатическая)

По этиологии: 

• Эссенциальная ЯБ
• Симптоматическая язва желудка и ДПК:  лекарственная/«стрессовая»/ при эндокринной патологии и тд.

По локализации: 

• Язва желудка: кардиального отдела /субкардиального отдела/ тела желудка/ антрального отдела/пилорическая канала/ малой кривизны/ большой кривизны/ передней стенки/ задней стенки 
• Язвы ДПК :луковицы/ постбульбарного отдела / передней стенки/ задней стенки
• Язва желудка и ДПК

По числу язвенных дефектов: 

• Одиночные
• Множественные

Размеры дефекта:

• Язва малых размеров- до 5 мм в диаметре
• Язва средних размеров- 6-19 мм в диаметре
• Язва больших размеров -20-30 мм в диаметре
• Язва гигантских размеров -более 30 мм в диаметре

Стадия течения заболевания: 

• Обострение 
• Заживление
• Ремиссия (рубцевание)
• Имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка/ДПК

Осложнения: 

• Кровотечение
• Прободение
• Пенентрация 
• Рубцово-язвенный стеноз

План обследования

Лабораторные исследования: 

• Клинический анализ крови
• Анализ кала на скрытую кровь
• Анализ на уровень гастрина сыворотки крови (по показаниям: рефрактерное течение ЯБ)

Инструментальные исследования: 

• ЭГДС с биопсией из язвенных дефектов с выполнением быстрого уреазного теста/определение антител (IgG) к H.pylori в биоптатах слизистой желудка методом ПЦР
• Рентгенография желудка и ДПК по показаниям: невозможно выполнить ЭГДС)
• 13С-дыхательный уреазный тест / моноклональное определение антигена H.pylori в кале
• Оценить эффективность эрадикационной терапии не раннее чем через 4 недели после окончания курса антихеликобактерной терапии: дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С/ определение антигена H pylori в кале лабораторным способом

Медикаментозная терапия:

Основные группы препаратов: 

1. Антибактериальные препараты: Амоксициллин /Кларитромицин/ Левофлоксацин/ Метронидазол/ Тетрациклин
2. ИПП: Омепразол /Эзомепразол / Рабепразол/Пантопразол/ Лансопразол
3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов: Ранитидин/Фамотидин
4. Гастропротекторы: Ребамипид/ Висмута трикалия дицитрат
5. Калий-конкурентный ингибитор протонной помпы: Вонопразан
6. Пробиотики: Сахаромицеты буларди ( S. boulardii (СNCM I-745)

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается ( ЭЛН выдан № с (указать дату) по ( указать дату). Повторная явка к терапевту ( указать дату )

Жалобы: на момент осмотра жалобы на диарею с примесью крови в стуле с частотой.. (указать)/ ложные болезненные позывы к дефекации/ умеренная спастическая боль в животе перед актом дефекации / общая слабость /ощущение учащенного сердцебиения / немотивированное снижение массы тела /боли в суставах/ боль и дискомфорт при дефекации в области заднего прохода/ появление небольших болезненных язвочек на слизистой полости рта/ образование подкожных плотных, болезненных, красных узелков на ногах или руках

Анамнез заболевания: вышеописанные жалобы отмечает в течение (указать продолжительность симптомов). Терапию самостоятельно принимал/не принимал. Обратился в поликлинику по м/ж.

В анамнезе отсутствуют данные / присутствуют данные о наличии аутоиммунных заболеваний, непереносимости пищевых продуктов (каких), о постоянном или длительном приеме лекарственных препаратов (НПВП/ антибиотики и т.д)

Эпидемиологический анамнез: Выезды в эпидемиологически неблагополучные территории и другие страны отрицает. В контакте с инфекционными больными не находился. Туберкулез, ВИЧ, Гепатиты, Сифилис отрицает.
Аллергологический анамнез: не отягощен 

Лекарственная непереносимость: отрицает/ да (перечислить лекарственные препараты и указать характер проявлений: отек Квинке, крапивница, зуд и тд.)

Хронически заболевания: отрицает/ перечислить если  есть
Вредные привычки: отрицает / употребляет алкоголь/ курение (стаж курения и сколько выкуриваемых сигарет в день)
Страховой анамнез: работает / не работает
Инвалидность: нет/ есть (указать группу)

Объективный осмотр: Состояние удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени, в пространстве. Телосложение: нормостеническое/ астеническое/ гиперстеническое. Рост –   см, вес —   кг . ИМТ – кг/м2. Температура тела 36.6С (подъем температуры тела до .. ). Кожные покровы чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ в области бедер, рук плотные подкожные, болезненные при пальпации узелки; кожные покровы над областью поражения гиперемированы. Слизистые оболочки чистые, умеренной влажности, физиологической окраски/ на слизистой оболочке полости рта (щек/губ/деснах/языке) одиночные/ множественные болезненные язвочки округлой формы, с узкой каймой по периферии ярко -красного цвета, размером 2*2 мм. Слизистая конъюнктивы склер и нижнего века физиологическое окраски. Зев розовый, чистый. Миндалины не увеличены, налета нет. Язык покрыт небольшим количеством белого налета. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. 

Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Дыхание везикулярное. Над всей поверхностью легких ясный легочный звук. Крепитации, шума трения плевры-нет. ЧДД 16 в мин. Сатурация 99%.  

Пульс симметричен на обеих руках, удовлетворительного наполнения, ритмичен, не напряжён. Тоны сердца ясные, патологических шумов нет. ЧСС 70 уд в мин. АД 120/80 мм.рт.ст.

Живот правильной формы, симметричен, участвует в акте дыхания. 

Пальпация сигмовидной кишки (в левой подвздошной области): определяется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 1-1,5см, подвижный, безболезненный

Пальпация слепой кишки (в правой подвздошной области): определяется в виде гладкого эластичного цилиндра  диаметром 3-4 см, урчащего при надавливании, безболезненный

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра, безболезненый

Пальпация поперечной ободочной кишки: определяется в виде эластичного цилиндра на 2 см выше пупка, безболезненный 

Печень: не выступает из-под нижнего края реберной дуги. Нижний край печени острый, плотный, безболезненный. Ординаты по Курлову: 10см*9см*8см

Селезенка: не пальпируется

Желчный пузырь: не пальпируется, болезненность в точках проекции желчного пузыря не определяется

Стул(со слов): неоформленный частый (7-8 раз в с сутки) стул, с патологическими примесями в виде крови. Диурез (со слов) светло-желтого цвета, суточный диурез 1,5-2 л, без патологических примесей.

На основании жалоб,  анамнеза, клинической картины заболевания, диагностических и лабораторных исследований, выставлен диагноз: 

• К51.0-Язвенный (хронический) энтероколит
• К51.1-Язвенный (хронический) илеоколит
• К51.2-Язвенный (хронический)  проктит
• К51.3-Язвенный (хронический) ректосигмоидит
• К51.4-Псевдополипоз ободочной кишки 
• К51.5-Мукозный проктоколит
• К51.8-Другие язвенные колиты
• К51.9-Язвенный колит неуточненный

Диагноз основной: Характер течения заболевания. Протяженность поражения. Тяжесть текущей атаки/ ремиссия. Стероидная зависимость/резистетность. Осложнения.

Монреальская классификация ЯК: 

1. Проктит (Е1)
2. Левосторонний колит (Е2)
3. Тотальный колит (панколит) (Е3)

По характеру течения: 

1. Острое  течение ( <6 мес от дебюта заболевания)
2. Хроническое непрерывное течение (длительность ремиссии  <6 мес  на фоне адекватной терапии)
3. Хроническое рецидивирующее течение (длительность ремиссии  >6 мес)

По тяжести текущего обострения (атаки) ( критерии Truelove -Witts):

1. Легкая атака
2. Среднетяжелая атака
3. Тяжелая атака
4. Крайне тяжелая атака

Ответ на гормональную терапию: 

1. Стероидная резистентность
2. Стероидная зависимость 

Осложнения: 

1. Артропатии: артралгии/ артриты
2. Поражение кожи: узловатая эритема/ гангренозная пиодермия
3. Поражение слизистых: афтозный стоматит
4. Поражение глаз: увеит/ ирит/ иридоциклит/эписклерит
5. Поражение печени: аутоиммунный гепатит
6. Кишечное кровотечение/ токсическая дилатация / перфорация толстой кишки/ колоректальный рак

План обследования

Лабораторные исследования: 

• Клинический анализ крови (с определением HGB, HCT. MCV. MCH, эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ)
• Биохимический анализ крови: сыв. железо, трансферрин, ферритин, ОЖСС, СРБ, общ.билирубин, общ.белок+альбумины, глюкоза, АЛТ+АСТ, ОХС, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, калий, натрий,хлор). По показаниям: витВ12, фолиевая к-та.
• Коагулограмма: фибриноген
• Анализ кала на токсины А и В Cl.difficile (по показаниям: при обострении ЯК)
• HBsAg, HCV, АТ к Treponema pallidum (ИФА)/АТ к Treponema pallidum в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) в сыворотке крови, АТ IgM, IgG  к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1, АТ IgM, IgG  к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 ( по показаниям: перед лечением иммуносупрессорами, ГИБП, ТИС)

Инструментальные исследования: 

• Илеоколоноскопия +биопсия слизистой толстой кишки
• УЗИ ОБП, забрюшинного пр-ва, ОМТ
• УЗИ тонкой, толстой, сигмовидной, прямой кишки

По показаниям: 

• Обзорная рентгеногрфия БП (по показаниям: при тяжелой атаке ЯК)
• МРТ  толстой кишки с контрастированием (по показаниям: при невозможности проведения илеоколоноскопии)
• КТ с контрастированием кишечника (по показаниям: невозможность выполнения МРТ)
• Ирригоскопия с контрастированием (по показаниям: невозможность выполнения МРТ, КТ, колоноскопии)

Медикаментозная терапия

Основные группы препаратов:

1. Противовоспалитлельные препараты: Месалазин /Сульфасалазин
2. ГКС: Будесонид/ Преднизолон/Гидрокортизон
3. Иммунодепрессанты: Азатиоприн/ Меркаптопурин
4. Противовирусные препараты: Ганцикловир
5. Ингибиторы ФНО-альфа: Инфликсимаб/ Адалимумаб/ Голимумаб
6. Селективные иммунодепрессанты: Ведолизумаб/ Тофацитиниб/ Упадацитиниб/Озанимод
7. Ингибиторы интерлейкина: Устекинумаб
8. Антибиотики: Фторхинолон/ Метронидазол/ Ципрофлоксацин

В выдаче ЭЛН не нуждается/ нуждается (ЭЛН выдан № с (указать дату) по (указать дату). Повторная явка к терапевту (указать дату)