Гастроэнтерология

• Диагноз АПС устанавливают на основании клинической картины (наличие 20 и более полипов толстой кишки) и результатов генетических исследований с указанием наличия и локализации мутаций в гене
  • Последние два критерия особенно важны для клинического генетика, участие которого при АПС необходимо в рамках работы мультидисциплинарной команды
• При наличии 100 и более полипов толстой кишки устанавливают диагноз классической формы АПС
• При выявлении мутации в гене АРС указывают локализацию мутации. Например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРСс.2730-2737del8»
• Если у пациента не выявляют мутацию в гене АРС, то констатируют наличие гена АРС дикого типа. При этом диагноз формулируют следующим образом:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Ген АРС дикого типа»
• При классической форме АПС и выявлении опухоли мягких тканей устанавливают диагноз синдрома Гарднера, а также указывают характер, локализацию и размер опухоли мягких тканей, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС c2730-2737del8. Синдром Гарднера, десмома передней брюшной стенки 6х13 см»
• При классической форме АПС и выявлении опухоли задней черепной ямки устанавливают диагноз синдрома Тюрко. Эту часть диагноза формирует врач-нейрохирург, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС c2730-2737del8. Синдром Тюрко, медуллобластома мозжечка»
• При обнаружении 20-99 полипов толстой кишки устанавливают диагноз ослабленной формы АПС. При ослабленной форме обязательно указывают количество и размер выявленных полипов, а также локализацию мутации в гене АРС, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (52 полипа толстой кишки, 3-28 мм). Мутация в гене АРС p.Arg405X»
• Если при наличии 20-99 полипов толстой кишки мутацию в гене АРС не выявляют, то констатируют дикий тип АРС гена, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, ослабленная форма (34 полипа толстой кишки, 8-34 мм), ген АРС дикого типа»
• Если у родственников пациента выявлена мутация в гене АРС, то даже при отсутствии полипов толстой кишки необходимо выставлять диагноз АПС, при этом обязательно указывают локализацию мутации, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром, доклиническая форма. Мутация в гене АРС с.2730-2737del8»
• При выявлении у пациента 2 биаллельных мутаций в гене MutYH устанавливают диагноз МАП, при этом указывают число и размеры полипов, а также локализацию мутаций в гене MutYH, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз (14 полипов, 6-25 мм). Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D»
• При МАП, если число полипов больше 100, то точное количество и размеры полипов не указывают, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз (более 100 полипов). Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D»
• При обнаружении 2 мутаций в гене MutYH у родственников пациента, даже при отсутствии полипов при колоноскопии устанавливают диагноз АПС, например:
  • «Аденоматозный полипозный синдром. MutYH-ассоциированный полипоз. Мутации в гене MutYH p.R231H и p.G382D. Доклиническая стадия»
• При обнаружении злокачественной опухоли толстой кишки при АПС на первое место в диагнозе нужно выносить диагноз рака, например:
  • «Рак восходящей кишки T4N0M0. Аденоматозный полипозный синдром, классическая форма. Мутация в гене АРС с.2730-2737 del8»

Формулировка диагноза

• Локализация поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ
• Фенотипический вариант
• Тяжесть текущего обострения или наличие ремиссии заболевания
• Характер течения заболевания
• Наличие стероидной зависимости или резистентности
• Наличие внекишечных и/или кишечных и перианальных осложнений
• При наличии свищей и стриктур одновременно или в разные периоды заболевания диагноз формулируется как «пенетрирующая» Это более тяжелое осложнение, но в диагнозе также обязательно должна фигурировать стриктура как осложнение

Примеры формулировки диагноза:

• Болезнь Крона: пенетрирующий фенотип, поражение терминального отдела подвздошной кишки, слепой и восходящей кишок, хроническое непрерывное течение, среднетяжелая атака. Осложнения: инфильтрат брюшной полости, наружный кишечный свищ, перианальные поражения (передняя и задняя анальные трещины). Стероидозависимость
• Болезнь Крона: стриктурирующий фенотип, поражение подвздошной, тощей и 12-перстной кишки, хроническое непрерывное течение, тяжелая атака. Осложнения: инфильтрат брюшной полости, стриктура тощей кишки с нарушением кишечной проходимости. Стероидорезистентность

Классификация

• Монреальская классификация:

• По распространенности поражения выделяют:
  • Локализованная БК:
    • Поражение протяженностью менее 30 см Чаще встречается при изолированном поражении илеоцекальной зоны
    • Возможно изолированное поражение небольшого участка толстой кишки
  • Распространенная БК:
    • Поражение протяженностью более 100 см (сумма всех пораженных участков)
• По характеру течения выделяют:
  • Острое течение (<6 месяцев от дебюта заболевания)
  • Хроническое течение (>6 месяцев от дебюта заболевания)
• Оценка тяжести: Для правильного формулирования диагноза и определения тактики лечения следует оценивать тяжесть текущего обострения (рецидива) активной 
  • Легкое обострение
  • Среднетяжелое обострение
  • Тяжелое обострение
• Используются:
  • Индекс Харви-Брэдшоу 

• Индекс активности БК (ИАБК, синоним – индекс Беста или англ. CDAI) ИАБК применяется в клинических испытаниях и неудобен для практического применения из-за сложности расчета

• Критерии, разработанные Всероссийским обществом по изучению ВЗК и Ассоциацией колопроктологов России

• Тяжесть болезни определяется:
  • Тяжестью текущего обострения
  • Локализацией и протяженностью воспаления
  • Наличием внекишечных проявлений и осложнений (абсцессов, стриктур, свищей и др)
  • Рефрактерностью к лечению
• В зависимости от ответа на гормональную терапию:
  • Стероидная резистентность 
    • В случае тяжелого обострения – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, при применение системных ГКС в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки >7 дней
    • В случае среднетяжелого обострения – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалетной 1 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение 2 недель
  • Стероидная зависимость
    • Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
    • Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС

Источники:

1. Клинические рекомендации Болезнь Крона, 2024
2. Воспалительные заболевания кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические аспекты диагностики, принципы современной терапии / О.В. Головенко, С.Г. Хомерики, Е.В. Иванова [и др.). — 2-е издание, доп. и перераб. — М.: Прима Принт, 2022. — 258 с.: ил. — ISBN 978-5-6046641-3-1.

Формулировка диагноза

В диагнозе учитывать:

• Локализацию камней
• Форму, в которой протекает заболевание
• Характер оперативных вмешательств, если они проводились

Примеры формулировки диагноза:

• Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит с наличием двух камней в желчном пузыре диаметром 20 мм в стадии обострения
• Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с наличием билиарного сладжа в стадии обострения
• Желчнокаменная болезнь. Катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БДС (большой дуоденальный сосочек). Синдром механической желтухи
• Желчнокаменная болезнь. Острый деструктивный калькулезный холецистит

Классификация

• Неосложненное течение:
  • Бессимптомный холецистолитиаз
  • Хронический калькулезный холецистит
  • Бессимптомный холедохолитиаз
• Осложнения:
  • Холецистолитиаз/холедохолитиаз с приступами желчной колики
  • Водянка (гидропс) желчного пузыря
  • Острый калькулезный холецистит:
    • Катаральный
    • Флегмонозный
    • Гангренозный
    • Эмфизематозный
  • Холедохолитиаз с острым холециститом
  • Холедохолитиаз с острым панкреатитом
  • Холедохолитиаз с острым холангитом
  • Холангиолитиаз с холангитом
  • Синдром Мириззи (Mirrizzi)
  • Холецисто-энтеральная фистула
  • Желчнокаменная кишечная непроходимость

Источники:

1. Клинические рекомендации Желчнокаменная болезнь, 2024
2. Болезни желчевыводящих путей: учебное пособие / Н.М. Козлова; ФГБОУ ВО «Иркутский государственный медицинский университет». Иркутск: ИГМУ, 2020. — 76с.
3. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021.

Основы классификаций ОХ

• Клинико-морфологический принцип – зависимость клинических проявлений заболевания от патологоанатомических изменений в ЖП, брюшной полости и характера изменений во внепеченочных желчных протоках
• В 2007 г. Токийским соглашением по острому холециститу в классификационные принципы была добавлена тяжесть течения заболевания

 Классификационные принципы острого холецистита

• Пациентам с ОХ при окончательной формулировке диагноза рекомендуется использовать классификацию и диагностические критерии Токийского соглашения (Tokyo guidelines (2007, 2013)
  • Легкое течение (Grade I):
    • Острое воспаление желчного пузыря у соматически здоровых пациентов без сопутствующих заболеваний с умеренными воспалительными изменениями в стенке желчного пузыря (острый простой холецистит (Королев Б.А., Пиковский Д.Л.,1990 г.)) или острый обструктивный холецистит
  • Среднетяжелое течение (Grade II):
    • Анамнез заболевания более 72 часов, пальпируемый желчный пузырь или инфильтрат в правом подреберье, лейкоцитоз более 18х109/л, верифицированные деструктивные формы острого холецистита с развитием перипузырных осложнений или желчного перитонита. Наличие одного из перечисленных признаков позволяет отнести пациента к данной группе. По терминологии Королева Б.А. и Пиковского Д.Л. (1990) – осложненный холецистит, или острый деструктивный холецистит
  • Тяжелое течение (Grade III):
    • Острый холецистит, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, артериальная гипотония, требующая медикаментозной коррекции, нарушения сознания, развитие респираторного дистресссиндрома взрослых, повышение уровня креатинина в плазме, нарушения свертывания крови, тромбоцитопения (угрожаемая группа, группа повышенного риска)

Примеры формулировки диагноза:

• ЖКБ. Острый деструктивный калькулезный холецистит. (Предполагается наличие желчнокаменной болезни и гнойно-деструктивной формы острого холецистита. Признаков патологии протоков, перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет)
• ЖКБ. Острый катаральный калькулезный холецистит. Холедохолитиаз. Вклиненный камень БСДК. Механическая желтуха. (Предполагатся желчнокаменная болезнь , холецисто — и холангиолитиаз. Острая блокада фатерова сосочка одним и з конкрементов. Как следствие , механическая желтуха. Патологический процесс в желчном пузыре вторичный и н е носит обтурационного характера. Панкреатита нет)
• ЖКБ. Острый флегмонозный калькулезный холецистит. Синдром Мириззи. Обтурационный гнойный холангит. Механическая желтуха. Печеночная недостаточность. Тяжелый сепсис

Формулировка диагноза:

• Стадия течения заболевания Обострение, заживление, ремиссия (рубцевание)
• Имеющаяся рубцово-язвенная деформация желудка и/или ДПК и степень её выраженности
• Наличие осложнений ЯБ: В т. ч., и анамнестических
  • Кровотечения
  • Прободения
  • Пенетрация
  • Рубцово-язвенный стеноз
• Характер оперативных вмешательств, если они проводились

Примеры формулировки диагноза:

• Язвенная болезнь с локализацией язвы в луковице двенадцатиперстной кишки малых размеров (0,4 см), ассоциированная с Н. pylori, стадия рубцевания, постбульбарный субкомпенсированный стеноз
• Язвенная болезнь (язва луковицы двенадцатиперстной кишки), впервые выявленная, ассоциированная с Н. pylori, в стадии обострения. Постгеморрагическая анемия, средней степени тяжести

Классификация

В зависимости от наличия/отсутствия инфекции Н. pylori:

• ЯБ, ассоциированную с инфекцией Н. pylori

• ЯБ, не ассоциированную с инфекцией Н. pylori Идиопатическая

Различают:

• Самостоятельное заболевание Эссенциальная язвенная болезнь
• Симптоматические язвы желудка и ДПК:
  • Лекарственные
  • «Стрессовые»
  • При эндокринной патологии
  • При других хронических заболеваниях внутренних органов

В зависимости от локализации:

• Язвы желудка:
  • Кардиального и субкардиального отделов
  • Тела желудка
  • Антрального отдела
  • Пилорического канала
  • Малой или большой кривизне
  • Передней и задней стенках
• Язвы ДПК:
  • Луковицы
  • Постбульбарного отдела
  • Передней и задней стенках
• Сочетанные язвы желудка и ДПК

По числу язвенных дефектов:

• Одиночные 
• Множественные язвы

В зависимости от размеров дефекта:

• Малый (до 5 мм в диаметре)
• Средний (6-19 мм)
• Большой (20-30 мм в диаметре)
• Гигантский (свыше 30 мм в диаметре)

Эндоскопическая классификация стадий течения язвенного процесса по Sakita-Miwa

• A (Active). Активная стадия (обострение)

• • A1. Слизистая оболочка, окружающая язву, выглядит набухшей в результате отёка, регенерация эпителия отсутствует
  • A2:
    • Отёк слизистой оболочки вокруг язвы уменьшился, край язвы отчётливо виден и в крае язвы появились первые ростки регенерирующего эпителия
    • По периметру язвы часто прослеживается красный ободок, а непосредственно по краю – циркулярный белый струп
    • Обычно, сходящиеся складки слизистой оболочки прослеживаются вплоть до края язвы

• H (Healing). Стадия заживления

• • H1:
    • Слой белого фибрина, покрывающий язву, становится тонким, а регенерирующий эпителий распространяется непосредственно на основание язвы
    • Градиент между краем и дном язвы сглаживается. Но кратер язвы все еще очевиден, и край язвы отчётливо виден
    • Диаметр язвенного дефекта составляет примерно от половины до двух третей диаметра язвы в стадии A1
  • H2:
    • Язвенный дефект меньше, чем в стадии H1, и регенерирующий эпителий покрывает большую часть дна язвы
    • Площадь слоя белого фибрина составляет примерно от четверти до трети площади язвы в стадии А1

• S (Scarring). Стадия рубца

• • S1 
    • Регенерирующий эпителий полностью покрывает дно язвы
    • Белый слой фибрина полностью исчез
    • Первоначально зона регенерации выглядит ярко красной
    • При прицельном осмотре можно увидеть большое количество капилляров
    • Сформировался «красный рубец»
  • S2. В срок от нескольких месяцев до нескольких лет исходно красный рубец принимает цвет окружающей слизистой оболочки. Сформировался «белый рубец»

По степени тяжести кровотечения: 

• Классификация по степени тяжести кровопотери А.И. Горбашко 1982 г

• Шкала тяжести кровопотери американского колледжа хирургов (ACS)

Эндоскопическая классификация источника язвенного кровотечения по Форрест (1974г.)

• F1 – кровотечение из язвы продолжается в момент эндоскопического осмотра:
  • F1a – продолжающееся струйное аррозивное кровотечение, нередко пульсирующее
  • F1b – продолжающееся кровотечение, в виде диффузного просачивания/подтекания крови Как правило, из мелких капилляров
• F2 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось. В дне язвенного дефекта видны стигмы (следы) перенесенного кровотечения:
  • F2a – в дне язвы определяется обнажённый (отчётливо видимый) крупный тромбированный сосуд, как правило, в виде серовато-розового столбика
  • F2b – в дне язвы определяется фиксированный тромб-сгусток, который не удаётся смыть/удалить направленной струёй жидкости через эндоскоп
  • F2c – в дне язвы определяются окрашенные (красные, бардово-коричневые, чёрные) плоские точечные пятна, представляющие собой мелкие тромбированные сосуды
• F3 – на момент эндоскопического осмотра кровотечение из язвы остановилось. В дне язвенного дефекта, который послужил источником перенесенного кровотечения, не обнаружены стигмы (следы) этого кровотечения (язвенный кратер покрыт «чистым» фибрином)

Классификация прободной язвы по В.С. Савельеву:

• По этиологии: прободение хронической и острой язвы Гормональной, стрессовой или др.

• По локализации:

• • Язвы желудка С указанием анатомического отдела
  • Язвы двенадцатиперстной кишки С указанием анатомического отдела

• По клинической форме:

• • Прободение в свободную брюшную полость: 
    • Типичное
    • Прикрытое
  • Атипичное прободение:
    • В сальниковую сумку
    • В малый или большой сальник – между листками брюшины
    • В забрюшинную клетчатку
    • В изолированную спайками полость
  • Сочетание прободения с другими осложнениями язвенного процесса Кровотечение, стеноз, пенетрация, малигнизация

• По выраженности перитонита Согласно действующей классификации – см. Национальные рекомендации «Абдоминальная хирургическая инфекция», 2011

Источники:

1. Клинические рекомендации Язвенная болезнь, 2024
2. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021

Формулировка диагноза:

• Характер течения заболевания
• Протяженность поражения
• Тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии
• Наличие стероидной зависимости или резистентности
• Наличие внекишечных проявлений или кишечных осложнений ЯК

Примеры формулировки диагноза:

• Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака
• Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Стероидная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)
• Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Стероидная резистентность. Токсический мегаколон

Классификация

Монреальская классификация по протяженности поражения

Особо следует отметить, что проктосигмоидит включен в понятие левостороннего ЯК, а тотальный колит включает и субтотальное поражение ободочной кишки проксимальнее левого изгиба

По характеру течения:

• Острое течение – <6 месяцев от дебюта заболевания
• Хроническое непрерывное течение – длительность ремиссии <6 месяцев на фоне адекватной терапии
• Хроническое рецидивирующее течение – длительность ремиссии >6 месяцев

Тяжесть атаки ЯК согласно критериям Truelove-Witts

Тяжесть атаки согласно индексу активности ЯК (индекс Мейо)

Используемая в индексе Мейо шкала оценки состояния слизистой оболочки по Schroeder приведена в Таблице 4 и применяется для оценки эндоскопической активности ЯК

В зависимости от эндоскопической активности (по Schroeder) 

В зависимости от ответа на глюкокортикостероиды (ГКС):

• Стероидорезистентность:

• • В случае тяжелой атаки – отсутствие положительной динамики со стороны клинических и лабораторных показателей, несмотря на применение кортикостероидов системного действия, глюкокортикоидов в дозе, эквивалентной 2 мг/кг массы тела преднизолона в сутки, в течение более чем 7 дней
  • В случае среднетяжелой атаки – сохранение активности заболевания при пероральном приеме ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг массы тела преднизолона, в течение 2 недель
• Стероидозависимость:
  • Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения
  • Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС

Источники: 

1. Клинические рекомендации Язвенный колит, 2024
2. Воспалительные заболевания кишечника: клинические, эндоскопические, морфологические аспекты диагностики, принципы современной терапии / О.В. Головенко, С.Г. Хомерики, Е.В. Иванова [и др.). — 2-е издание, доп. и перераб. — М.: Прима Принт, 2022. — 258 с.: ил. — ISBN 978-5-6046641-3-1

Примеры формулировки диагноза:

• Хронический гастрит тела желудка, H. pylori-ассоциированный, с повышенной секреторной функцией, обострение
• Хронический смешанный пангастрит, H. pylori-ассоциированный, с нормальной секреторной функцией, ремиссия
• Хронический поверхностный гастрит антрального отдела желудка, H. pylori-ассоциированный, обострение
• Хронический атрофический пангастрит, H.pylori-ассоциированный, с кишечной метаплазией, ремиссия. Гипохлоргидрия

Классификация

По этиологическому принципу:

• Аутоиммунный гастрит
• Инфекционный гастрит:
  • Гастрит, вызванный Helicobacter pylori
  • Бактериальный гастрит (Helicobacter heilmannii, Enterococcus, Mycobacteria, вторичный сифилитический гастрит)
  • Флегмона желудка
  • Вирусный гастрит (энтеровирус, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр)
  • Микотический гастрит (микормикоз, кандидоз, гистоплазмоз)
  • Паразитарный гастрит (Cryptosporidium, Strongyloides stercorale)
• Гастрит, вызванный внешними причинами:
  • Гастрит, вызванный лекарствами
  • Алкогольный
  • Радиационный
  • Химический
  • Вызванный билиарным рефлюксом
  • Вызванный другими определенными внешними причинами
• Гастрит, вызванный специальными причинами:
  • Лимфоцитарный
  • Болезнь Менетрие
  • Аллергический
  • Эозинофильный
• Гастрит, обусловленный другими классифицированными заболеваниями:
  • При саркоидозе 
  • При васкулите
  • При болезни Крона

Сиднейская классификация хронического гастрита, модифицированная в Хьюстоне (1994):

• Топография поражения:
  • Тело желудка
  • Антральный отдел
• Морфологические изменения слизистой оболочки желудка:
  • Степень активности воспаления
  • Выраженность воспаления
  • Выраженность атрофии и метаплазии
  • Наличие и степень колонизации Н.pylori

• Данные характеристики оцениваются с помощью визуально-аналоговой шкалы Применение визуально-аналоговой шкалы снизило субъективность оценки при характеристике гистологической картины

Визуально-аналоговая шкала стадии и степени хронического гастрита, утвержденная решением III съезда Российского общества патологоанатомов

Стадия и степень атрофического гастрита и кишечной метаплазии (метапластической атрофии) Служат индикаторами риска развития рака желудка

• Прогностическая система OLGA

• Прогностическая система OLGIM

Классификация атрофического гастрита по Кимура-Такемото: 

• Гастрит закрытого типа (С-1, С-2, С-3): граница атрофии распространяется по малой кривизне тела желудка, не достигая кардии
  • С-1 — атрофия ограничена антральным отделом
  • С-2 — атрофия распространяется выше угла желудка, но ограничена небольшой областью малой кривизны тела желудка
  • С-3 — атрофия занимает большую часть малой кривизны тела желудка, но не достигает кардии
• Гастрит открытого типа (O-1, O-2, O-3, Ор): граница атрофии, достигнув кардии, распространяется по передней и задней стенкам тела желудка
  • O-1 — атрофия распространяется на тело желудка, достигая кардии; граница атрофии располагается между малой кривизной и передней стенкой
  • O-2 — граница атрофии проходит по передней стенке тела желудка
  • O-3 — атрофия занимает почти весь желудок; граница проходит между передней стенкой и большой кривизной
  • Ор — атрофический пангастрит

Модифицированная шкала ЕGА: Эндоскопическая шкала оценки степени и распространенности атрофии слизистой оболочки желудка

• Легкая (C-1, C-2)
• Умеренная (C-3, O-1)
• Тяжелая (О-2, О-3)

Эндоскопическая оценка выраженности кишечной метаплазии по шкале EGGIM: 

• EGGIM 0 – нормальная слизистая (без GIM)
• EGGIM 1 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами на небольшом участке слизистой (очаговая GIM; ≤30% площади)
• EGGIM 2 – наличие регулярной гребневидной/тубуло-виллезной слизистой с регулярными сосудами и наличие светло-голубых гребней на нескольких участках слизистой (обширная IM; > 30% площади)

Источник:

1. Клинические рекомендации Хронический гастрит, 2024
2. Н. М. Аничков, Н. В. Барышникова. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ХРОНИЧЕСКОГО ГАСТРИТА. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 2021: с. 173-183
3. В.В. Скворцов, Е.М. Скворцова. Актуальные вопросы диагностики и лечения антрального гастрита типа В. Гастроэнтерология. Поликлиника N1, 2012; с. 102-106
4. Хронический атрофический гастрит. Справочник заболеваний MedElement. 
5. Тертычный А. С., Проценко Д. Д., Пачуашвили Н. В., Нагорная Д. П., Павлов П. В., Кирюхин А. П., Федоренко А. А. Клинико-морфологическая характеристика пациентов с хроническим гастритом и высоким риском развития рака желудка. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2023;217(9): 107–116. 
6. Mark Feldman, Pamela J Jensen. Gastritis: Etiology and diagnosis. Jul 29, 2022. 
7. Shichijo S, Hirata Y, Niikura R, Hayakawa Y, Yamada A, Ushiku T, Fukayama M, Koike K. Histologic intestinal metaplasia and endoscopic atrophy are predictors ofgastric cancer development after Helicobacter pylori eradication. Gastrointest Endosc. 2016 Oct;84(4):618-24.
8. Endoscopic grading of gastric intestinal metaplasia (EGGIM): a multicenter validation study. Endoscopy 2019; 51: 515–521

Примеры формулировки диагноза:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, эрозивная форма, стадия С
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная (эндоскопически негативная)
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: эрозивный рефлюкс-эзофагит, стадия В

Классификация:

Формы ГЭРБ:

• Эндоскопически негативная Неэрозивная
• Эрозивный эзофагит Рефлюкс-эзофагит, эндоскопически позитивная рефлюксная болезнь

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита:

• Степень эзофагита А – Одно (или более) поражение слизистой оболочки (эрозия или изъязвление) длиной <5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
• Степень эзофагита В – Одно (или более) поражение слизистой оболочки длиной >5 мм, ограниченное пределами складки слизистой оболочки
• Степень эзофагита С – Поражение слизистой оболочки, распространяющееся на две складки слизистой оболочки и более, но занимающее менее 75% окружности пищевода
• Степень эзофагита D – Поражение слизистой оболочки, распространяющееся на 75% окружности пищевода и более

Монреальской классификация:

• С пищеводными проявлениями Изжога, регургитация, боль в эпигастрии, нарушение сна
• С внепищеводными проявлениями Хронический кашель, хронический ларингит, бронхиальная астма, эрозии твердых тканей зубов

Источники:

1. Клинические рекомендации Диагностика и лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, 2024
2. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021.
3. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. — 2-е изд. , перераб. и доп. — Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 1024 с. 
4. Кайбышева В.О., Кагарманова Э.М. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Туда и обратно.  Non nocere. Новый терапевтический журнал. 2023;(1‑2):52‑67

• До проведения обследования:
  • «Необследованная диспепсия»
• После проведения обследования:
  • Наименование функционального расстройства («Функциональная диспепсия»)
  • Вариант функциональной диспепсии
  • Степень тяжести проявлений

• Примеры:
  • Диспепсия необследованная
  • ФД, постпрандиальный дистресс-синдром, средней степени тяжести
  • ФД, эпигастральный болевой синдром, легкой степени
  • ФД, смешанный вариант, тяжелой степени

Источник

• А. А. Бова, П. В. Криушев ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ ДИСПЕПСИИ В СВЕТЕ ПОЛОЖЕНИЙ ПОСЛЕДНИХ МЕЖДУНАРОДНЫХ СОГЛАСИТЕЛЬНЫХ ДОКУМЕНТОВ

Примеры формулировки диагноза:

• Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи
• Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров
• Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями
• Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника

Классификация

В зависимости от характера изменений стула:

Ключ (интерпретация): для описания консистенции кала используется Бристольская шкала форм кала, согласно которой плотному калу соответствуют типы 1 и 2, а жидкому − типы 6 и 7

• СРК с запором (СРК-З): 
  • Более, чем в 25% дефекаций, форма стула 1-2 по Бристольской шкале
  • Менее, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале
  • Альтернативный вариант постановки диагноза: пациент сообщает, что у него преимущественно запоры (1-2 тип по Бристольской шкале)
• СРК с диареей (СРК-Д): 
  • Более чем в 25% дефекаций форма стула 6-7 по Бристольской шкале
  • Менее, чем в 25% дефекаций – 1-2 по Бристольской шкале
  • Альтернативный вариант постановки диагноза: пациент сообщает, что у него преимущественно диарея (6-7 тип по Бристольской шкале)
• Смешанный вариант СРК (СРК-М): 
  • Более чем в 25% дефекаций форма стула 1-2 по Бристольской шкале
  • Более, чем в 25% дефекаций – 6-7 по Бристольской шкале.
  • Альтернативный вариант постановки диагноза данного варианта заболевания: тип 1-2 и 6-7 по Бристольской шкале У него возникает как запор (более, чем в ¼ всех дефекаций), так и диарея (более, чем в ¼ всех дефекаций)
• Неклассифицируемый вариант СРК (СРК-Н): жалобы пациента соответствуют диагностическим критериям СРК, но недостаточны для того, чтобы были диагностированы первые три варианта заболевания

По этиологическому фактору: В детском возрасте

• Постинфекционный СРК (ПИ-СРК) или СРК-подобный синдром
• Связанный с непереносимостью пищевых продуктов СРК
• Классический СРК, индуцированный стрессом

Источники:

1. Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника, 2024
2. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021.
3. Синдром раздраженного кишечника с позиций современной фундамен- тальной и клинической медицины / Маев И.В., Черёмушкин С.В., Кучеря- вый Ю.А., Андреев Д.Н. – М.: 2019. – 96 с

Примеры формулировки диагноза:

• Хронический идиопатический панкреатит, редко рецидивирующая болевая форма с экзокринной панкреатической недостаточностью. Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет средней степени тяжести, инсулинопотребный. Мелкая псевдокиста головки ПЖ, не требующая дренирования. Трофологическая недостаточность: снижение ИМТ, гипопротеинемия, В12-дефицитная анемия легкой степени
• Хронический панкреатит, билиарно-зависимый, редко рецидивирующего течения, с умеренно-выраженной экскреторной недостаточностью, фаза обострения (интерстициально-отечный). Осложнения: механическая желтуха
• Хронический панкреатит, идиопатический, часто рецидивирующего течения, с прогрессирующей экскреторной недостаточностью, фаза обострения (с преимущественным поражением хвоста, кистозный). Осложнения: ПГ
• Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии (этанол, курение), персистирующая болевая форма с экзокринной и эндокринной недостаточностью ПЖ. Осложнения: Панкреатогенный сахарный диабет, легкое течение, субкомпенсация. Нутритивная недостаточность

Классификация

• По этиологии:

• • Билиарнозависимый
  • Алкогольный
  • Дисметаболический
  • Инфекционный
  • Лекарственный
  • Аутоиммунный
  • Идиопатический

• По клиническим проявлениям:

• • Болевой
  • Диспептический
  • Сочетанный
  • Латентный

• По морфологическим признакам:

• • Интерстиционально-отечный
  • Паренхиматозный
  • Фиброзно-склеротический
  • Гиперпластический
  • Кистозный

• По характеру клинического течения:

• • Редко-рецидивирующий
  • Часто-рецидивирующий
  • С постоянно присутствующей симптоматикой ХП
• Осложнения:
  • Нарушение оттока желчи и пассажа дуоденального содержимого
  • Портальная гипертензия (подпеченочная)
  • Постнекротическая киста
  • Ложная аневризма артерий ПЖ, кишечное кровотечение
  • Эндокринные нарушения:
    панкреатогенный сахарный диабет
  • Воспалительные изменения:
    • Абсцесс
    • Парапанкреатит
    • «Ферментативный» холецистит
    • Пневмония и пр.

Источники:

1. Клинические рекомендации Хронический панкреатит, 2024Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021

• Постхолецистэктомический синдром: рубцовая стриктура общего желчного протока
• Холецистэктомия в 2014 г. по поводу калькулезного холецистита, ПХЭС: дисфукция сфинктера Одди

Источник

• Поликлиническая терапия : учебник / коллектив авторов ; под ред. И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. — Москва : КНОРУС, 2017. — 696 с. — (Бакалавриат).

Примеры формулировки диагноза:

• Хронический вирусный гепатит В без дельта-агента, фаза репликации, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. III стадия фиброза. Умеренная активность
• Хронический вирусный HBeAg-позитивный гепатит В без дельта-агента, иммуноактивная фаза, быстро прогрессирующий, с частыми обострениями. Выраженная активность. ЦП класса В по Чайлд-Пью

Классификация

• По фазам инфекционного процесса:
  • Хроническая HBeAg-позитивная инфекция Ранее — фаза иммунной толерантности
  • Хронический HBeAg-позитивный гепатит Ранее — фаза иммунного клиренса
  • Хроническая HBeAg-негативная инфекция Ранее — фаза иммунного контроля
  • Хронический HBeAg-негативный гепатит Ранее — фаза реактивации
  • HBsAg – негативная фаза (скрытая HBV-инфекция)
• По степени выраженности клинических проявлений:
  • Клинико-лабораторная реактивация на доцирротических стадиях
  • Обострение на фоне цирроза печени

• По стадиям фиброза:
  • 0 – Без фиброза
  • 1 – Слабовыраженный фиброз
  • 2 – Умеренный фиброз
  • 3 – Выраженный фиброз
  • 4 – Цирроз печени

• По степени активности воспаления в ткани печени
  • Минимальная
  • Слабовыраженная
  • Умеренная
  • Выраженная

• По наличию осложнений (на стадии цирроза печени)
  • Без осложнений
  • С наличием осложнений

• 5 фаз: Различают по наличию активного воспалительного процесса в печени и признаков репликации вируса

• • HBeAg-положительная HBV-инфекция
  • HBeAg-положительный ХВГB
  • HBeAg-отрицательная HBV-инфекция
  • HBeAg-отрицательный ХВГВ
  • HBsAg-отрицательная HBV-инфекция

Источники:

1. Клинические рекомендации Хронический вирусный гепатит B, 2024
2. Тактика врача-гастроэнтеролога. Практическое руководство под ред. И. В. Маева. 2021

При оформлении диагноза учитываются этиология заболевания, класс по Чайлд-Пью, перечисляются все основные осложнения, а также хирургические вмешательства.

• Примерная формулировка диагноза:
  • Цирроз печени, вирусной С этиологии, класс С по Чайлд-Пью (11 баллов). Печеночно-клеточная недостаточность: желтуха, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, ДВС синдром в фазе гипокоагуляции. Портальная гипертензия: Варикозное расширение вен пищевода 2 ст., состоявшееся кровотечение, анемия легкой степени. Портальная гастропатия. Асцит, резистентный к диуретикам. Лапароцентез №2 (22.01.2013). Трансъюгулярный портосистемный шунт (24.03.2012). Печеночная энцефалопатия 1 стадии. Гепаторенальный синдром 1 типа.
  • Вирусный цирроз печени В, макронодулярный, компенсированный (класс А по Чайлд—Пью), портальная гипертензия I степени
  • Цирроз печени, развившийся в исходе аутоиммунного гепатита (алкогольного, стеатогепатита), декомпенсированный (класс С по Чайлду—Пью, десять баллов), портальная гипертензия III степени, отечно-асцитический синдром, гиперспленизм, печеночная энцефалопатия III степени
  • Вирусный цирроз печени С, субкомпенсированный (класс В по Чайлд—Пью, восемь баллов), осложненный портальной гипертензией II степени, печеночной энцефалопатией, печеночно-клеточной недостаточностью II степени.

Источник

• Циррозы печени: уч. пособие / Д.Х. Калимуллина [и др.] ; под общ. ред. А.Б. Бакирова – Уфа: Вагант, 2016. — 83 с.
• Поликлиническая терапия : учебник / коллектив авторов ; под ред. И.И. Чукаевой, Б.Я. Барта. — Москва : КНОРУС, 2017. — 696 с. — (Бакалавриат)