Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
- Хроническое заболевание, характеризующееся первичным нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, функции пищеводно-желудочного перехода и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР)
- Состав гастроэзофагеального рефлюктата
  - Желудочное содержимое
  - Смешанное содержимое (желудочное и дуоденальное)
- Патологическое воздействие рефлюктата на слизистую оболочку пищевода вызывает клинические симптомы, при длительном течении — воспалительные, дистрофические, эрозивно-язвенные и метапластические изменения
Основное осложнение
- Пищевод Баррета (ПБ) — замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием кишечного типа
  - Фактор риска развития аденокарциномы пищевода (АКП)

Этиология и патогенез

Основа патогенеза ГЭРБ — это нарушение
- Функции пищеводно-желудочного перехода
- Клиренса пищевода
Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между
- Факторами агрессии (частые и/или длительные гастроэзофагеальные рефлюксы)
- Способностью слизистой оболочки противодействовать патологическому ГЭР
На развитие ГЭРБ влияют
- Увеличение количества преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) ПРНПС — это эпизоды кратковременного расслабления нижнего пищеводного сфинктера (НПС) вне акта глотания
- Нарушение опорожнения желудка
Важный патогенетический фактор развития ГЭРБ — грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
- ГПОД – проксимальное смещение пищеводно-желудочного перехода, увеличивающее несостоятельность антирефлюксного барьера и количества ГЭР
Пищеводный клиренс защищает слизистую оболочку пищевода от патологического воздействия
- Объемный пищеводный клиренс
  - Очищение слизистой оболочки от рефлюктата во время перистальтики пищевода
- Химический пищеводный клиренс
  - Нейтрализующее действие бикарбонатов слюны
Замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и нарушение его опорожнения ведут к
- Растяжению стенок желудка
- Увеличению внутрижелудочного давления
  - Что провоцирует ПРНПС и увеличивает количество патологических ГЭР
Патологический ГЭР приводит к развитию эзофагита через активацию провоспалительных хемокинов и цитокинов
- ИЛ-1β
- ИФН-γ
- ИЛ-8 Высокий уровень ИЛ-8 ассоциирован с более выраженной клинической и эндоскопической картиной
Важный компонент в патогенезе ГЭРБ — нарушение строения и функционирования слизисто-эпителиального барьера пищевода Представлен преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным уровнями
- Воздействие ГЭР на субэпителиальном уровне
  - Ведет к висцеральной гиперчувствительности
Размер межклеточных пространств в биоптатах слизистой пищевода был значительно больше у пациентов с жалобами на изжогу

Факторы риска развития ГЭРБ
- Возраст старше 50 лет
- Курение
- Прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) и/или аспирина

Ожирение — значимый фактор риска ГЭРБ
- Повышение внутрибрюшного давления
- Нарушение опорожнения желудка приводят к
  - Снижению давления покоя НПС
  - Увеличению эпизодов ПРНПС и патологических рефлюксов
- Течение заболевания отягощают характерные привычки питания
  - Поздний ужин (менее чем за 3 часа до сна)
  - Прием пищи в горизонтальном положении

Факторы, способствующие развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Источник — Й.Д. Пенмэн, М.В.Дж. Стрэчэн, Пер. с англ.; Под ред. В.В. Фомин, Д.А. Напалков, Р.П. Хобсон Внутренние болезни по Дэвидсону. В 5-ти томах. Том 2. Гастроэнтерология. Эндокринология. Дерматология

Эпидемиология

Глобальная распространенность ГЭРБ — 13,98%
Согласно исследованию по распространенности изжоги в России (2008 г.)
- 2/3 анкетируемых испытывали изжогу часто и постоянно
- 22,7% — более двух раз в неделю
Распространенность ГЭРБ в России
- За 2006-2007 гг. — 13,3%
- За 2022 г. — 34,2%
Частота пищевода Баррета (ПБ) при ГЭРБ
- Гистологически верифицированный — 7,2%
- Эндоскопические признаки — 12%
Риск малигнизации при ПБ
- Без дисплазии — 0,2-0,5% в год
- С дисплазией низкой степени — 0,7% в год
- С дисплазией высокой степени — 7% в год
Заболеваемость раком пищевода в России
- 2010 г. — 5,2 на 100 000 населения
- 2020 г. — 5,4 на 100 000 населения
- Среднегодовой темп прироста заболеваемости — 0,96%
- Рост заболеваемости за 10 лет — 10,18%

МКБ

K21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс
- K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
- K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
K22.1 — Язва пищевода
К22.7 – Пищевод Баррета

Классификация

Монреальская классификация ГЭРБ
- ГЭРБ с пищеводными проявлениями
- ГЭРБ с внепищеводными проявлениями
Пищеводные проявления ГЭРБ
- Изжога
- Регургитация
- Боль в эпигастрии
- Нарушение сна
Клиническая картина ГЭРБ неспецифична, необходима дифференциальная диагностика с другими заболеваниями
- Ахалазия кардии
- Эозинофильный эзофагит
- Гиперчувствительность к рефлюксу
- Функциональные расстройства
- Параэзофагеальная грыжа
- Сердечные заболевания
- Легочные заболевания
Наиболее чувствительные (30–76 %) и специфичные (62–96 %) проявления ГЭРБ
- Изжога
- Регургитация
Ночная изжога — изнурительный симптом, ведущий к
- Нарушению сна Может приводить к дневной усталости
- Снижению выполнения повседневных задач
- Плохому настроению
- Ухудшению качества жизни
Основные симптомы ГЭРБ
- Отрыжка
- Дисфагия
- Одинофагия
Некардиальная боль в грудной клетке (НКБГК) при ГЭРБ
- Проявляется приступами загрудинной боли, имитирующей коронарную, часто без изжоги и регургитации Может купироваться приемом нитратов
- Не связана с физической нагрузкой
- Обусловлена нарушениями моторики (эзофагоспазм, неэффективная перистальтика) и патологическим ГЭР на фоне снижения давления покоя НПС
Внепищеводные проявления ГЭРБ Редко протекают изолированно, без основных жалоб, характерных для ГЭРБ
- Убедительно связанные с ГЭРБ
  - Хронический кашель, связанный с рефлюксом
  - Хронический ларингит
  - Бронхиальная астма
  - Эрозии твердых тканей зубов
- Предполагаемая связь с ГЭРБ
  - Фарингит
  - Синусит
  - Легочный фиброз
  - Средний отит
Для постановки диагноза ГЭРБ эти симптомы имеют низкую чувствительность и специфичность
- Использование в качестве основного метода диагностики ГЭРБ с внепищеводными проявлениями только положительного ответа на антисекреторную терапию может привести к несвоевременной диагностике других возможных причин данных жалоб, а именно заболеваний гортани и легких
При наличии подтвержденной ГЭРБ трудно проследить причинно-следственную связь ГЭРБ с внепищеводными симптомами, особенно при отсутствии ответа на антисекреторную терапию ингибиторами протонной помпы
Результат ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) ЛФР – ретроградный заброс желудочного содержимого в глотку и гортань, вызывающий разнообразные симптомы
- Першение в горле
- Осиплость голоса
- Сухой кашель
Механизм развития ЛФР при ГЭРБ заключается в
- Стимуляции желудочным содержимым афферентных путей блуждающего нерва
- Непосредственном действии на слизистую гортани ГЭР Слизистые оболочки гортани и глотки менее устойчивы к действию патологического рефлюктата
Осложнения ГЭРБ
- Кровотечения
  - Встречаются редко
  - Преимущественно у пациентов с эрозивно-язвенным эзофагитом
- Стриктуры
  - Возникают при тяжелом течении ГЭРБ
  - Основной симптом — дисфагия
  - Наряду с антисекреторной терапией требуется эндоскопическая дилатация
- Пищевод Барретта (ПБ)
  - Развивается у 10-15% пациентов с ГЭРБ
  - Факторы риска: длительный анамнез ГЭРБ, мужской пол, ожирение, возраст >50 лет
  - Основной фактор риска АКП: около 12% пациентов с аденокарциномой пищевода имели в анамнезе ПБ
- Аденокарцинома пищевода (АКП)

Клиническая картина

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Диагностика

Критерии установления диагноза

Анамнестические данные
- Характерные жалобы
- Выявление ГЭРБ прежде
Инструментальное обследование
- Обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода
- Выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии, рН-импедансометрии

→ Жалобы и анамнез

Разработка плана обследования и определение тактики ведения УУР AУДД 1
- Всем пациентам с симптомами ГЭРБ

Изжога и регургитация — основные характерные симптомы ГЭРБ
- Изжога — типичный симптом ГЭРБ с высокой чувствительностью и специфичностью

→ Лабораторная диагностика

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

→ Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) При отсутствии противопоказанийУУР CУДД 5
- Пациентам с симптомами ГЭРБ
  - Подтверждение диагноза

Лос-Анджелесская классификация рефлюкс-эзофагита
- Степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, расположенный на вершине складки
- Степень В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, расположенный на вершине складки
- Степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, распространяющийся на слизистую оболочку между двумя или более складками с вовлечением менее 75 % окружности пищевода
- Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки с вовлечением более 75 % окружности пищевода

Классификация рефлюкс-эзофагита по Лос-Анджелесской классификации. Источник — Кайбышева В.О., Кагарманова Э.М. Туда и обратно. Non nocere. Новый терапевтический журнал. 2023;(1‑2):52‑67. Kaibysheva VO, Kagarmanova EM. Back and forth. Non Nocere. New Therapeutic Journal. 2023;(1‑2):52‑67. (In Russ.) URL: https://www.mediasphera.ru/issues/non-nocere/2023/1-2/12658642820231-21052

При эндоскопическом исследовании можно диагностировать ПБ с его оценкой по Пражской классификации при наличии морфологического подтверждения
Оценить замыкательную функцию кардии при ЭГДС сложно из-за рефлекторного открытия кардии в ответ на введение эндоскопа и инсуффляции воздуха
Признаки ГЭРБ по результатам ЭГДС
- Эзофагит степени С и D по Лос-Анджелесской классификации
- Пищевод Барретта
- Стриктуры пищевода
Эзофагит степени А без клинических проявлений недостаточный критерий для установления диагноза эрозивной ГЭРБ (согласно Лионскому консенсусу)
Эрозивный эзофагит степени В + типичная симптоматика — критерий ГЭРБ
- Эрозивный эзофагит степени D – манифестация тяжелой ГЭРБ
Повторная ЭГДС через 2–4 недели после отмены антисекреторной терапии
- Пациентам при сохранении жалоб
  - Уточнение диагноза
  - Проведение дифференциальной диагностики с эозинофильным эзофагитом
Эозинофильный эзофагит — диагноз, требующий морфологического подтверждения
- В биоптатах слизистой оболочки пищевода при окраске гематоксилином и эозином при большом увеличении (×400) микроскопа определяется более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа

Суточная рН-метрия (на фоне отмены ингибиторов протонной помпы)УУР CУДД 5
- Пациентам с подозрением на ГЭРБ и отсутствием эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода
- Пациентам с наличием эрозивного эзофагита степени А по Лос-Анджелесской классификации
  - Исключение или подтверждение диагноза ГЭРБ

Внутрипищеводная суточная рН-метрия — метод диагностики, направленный на выявление патологического ГЭР
- Основной показатель — общее время с рН < 4,0 единиц в пищеводе
- Критерии согласно Лионскому консенсусу
  - Менее 4 % — норма
  - 4–6 % — сомнительно в установлении диагноза ГЭРБ
  - Более 6 % характерно для ГЭРБ
Суточная рН-импедансометрия пищевода — более информативный метод диагностики ГЭРБ, позволяющий диагностировать кислые, слабокислые, слабощелочные рефлюксы
- Согласно Лионскому консенсусу
  - Количество ГЭР менее 40 является физиологическим
  - 40––80 ГЭР — неубедительным для установления диагноза ГЭРБ,
  - Более 80 рефлюксов — характерно для ГЭРБ
- рН-импедансометрия позволяет выявить патологическую отрыжку и руминацию, которые необходимо дифференцировать с патологическим ГЭР
Дополнительные параметры импедансометрии: средний ночной базальный импеданс (СНБИ) и индекс пост-рефлюксной глоток индуцированной перистальтической волны (ПГПВ), позволяют оценить
- Клиренс пищевода
- Снижение резистентности слизистой оболочки пищевода и эффективность перистальтики
СНБИ отражает средний уровень базального импеданса слизистой оболочки пищевода
- Показатель ниже у пациентов с эрозивным эзофагитом по сравнению с пациентами с неэрозивным рефлюкс эзофагитом
Индекс ПГПВ — оценка химического пищеводного клиренса и эффективности двигательной функции пищевода
- Дополнительный критерий дифференциального диагноза между эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ
Взаимосвязь между симптомами и гастроэзофагеальным рефлюксом можно оценить с помощью индекса симптома и вероятности ассоциации симптома
- Индекс симптома — отношение общего количества ГЭР, связанных с жалобами, к общему количеству жалоб в течение всего периода наблюдения
- Индекс симптома более 50 % и вероятность ассоциации симптома более 95 % считаются положительными

pH-метрия (исследование кислотности) в верхних отделах ЖКТ. Источник-Михеев А.Г., Ракитин Б.В., Трифонов М.М., Щукин С.И. Современное состояние рН-метрии верхних отделов желудочно-кишечного тракта / Медико-технические технологии на страже здоровья («МЕДТЕХ-2016»). Сб. докл. – М.: МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2016. С. 175-178. URL: https://gastroscan.ru/literature/authors/9179

Суточная рН-импедансометрии (на фоне терапии ингибиторами протонной помпы)УУР BУДД 3
- Пациентам с ГЭРБ, с сохраняющимися на фоне терапии жалобами на изжогу, регургитацию и/или некардиальную боль в груди
  - Исключение рефрактерной ГЭРБ

Суточная рН-импедансометрия
- «Золотой стандарт» обследования пациентов с рефрактерной ГЭРБ
  - Диагностика возможной гиперчувствительности к рефлюксу
Причины рефрактерности к терапии ингибиторами протонной помпы
- Гиперчувствительность пищевода
- Сохраняющийся патологический ГЭР
- Ахалазия кардии
- Внепищеводные проявления ГЭРБ
- Функциональная изжога
- Болезни сердца
Интерпретация результатов суточной рН-импедансометрии на фоне терапии
- Общее время с pH < 4,0 > 6% — неэффективность текущей антисекреторной терапии
- Общее время с pH < 4,0 < 4% и количество рефлюксов < 40 — функциональное расстройство пищевода

Суточная рН-импедансометрия (с отменой терапии ИПП)УУР CУДД 5
- Пациентам с внепищеводными проявлениями ГЭРБ без классических симптомов (изжога, регургитация)

Увеличивают достоверность диагноза ГЭРБ
- Индекс симптома > 50%
- Вероятность ассоциации симптомов > 95%
- Высокий уровень времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе
Применение суточной рН-импедансометрии для диагностики ларингофарингеального рефлюкса (ЛФР) недостаточно специфично
- Снижение pH в ротоглотке может быть связано не только с ЛФР
Необходимо использовать комбинированные рН-импедансометрические зонды с расположением как минимум одного pH-датчика и одного импедансного канала на 1 см выше ВПС

Суточная рН-импеданосметрия пациента 70 лет с внепищеводными проявлениями ГЭРБ по типу рефлюксного ларингита. Источник — В.И. Симаненков, Н.Б. Лищук, П.А. Захарова. Суточная рН-импедансометрия верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Исследовать или не исследовать? Медицинский алфавит №30/2018, том №3. Практическая гастроэнтерология 3. URL: https://www.med-alphabet.com/jour/article/viewFile/865/844?ysclid=mh96ay1uvb669781547

Манометрия пищевода высокого разрешения и суточная рН-импедансометрия «Золотой стандарт» обследования пациентов с ГЭРБ при решении вопроса о хирургическом леченииУУР AУДД 1
- Всем пациентам с ГЭРБ при решении вопроса о хирургическом лечении

Манометрия пищевода высокого разрешения
- Пациентам перед проведением антирефлюксной операции
  - Оценка сократительного резерва пищевода
  - Исключение ахалазии кардии
Манометрию пищевода проводят — это метод диагностики, направленный на исследование двигательной функции пищевода, оценку давления покоя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров
- Низкое давление покоя НПС и неэффективная перистальтика пищевода часто сопровождают тяжелые формы ГЭРБ
- Позволяет оценить уровень нижнего пищеводного сфинктера для последующего установления зонда для проведения суточной рН-импедансометрии
Манометрия пищевода высокого разрешения позволяет спрогнозировать осложнения в постоперационном периоде после фундопликации. С помощью теста быстрых глотков оценивают вероятность появления дисфагии — частого осложнения антирефлюксной хирургии
Манометрия пищевода высокого разрешения
- Пациентам с некардиальной болью в грудной клетке
- Не отвечающим на терапию ингибиторами протонной помпы
  - Для уточнения диагноза
Манометрия пищевода высокого разрешения в предоперационном периоде позволяет
- Исключить первичные нарушения перистальтики пищевода
  - Ахалазия кардии
  - Диффузный эзофагоспазм
- Определить уровень установки зонда для суточной рН-импедансометрии
Хирургическое лечение не показано
- Пациентам с доказанным гиперконтрактильным пищеводом
- При ГЭРБ с нормальной функцией пищеводно-желудочного перехода

Манометрия высокого разрешения. 1 — преходящее расслабление нижнего пищеводного сфинктера, длительность 18 с, 2 — отсутствие глотка. Источник: Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Сторонова О.А., Абдулхаков С.Р., Андреев Д.Н., Бордин Д.С., Валитова Э.Р., Кляритская И.Л., Кривой В.В., Кучерявый Ю.А., Лапина Т.Л., Морозов С.В., Саблин О.А., Семенихина Е.В., Успенский Ю.П., Шептулин А.А. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по клиническому применению манометрии высокого разрешения при заболеваниях пищевода. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020. URL:https://gastro-gepa.ru/wp-content/uploads/2022/07/%D0%9C%D0%B0%D0%BD%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D1%82%D1%80%D0%B8%D1%8F-%D0%BF%D0%B8%D1%89%D0%B5%D0%B2%D0%BE%D0%B4%D0%B0.pdf?ysclid=mh96i6gg5n598758427

Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария не показано
- Пациентам в качестве непосредственной диагностики ГЭРБ
  - Данное исследование необходимо для выявления ГПОД и определения ее типа

Смешанная грыжа. Дистальный отдел пищевода прилегает к грыжевому дну желудка, но, в отличие от параэзофагеальной грыжи, гастроэзофагеальный переход (стрелка) находится выше, а не ниже диафрагмы. Источник — URL:https://radiologyassistant.nl/head-neck/esophagus-1/esophagus-i-anatomy-rings-inflammation-1

Лечение

→ Консервативное лечение

Основные группы препаратов при лечении ГЭРБ
- Ингибиторы протонной помпы
- Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы
- Альгинаты
- Антациды
- Прокинетики
Изменение образа жизни УУР CУДД 5
- Снижение массы тела для пациентов с избыточным весом
- Сон с приподнятым изголовьем кровати у пациентов с ночными симптомами

- Отказ от курения
- Отказ от употребления алкоголя
- Избегание позднего ужина
- Уменьшение в рационе продуктов, усугубляющих патологический рефлюкс: кофе, шоколад, газированные напитки, острые и кислые продукты, цитрусовые, продукты с высоким содержанием жира
  - Пациентам с ГЭРБ

Неправильные пищевые привычки, переедание и ночные «перекусы» влияют на развитие ГЭРБ
- Злоупотребление жирной едой, курение и употребление алкоголя положительно коррелируют с развитием рефлюкс-эзофагита
- Вегетарианская диета, наличие в рационе фруктов и овощей снижают риски развития ГЭРБ
Симптомы ГЭРБ чаще встречаются у пациентов в возрасте старше 50 лет с ожирением
Первый шаг в лечении ГЭРБ — увеличение потребления клетчатки и снижение содержания жира в пище
Общая рекомендация для пациентов — избегать продуктов и напитков, которые, по их опыту, вызывают симптомы ГЭРБ
По результатам метаанализа, нет существенной связи между потреблением чая и риском развития ГЭРБ
Не доказано влияние кофе на давление нижнего пищеводного сфинктера
Концентрация алкоголя в сыворотке крови < 70 мг/дл не влияет на функцию нижнего пищеводного сфинктера
- Употребление алкоголя чаще, чем 3–5 раз в неделю, повышает риски развития ГЭРБ
ГЭРБ связана с нерегулярными привычками в питании и образе жизни
- Ночные перекусы
- Пропуск завтрака
- Поспешная еда
- Употребление очень горячей пищи
- Переедание
Последний прием пищи менее чем за три часа до сна также влияет на развитие симптомов ГЭРБ
Физическая активность (физические упражнения более 30 минут более 3 раз в неделю) уменьшает риск развития ГЭРБ

Прием ингибиторов протонной помпы (ИПП)УУР AУДД 1
- Пациентам с ГЭРБ
  - С целью лечения эрозивного эзофагита

Ингибиторы протонной помпы — препараты выбора при лечении симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и эрозивного эзофагита
Мета-анализы не выявили значимых различий в эффективности между разными ИПП
- Омепразол
- Лансопразол
- Рабепразол
- Пантопразол
- Эзомепразол
- Декслансопразол
ИПП принимать за 30 минут до еды
Увеличение дозы текущего ИПП до 2 раз в день клинически сопоставимо по эффективности со сменой на другой ИПП
Целесообразность смены препарата при рефрактерности желательно подтверждать данными суточной рН-метрии
Фармакокинетические особенности рабепразола обуславливают эффективное купирование дневной и контроль ночной изжоги с первого дня терапии
ИПП более эффективны в лечении эрозивного эзофагита по сравнению с Н2-блокаторами гистаминовых рецепторов
Длительный прием ИПП показан пациентам с тяжелым эрозивным эзофагитом или ПБ
Отмена ИПП и проведение манометрии пищевода высокого разрешения
- Пациентам при отсутствии по данным ЭГДС эрозивно-язвенных изменений пищевода
- При нормальных показателях общего времени с рН < 4,0 единицы в пищеводе в течение суток (менее 4 % времени исследования)
  - Для исключения двигательных нарушений пищевода
ИПП «по требованию»
- Пациентам с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом и другими неосложненными формами ГЭРБ
Рабепразол 20 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или омепразол 20 мг два раза в день, или декслансопразол 60 мг в день, или пантопразол 40 мг в день в течение 4-х недель
- Пациентам при эрозивном эзофагите степени А
  - Желательно проведение контрольной ЭГДС
Снижение дозы ИПП с последующей поддерживающей терапией
- Пациентам с эрозивным эзофагитом В, С, D по данным ЭГДС и общим временем с рН < 4,0 единиц в пищеводе в течение суток более 6 % времени исследования на фоне положительной клинической и эндоскопической картины
Курс лечения ИПП не менее 8 недель
- У пациентов при множественных эрозиях пищевода, осложнениях ГЭРБ
Прием ИПП в стандартной дозе от 4 до 8 недель
- Пациентам с типичными симптомами патологического ГЭР
Терапия ИПП в течение 12 недель
- Пациентам при лечении тяжелого эрозивного эзофагита
Рефрактерная ГЭРБ — ранее диагностированная ГЭРБ, которая остается клинически резистентной к проводимой терапии. Сохраняются эрозивные изменения по данным ЭГДС и/или изменения по данным суточной рН-импедансометрии Часто у женщин с низким индексом массы тела, диспепсическими жалобами или синдромом раздраженного кишечника, нарушениями сна
ИПП также используют в лечении язвенной болезни, функциональной диспепсии, при синдроме Золлингера — Эллисона
Побочные эффекты ИПП (головная боль, боль в животе, тошнота, рвота, диарея, запор и метеоризм) могут быть специфичными для конкретного препарата и купироваться после отмены или при переходе на другой ИПП
При назначении ИПП в больших дозах также возможны побочные эффекты
- Избыточный бактериальный рост
- Инфекция Clostridiodes difficile (C. difficile)
- Остеопороз
- Пневмония среди пациентов старше 65 лет
Крупное РКИ продолжительностью 3 года показало, что прием пантопразола ассоциирован лишь с незначительным повышением риска кишечных инфекций. Не выявлено значимого увеличения риска пневмонии, C. difficile, переломов, деменции, ХБП и атрофии желудка

Дополнительная фармакотерапия

Персонализация дополнительной фармакотерапии в зависимости от фенотипа ГЭРБ. Дополнительные средства лечения ГЭРБУУР CУДД 4
- Альгинаты
  - Облегчение симптомов
- Эзофагопротекторы
  - Ускорение эпителизации эрозий и защита слизистой
- Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов
  - Купирование ночной симптоматики
- Прокинетики
  - При замедлении моторно-эвакуаторной функции желудка
- Препараты урсодезоксихолевой кислоты
  - При дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов + ИПП
- Контроль за рН желудка
Добавление к ИПП антацидов, эзофагопротекторов, прокинетиков, урсодезоксихолевой кислоты, ребамипида
- Пациентам при наличии слабокислого или слабощелочного рефлюксов
Ребамипид обладает особым механизмом защиты слизистой оболочки пищевода, положительно влияя на эпителиальную проницаемость, основную причину нарушения защитных механизмов слизистой оболочки

Комбинированная терапия ребамипидом с ингибиторами протонной помпы УУР CУДД 5
- Пациентам при лечении ГЭРБ
  - Повышение эффективности купирования симптомов
  - Сокращение частоты рецидивов

Действие ребамипида на слизистую оболочку пищевода продолжает изучаться
- Ряд исследований демонстрируют преимущества его комбинации с ИПП

Прокинетики

Прокинетики УУР AУДД 1
- Пациентам при лечении ГЭРБ
  - Восстановление физиологического состояния пищевода Опосредованно через нормализацию моторики желудка, улучшая пищеводный клиренс и уменьшая количество ПРНПС
  - Наибольший эффект — при сочетании ГЭРБ и функциональной диспепсии

Данные о применении прокинетиков при лечении ГЭРБ ограничены
- Метоклопрамид опосредованно повышает давление в нижнем пищеводном сфинктере, усиливает перистальтику пищевода и ускоряет опорожнение желудка
- У пациентов с рефрактерной ГЭРБ добавление к терапии прокинетиков нецелесообразно
- Ряд мета-анализов демонстрирует преимущества совместного применения ИПП и прокинетиков
- Комбинированная терапия акотиамидом (100 мг 3 раза в день) и ИПП снижает выраженность клинических симптомов ГЭРБ

Итоприд гидрохлорид выделяется отсутствием ограничений по длительности применения, благоприятным профилем безопасностиУУР CУДД 5

Итоприда гидрохлорид (50 мг 3 раза в день)
- Пациентам для лечения ГЭРБ
  - Нормализация двигательной функции верхних отделов пищеварительного тракта
  - Уменьшение количества преходящих расслаблений НПС
В комбинации с ИПП итоприд
- Усиливает сократительную активность НПС и моторику желудка
- Ускоряет желудочную эвакуацию
- Восстанавливает гастродуоденальную координацию
- Эффективно купирует изжогу
- Улучшает течение хронического кашля, ассоциированного с ГЭРБ, в комбинации с рабепразолом
Продолжительность терапии — не менее 8 недель

Эзофагопротекторы

Эзофагопротекторы Группа препаратов на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата в биоадгезивной формеУУР AУДД 1
- Пациентам при лечении ГЭРБ
  - Для обеспечения защиты слизистой оболочки пищевода

Эзофагопротекторы оказывают репаративное действие за счет образования биоадгезивного барьера, защищающего слизистую от ГЭР
- Комбинация эзофагопротекторов с ИПП эффективнее монотерапии ИПП в достижении полной эпителизации эрозий пищевода за 28 дней

Альгинаты и антациды

Альгинаты и антациды УУР AУДД 1
- Пациентам при лечении ГЭРБ
  - Купирование симптомов
  - Монотерапия изжоги без эрозивного эзофагита
  - Комплексная терапия ГЭРБ

Альгинаты уменьшают количество как кислых, так и дуоденогастральных рефлюксов
- Эффективны для купирования постпрандиальной изжоги и регургитации
Добавление альгинатов к основной терапии
- Пациентам с частичным ответом на ИПП
Антациды и альгинаты принимают в зависимости от выраженности симптомов обычно после еды и на ночь до стойкого купирования симптомов, затем в режиме «по требованию»

Калий конкурентные блокаторы протонной помпы

Калий конкурентные блокаторы протонной помпы Перспективные антисекреторные средства, блокируют секрецию соляной кислоты, рассматриваются как препараты для лечения кислотозависимых заболеваний органов ЖКТ в будущемУДД 4УУР C

ИПП — препараты первой линии для лечения ГЭРБ, однако их метаболизм зависит от цитохрома Р450 2С19 , что обусловливает межэтнические различия в эффективности
Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы — новая группа препаратов, не зарегистрированных в РФ. Они отличаются высокой стабильностью в кислой среде и пролонгированным (свыше 24 ч.) антисекреторным действием
Согласно японским рекомендациям
- Стартовая терапия: 20 мг/сут в течение 4 недель
- При положительном ответе — переход на поддерживающую терапию
- При отсутствии эффекта через 4 недели — продолжение лечения до 8 недель
Калий конкурентный блокатор протонной помпы — вонопразан эффективен в терапии ГЭРБ, как и ИПП
В настоящее время продолжаются масштабные исследования применения данной группы препаратов при ГЭРБ

Ведение беременных пациенток с ГЭРБ

Изменение образа жизни, прием альгинатов На всех сроках беременностиУУР AУДД 1
- Беременным пациенткам с жалобами на изжогу

Альгинаты — безопасные препараты в качестве терапии изжоги у беременных

→ Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано УУР CУДД 4
- При осложненном течении ГЭРБ
  - Повторные кровотечения
  - Пептические стриктуры пищевода
  - Развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени
  - Частые аспирационные пневмонии
- При неосложненном течении
  - Отсутствие возможности получать консервативную терапию

Лапароскопическую фундопликацию проводят пациентам без ожирения
Тип фундопликации — индивидуальный, с проведением частичной фундопликации у пациентов с гипомоторикой пищевода или сниженным перистальтическим резервом по данным манометрии пищевода высокого разрешения при подозрении на риск возникновения послеоперационной дисфагии
Максимальная эффективность операции у пациентов с исходной эффективностью ИПП
Ограниченная эффективность при рефрактерности к ИПП и внепищеводных проявлениях
Рассматривать вопрос об оперативном лечении после
- Выполнения мероприятий по нормализации образа жизни
- Проведения суточной рН импедансометрии
  - Для доказательства наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса
- Проведения манометрии пищевода высокого разрешения
  - Для выявления возможных противопоказаний к оперативному лечению в виде выраженных дефектов перистальтики грудного отдела пищевода

Хирургическое лечение рефлюкса по Ниссену — стандартная хирургическая процедура для предотвращения рефлюкса. Источник — https://www.leading-medicine-guide.com/en/treatment/reflux-surgery#topics

→ Лекарственные препараты

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска, представленные дозировки	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Ингибиторы протонной помпы	Омепразол	Гастрозол®, Лосек® МАПС, ОмеВел, Омез®, Омепразол, Омепразол, Реневал, Омепразол-OBL, Омепразол-Акрихин, Омепразол-Тева,Омизак®, Омитокс, Омитокс Гастро®, Ортанол®, Ультоп®	Капсулы		20 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 2 раза в сутки
	Лансопразол	Ланцид®, Ланзабел®, Ланзап®, Лансопразол, Эпикур®	Капсулы		30 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 1-2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Caps. Lansoprasoli 0,03 № 20 D.S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 2 раза в сутки
	Пантопразол	Контролок®, Нольпаза®, Пантаз, Пантопразол, Панум®	Таблетки		40 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки 4 недели	Rp.: Tab. Pantoprazoli 0,04 №28 D.S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Рабепразол	Париет®, Зульбекс®, Рабевита®, Рабелок®, Рабиет®	Таблетки	Париет®	20 мг	Внутрь целиком, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки 4 недели	Rp.: Caps. Rabeprazoli 0,02 № 28 D.S. Внутрь целиком, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Эзомепразол	Нексиум®, Эзомепразол, Эзомепразол Канон, Эзомепразол-Виал, Эманера®	Таблетки	Нексиум®	20 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Esomeprazoli 0,02 D.t.d. № 20 in tab S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки
	Декслансопразол	Дексилант®	Капсулы с модифицированным высвобождением		30 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Caps. Dexlansoprazoli 0,03 №20 D.S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Гастропротектор	Ребамипид	Ребамипид, Ребамипид Канон, Ребамипид Маклеодз	Таблетки		100 мг	Внутрь, запивая небольшим количеством жидкости по 1 таблетке 3 раза в сутки	Rр.: Tab. Rebamipidi 0,1 №10 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
Калий-конкурентный ингибитор протонного насоса	Вонопразан	Воцинти®	Таблетки		20 мг	Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки	Rр.: Tab. Vonoprazani 0,02 №20 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Прокинетики	Акотиамид	Диспевикт®	Таблетки		100 мг	Внутрь, перед едой. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. По 1 таблетке 3 раза в сутки	Rp.: Tabl. Acotiamidi 0,1 № 90 D.S. Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки
Прокинетики	Итоприд	Итомед®, Ретч, Ганатон®, Итоприд-СЗ, Итоприд-ВЕРТЕКС, Итопра®, Итоприд Канон	Таблетки	Ганатон®	50 мг	Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки	Rp.: Itopridi 0,05 D.t.d. №100 in tab S. Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки
Эзофагопротекторы	Натрия гиалуронат + Хондроитина сульфат натрия	Альфазокс	Раствор для приема внутрь			Внутрь, По 1 пакетику (10 мл) после основных приемов пищи и перед сном	Rp.: Sol. «Alfasoxx» 10 ml № 20 D.S. По 1 пак. (10 мл) после основных приемов пищи и перед сном

‎Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Профилактика и ДН

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации

Организация медицинской помощи

Оказание плановой специализированной медицинской помощи больным с ГЭРБ осуществляется как в амбулаторных, так и в стационарных условиях согласно стандарту медицинской помощи взрослым, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 722н от 09.11.2012 г

О рекомендации

Оригинальная версия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Разработчик клинической рекомендации: Российская гастроэнтерологическая ассоциация, Российское научное медицинское общество терапевтов, Российское общество профилактики неинфекционных заболеваний, Научное сообщество по изучению микробиома человека

Список сокращений

Информация отсутствует по данному разделу в оригинале клинической рекомендации