Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

Определение

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это хроническое заболевание, характеризующееся первичным нарушением моторноэвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, функции пищеводножелудочного перехода и наличием патологического гастроэзофагеального рефлюкса

Состав гастроэзофагеального рефлюктата Гастроэзофагеальный рефлюктат имеет преимущественно кислый характер у 50%, кислый с желчным компонентом у 39,7%, желчный рефлюкс у 10,3%

- Желудочное
- Смешанное, включая дуоденальное

В результате патологического воздействия гастроэзофагеального рефлюктата на слизистую оболочку пищевода формируются клинические симптомы, а при длительном воздействии в многослойном плоском эпителии могут развиваться воспалительные, дистрофические, эрозивно-язвенные и метапластические изменения
Важное осложненение ГЭРБ – замещение многослойного плоского эпителия пищевода метаплазированным цилиндрическим эпителием кишечного типа (пищевод Баррета), является фактором риска развития аденокарциномы пищевода

Этиология и патогенез

Нарушение функции пищеводно-желудочного перехода в сочетании с нарушением клиренса пищевода
Изменение равновесия между факторами агрессии (частые и/или длительные гастроэзофагеальные рефлюксы) и способностью слизистой оболочки противодействовать патологическому рефлюксу
Наличие преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера и нарушение опорожнения желудка (ПРНПС) — эпизоды кратковременного расслабления нижнего пищеводного сфинктера вне акта глотка Несмотря на то что они носят физиологический характер, увеличение их количества в постпрандиальном периоде ведет к появлению патологического ГЭР у пациентов с ГЭРБ
Наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) Пищеводно-желудочный переход формирует антирефлюксный барьер, представленный гладкой мускулатурой НПС и окруженный косыми мышцами желудка. ГПОД – проксимальное смещение перехода, увеличивающее несостоятельность антирефлюксного барьера и количества ГЭР. При ГПОД чаще определяются нарушения пищеводного клиренса, увеличение количества и продолжительности ПРНПС
Нарушение пищеводного клиренса, который защищает слизистую оболочку пищевода от патологического воздействия
- Объемный клиренс – очищение слизистой оболочки от ГЭР во время перистальтики пищевода
- Химический клиренс – нейтрализующее действие бикарбонатов слюны
Замедление моторно-эвакуаторной функции желудка и нарушение его опорожнения → растяжение стенок желудка → увеличение внутрижелудочного давления → провокация ПРНПС → увеличивает количество патологических рефлюксов
Высвобождение провоспалительных цитокинов и хемокинов, способствующих развитию эзофагита и его клинических проявлений
- Интерлейкин-1β
- Интерлейкин-8 Пациенты с высоким уровнем ИЛ-8 имеют более «яркую» клиническую и эндоскопическую картину ГЭРБ
- Интерферон-γ
Нарушение строения и функционирования слизисто-эпителиального барьера пищевода, представленного преэпителиальным, эпителиальным и постэпителиальным уровнями → изменение барьерной функции слизистой оболочки пищевода → воздействие ГЭР на субэпителиальном уровне → висцеральная гиперчувствительнось
Увеличение размеров межклеточных соединений в слизистой оболочке эпителия пищевода
Факторы риска:
- Возраст старше 50 лет
- Курение
- Прием НПВС, аспирина
- Ожирение
  - Избыточной масса тела → повышение внутрибрюшного давления и нарушение опорожнения желудка → снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера → увеличение количества ПРНПС → частые патологические ГЭР
  - На развитие патологического ГЭР влияет поздний ужин (< 3 часов до сна) и еда в горизонтальном положении

Эпидемиология

Глобальная распространенность ГЭРБ составляет 13,98%
В России 47-60% испытывают изжогу часто и постоянно, 23% – более 2 раз в неделю
Распространенность ГЭРБ в России от 13,3% до 34,2%
Рост распространенности ГЭРБ среди населения России
Частота гистологически верифицированного пищевода Барретта у пациентов с ГЭРБ – 7,2%
Частота эндоскопических признаков пищевода Барретта – 12%
Риск развития аденокарциномы у пациентов с пищеводом Баррета в год:
- Без дисплазии эпителия – 0,2–0,5%
- При дисплазии низкой степени – 0,7%
- При дисплазии высокой степени – 7%
Заболеваемость раком пищевода в России:
- В 2010г. – 5,2 на 100 000 населения
- В 2020г. – 5,4 на 100 000 населения
- Среднегодовой темп прироста – 0,96%
- Рост заболеваемости за 10 лет – 10,18%

МКБ

K21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс
K21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита
K22.1 — Язва пищевода
К22.7 — Пищевод Баррета

Классификация

Монреальская классификация

ГЭРБ с пищеводными проявлениями
ГЭРБ с внепищеводными проявлениями

Клиническая картина

Пищеводные проявления
- Изжога
- Регургитация
- Дисфагия и одинофагия
- Боль в грудной клетке / эпигастрии
- Нарушение сна за счет ночной изжоги
Внепищеводные проявления
- Убедительно связанные с ГЭРБ
  - Хронический кашель, связанный с рефлюксом
  - Хронический ларингит
  - Бронхиальная астма
  - Эрозии твердых тканей зубов
- Предполагаемо связанные с ГЭРБ
  - Фарингит
  - Синусит
  - Легочный фиброз
  - Средний отит
Дифференциальный диагноз
- Ахалазия кардии
- Эозинофильный эзофагит
- Гиперчувствительность к рефлюксу
- Функциональные расстройства
- Параэзофагеальная грыжа
- Сердечные и легочные заболевания
Осложнения ГЭРБ
- Кровотечения При эрозивно-язвенном эзофагите
- Стриктуры В результате тяжелого течения ГЭРБ, когда воспаление в слизистой оболочке пищевода приводит к сужению его просвета, что затрудняет прохождение пищи
- Пищевод Барретта Риск развития 10-15%. Факторы риска: длительное течение, мужской пол, ожирение, возраст старше 50 лет
- Аденокарцинома пищевода

Диагностика

Критерии установления диагноза

Анамнестические данные
- Характерные жалобы
- Выявление ГЭРБ прежде
Инструментальное обследование
- Обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода
- Выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН-метрии и рН-импедансометрии

→ Инструментальная диагностика

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

- Лос-Анджелесская классификация Используется при выявлении эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода
  - Степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, расположенный на вершине складки
  - Степень В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, расположенный на вершине складки
  - Степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, распространяющийся на слизистую оболочку между двумя или более складками с вовлечением менее 75% окружности пищевода
  - Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки с вовлечением более 75% окружности пищевода
- Пищевод Барретта с его оценкой по Пражской классификации при наличии морфологического подтверждения
- Оценка замыкательной функции кардии сложно определяется, так как рефлекторно в ответ на введение эндоскопа и инсуффляцию воздуха кардия открывается
- Однозначные изменения, подтверждающие ГЭРБ
  - Эзофагиты степени С и D
  - Пищевод Барретта
  - Стриктуры пищевода
- При сохранении жалоб повторить ЭГДС через 2–4 недели после отмены антисекреторной терапии для уточнения диагноза и проведения дифференциального диагноза с эозинофильным эзофагитом Эозинофильный эзофагит — это диагноз, требующий морфологического подтверждения. В биоптатах слизистой оболочки пищевода при окраске гематоксилином и эозином при большом увеличении (×400) микроскопа определяется более 15 эозинофилов в поле зрения микроскопа

Суточная рН-метрия

- Это метод диагностики, направленный на выявление патологического гастроэзофагеaльного рефлюкса, позволяющий диагностировать и слабокислые, и слабощелочные рефлюксы в пищевод, а не только кислые, а также патологическую отрыжку и руминацию
- При подозрении на ГЭРБ
- При отсутствии эрозивно-язвенных изменений слизистой оболочки пищевода или
- При наличии эрозивного эзофагита степени А
- На фоне отмены ингибиторов протонной помпы
- Для исключения или подтверждения диагноза ГЭРБ
- Основные показатели – общее время с рН < 4,0 единиц в пищеводе и количество рефлюксов
- Согласно Лионскому консенсусу
  - Менее 4 % – норма
  - 4–6 % – сомнительно
  - Более 6 % – ГЭРБ
  - Менее 40 рефлюксов – физиологично
  - 40-80 ГЭР – неубедительно для установления диагноза ГЭРБ
  - Более 80 рефлюксов – патологично, ГЭРБ
- Дополнительные параметры импедансометрии позволяют оценить клиренс пищевода, снижение резистентности его слизистой оболочки и эффективность перистальтики, тем самым повышая диагностическую ценность импедансометрии в установлении диагноза ГЭРБ
  - Базальный импеданс (СНБИ) — параметр, отражающий средний уровень базального импеданса слизистой оболочки пищевода. Уровень СНБИ коррелирует с воспалительными изменениями в пищеводе
  - Индекс пост-рефлюксной глоток индуцированной перистальтической волны (ПГПВ) — еще один параметр импедансометрии для оценки химического пищеводного клиренса и эффективности двигательной функции пищевода. Может также рассматриваться как дополнительный критерий дифференциального диагноза между эрозивной и неэрозивной формами ГЭРБ
- Взаимосвязь между симптомами и гастроэзофагеальным рефлюксом можно оценить с помощью индекс симптома и вероятности ассоциации симптома
  - Вычисляется отношение общего количества ГЭР, связанных с жалобами, к общему количеству жалоб в течение всего периода наблюдения
  - Индекс симптома более 50 % и вероятность ассоциации симптома более 95 % считаются положительными

Суточная рН-импедансометрия

- Является “золотым стандартом”
- При ГЭРБ с сохраняющимися на фоне терапии ингибиторами протонной помпы жалобами на изжогу, регургитацию и/или некардиальную боль в груди
- На фоне терапии ингибиторами протонной помпы
- Для исключения рефрактерной ГЭРБ и гиперчувствительности пищевода Причинами рефрактерности могут быть другие заболевания (ахалазия кардии, внепищеводные проявления ГЭРБ, функциональная изжога, болезни сердца)
  - рН < 4,0 единиц в пищеводе больше 6% времени исследования – неэффективность проводимой антисекреторной терапии
  - рН < 4,0 единиц в пищеводе менее 4% времени исследования; физиологического количества рефлюксов (менее 40) – функциональное расстройство пищевода
- При внепищеводных проявлениях ГЭРБ без классических симптомов (изжога, регургитация) – с отменой терапии ингибиторами протонной помпы Индекс симптома > 50 %, вероятность ассоциации симптомов > 95 % и высокий уровень времени с рН < 4,0 единиц в пищеводе увеличивают достоверность диагноза ГЭРБ

Манометрия пищевода высокого разрешения и суточная рН-импедансометрия
- Это метод диагностики, направленный на исследование двигательной функции пищевода, оценку давления покоя верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров Низкое давление покоя нижнего пищеводного сфинктера и неэффективная перистальтика пищевода часто сопровождают тяжелые формы ГЭРБ
- При решении вопроса о хирургическом лечении
- При некардиальной боли в грудной клетке и пациентам, не отвечающим на терапию ингибиторами протонной помпы, для уточнения диагноза
- В предоперационном периоде позволяет
  - Исключить первичные нарушения перистальтики пищевода: ахалазия кардии или диффузный эзофагоспазм
  - Определить уровень, на который необходимо будет в последующем установить зонд для проведения суточной рН-импедансометрии
  - При доказанном гиперконтрактильным пищеводом, ГЭРБ с нормальной функцией пищеводно-желудочного перехода хирургическое лечение не показано
- Позволяет оценить уровень нижнего пищеводного сфинктера для последующего установления зонда для проведения суточной рН-импедансометрии
- Позволяет определить резерв сократительной способности грудного отдела пищевода, с помощью которого можно спрогнозировать вероятность возникновения осложнений в постоперационном периоде после фундопликации
- Проведение теста быстрых глотков позволяет спрогнозировать появление в первую очередь дисфагии, которая является наиболее частым осложнением у пациентов в постоперационном периоде после антирефлюксного хирургического вмешательства. Дисфагия является потенциальным осложнением антирефлюксной хирургии
Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария не следует использовать при диагностике ГЭРБ
- Является менее чувствительным и специфичным по сравнению с рН-импедансометрией
- Однако необходимо для выявления ГПОД и определения ее типа

Лечение

→ Консервативное лечение

Изменение образа жизни
- Снижение массы тела при избыточном весе
- Сон с приподнятым изголовьем кровати у пациентов с ночными симптомами, использование клиновидной подушки
- Отказ от курения и употребления алкоголя
- Избегание позднего ужина
- Уменьшение в рационе продуктов, по личному опыту и потенциально усугубляющих патологический рефлюкс
  - Кофе
  - Шоколад
  - Газированные напитки
  - Острые и кислые продукты
  - Цитрусовые
  - Продукты с высоким содержанием жира
- Физическая активность 30 мин в день

Терапия ИПП
- Являются препаратами выбора при лечении и симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, и имеющегося эрозивного эзофагита
- Применяются следующие ИПП, нет существенных различий в эффективности:
  - Омепразол
  - Лансопразол
  - Рабепразол
  - Пантопразол
  - Эзомепразол
  - Декслансопразол
- Принимать за 30 минут до еды
- Прием ИПП в стандартной дозе от 4 до 8 недель, при эрозивном эзофагите – до 12 недель
- Необходимость перехода с одного ИПП на другой при частичном клиническом ответе на терапию или отсутствии ответа должна быть подтверждена при проведении суточной рН-метрии
- Смена ИПП может быть рассмотрена для пациентов с незначительными побочными эффектами
- Рабепразол способен быстро аккумулироваться в большом числе париетальных клеток и приводить к быстрому и выраженному торможению секреции кислоты, ингибируя протонную помпу, что обеспечивает высокую скорость действия и позволяет достичь стойкого антисекреторного эффекта уже после первых суток приема препарата
- Оптимизация назначения ИПП представляет собой прием ИПП в адекватной дозе с возможностью повышения до двойной дозы и/или переходом на другой ИПП
- Около 40% пациентов с симптомами ГЭРБ не отвечают на терапию ИПП
- Длительный прием ИПП показан пациентам с тяжелым эрозивным эзофагитом или ПБ
- Функциональное заболевание пищевода
  - Отсутствие у пациентов по данным ЭГДС эрозивно-язвенных изменений пищевода, нормальные показатели общего времени с рН<4,0 в пищеводе в течение суток
  - Необходимо дообследование и проведение манометрии пищевода высокого разрешения для исключения двигательных нарушений пищевода
  - Показано прекращение терапии ингибиторами протонной помпы и соблюдение рекомендаций по образу жизни
- Пациентов с неэрозивным рефлюкс-эзофагитом и другими неосложненными формами ГЭРБ можно успешно лечить в режиме дозирования ИПП «по требованию»
- При эрозивном эзофагите степени А – курс 4 недели с использованием стандартной дозы ИПП (рабепразол 20 мг в день, или эзомепразол 40 мг в день, или омепразол 20 мг два раза в день, или декслансопразол 60 мг в день, или пантопразол 40 мг в день), желательно с проведением контрольной ЭГДС
- При эрозивном эзофагите В, С, D и общим временем с рН<4,0 в пищеводе в течение суток более 6% времени исследования на фоне положительной клинической и эндоскопической картины при приеме ИПП в стандартной дозировке – показано снижение дозы ИПП с последующей поддерживающей терапией
- При выявлении множественных эрозий пищевода, а также осложнений ГЭРБ курс лечения ИПП должен составлять не менее 8 недель
- При рефрактерной ГЭРБ жалобы у пациентов сохраняются, несмотря на проводимую терапию, также сохраняются эрозивные изменения Чаще у женщин с низким индексом массы тела, диспепсическими жалобами или синдромом раздраженного кишечника, нарушениями
- Стратегия депрескрайбинга ИПП направлена на снижение дозировки ИПП или переход на терапию по схеме «в режиме по требованию» после достижения желаемого эффекта от ИПП
- Побочные эффекты ИПП:
  - Головная боль
  - Боль в животе
  - Тошнота
  - Рвота
  - Диарея
  - Запор
  - Метеоризм
- При назначении ИПП в больших дозах на длительный срок следует учитывать возможность развития таких побочных эффектов:
  - Избыточный бактериальный рост
  - Инфекция Clostridiodes difficile
  - Остеопороз
  - Пневмония

→ Дополнительная фармакотерапия

Альгинаты – для облегчения симптомов
Эзофагопротекторы – для ускорения эпителизации эрозий и защиты слизистой
Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов – для купирования ночной симптоматики
Прокинетики – при замедлении моторно-эвакуаторной функции желудка
Препараты урсодезоксихолевой кислоты – при дуоденогастроэзофагеальном рефлюксе

Ребамипид

- Обладает особым механизмом защиты слизистой оболочки пищевода, положительно влияя на эпителиальную проницаемость
- Стимулирует синтез белков плотных контактов (клаудин-3, клаудин-4)
- Снижает экспрессию мРНК ИЛ-8, тем самым предотвращая рецидив симптомов ГЭРБ
- Комбинированная терапия ребамипидом с ИПП повышает эффективность купирования симптомов, сокращает частоту рецидивов

Прокинетики

- Способны восстанавливать физиологическое состояние пищевода, опосредованно через нормализацию моторики желудка, улучшая пищеводный клиренс и уменьшая количество ПРНПС
- Наибольший эффект оказывают при сочетании ГЭРБ и функциональной диспепси
- Способны опосредованно повышать тонус нижнего пищеводного сфинктера, ускорять эвакуацию из желудка
- Стойкий клинический эффект наблюдается при длительности терапии не менее 4 недель
- Новый прокинетический препарат акотиамид 100 мг 3 раза в день является перспективным препаратом
- Препарат итоприда гидрохлорид выделяет отсутствие ограничений по длительности применения, а также благоприятный профиль безопасности – 50 мг 3 раза в день, терапия не менее 8 недель

Эзофагопротекторы
- Новая группа препаратов на основе гиалуроновой кислоты и хондроитина сульфата в биоадгезивной форме
- Обеспечивает защиту слизистой оболочки пищевода
- Способствует заживлению эрозий

Альгинаты и антациды
- Эффективны в купировании симптомов ГЭРБ
- Могут быть использованы как в качестве монотерапии изжоги, не сопровождающейся развитием эрозивного эзофагита, так и в комплексной терапии
- Создают защитный барьер на поверхности желудочного содержимого, тем самым уменьшая количество гастроэзофагеальных и дуоденогастроэзофагеальных рефлюксов
- Следует принимать в зависимости от выраженности симптомов обычно после еды и на ночь до стойкого купирования симптомов, затем в режиме «по требованию»

Калий конкурентные блокаторы протонной помпы (не зарегистрированы в РФ)
- Являются перспективными антисекреторными средствами, которые блокируют секрецию соляной кислоты и рассматриваются как препараты для лечения кислотозависимых заболеваний органов желудочно-кишечного тракта в будущем

Ведение беременных пациенток с ГЭРБ
- Распространенность ГЭРБ при беременности до 80% в третьем триместре
- Изменение образа жизни
- Альгинаты

→ Хирургическое лечение

При осложненном течении ГЭРБ
- Повторные кровотечения
- Пептические стриктуры пищевода
- Развитие ПБ с дисплазией эпителия высокой степени
- Частые аспирационные пневмонии

При невозможности консервативной терапии
Лапароскопическая фундопликация Тип фундопликации может быть индивидуальный, с проведением частичной фундопликации у пациентов с гипомоторикой пищевода или сниженным перистальтическим резервом по данным манометрии пищевода высокого разрешения при подозрении на риск возникновения послеоперационной дисфагии
Купирование симптомов ГЭРБ на 5–10 лет
Хирургическое лечение более эффективно у тех пациентов, у которых ИПП эффективны
При неэффективности ИПП и внепищеводных проявлениях ГЭРБ хирургическое лечение менее эффективно
Рассматривать вопрос об оперативном лечении нужно
- Совместно с опытным хирургом
- После выполнения мероприятий по нормализации образа жизни
- После проведения суточной рН-импедансометрии для доказательства наличия патологического гастроэзофагеального рефлюкса
- После проведения манометрии пищевода высокого разрешения для выявления возможных противопоказаний к оперативному лечению в виде выраженных дефектов перистальтики грудного отдела пищевода

→ Лекарственные препараты

Группа препаратов	МНН	Торговое название	Форма выпуска, представленные дозировки	Оригинальный препарат	Дозировки	Кратность применения	Рецепт
Ингибиторы протонной помпы	Омепразол	Гастрозол®, Лосек® МАПС, ОмеВел, Омез®, Омепразол, Омепразол, Реневал, Омепразол-OBL, Омепразол-Акрихин, Омепразол-Тева,Омизак®, Омитокс, Омитокс Гастро®, Ортанол®, Ультоп®	Капсулы		20 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Omeprazoli 0,02 D.t.d. № 30 in caps. S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 2 раза в сутки
	Лансопразол	Ланцид®, Ланзабел®, Ланзап®, Лансопразол, Эпикур®	Капсулы		30 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 1-2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Caps. Lansoprasoli 0,03 № 20 D.S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 капсуле 2 раза в сутки
	Пантопразол	Контролок®, Нольпаза®, Пантаз, Пантопразол, Панум®	Таблетки		40 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки 4 недели	Rp.: Tab. Pantoprazoli 0,04 №28 D.S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Рабепразол	Париет®, Зульбекс®, Рабевита®, Рабелок®, Рабиет®	Таблетки	Париет®	20 мг	Внутрь целиком, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки 4 недели	Rp.: Caps. Rabeprazoli 0,02 № 28 D.S. Внутрь целиком, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 1 раз в сутки
	Эзомепразол	Нексиум®, Эзомепразол, Эзомепразол Канон, Эзомепразол-Виал, Эманера®	Таблетки	Нексиум®	20 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Esomeprazoli 0,02 D.t.d. № 20 in tab. S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки
	Декслансопразол	Дексилант®	Капсулы с модифицированным высвобождением		30 мг	Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки 4 недели	Rp.: Caps. Dexlansoprazoli 0,03 №20 D.S. Внутрь, за 30 мин до еды, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Гастропротектор	Ребамипид	Ребамипид, Ребамипид Канон, Ребамипид Маклеодз	Таблетки		100 мг	Внутрь, запивая небольшим количеством жидкости по 1 таблетке 3 раза в сутки	Rр.: Tab. Rebamipidi 0,1 №10 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки
Калий-конкурентный ингибитор протонного насоса	Вонопразан	Воцинти®	Таблетки		20 мг	Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки	Rр.: Tab. Vonoprazani 0,02 №20 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки
Прокинетики	Акотиамид	Диспевикт®	Таблетки		100 мг	Внутрь, перед едой. Таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая небольшим количеством воды. По 1 таблетке 3 раза в сутки	Rp.: Tabl. Acotiamidi 0,1 № 90 D.S. Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки
Прокинетики	Итоприд	Итомед®, Ретч, Ганатон®, Итоприд-СЗ, Итоприд-ВЕРТЕКС, Итопра®, Итоприд Канон	Таблетки	Ганатон®	50 мг	Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки	Rp.: Itopridi 0,05 D.t.d. №100 in tab. S. Внутрь, перед едой, по 1 таблетке 3 раза в сутки
Эзофагопротекторы	Натрия гиалуронат + Хондроитина сульфат натрия	Альфазокс	Раствор для приема внутрь			Внутрь, По 1 пакетику (10 мл) после основных приемов пищи и перед сном	Rp.: Sol. «Alfasoxx» 10 ml № 20 D.S. По 1 пак. (10 мл) после основных приемов пищи и перед сном

‎Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях

Алгоритмы действий врача

Профилактика и ДН

Диспансерное наблюдение врачом терапевтом участковым

Рекомендации для пациентов

Изменение образа жизни:

Отказаться от курения
Нормализация массы тела
Не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты
Избегать подъема тяжестей и физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса
Нормализация стула (у пациентов с запором)
Поднятие изголовья кровати (необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении)
Будьте осторожны, принимая аспирин, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, могут усугублять изжогу

Диетотерапия (строго индивидуальны с учетом тщательного анализа анамнеза пациента):

Необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов»
Избегать переедания
Последний прием пищи за 2-3 часа до сна (особенно актуально для людей с ночным рефлюксом)
Исключить наклон тела вперед и положение лежа в течение часа после еды
Исключить продукты, вызывающие изжогу, например, жирные, жареные, маринованные и острые блюда, а также алкоголь, кофе, крепкий чай, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, газированные напитки

Диспансерное наблюдение:

ГЭРБ с эзофагитом без ПБ: не реже 1 раза в 6 месяцев в течение 5 лет с момента последнего обострения, прием гастроэнтеролога ежегодно
ГЭРБ с ПБ (дисплазия низкой степени): 1 раз в 3 месяца с момента выявления (ЭГДС с гистологическим исследованием), прием гастроэнтеролога ежегодно
ГЭРБ с ПБ (дисплазия высокой степени): прием врача онколога с последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении

Инструментальный и лабораторный контроль: