Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных

• Гастроэзофагеальный рефлюкс 
  • Ретроградный заброс желудочного содержимого в пищевод сопровождается регургитацией (срыгиваниями) и/или рвотой
• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь 
  • Патологическое состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод приводит к появлению причиняющих беспокойство симптомов и/или к развитию осложнений
• Гематомезис 
  • Рвота с примесью свежей крови, сгустками крови или «кофейной гущей»
• Пищеводный клиренс 
  • Восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода гастроэзофагеального рефлюкса
• Регургитация(симптом) 
  • Пассаж содержимого желудка вследствие рефлюкса в нижнюю часть глотки, ротовую полость и/или за пределы ротовой полости
• Рефрактерная ГЭРБ 
  • В случае отсутствия убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4-8 недель проведения терапии
• Транзиторное расслабление нижнего пищеводного сфинктера 
  • Резкое снижение давления НПС до уровня внутрижелудочного давления, не связанное с глотанием и имеющее относительно большую продолжительность, чем расслабление, вызванное глотанием

• ГЭРБ – многофакторное заболевание, в основе которого лежит гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР)
• Характеризуется 
  • Патологически высокой частотой и/или длительностью эпизодов
    • Нарушается целостность слизистой оболочки (СО) пищевода/пищеводного барьера
• Не сопровождается появлением клинической симптоматики
• Считается физиологическим у новорожденных детей
• Поддержание целостности СО пищевода определяется 
  • Равновесием между факторами агрессии
  • Способностью СО противостоять повреждающему действию содержимого желудка, забрасываемого при ГЭР
• К традиционным факторам «агрессии» относятся
  • Соляная кислота
  • В случае дуодено-гастрального рефлюкса 
    • Лизолецитин
    • Желчные кислоты
    • Ферменты панкреатического сока
  • В периоде новорожденности, эти факторы не играют такой роли, как в последующие возрастные периоды, что связано с анатомо-физиологическими особенностями
• Защитные факторы представлены
  • Антирефлюксным барьером
    • Нижний пищеводный сфинктер и ножки диафрагмы
  • Резистентностью СО пищевода
    • Преэпителиальный, эпителиальный и постэпителиальный уровень
  • Клиренсом пищевода
    • Восстановление рН в дистальной части пищевода после каждого эпизода рефлюкса
  • Своевременной эвакуацией желудочного содержимого
• Для периода новорожденности характерно снижение эффективности «факторов защиты» при неизмененном уровне факторов агрессии

Таблица 1. Факторы риска развития ГЭРБ в периоде новорожденности

• Основные механизмы в патогенезе развития ГЭРБ
  • Патологическое транзиторное расслабление НПС, нарушающее функционирование антирефлюксного барьера
    • Периодические расслабления является физиологическим
    • Патологическое транзиторное расслабление НПС (ТРНПС) не связанное с глотанием, характеризующееся высокой частотой и/или длительностью эпизодов расслабления НПС лежит в основе развития ГЭРБ новорожденных Триггеры: вздутие живота, напряжение передней брюшной стенки, РДС  плода и новорожденного, терапия производными ксантина
  • Изменение градиента давления абдоминальная полость – торакальная полость Более низкое давление в грудной полости по сравнению с брюшной полостью создает градиент давления, который способствует ретроградному току желудочного содержимого из желудка в пищевод
• Среди состояний, ассоциированных с ГЭРБ в периоде новорожденности в качестве триггеров, отмечаются
  • Апноэ недоношенных новорожденных 
    • В результате хронической аспирации желудочного содержимого и повышения внутрибрюшного давления происходит усиление рефлюкса
  • Бронхолегочная дисплазия

• Истинная частота ГЭРБ у новорожденных неизвестна
  • В большинстве случаев протекает под маской младенческих срыгиваний
•  ГЭРБ с частотой 1 на 10 новорожденных выявляется у детей, поступивших в ОРИТН

• P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде

• Общепринятой классификации ГЭРБ у новорожденных не существует
• Применяется  классификация,основанная на изменениях СО пищевода
  • Выявленных при проведении эзофагогастродуоденоскопии 
• На основании выраженности эндоскопических изменений СО пищевода выделяют I-IV степени ГЭРБ с эзофагитом
  • I степень — умеренно выраженная очаговая эритема и/или рыхлость слизистой оболочки абдоминального отдела пищевода
  • II степень — тотальная гиперемия абдоминального отдела пищевода с очаговым фибринозным налетом и возможными одиночными поверхностными, не сливающимися эрозиями в пределах абдоминального отдела пищевода
  • III степень — распространение воспаления и эрозий (не сливающихся или сливающихся, но не циркулярных) на грудной отдел пищевода. Возможна повышенная контактная ранимость слизистой
  • IV степень — язва/язвы пищевода, стеноз пищевода

• Оригинальная версия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь новорожденных
• Кодирование по МКБ: P78.8
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: дети
• Разработчик клинической рекомендации: Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов», Общероссийская общественная организация содействия развитию неонатологии «Российское общество неонатологов»

• АР — антирефлюксная смесь
• ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ДГР — дуоденогастральный рефлюкс
• ИПН — ингибиторы протонного насоса
• КТ — компьютерная томография
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• НПС — нижний пищеводный сфинктер
• НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь
• ПБ — пищевод Барретта
• ПС — полисахариды
• СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
• ХГД — хронический гастродуоденит
• ЭКГ — электрокардиография
• ЭРБ — эрозивная рефлюксная болезнь
• Н2-ГБ — блокаторы H2-гистаминовых рецепторов