Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)
  • Состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений 
• У детей старшего возраста  ГЭРБ 
  • Хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и преимущественно гастроэзофагеальной зоны
  • Характеризуется регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и, в ряде случаев, желудочно-кишечного содержимого, приводит к
    • Появлению клинических пищеводных и внепищеводных симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов
    • Повреждению слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений неороговевающего многослойного плоского эпителия, неэрозивного или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии, и другим рефлюкс-индуцированным патологическим состояниям 
• У детей раннего возраста в основе развития ГЭРБ большее значение 
  • Морфо-функциональная незрелость 
  • Не характерны приведенные морфологические изменения слизистой оболочки пищевода 

• ГЭРБ 
  • Многофакторное заболевание, непосредственной причиной которого является гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) — непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, которое вследствие патологически высокой частоты и/или продолжительности эпизодов способно вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода
• Патогенез ГЭРБ определяется нарушением равновесного состояния (модель «весов») между факторами 
  • «Агрессии» 
    • Гиперсекреция соляной кислоты
    • Агрессивное воздействие лизолецитина, желчных кислот, панкреатического сока при дуодено-гастральном рефлюксе
    • Некоторые лекарственные препараты 
    • Некоторые продукты питания
  • «Защиты» 
    • Антирефлюксная функция кардии
    • Резистентность слизистой оболочки пищевода
    • Эффективный клиренс
    • Своевременная эвакуация желудочного содержимого
  • Приводит к развитию ГЭРБ 
    • Превалирование факторов агрессии при достаточной защите, дефекты защиты при неизмененном уровне агрессивных факторов
    • Сочетание повышенной агрессивности внутрипросветной среды с недостаточной защитой

• Согласно метаанализу, опубликованному в 2018 году, общемировая распространенность ГЭРБ составляет 13,3 % (95 % ДИ: 12,0–14,6 %) 
• В России распространенность ГЭРБ варьирует от 11,3 до 23,6 % 
• В детской популяции, согласно имеющимся публикациям, распространенность ГЭРБ в подростковом возрасте составляет 12,4-18,8% 
• В то же время ГЭРБ является распространенным состоянием у детей со следующими патологическими состояниями: 
  • Неврологические нарушения (детский церебральный паралич, нейромышечные заболевания и т.д.) 
  • Хронические заболевания легких, включая муковисцидоз
  • Ожирение, после оперативного лечения пороков развития пищевода, выявлялось более чем в 70% случаев

• Гастроэзофагеальный рефлюкс (К 21):
  • К 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс c эзофагитом
  • К 21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

• Примечание: 
  • Клинические проявления пищеводного рефлюкса новорожденного рассматриваются в соответствующих клинических рекомендациях
    • Код МКБ-10: P78.8 Другие уточненные расстройства системы пищеварения в перинатальном периоде (Пищеводный рефлюкс новорожденного)

• Выделяют две основные формы ГЭРБ:
  • Неэрозивную (НЭРБ) 
    • ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ) 
    • Составляющую примерно 60% всех случаев заболевания
  • Эрозивную (эрозивный эзофагит) 
    • Наличие эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода
    • Составляющую около 35%
• В случае эрозивной ГЭРБ (по результатам эндоскопического исследования) указывается стадия A-D по Лос-Анджелесской классификации
• Внепищеводные проявления ГЭРБ (при наличии):
  • Бронхолегочные
  • Оториноларингологические
  • Кардиологические
  • Стоматологические

• Осложнения ГЭРБ (при наличии):
  • Язва пищевода
  • Кровотечение
  • Перфорация
  • Стриктура/стеноз пищевода
  • Постгеморрагическая анемия
  • Пищевод Барретта 

• Для оценки тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная Лос-Анджелесская классификация (1994 г) 

 Лос-Анджелесская классификация тяжести эрозивного рефлюкс-эзофагита применяется унифицированная (1994 г)

*Ограничением LA-классификации является отсутствие критериев для оценки неэрозивных изменений слизистой оболочки пищевода и пищеводно-желудочного соединения. Поэтому врачу-эндоскописту следует отдельно описывать в протоколе исследования признаки минимально выраженного или неэрозивного рефлюкс-эзофагита

• Оригинальная версия — Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей
• Кодирование по МКБ: K21, K21.9, K21.0
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025 
• Пересмотр не позднее: 2027 
• Возрастная категория: Дети 
• Разработчик клинической рекомендации: Союз педиатров России, Общероссийская общественная организация «Российская ассоциация детских хирургов», Автономная некоммерческая организация «Общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов», Национальная ассоциация детских реабилитологов, Национальная ассоциация экспертов по санаторно-курортному лечению

• АР — антирефлюксная смесь
• ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс
• ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
• ДГР — дуоденогастральный рефлюкс
• ИПН — ингибиторы протонного насоса
• КТ — компьютерная томография
• МРТ — магнитно-резонансная томография
• НПС — нижний пищеводный сфинктер
• НЭРБ — неэрозивная рефлюксная болезнь
• ПБ — пищевод Барретта
• ПС — полисахариды
• СГПОД — скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы
• УЗИ — ультразвуковое исследование
• ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
• ХГД — хронический гастродуоденит
• ЭКГ — электрокардиография
• ЭРБ — эрозивная рефлюксная болезнь
• Н2-ГБ — блокаторы H2-гистаминовых рецепторов