Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) —
  • это хроническое рецидивирующее заболевание
  • обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны
  • характеризующееся регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и в ряде случаев дуоденального содержимого
  • приводит к появлению клинических симптомов, ухудшающих качество жизни пациентов
  • повреждение слизистой оболочки дистального отдела пищевода с развитием в нем дистрофических изменений не ороговевающего многослойного плоского эпителия, катарального или эрозивно-язвенного эзофагита (рефлюкс-эзофагита), а у части больных цилиндроклеточной метаплазии
• ГЭРБ
  • Неэрозивная рефлюксная болезнь (НЭРБ) НЭРБ — это субкатегория ГЭРБ, характеризующаяся наличием вызванных рефлюксом и снижающих качество жизни симптомов без эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при проведении обычного эндоскопического исследования, и в отсутствие антисекреторной терапии в данный момент. Подтвердить диагноз НЭРБ могут пробы с ингибиторами протонной помпы (ИПП), обнаружение патологического рефлюкса при рН-метрии или выявление специфических эндоскопических признаков эзофагита при проведении высокотехнологичных методов
  • Эрозивный эзофагит
• Пищевод Баррета
  • замещение плоского эпителия железистым цилиндрическим метаплазированным
  • слизистая оболочка дистального отдела пищевода
  • выявляется при эндоскопическом исследовании
  • подтверждаектся наличием кишечной метаплазии при гистологическом исследовании биоптата
  • в ряде случаев повышающее риск развития аденокарциномы пищевода

• Эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что распространенность заболевания варьирует от 8,8 до 33,1 %
• Частота заболевания выше у лиц
  • старше 50 лет
  •  курильщиков
  • у лиц, страдающих ожирением

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это кислотозависимое заболевание при котором соляная кислота желудочного сока выступает основным повреждающим фактором при развитии клинических симптомов и морфологических проявлений ГЭРБ.
• Патологический рефлюкс  возникает вследствие недостаточности нижнего пищеводного сфинктера (НПС)
• Ключевым фактором патогенеза ГЭРБ выступает патологически высокая частота и/или длительность эпизодов заброса содержимого желудка в пищевод Целостность слизистой оболочки пищевода обусловлена равновесием между факторами агрессии и способностью слизистой оболочки противостоять повреждающему действию забрасываемого содержимого желудка при гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР). 
• Нарушение клиренса пищевода развивается вследствие комбинации нескольких факторов:
  • ослабления перистальтики грудного отдела пищевода
  • снижения секреции слюны и муцина
• Первым барьером, оказывающим цитопротективный эффект, является слой слизи, покрывающий эпителий пищевода и содержащий муцин Установлено, что секреция муцинов в слизи при ГЭРБ снижается в зависимости от тяжести эзофагита, что является дополнительным фактором, предрасполагающим к развитию эрозивного эзофагита в условиях продолжающегося ГЭР. Поэтому дополнительное повышение защитных свойств слизистого барьера наряду с кислотосупрессией является важным компонентом лечения ГЭРБ 
• Значительное увеличение секреции соляной кислоты желудка существенно повышает риск возникновения ГЭРБ
• Эпизоды рефлюкса возникают преимущественно во время преходящих расслаблений нижнего пищеводного сфинктера (ПРНПС) В генезе ПРНПС может лежать слабость ножек диафрагмы, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

• Несостоятельность или дисфункция нижнего пищеводного сфинктера пищевода (НПС): частая причина -прием лекарств
  • мята, валидол, капли с мятой
  • НПВП
  • теофеллин
  • В2-агонисты
  • М-холинолитики
  • миотропные спазмолитики
  • натраты
  • опиаты
  • 3-цикличиские антидепрессанты
  • антагонисты кальция

K21 — Гастроэзофагеальный рефлюкс

K 21.0 — Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

K21.9 — Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

K22.1 — Язва пищевода

• Монреальская классификация
  • Пищеводные проявления
  • Внепищеводные проявления

Пищеводные проявления 

• типичный симптомокомплекс рефлюкса
  • изжога встречается у 83 % больных и возникает вследствие длительного контакта желудочного содержимого со слизистой оболочкой пищевода. Типичным для данного симптома считается усиление при погрешностях в диете, приеме алкоголя, газированных напитков, физическом напряжении, наклонах и в горизонтальном положении
  • отрыжка Отрыжка, как правило, усиливается после еды, приема газированных напитков. 
  • срыгивание усиливается при физическом напряжении и при положении тела, способствующем регургитации.
  • одинофагия, дисфагия В основе возникновения преходящих эпизодов дисфагии лежит гипермоторная дискинезия пищевода, а причиной одинофагии может быть эрозивно-язвенное поражение слизистой оболочки. Появление более стойкой дисфагии и одновременное уменьшение изжоги может свидетельствовать о формировании стеноза пищевода как доброкачественного, так и злокачественного характера.
  • некардиальная боль в грудной клетке
    • похожа на коронарную боль
    • купируется нитратами
    • в отличие от стенокардии не связана с физической нагрузкой
    • возникает вследствие гипермоторной дискинезии пищевода причиной которой может быть дефект системы ингибирующего трансмиттера — оксида азота. Пусковым моментом для возникновения эзофагоспазма и соответственно боли служит патологический желудочно-пищеводный рефлюкс.
• синдромы, при которых кроме жалоб имеются эндоскопические проявления заболевания (эзофагит, пищевод Баррета, стриктуры и др.)

Внепищеводные проявления

• те, связь которых с ГЭРБ основана на достаточно убедительных клинических доказательствах
  • хронический кашель, связанный с рефлюксом Першение в горле, осиплость или даже потеря голоса, сухой кашель могут быть результатом заброса желудочного содержимого в гортань (отоларингологический синдром). Методом, верифицирующим связь подобных симптомов с ГЭР, является 24-часовая внутрипищеводная рН-импедансометрия. Дополнительным методом диагностики может быть определение пепсина в слюне
  • хронический ларингит
  • бронхиальная астма
  • эрозии эмали зубов
• и те, связь которых с ГЭРБ лишь предполагается
  • фарингит
  • синусит
  • легочный фиброз
  • средний отит

• Рефлюкс-эзофагит, выявляемый при эндоскопическом исследовании, включает в себя
  • простой (катаральный) эзофагит
  • эрозии и язвы пищевода
    • Эрозивный эзофагит может быть различной степени тяжести — с А по D по Лос-Анджелесской классификации в зависимости от площади поражения

• • • Классификация рефлюкс-эзофагита (Savary-Miller, 1978 г.)

Осложнения

• К осложнениям ГЭРБ относят
  • язвы пищевода
  • кровотечения
  • пептическую стриктуру
  • пищевод Баррета Представляет собой развитие цилиндрического (кишечного) метаплазированного эпителия в слизистой оболочке пищевода, повышающее в последующем риск развития АКП. Примерно 95 % случаев АКП диагностируется у больных с пищеводом Баррета.

Критерии установления диагноза ГЭРБ

• Диагноз ГЭРБ устанавливается на основании:
  • анамнестических данных (характерные жалобы, выявление ГЭРБ прежде);
  • инструментального обследования (обнаружение рефлюкс-эзофагита при эндоскопическом исследовании пищевода, выявление патологического желудочно-пищеводного рефлюкса при рН- метрии и рН-импедансометрии)

Жалобы и анамнез

• Опросник GERD-Q (чувствительность – 65,4 %, cпецифичность – 91,7 %) – стандартизированный опросник, состоящий из 6 вопросов, самостоятельно заполняется пациентом и удобен для интерпретации лечащим врачом.
  • Оцениваемый в опроснике период – предыдущие 7 дней
  • По опроснику GERD-Q ГЭРБ диагностируется при сумме баллов ≥8, при 3–7 баллах диагноз ГЭРБ сомнителен

• Вопросы врача пациенту с подозрением на ГЭРБ
  • Когда появилась боль или изжога?
  • Является ли боль/изжога постоянной или прерывистой?
  • Беспокоит ли боль/изжога ночью и в положении лежа?
  • Носит ли боль/изжога «голодный» характер и как меняется при приеме пищи?
  • Какие еще жалобы, ассоциированные с глотанием, вас беспокоят?
  • Беспокоит ли тошнота или рвота, каким содержимым?
  • Какова ваша масса тела?
  • Есть ли у вас заболевания легких?
  • Болели ли ваши родители язвенной болезнью?
  • Обращались ли вы за помощью к гастроэнтерологу?
  • Проводили ли вам ранее ЭГДС?
  • Наблюдаетесь ли вы у кардиолога, и был ли у вас инфаркт миокарда?
  • Как часто вы принимаете ацетилсалициловую кислоту (Аспирин, Аспирин Кардио) и другие (какие) обезболивающие средства, теофиллин?
  • Курите ли вы?
  • Сколько кофе и чая (какого) употребляете в сутки?
  • Что применяете, чтобы уменьшить выраженность симптомов?
  • Пробовали ли вы принимать антациды и другие противокислотные средства?

Инструментальные диагностические исследования

• Рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии
  • Признаки ГЭРБ
    • гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода
    • эрозии и язвы (эрозивный эзофагит различной степени тяжести — с А по D степень — в зависимости от площади поражения)
    • наличие экссудата
    • наложений фибрина
    • признаки кровотечения Помимо этого могут отмечаться пролапс желудочной слизистой оболочки в пищевод, особенно при рвотных движениях, истинное укорочение пищевода с расположением пищеводно-желудочного перехода существенно выше диафрагмы, заброс желудочного или дуоденального содержимого в пищевод.
  • Лос-Анджелесская классификация предусматривает четыре степени рефлюкс-эзофагита на основании распространенности процесса
    • Степень А — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером до 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки)
    • Степень В — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки размером более 5 мм, который не захватывает слизистую оболочку между складками (расположен на вершине складки)
    • Степень С — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который распространяется на слизистую оболочку между двумя или более складками, но вовлекает менее 75 % окружности пищевода
    • Степень D — один (или более) участок поврежденной слизистой оболочки, который вовлекает более 75 % окружности пищевода

• Всем пациентам ГЭРБ перед проведением зондовых методов (ЭГДС, рН / рН-импедансометрия) необходимо исследовать анализы крови на гепатиты В и С (антитела к HCV, HBsAg), ВИЧ, сифилис
• Пациентам с рефрактерным течением заболевания (отсутствии убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПП), а также пациентам с наличием осложнений заболевания (стриктуры, пищевод Баррета) рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) с биопсией пищевода и гистологическим исследованием биоптатов для исключения эозинофильного эзофагита, а также пищевода Баррета и аденокарциномы
• Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки пищевода
  •  Проводят для исключения ПБ, АКП, эозинофильного эзофагита
  • Расширение межклеточных пространств обнаруживается у всех пациентов с ГЭРБ независимо от наличия эрозий в пищеводе
  • В отличие от больных ГЭРБ у пациентов с функциональной изжогой межклеточные пространства не расширены
  • При морфологическом исследовании биоптатов СО пищевода проксимальнее кардиоэзофагеального перехода возможно обнаружение трёх гистологических типов метаплазированного железистого эпителия:
    •  кардиальный желудочный эпителий
    • фундальный желудочный эпителий (фундальный тип)
    •  кишечный эпителий при кишечной метаплазии с характерными бокаловидными клетками (специализированный цилиндрический эпителий).Только специализированный цилиндрический эпителий принято относить к ПБ. При ПБ злокачественная трансформация на морфологическом уровне проходит несколько этапов, включая кишечную метаплазию, неопределённую дисплазию, дисплазию низкой и высокой степени

• Пациентам с рефрактерным течением заболевания, а также пациентам с наличием осложнений заболевания  рекомендовано проведение:
  • внутрипищеводной суточной рН-метрии или рН-импедансометрии;
  • пищеводной манометрии высокого разрешения
  • рентгенологического исследования пищевода и желудка
  • комплексного ультразвукового исследования органов брюшной полости
  • регистрации электрокардиограммы и другие специальные методы

• Рентгенологическое исследование пищевода
  • не применяется с целью непосредственной диагностики ГЭРБ
  • позволяет обнаружить
    • грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД)
    • диффузный эзофагоспазм
    • стриктуры пищевода
    • подозрение на короткий пищевод у тех пациентов, которым предполагается хирургическое лечение

• суточная рН-метрия
  • Пациентам с характерными симптомами ГЭРБ, купируемыми приемом ИПП, перед планируемым хирургическим лечением
  • При подборе минимально эффективной дозы лекарственных препаратов и контроле эффективности проводимого консервативного лечения больным ГЭРБ
  • Процент времени рН < 4 менее 4 % и число ГЭР < 40 за период суточного мониторирования следует расценивать как вариант физиологической нормы
  • более 6 % и 80 эпизодов соответственно свидетельствует в пользу диагноза ГЭРБ, при этом промежуточные значения показателей не служат достаточным критерием для постановки диагноза При диагностике ГЭР результаты рН-метрии оценивают по общему времени, в течение которого рН имеет значение менее 4-х единиц, общему числу рефлюксов за сутки, числу рефлюксов продолжительностью более 5 минут, длительности наиболее продолжительного рефлюкса
  • Для оценки взаимосвязи симптома с рефлюксом применяют индекс симптома (ИС) и вероятность ассоциации симптома (ВАС), показатели более 50 и 95 % соответственно считают положительными
• рН-импедансометрия Импедансометрия пищевода — метод регистрации жидких и газовых рефлюксов, основанный на измерении сопротивления (импеданса), которое оказывает электрическому току содержимое, попадающее в просвет пищевода. Это метод диагностики эпизодов рефлюкса в пищевод независимо от значения рН рефлюктата, физического состояния (газ, жидкость), а также определения клиренса болюса, попавшего в пищевод во время рефлюкса. Кислотность рефлюктата (кислый, слабокислый, слабощелочной) определяется рН-датчиками.
  • Пациентам с рефрактерной ГЭРБ для оценки эффективности антисекреторной терапии ГЭРБ без отмены препарата
  • Показано пациентам с установленным ранее диагнозом ГЭРБ с сохраняющимися типичными симптомами и/или отсутствием заживления эрозий на фоне полного курса терапии ИПП в стандартной дозе, в том числе при гипо- и анацидных состояниях (резекция желудка, атрофический гастрит)
  • Пациентам с подозрением на внепищеводные проявления ГЭРБ
  • Пациентам с типичными клиническими проявлениями (изжога) без выраженных эндоскопических изменений и c нормальной морфологической картиной СО пищевода
  • Пациентам перед планируемым оперативным лечением ГЭРБ
    • Пациентам с симптомами ГЭРБ и нормальными показателями рН-импедансометрии от проведения оперативного лечения следует воздержаться
  • Пациентам после антирефлюксных операций для оценки эффективности хирургического лечения при сохраняющихся симптомах заболеванияПациентам с симптомами после антирефлюксного хирургического лечения должна проводиться pH- импедансометрия, что позволяет объективно исключить кислый ГЭР, а также другие причины симптомов, такие как некислый рефлюкс или супрагастральную отрыжку. Фундопликация изменяет численное соотношение типов отрыжки, уменьшая частоту физиологической гастральной отрыжки. Это побуждает пациентов воспроизводить супрагастральную отрыжку в попытке освободить желудок от воздуха 
  • Пациентам с сохраняющимися симптомами рекомендуется проведение рН-импедансометрии как на фоне приема антисекреторных препаратов, так и с их отменой
• Пациентам с атипичными формами и внепищеводными проявлениями ГЭРБ  рекомендуется проведение консультации специалистов:
  • оториноларинголога
  • пульмонолога
  • кардиолога
• Манометрия высокого разрешения Комбинированная импеданс-манометрия позволяет визуализировать транзит болюса по пищеводу и эффективность перистальтики, выявлять тип отрыжки (гастральная, супрагастральная), определять, является ли она проявлением основного заболевания или самостоятельным синдромом, что дает возможность назначать патогенетическую терапию 
  • Пациентам с ГЭРБ для исследования двигательной функции пищевода
  • При анализе результатов, полученных методом МВР, следует пользоваться Чикагской классификацией нарушений моторики пищевода
  • Пациентам с ГЭРБ для определения наличия показаний к проведению хирургического лечения, установления патогенеза развития симптомов ГЭРБ может быть рекомендовано изучение морфологии пищеводно-желудочного перехода (ПЖП)
    • I тип составляет физиологическую норму
    • II тип — переходное состояние (начальный этап сепарации НПС и ножек диафрагмы)
    • III тип соответствует диагнозу ГПОД
  • При выявлении деструктуризации ПЖП не менее 2 см, когда пациент по тем или иным объективным или субъективным причинам не может получать консервативную терапию ГЭРБ, следует рассмотреть вопрос о хирургическом лечении
  • Пациентам с ГЭРБ для прогнозирования тяжести течения и возникновения осложнений заболевания рекомендуется диагностика эффективности перистальтической активности грудного отдела пищевода с помощью МВР
  • Всем пациентам с ГЭРБ перед планируемым хирургическим антирефлюксным лечением
  • Пациентам с ГЭРБ после антирефлюксной хирургии для оценки эффективности хирургического лечения и возможных осложнений
  • Пациентам с ГЭРБ для определения уровня расположения НПС перед установкой зонда для рН/рН-импедансометрии Следует устанавливать рН-датчик на уровне 5 см выше края НПС, что минимизирует его смещение в желудок во время глотков.

• Иные диагностические исследования
  • Импедансная планиметрия
  • Методы эндоскопии высокого разрешения (HD), узкоспектральной эндоскопии (NBI), увеличительной эндоскопии, в том числе — в сочетании с NBI
    • помогает обнаружить метапластические и диспластические изменения эпителия пищевода с целью прицельного взятия биопсии для гистологического исследования
    • При выявлении метаплазированного эпителия в пищеводе все большее значение приобретает метод эндоцитоскопии — осмотра окрашенной 1 %-ным раствором метиленового синего с увеличением ×520, позволяющий верифицировать диагноз пищевода Баррета и дисплазии эпителия без выполнения биопсии
  • Эндоскопическое ультразвуковое исследование пищевода (эндосонография) служит основной методикой, позволяющей выявлять эндофитно растущие опухоли и признаки ахалазии

Цель лечения — устранение симптомов, а при эрозивном эзофагите — заживление эрозий и предупреждение осложнений. У пациентов с пищеводом Баррета целью является профилактика прогрессирования и развития дисплазии и АКП

• Лечение должно быть направлено на уменьшение рефлюкса, снижение повреждающих свойств рефлюктата, улучшение пищеводного клиренса и защиту слизистой оболочки пищевода
• Лечение ГЭРБ должно быть комплексным
• Пациенты с неосложненным течением ГЭРБ подлежат консервативному лечению. В большинстве случаев оно проводится амбулаторно
• При развитии осложнений, необходимости дообследования с целью верификации диагноза (например, при рефрактерном течении), тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразна госпитализация пациентов

Диетотерапия и изменение образа жизни

• Всем пациентам с ГЭРБ рекомендуется изменение образа жизни
  • снижение массы тела при ее избытке
  • Прекращение курения
  • Избегание ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление
  •  Диетотерапия
  • Пациентам следует избегать переедания; они должны прекратить прием пищи за два часа до сна. В то же время не следует увеличивать число приемов пищи: необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов». Рекомендации по частому дробному питанию не обоснованы.
  • Важно максимально избегать ситуаций, повышающих внутрибрюшное давление (ношения тугих поясов, корсетов и бандажей, поднятия тяжестей более 8–10 кг на обе руки, работ, сопряженных с наклоном туловища вперед, физических упражнений, связанных с перенапряжением мышц брюшного пресса).
  • Поднятие изголовья кровати необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении
• Диетические рекомендации:
  • Целесообразно избегать употребления
    • томатов в любом виде
    • кислых фруктовых соков
    • продуктов, усиливающих газообразование
    • жирной пищи
    • шоколада
    • кофе
    • максимально ограничить употребление алкоголя
    • очень горячей или холодной еды и газированных напитков
• Больных нужно предупредить о побочном действии препаратов, которые снижают тонус НПС:
  • нитраты
  • антагонисты кальция группы нифедипина
  • теофиллин
  • прогестерон
  • антидепрессанты

Диспансерное наблюдение врачом терапевтом участковым 

• Пациентам с пищеводом Баррета рекомендуется диспансерное наблюдение для предупреждения АКП и ранней диагностики дисплазии эпителия, сроки которого определяются наличием и степенью дисплазии
  • Пациентам с верифицированным диагнозом пищевода Баррета при выявлении дисплазии низкой степени необходимо назначить ИПП с повторением гистологического исследования через 3 месяца
    • При сохранении дисплазии низкой степени больным рекомендуется продолжить постоянный прием полной дозы ИПП и провести гистологическое исследование через 3 и 6 месяцев
    • Затем гистологическое исследование проводится ежегодно
    • Если выявляется дисплазия высокой степени, необходимо назначить двойную дозу ИПП с параллельной оценкой результатов гистологического исследования и последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении больного Более подробные алгоритмы ведения больных с пищеводом Баррета изложены в специальных клинических рекомендациях

Изменение образа жизни:

• Отказаться от курения
• Нормализация массы тела
• Не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты
• Избегать подъема тяжестей и физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса
• Нормализация стула (у пациентов с запором)
• Поднятие изголовья кровати (необходимо для пациентов, которых беспокоит изжога или регургитация в лежачем положении)
• Будьте осторожны, принимая аспирин, противовоспалительные и обезболивающие препараты, а также нитраты, антагонисты кальция группы нифедипина, теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, могут усугублять изжогу

Диетотерапия (строго индивидуальны с учетом тщательного анализа анамнеза пациента): 

• Необходимо соблюдать трех-, четырехразовое питание и тщательно избегать так называемых «перекусов»
• Избегать переедания 
• Последний прием пищи за 2-3 часа до сна (особенно актуально для людей с ночным рефлюксом)
• Исключить наклон тела вперед и положение лежа в течение часа после еды 
• Исключить продукты, вызывающие изжогу, например, жирные, жареные, маринованные и острые блюда, а также алкоголь, кофе, крепкий чай, шоколад, цитрусовые, томаты, лук, чеснок, газированные напитки

Диспансерное наблюдение: 

• ГЭРБ с эзофагитом без ПБ: не реже 1 раза в 6 месяцев в течение 5 лет с момента последнего обострения, прием гастроэнтеролога ежегодно
• ГЭРБ с ПБ (дисплазия низкой степени): 1 раз в 3 месяца с момента выявления (ЭГДС с гистологическим исследованием),  прием гастроэнтеролога ежегодно
• ГЭРБ с ПБ (дисплазия высокой степени): прием врача онколога с последующим решением вопроса об эндоскопическом или хирургическом лечении 

Инструментальный и лабораторный контроль: 

• ЭГДС (по показаниям, кратность контроля определяется врачом)
• При эрозивно-язвенной форме ГЭРБ контроль ЭГДС через 4–8 недель от начала терапии

Ивашкин В.Т., Маев И.В., Трухманов А.С., Лапина Т.Л., Сторонова О.А., Зайратьянц О.В., Дронова О.Б., Кучерявый Ю.А., Пирогов С.С., Сайфутдинов Р.Г., Успенский Ю.П., Шептулин А.А., Андреев Д.Н., Румянцева Д.Е. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2020;30(4):70–97. https:// doi.org/10.22416/1382-4376-2020-30-4-70-97.