Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Определение

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО, GISTs)
- Группа сарком желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), происходящих из интерстициальных клеток Кахаля Клетки, которые согласно современным представлениям, задают ритм сокращений (пейсмейкеры) полых органов желудочно-кишечного тракта

Этиология и патогенез

До 75–80 % ГИСО имеют мутации в гене KIT и 5–15 % – в гене PDGFRA
В 10–15 % случаев мутации с-KIT и PDGFRA не выявляются – дикий тип (wild type, WT)
- Молекулярно-генетические исследования выявили, что стромальные опухоли дикого типа являются разнородной группой с мутациями SDH, BRAF, NF1, NTRK 1, 2, 3 и др.

Эпидемиология

ГИСО являются редкими опухолями. Средний показатель заболеваемости в мире составляет 1,0–1,5 случая на 100 тыс. человек в год
Имеют спорадический характер
- Наследственные ГИСО встречаются крайне редко

МКБ

По Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее – МКБ-10), такие опухоли классифицируются в соответствии с органом, где возникла первичная опухоль
- Например, ГИСО пищевода будет иметь код С15, ГИСО тощей кишки – С17.2
ГИСО (С15–20, С48.1)
- С15 Злокачественное новообразование пищевода
- С16 Злокачественное новообразование желудка
- С17.0 Злокачественное новообразование двенадцатиперстной кишки
- С17.2 Злокачественное новообразование тощей кишки
- С17.3 Злокачественное новообразование подвздошной кишки
- С18 Злокачественное новообразование ободочной кишки
- С19 Злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения ободочной кишки
- С20 Злокачественное новообразование прямой кишки
- С48.1 Злокачественное новообразование брыжейки, большого и малого сальников

Классификация

Классификация ВОЗ, 5-й пересмотр, 2019 г.
- Гастроинтестинальная стромальная опухоль
Международная классификация онкологических заболеваний, МКБ-О (5‑е издание, ВОЗ, 2019)

Гастроинтестинальная стромальная опухоль, злокачественная

8936/3

Стадирование ГИСО по классификации TNM AJCC/UICC 8-го пересмотра
- Для стадирования гистологическое подтверждение диагноза обязательно
- Оценку распространения первичной опухоли и метастазов выполняют при помощи клинического осмотра и инструментальных исследований.
Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли (табл. 1)

Таблица 1. Критерий Т (первичная опухоль)

Категория T	Критерии T
Тx	Первичная опухоль не может быть оценена
Т0	Первичная опухоль не найдена
Т1	Опухоль до 2 см включительно
Т2	Опухоль более 2 см, но не более 5 см
Т3	Опухоль более 5 см, но не более 10 см
Т4	Опухоль более 10 см в наибольшем измерении

Критерий N указывает статус метастазов в регионарных лимфатических узлах (ЛУ) (табл. 2)
Регионарными ЛУ считаются ближайшие лимфоузлы, соответствующие пути лимфооттока от опухоли
- Метастазирование в регионарные ЛУ стадируется как IV стадия заболевания

Таблица 2. Критерий N (поражение регионарных лимфатических узлов)

Категория N	Критерии N
Nx	Регионарные лимфатические узлы не могут быть оценены*
N0	Нет метастазов в регионарных лимфатических узлах
N1	Есть метастазы в регионарных лимфатических узлах

*Вовлечение регионарных ЛУ при ГИСО встречается редко, поэтому если состояние регионарных лимфоузлов не оценивали ни клинически, ни патологоанатомически, категорию нужно классифицировать как N0, а не Nx или рNx
Критерий М характеризует статус отдаленных метастазов (табл. 3)

Таблица 3. Критерий М (отдаленные метастазы)

Категория М	Критерии М
М0	Нет отдаленных метастазов
M1	Есть отдаленные метастазы

Дополнительными прогностическими факторами являются митотический индекс (МИ) и локализация опухоли
- МИ определяются по количеству митозов в 50 полях зрения (ПЗ) при большом увеличении микроскопа (объектив 40×, общая площадь 5 мм²)
Критерии оценки МИ представлены в табл. 4.

Таблица 4. Митотический индекс

МИ	Описание
Низкий	Не более 5 митозов
Высокий	Более 5 митозов

ГИСО разделены на 2 прогностические группы в зависимости от локализации первичной опухоли из-за более благоприятного прогноза при локализации первичной опухоли в желудке
- Желудок/сальник
- Внежелудочные опухоли
Для группировки по стадиям ГИСО желудка применять критерии, суммированные в табл. 5. ГИСО сальника стадируются так же, как и ГИСО желудка
Для ГИСО тонкой кишки применяются критерии, суммированные в табл. 6. ГИСО пищевода, ободочной кишки, прямой кишки и брыжейки стадируются согласно критериям ГИСО тонкой кишки
Группировки по стадиям представлены в табл. 5 и 6.

Таблица 5. Группировка по стадиям ГИСО желудка

Стадия	T	N	M	МИ
IА	T1, T2	N0	M0	Низкий
IВ	T3	N0	M0	Низкий
II	T1, T2	N0	M0	Высокий
II	T4	N0	M0	Низкий
IIIА	T3	N0	M0	Высокий
IIIВ	T4	N0	M0	Высокий
IV	Любая Т	N1	M0	Любой МИ
IV	Любая T	Любая N	M1	Любой МИ

Таблица 6. Группировка по стадиям ГИСО тонкой кишки

Стадия	T	N	M	МИ
I	T1, T2	N0	M0	Низкий
II	T3	N0	M0	Низкий
IIIА	T1	N0	M0	Высокий
IIIА	T4	N0	M0	Низкий
IIIВ	T2, T3	N0	M0	Высокий
IIIВ	T4	N0	M0	Высокий
IV	Любая Т	N1	M0	Любой МИ
IV	Любая T	Любая N	M1	Любой МИ

Для решения вопроса о необходимости адъювантной терапии иматинибом** использовать номограмму, представленную в табл. 7. Риск прогрессирования определяется 4 прогностическими факторами
- Размер опухоли
- МИ
- Локализация первичной опухоли
- Разрыв капсулы опухоли
Разрыв капсулы является фактором высокого риска вне зависимости от наличия других факторов риска, а пациентам, у которых во время операции не удалось избежать нарушения целостности капсулы опухоли, показано назначение адъювантной терапии

Таблица 7. Риск прогрессирования болезни после хирургического лечения у пациентов с резектабельными ГИСО (M.A. Miettinen, J. Lasota, 2006), AFIP

	Параметры опухоли		Риск прогрессирования болезни
Группа	Размер опухоли (см)	МИ	Опухоли желудка	Опухоли тонкой кишки	Опухоли 12-перстной кишки*	Опухоли прямой кишки
1	≤2	≤5 в 50 ПЗ	0 % нет риска	0 % нет риска	0 % нет риска	0 % нет риска
2	>2…≤5	≤5 в 50 ПЗ	1,9 % очень низкий	4,3 % низкий	8,3 % низкий	8,5 % низкий
3а	>5… ≤10	≤5 в 50 ПЗ	3,6 % низкий	24 % промежуточный	34 % высокий	57 % высокий
3b	>10	≤5 в 50 ПЗ	12 % промежуточный	52 % высокий	34 % высокий	57 % высокий
4	≤2	>5 в 50 ПЗ	0 % нет риска	50 % высокий	*	54 % высокий
5	>2… ≤5	>5 в 50 ПЗ	16 % промежуточный	73 % высокий	50 % высокий	52 % высокий
6a	>5… ≤10	>5 в 50 ПЗ	55 % высокий	85 % высокий	86 % высокий	71 % Высокий
6b	>10	>5 в 50 ПЗ	86 % высокий	90 % высокий	86 % высокий	71 % Высокий

*Риск неизвестен, так как пациенты с ГИСО 12-перстной кишки не были включены в исследование
- Опухоли тонкой кишки характеризуются плохим прогнозом

Клиническая картина

Диагностика

Лечение

Алгоритмы действий врача

Реабилитация

Профилактика и ДН

Организация медицинской помощи

Дополнительная информация

Информация для пациентов

Критерии оценки качества

О рекомендации

Оригинальная версия — Гастроинтестинальные стромальные опухоли
Кодирование по МКБ: C15, C20, C48, C16, C17, C18, C19
Год утверждения (частота пересмотра): 2024
Пересмотр не позднее: 2026
Возрастная категория: Взрослые
Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России

Список сокращений

в/в – внутривенно(ый)
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ГИСО – гастроинтестинальная стромальная опухоль
ДЛТ – дистанционная лучевая терапия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗНО – злокачественные новообразования
ИГХ – иммуногистохимия/иммуногистохимическое исследование
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия (радиотерапия)
ЛУ – лимфатические узлы
ЛФК – лечебная физкультура
МИ – митотический индекс
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКБ-О – Международная классификация онкологических заболеваний
МРТ – магнитно-резонансная томография
ПЗ – поле зрения
п/к – подкожно(ый)
ПЭТ/КТ – позитронная эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией
ТКИ – тирозинкиназные ингибиторы (АТХ ингибиторы протеинкиназы)
УДД – уровень достоверности доказательств
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФДГ — фтордезоксиглюкоза
ХТ – химиотерапия
УУР – уровень убедительности рекомендаций
ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия
эндоУЗИ – эндоскопическое ультразвуковое исследование
AJCC – Union for International Cancer Control (Американский объединенный комитет по раку)
ECOG – Eastern Cooperative Oncology Group (Восточная объединенная группа онкологов)
FDA – Food and Drug Administration (Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США)
KIT – протоонкоген, кодирующий рецептор фактора роста стволовых клеток (stem cell factor receptor) c-KIT, или белковую тирозинкиназу CD117
PDGFRA – platelet-derived growth factor receptor A (рецептор А тромбоцитарного фактора роста)
RECIST – Response Evaluation Criteria In Solid Tumors (критерии оценки эффекта при солидных опухолях)
SDHB – succinate dehydrogenase subunit B (субъединица В сукцинатдегидрогеназы)
UICC – Union for International Cancer Control (Международный союз по борьбе с раком)
WT – wild type (дикий тип)
** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
# – препарат, применяющийся не в соответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата (off-label, офф-лейбл)