Гематологические тесты

Введение

• Предмет обзора
  • В данной теме рассматривается автоматизированный общий анализ крови (ОАК), включая определения параметров, их клиническую значимость и методы определения этих значений
• Смежные темы
  • Отдельные обзоры посвящены оценке аномальных результатов ОАК и мазка периферической крови:
  • Снижение показателей
    • Эритроциты (анемия у детей и взрослых)
    • Тромбоциты (тромбоцитопения)
    • Лейкоциты (нейтропения)
    • Снижение всех трех ростков (панцитопения)
  • Повышение показателей
    • Эритроциты (эритроцитоз/полицитемия)
    • Тромбоциты (тромбоцитоз)
    • Лейкоциты (нейтрофилез)
  • Аномалии мазка крови

Развитие методов подсчета клеток

• Современные технологии
  • Современные гематологические анализаторы используют следующие методы (отдельно или в комбинации):
  • Импедансные методы
    • Основаны на принципе Культера (изменение электрического тока при прохождении клеток через заряженное отверстие — апертуру)
  • Оптические методы
    • Например, метод светорассеяния
  • Флуоресцентные методы
  • Эти технологии обеспечивают высокую точность, воспроизводимость и скорость анализа

Ручные методы подсчета (историческая справка)

• Трудоемкость и точность
  • В первой половине XX века ОАК выполнялся вручную, что было трудоемким и менее точным процессом:
• Подсчет клеток
  • Эритроциты, лейкоциты и тромбоциты подсчитывались в камере Горяева (гемоцитометре) после окрашивания мазка по Райту-Гимзе
  • Ретикулоциты подсчитывались как процент от общего числа эритроцитов при использовании специальных красок
• Гемоглобин и гематокрит
  • Концентрация гемоглобина анализировалась колориметрически гемиглобинцианидным методом
  • Гематокрит (HCT) измерялся путем центрифугирования крови в трубке Винтроба или микрокапиллярных трубках
• Лейкоцитарная формула
  • Дифференцировка лейкоцитов проводилась путем микроскопии окрашенного мазка с подсчетом 100–200 клеток (нейтрофилов, эозинофилов, базофилов, лимфоцитов и моноцитов)
• Эритроцитарные индексы (таблица 1)
  • В 1932 году Винтроб разработал индексы для оценки размера эритроцитов и содержания в них гемоглобина
  • Все индексы рассчитывались вручную на основании количества эритроцитов, концентрации гемоглобина и гематокрита:
    • Средний объем эритроцита (MCV)
    • Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH)
    • Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC)

Электрический импеданс (апертура Культера)

• Принцип метода
  • Уоллес Культер запатентовал это устройство в 1953 году; оно использует электрическое сопротивление для подсчета клеток при их прохождении через узкое отверстие (апертуру)
• Алгоритм работы
  • Кровь разбавляется в токопроводящем растворе (например, в изотоническом физрастворе)
  • Суспензия клеток протягивается вакуумом через апертуру, расположенную между двумя электродами под постоянным напряжением
  • Каждая клетка, являясь диэлектриком, при прохождении через отверстие кратковременно увеличивает сопротивление, создавая электрический импульс
  • Интерпретация импульсов:
    • Количество импульсов соответствует количеству клеток
    • Амплитуда (высота) импульса пропорциональна объему клетки
• Дифференциация клеток
  • В разведенном образце цельной крови подсчитываются эритроциты (RBC); лейкоциты (WBC) не влияют на результат, так как их в 1000 раз меньше
  • Для точного подсчета лейкоцитов в образец добавляются реагенты, вызывающие лизис (разрушение) эритроцитов
  • Пороговые значения высоты импульса позволяют отсечь мелкие частицы, такие как тромбоциты (объем ~9 фл, что в 10 раз меньше эритроцита)

Многоканальные приборы

• Революция в диагностике
  • Появившиеся в 1960-х годах многоканальные анализаторы обеспечили высокую пропускную способность и низкую стоимость ОАК
  • Образцы автоматически распределялись по разным камерам:
    • В камеры для подсчета RBC и WBC с использованием импедансных апертур
    • В спектрофотометрическую кювету для определения гемоглобина гемиглобинцианидным методом
• Автоматические расчеты
  • Приборы начали автоматически выполнять коррекцию совпадений (когда две клетки проходят через апертуру одновременно) и расчет эритроцитарных индексов
  • Поскольку приборы измеряют количество эритроцитов и MCV напрямую, они рассчитывают гематокрит (HCT) по формуле Винтроба

Метод светорассеяния

• Лазерные технологии
  • Технология, внедренная в 1970-х годах, основана на гидродинамической фокусировке клеток в проточном канале
  • Клетки освещаются узким лазерным лучом; рассеянный свет улавливается фотодетектором и преобразуется в импульс
• Преимущества метода
  • Анализ рассеяния света под разными углами позволяет лучше отделять лейкоциты от ядерных эритроцитов или эритроцитов, устойчивых к лизису (что часто встречается в неонатальных пробах)
• Цитограмма эритроцитов
  • Для анализа RBC помещаются в гипотонический раствор, чтобы они приняли сферическую форму
  • Рассеяние под малым углом (0–3°) коррелирует с размером клетки (MCV)
  • Рассеяние под большим углом (5–15°) коррелирует с показателем преломления, который пропорционален содержанию гемоглобина в конкретной клетке
  • Это позволяет строить «цитограммы», отображающие статистику объема и концентрации гемоглобина для популяции клеток

Обработка данных эритроцитарного ростка

• Построение гистограмм
  • На основе данных об объеме эритроцитов и концентрации гемоглобина строятся гистограммы и сглаженные кривые распределения
• Электронные расчеты
  • Приборы автоматически рассчитывают среднее значение, стандартное отклонение (SD) и коэффициенты вариации (CV)
  • Это позволяет получить различные эритроцитарные индексы, включая средний объем эритроцита (MCV) и ширину распределения эритроцитов по объему (RDW)
  • Методы расчета могут различаться в зависимости от производителя оборудования

Общие характеристики современных приборов

• Автоматизация и безопасность
  • Анализаторы оснащены режимом автоматического пробоотбора из закрытых пробирок для минимизации контакта оператора с кровью
  • Считывание штрих-кодов обеспечивает точную идентификацию образца
  • Встроенные системы перемешивания и датчики аспирации контролируют объем пробы и наличие сгустков
• Виды выполняемых тестов
  • Обязательные параметры (для всех проб):
    • Уровень гемоглобина, количество эритроцитов (RBC) и эритроцитарные индексы
    • Общее количество лейкоцитов (WBC)
    • Количество тромбоцитов
  • Тесты по запросу:
    • Подсчет ретикулоцитов и лейкоцитарная формула выполняются только при необходимости для экономии реагентов
• Автоматизированные рабочие станции
  • Существуют системы, которые автоматически изготавливают и окрашивают мазки крови на основе заданных алгоритмов или «флагов» прибора
  • Использование алгоритмов машинного обучения позволяет эффективно идентифицировать различные типы клеток

Контроль качества и интерпретация

• Аналитические возможности
  • Приборы используют аппроксимацию кривых, многомерную кластеризацию популяций и метод скользящего среднего для контроля качества
  • Память компьютера позволяет хранить скаттерграммы в режиме «списка» для последующего переанализа
• Вариабельность результатов
  • Из-за различий в методах определения параметров результаты одного и того же образца на разных приборах могут отличаться
  • Для здоровых пациентов эти различия клинически не значимы, однако при определенных патологиях они могут иметь значение

Сбор и обработка образцов

Забор крови

• Процедура флеботомии
  • Забор образцов должен выполняться обученным персоналом
  • Ошибки при заборе крови являются частой причиной ложных результатов (таблица 3)
  • Гемолиз и разведение:
    • Использование игл малого калибра или слишком тугое наложение жгута приводит к механическому повреждению эритроцитов (гемолизу), что искажает показатели RBC и Hb
    • Забор крови выше места установки внутривенного катетера приводит к разведению образца инфузионным раствором
• Контейнеры для сбора
  • Образцы для ОАК собираются в пробирки с антикоагулянтом ЭДТА (пурпурная крышка) или цитратом натрия (голубая крышка)
  • ЭДТА-зависимые эффекты:
    • У некоторых пациентов ЭДТА вызывает агрегацию тромбоцитов или их сателлитизм (прилипание к лейкоцитам), что ведет к псевдотромбоцитопении
    • Агрегаты тромбоцитов могут ложно завышать количество лейкоцитов (WBC)
• Наполнение пробирок
  • Соотношение антикоагулянта и крови строго калибровано; следует избегать как недолива, так и перелива пробирки
    • Недолив ведет к избыточной концентрации ЭДТА
    • Перелив может привести к образованию микросгустков из-за нехватки антикоагулянта

Хранение

• Температурный режим
  • Образцы следует хранить при комнатной температуре, если анализ будет проведен в течение 24 часов
  • При хранении до 72 часов образцы необходимо поместить в холодильник
  • Запрет на заморозку и перегрев:
    • Замораживание вызывает лизис клеток
    • Воздействие тепла приводит к фрагментации эритроцитов и появлению микроцитов, напоминающих картину крови при тяжелых ожогах
• Сроки хранения
  • Не рекомендуется использовать образцы старше 72 часов
  • Длительное воздействие ЭДТА вызывает набухание клеток, что ложно завышает средний объем эритроцита (MCV) и средний объем тромбоцита (MPV)
  • Мазки крови должны быть изготовлены в течение 8 часов после забора для сохранения морфологии клеток

Контроль качества

• Правило трех
  • У здорового человека должны соблюдаться следующие соотношения:
    • Количество эритроцитов х 3 = Гемоглобин
    • Гемоглобин х 3 = Гематокрит
  • Нарушение этого правила указывает либо на артефакт, либо на наличие гематологического заболевания

Параметры эритроцитов (RBC)

Количество эритроцитов, гемоглобин и гематокрит

• Количество эритроцитов (RBC count)
  • Определяется как число эритроцитов в микролитре крови (число эритроцитов х10^12/л)
  • Повышение указывает на полицитемию (реактивную или неопластическую) или талассемию
  • Снижение обычно свидетельствует об анемии
• Гемоглобин (Hb)
  • Концентрация гемоглобина в цельной крови, измеряемая в граммах на децилитр (г/дл)
  • Повышение может быть связано с полицитемией или обезвоживанием
  • Снижение обычно указывает на анемию, хотя может быть вызвано увеличением объема внутрисосудистой жидкости
• Гематокрит (HCT)
  • Объем цельной крови, приходящийся на долю эритроцитов, выраженный в процентах от общего объема крови
  • Может быть измерен напрямую или рассчитан по формуле (таблица 1)
  • Повышенный HCT указывает на полицитемию или дегидратацию; при расчетном методе высокий HCT может отражать нормальное количество эритроцитов, но увеличенного размера

Эритроцитарные индексы (MCV и RDW)

• Средний объем эритроцита (MCV)
  • Отражает средний объем (размер) эритроцитов
  • Анемии классифицируются на основе этого показателя: микроцитарные (низкий MCV), нормоцитарные (нормальный MCV) или макроцитарные (высокий MCV)
• Ширина распределения эритроцитов (RDW)
  • Мера вариабельности MCV, которая соответствует степени анизоцитоза (различия клеток по размеру) в мазке периферической крови
  • Методы расчета:
    • Инструменты Beckman Coulter рассчитывают RDW как коэффициент вариации (CV) кривой распределения
    • Некоторые приборы Sysmex используют стандартное отклонение (SD) этой кривой

Интерпретация отклонений MCV и RDW

• Кривая распределения
  • Частотное распределение эритроцитов по размеру обычно имеет симметричную форму (форму кривой Гаусса)
• Клиническая значимость изменений
  • У здорового взрослого человека показатель MCV не должен существенно меняться
  • Изменение MCV более чем на 5 фл от базового уровня пациента (при условии использования того же прибора в той же лаборатории) требует обследования, особенно при наличии анемии
  • Оценка отклонений:
    • Низкий MCV (микроцитоз) часто связан с дефицитом железа или талассемией
    • Высокий MCV (макроцитоз) может указывать на дефицит витамина B12, фолатов или ретикулоцитоз

Ширина распределения эритроцитов (RDW)

• Интерпретация изолированных отклонений
  • Если все остальные параметры ОАК в норме, отклонение RDW не требует углубленного обследования; рекомендуется повторный анализ крови
  • RDW — это расчетная величина, что подразумевает большую вариабельность в зависимости от используемого прибора (различия в расчете через SD или CV)
• Диагностическая значимость при анемии
  • Показатель наиболее полезен при микроцитарной анемии:
    • Повышенный RDW характерен для дефицита железа
    • Нормальный RDW чаще встречается при анемии хронического заболевания (АХЗ)
  • Важно: RDW не заменяет определение ферритина или другие исследования обмена железа

Анализ гистограммы распределения эритроцитов

• Аномалии формы кривой
  • Левое «плечо» (мелкие клетки)
    • Удлинение кривой влево или ее невозвращение к базовой линии указывает на наличие микросфероцитов или шистоцитов
    • Иногда крупные тромбоциты или их агрегаты могут ошибочно приниматься прибором за мелкие эритроциты
  • Правое «плечо» (крупные клетки)
    • Обычно соответствует популяции очень крупных эритроцитов или ретикулоцитов
    • Смещение популяции далеко вправо (MCV >200 фл) может указывать на агглютинацию эритроцитов (например, при болезни холодовых агглютининов)
• Высокий RDW (анизоцитоз)
  • Очень высокий RDW наблюдается при железодефицитной анемии, после гемотрансфузий, при миелодиспластических синдромах и гемоглобинопатиях
  • Нормальный или умеренно повышенный RDW характерен для носительства талассемии и АХЗ

Гемоглобиновые индексы (MCH и MCHC)

• Общие сведения
  • Данные параметры отражают содержание и концентрацию гемоглобина в эритроцитах
  • В отсутствие анемии незначительные отклонения MCH или MCHC не требуют дальнейшего обследования
• Среднее содержание гемоглобина (MCH)
  • Среднее количество гемоглобина в популяции эритроцитов, рассчитываемое на основе уровня Hb и количества RBC
• Средняя концентрация гемоглобина (MCHC)
  • Средняя концентрация гемоглобина на единицу объема эритроцита (г/дл)
  • Низкий MCHC (гипохромия):
    • Типичен для железодефицитной анемии и нарушений синтеза глобина
    • Может наблюдаться при гипергликемии из-за осмотического набухания клеток
  • Высокий MCHC (гиперхромия):
    • Обычно отражает сфероцитоз или агглютинацию эритроцитов
    • Ложное завышение MCHC (артефакты):
    • Ложно низкий счет RBC из-за холодовых агглютининов
    • Ложно высокий гемоглобин из-за выраженного лейкоцитоза, липемии (избытка жиров в крови) или наличия моноклонального белка, создающих мутность при анализе

Ретикулоциты

Подсчет ретикулоцитов

• Автоматизация метода
  • Внедрение автоматизированного подсчета в начале 1990-х годов значительно повысило точность результатов по сравнению с ручными методами
  • Все основные анализаторы способны выполнять этот тест, но часто его необходимо запрашивать отдельно из-за стоимости дополнительных реагентов
• Принцип идентификации
  • Ретикулоциты определяются по отсутствию ядра и наличию измеримого количества РНК
  • РНК выявляется с помощью флуоресцентных красителей (например, тиазолового оранжевого), которые связываются с нуклеиновыми кислотами
• Фракция незрелых ретикулоцитов (IRF)
  • Представляет собой сумму ретикулоцитов со средним и высоким уровнем флуоресценции
  • Служит ранним индикатором восстановления кроветворения
• Показатели количества
  • Автоматизация позволяет получить как абсолютное количество ретикулоцитов (число клеток на микролитр крови), так и их процентное содержание относительно всех эритроцитов

Ретикулоцитарные индексы

• Анализ параметров клеток
  • Подобно зрелым эритроцитам, ретикулоциты можно анализировать по объему (MCVr), содержанию гемоглобина (CHr) и другим параметрам
  • Основное применение этих индексов — ранняя диагностика дефицита железа

Специфические методы различных производителей

• Siemens Advia
  • Используют краситель оксазин 750 и измеряют поглощение света
  • Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr):
    • Чувствительный индикатор дефицита железа, особенно у пациентов на диализе или при лечении эритропоэтином
  • Средний объем ретикулоцитов (MCVr):
    • Полезен для мониторинга ответа на лечение анемий и раннего выявления приживления костного мозга после трансплантации
• Abbott
  • Используют запатентованный краситель CD4K540, который флуоресцирует в 10 раз ярче аналогов
  • Система отделяет тромбоциты от эритроцитов и исключает нежизнеспособные лейкоциты из подсчета ретикулоцитов
• Beckman-Coulter
  • Окрашивают кровь новым метиленовым синим с последующим использованием гипотонического раствора
  • Анализируют объем, проводимость и лазерное светорассеяние, которое пропорционально остаточному количеству РНК
• Sysmex
  • Используют полиметиновый краситель для РНК
  • IRF рассчитывается как сумма фракций со средней (MFR) и высокой (HFR) флуоресценцией
  • Комбинация параметров на приборах серии XN позволяет выявлять железодефицитную анемию и наследственные заболевания эритроцитов с точностью до 99.9%

Параметры тромбоцитов

Количество тромбоцитов

• Общие сведения
  • Количество тромбоцитов определяется как число клеток в микролитре крови (число тромбоцитов х10^9/л)
• Клиническая оценка
  • Снижение (тромбоцитопения): может отражать разрушение клеток, секвестрацию (задержку в селезенке) или неэффективный тромбопоэз
    • Ложная тромбоцитопения: агрегация тромбоцитов (например, ЭДТА-зависимая) может приводить к образованию крупных скоплений, которые прибор не распознает как тромбоциты
  • Повышение (тромбоцитоз): наблюдается при реактивных состояниях (воспаление) и неопластических процессах

Методологии подсчета

• Автоматизированные методы
  • Преимущественно используются импеданс, оптическое светорассеяние и флуоресценция
  • При появлении «флагов» прибора (предупреждений об ошибке) необходимо подтвердить результат путем микроскопии мазка
• Ручной подсчет (оценка по мазку)
  • В зоне мазка, где эритроциты почти не соприкасаются, количество тромбоцитов в поле зрения (объектив 100x), умноженное на 20х10^9/л, дает ориентировочный результат
• Импедансный метод
  • Тромбоциты учитываются как частицы в диапазоне от 2 до 30 фл
  • Распределение тромбоцитов по объему обычно является логнормальным (асимметричным), в отличие от нормального распределения эритроцитов
  • Интерпретация гистограммы:
    • Пик в области <2 фл указывает на электронный шум или фрагменты цитоплазмы
    • Отсутствие возврата кривой к базовой линии в области >20–30 фл указывает на помехи со стороны микроцитарных эритроцитов или наличие гигантских тромбоцитов
• Оптическое светорассеяние и флуоресценция
  • Оптический подсчет использует двухмерный анализ рассеяния света под малыми и большими углами, что позволяет оценить объем и показатель преломления (плотность) клетки
  • Это исключает влияние фрагментов эритроцитов и лейкоцитов, так как их плотность отличается от тромбоцитарной
  • Флуоресцентный метод (Sysmex):
    • Используется специфический краситель с оксазином, окрашивающий митохондрии и ретикулум тромбоцитов
    • Метод является наиболее точным для минимизации помех от фрагментов клеток

Иммунологические методы

• Международный референтный метод
  • Иммунологический подсчет тромбоцитов с помощью проточной цитометрии признан международным эталонным методом
• Принцип технологии
  • Некоторые анализаторы (например, Abbott) используют моноклональные антитела против CD61, меченные флуоресцентом
  • Тромбоциты идентифицируются по специфическому кластеру на двухмерном графике «флуоресценция против светорассеяния»
• Преимущества метода
  • Метод наиболее точен при критически низком количестве тромбоцитов (тромбоцитопении) или при наличии помех, вызывающих «флаги» прибора
  • Исследования показали, что при уровне тромбоцитов <25 000/мкл стандартные оптические методы склонны завышать результат, в то время как иммунологический метод сохраняет точность

Средний объем тромбоцита (MPV)

• Определение и биология
  • MPV — это средний размер тромбоцитов в фемтолитрах (фл), аналогичный показателю MCV для эритроцитов
  • Существует обратная зависимость между MPV и количеством тромбоцитов: организм регулирует общую тромбоцитарную массу, а не просто количество или размер клеток
• Особенности измерения и отчетности
  • Единого международного стандарта для MPV не существует; результаты зависят от метода (оптический или импедансный) и модели прибора
  • Многие лаборатории не включают MPV в рутинный отчет ОАК из-за технических сложностей:
    • Набухание тромбоцитов при длительном контакте с ЭДТА искажает результат
    • Референтные значения сильно варьируются в зависимости от общего количества тромбоцитов
  • Результаты наиболее точны, если образец исследуется в течение двух часов после забора

Клиническая оценка аномального MPV

• Контекст обследования
  • Оценку MPV всегда следует проводить только в сочетании с общим количеством тромбоцитов
• Варианты интерпретации
  • Здоровые лица с нормальным ОАК: у пациентов без симптомов и патологий крови показатель MPV вряд ли будет полезен для диагностики или прогнозирования риска кровотечений
  • Тромбоцитопения: аномальный MPV может натолкнуть на диагноз, но не является окончательным критерием
• Высокий MPV (крупные тромбоциты)
  • Указывает на активную продукцию тромбоцитов в костном мозге (например, при иммунной тромбоцитопении — ИТП)
  • Наблюдается при некоторых наследственных нарушениях (синдром Бернара-Сулье, синдром серых тромбоцитов) и ряде миелодиспластических синдромов

• Динамика и диагностика
  • Последовательное увеличение MPV во времени может указывать на регенерацию мегакариоцитарного ростка (например, восстановление после гипоплазии или аплазии)
  • Низкий MPV:
    • Указывает на угнетение костного мозга (например, при апластической анемии)
    • Наблюдается при синдроме Вискотта-Олдрича
• Обратная зависимость между количеством и размером
  • В норме существует обратная связь: чем выше количество тромбоцитов, тем меньше их средний объем, так как тромбопоэтин регулирует общую массу тромбоцитов, а не их число
  • Исключения:
    • Секвестрация в селезенке: наблюдается низкий MPV, так как селезенка задерживает преимущественно крупные тромбоциты
    • Гипоспленизм (отсутствие селезенки): наблюдается высокий MPV из-за отсутствия органа, который должен изымать крупные клетки из кровотока

Ретикулярные тромбоциты и фракция незрелых тромбоцитов (IPF)

• Понятие ретикулярных тромбоцитов
  • Это самые молодые тромбоциты в кровотоке, аналогичные ретикулоцитам для эритроцитов
  • Они содержат повышенное количество РНК, которое можно измерить с помощью красителя тиазолового оранжевого
• Фракция незрелых тромбоцитов (IPF)
  • Метод количественной оценки молодых тромбоцитов, реализованный на приборах Sysmex
  • Диагностическая ценность:
    • Повышение IPF указывает на усиленное разрушение тромбоцитов на периферии при сохранной функции костного мозга
    • Позволяет дифференцировать причины тромбоцитопении (разрушение против угнетения продукции)

Параметры лейкоцитов (WBC)

Общее количество лейкоцитов (WBC count)

• Определение
  • Это число лейкоцитов в микролитре крови (число лейкоцитов х10^9/л)
  • Основную массу лейкоцитов в норме составляют нейтрофилы, поэтому отклонения общего числа WBC часто связаны с изменением количества нейтрофилов
• Клинические отклонения
  • Снижение (лейкопения): наблюдается при инфекциях, заболеваниях костного мозга, спленомегалии и аутоиммунных состояниях
  • Повышение (лейкоцитоз): характерно для воспалительных процессов, инфекций и ряда злокачественных новообразований
• Помехи и артефакты
  • Факторы, искажающие результат: наличие сгустков в пробе, агрегация тромбоцитов или гигантские тромбоциты
  • Агрегаты тромбоцитов могут приводить к ложному завышению количества лейкоцитов и процента лимфоцитов; большинство приборов сигнализируют о таких помехах с помощью «флагов»

Эволюция методов дифференцировки

• Трехкомпонентная формула (3-part differential)
  • Первые автоматизированные системы использовали импедансную технологию и слабые лизирующие реагенты для разделения лейкоцитов по размеру на три основные группы:
  • Лимфоциты и базофилы: группа клеток самого малого размера (35–90 фл)
  • Гранулоциты: самая крупная группа (>160 фл), включающая сегментоядерные и палочкоядерные нейтрофилы, а также эозинофилы
  • Другие мононуклеарные клетки: промежуточный пик (90–160 фл), включающий моноциты, незрелые гранулоциты и часть эозинофилов
• Ограничения метода:
  • Наличие аномальных клеток стирает границы между пиками, что приводит к появлению «флагов»
  • Тройная дифференцировка лучше всего подходит для скрининга здорового населения; у госпитализированных пациентов частота пересмотра мазков вручную превышает 30%

Современные стандарты 

• Пятикомпонентная формула
  • Внедрена в начале 1990-х годов; позволяет выделять пять основных популяций: нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, лимфоциты и моноциты
• Семикомпонентная формула
  • Новейшие анализаторы дополнительно количественно определяют незрелые гранулоциты и нормобласты (ядерные эритроциты)
• Точность и чувствительность
  • Современные приборы обладают чувствительностью >90% при выявлении аномальных клеток, если их количество в пробе превышает 5%
  • Чувствительность остается низкой при выявлении редких аномалий (<5%) и увеличении числа палочкоядерных нейтрофилов

Технологии современной дифференцировки

• Комбинированные методы
  • Для построения лейкоцитарной формулы приборы используют сочетание следующих технологий:
  • Проводимость (RF) и постоянный ток (DC): для анализа внутренней плотности и объема клеток
  • Лазерное светорассеяние: для оценки гранулярности и структуры ядра
  • Цитохимическое окрашивание (пероксидаза): для специфической идентификации подтипов клеток
  • Флуоресценция (пропидий йодид/полиметин): для выявления ядерных эритроцитов и оценки содержания нуклеиновых кислот
  • Цифровая визуализация: использование алгоритмов машинного обучения для классификации изображений клеток

Методы оценки структуры клеток (DC и RF)

• Постоянный ток (DC) и радиочастотный ток (RF)
  • Оба метода используют технологию импеданса (принцип Культера)
  • Различия в применении:
    • При подаче постоянного тока (DC) высота импульса коррелирует с общим объемом клетки
    • При подаче высокочастотного тока (RF) высота импульса или изменение напряжения пропорциональны размеру и плотности ядра

«Флаги» для аномальных лейкоцитов

• Назначение системы флагов
  • Инструменты используют «подозрительные» флаги для обозначения аномальных популяций клеток и возможных неточностей в автоматическом расчете
  • Образцы с флагами подлежат обязательному пересмотру путем микроскопии мазка периферической крови медицинским технологом или патологом
• Основные типы флагов
  • Интерферирующие частицы
    • Частицы на нижней границе порога лейкоцитов или в зоне лимфоцитов
    • Типичные флаги: nRBC (ядерные эритроциты), CLUMP (агрегаты тромбоцитов), GIANT (гигантские тромбоциты)
  • Крупные мононуклеарные клетки
    • Клетки на границе между моноцитами и нейтрофилами или с высоким боковым светорассеянием
    • Типичный флаг: BLAST (бласты)
  • Крупные лимфоидные клетки
    • Клетки в лимфоидной зоне или на границе с моноцитами
    • Типичные флаги: ATYPICAL LYMPH (атипичные лимфоциты), BLAST
  • Сдвиг нейтрофилов влево
    • Смещение кластера нейтрофилов при большом объеме прямого или бокового светорассеяния
    • Типичные флаги: IMMATURE NEUTROPHILS (незрелые нейтрофилы), BANDS (палочкоядерные)

Исследовательские параметры лейкоцитов

• Данные о клеточных популяциях (CPD)
  • Сочетание лазерного рассеяния, флуоресценции и моноклональных антител расширило возможности дифференцировки для подсчета бластов, незрелых гранулоцитов и реактивных лимфоцитов
• Специфические применения
  • Лимфоциты
    • Использование антител CD3, CD4 и CD8 для подсчета Т-клеток на некоторых приборах
    • Применение CPD для отличия вирусных инфекций от лимфоидных опухолей
  • Гемопоэтические клетки-предшественники
    • Анализаторы Sysmex используют красители для нуклеиновых кислот для подсчета клеток-предшественников
    • Предложено использовать этот метод как замену подсчету стволовых клеток CD34+ при их заготовке
  • Нейтрофилы
    • Использование CPD для скрининга бактериальных инфекций и сепсиса
    • Подсчет незрелых гранулоцитов (IG) как предиктора сепсиса, а также изучение паттернов нейтрофилов при инфаркте миокарда

Резюме

• Эволюция методов
  • В первой половине XX века анализ крови прошел путь от ручного подсчета в мазках, окрашенных по Райту-Гимзе, до использования электрического импеданса и лазерного светорассеяния
  • Современные достижения включают автоматический пробоотбор, считывание штрих-кодов, встроенные системы перемешивания и мониторинг объема пробы на наличие сгустков
• Современное оборудование
  • Анализаторы выполняют множество параметров одновременно (таблица 2)
  • Обязательные тесты: количество эритроцитов (RBC), индексы RBC, количество лейкоцитов (WBC) и тромбоцитов
  • Тесты по запросу: подсчет ретикулоцитов и лейкоцитарная формула выполняются при необходимости для экономии реагентов
• Обращение с образцами
  • Наиболее точные результаты дает правильно взятый образец, проанализированный в течение 72 часов
  • Важно избегать гемолиза (например, из-за игл малого калибра) и соблюдать правила преаналитического этапа (таблица 3)
• Параметры эритроцитов (RBC)
  • Количество: повышение указывает на полицитемию или талассемию, снижение — на анемию
  • Гемоглобин и гематокрит: снижение указывает на анемию, повышение — на полицитемию или дегидратацию
  • Индексы:
    • Средний объем эритроцита (MCV) отражает размер клеток
    • Ширина распределения (RDW) отражает степень вариабельности размеров (анизоцитоз)
    • Среднее содержание (MCH) и средняя концентрация гемоглобина (MCHC) отражают насыщение клеток гемоглобином
• Ретикулоциты
  • Идентифицируются по отсутствию ядра и наличию РНК, выявляемой флуоресцентными красителями
  • Ретикулоцитарные параметры в настоящее время изучаются как потенциальные индикаторы дефицита железа
• Тромбоциты
  • Средний объем тромбоцитов (MPV) — это средний размер клеток в фемтолитрах (фл)
  • MPV следует оценивать только в контексте общего количества тромбоцитов; при нормальном счете тромбоцитов отклонение MPV обычно не требует обследования
  • При тромбоцитопении аномальный MPV может указывать на конкретное заболевание (например, ИТП или аплазию)
• Лейкоциты (WBC)
  • Снижение WBC (лейкопения) часто связано с нейтропенией и встречается при инфекциях, болезнях костного мозга и аутоиммунных процессах
  • Повышение WBC (лейкоцитоз) характерно для инфекций и новообразований
  • При аномальных значениях решающее значение имеют лейкоцитарная формула и микроскопия мазка периферической крови

Подход к измененному среднему объему тромбоцитов (MPV)

Пояснения

• Для интерпретации аномального значения MPV требуется клиническое суждение, особенно если отклонение от нормы незначительно
• Просмотр свежеприготовленного мазка крови опытным специалистом часто помогает подтвердить аномальный результат и оценить другие гематологические нарушения
• Хотя представленные списки могут быть полезны для предположения возможных причин, почти для всех состояний существуют более специфические тесты для постановки точного диагноза
• MPV: средний объем тромбоцитов
• ИТП: иммунная тромбоцитопения
• ЭЛТ-РА: агонисты рецепторов тромбопоэтина
• МДС: миелодиспластический синдром

• Пояснения к особым случаям и артефактам
  • * Некоторые артефактные результаты MPV могут указывать на серьезные состояния, такие как тромботическая микроангиопатия с наличием шизоцитов и тромбоцитопении
    • Некоторые артефакты могут быть специфичны для конкретного типа анализатора
    • Консультация гематолога может быть целесообразной для пациентов в критическом состоянии с тромбоцитопенией и другими отклонениями в общем анализе крови
  • ¶ Аномальный MPV может наблюдаться при определенных гематологических состояниях с нарушениями со стороны эритроцитов (RBC) или лейкоцитов (WBC)
    • В таких случаях обследование должно быть сосредоточено на выявленных аномалиях эритроцитов и/или лейкоцитов
  • Δ Примеры восстановления гемопоэза включают коррекцию дефицита витамина B12 или фолиевой кислоты, а также восстановление после повреждения костного мозга алкоголем, инфекцией или токсинами

Формулы для расчета параметров общего анализа крови (ОАК)

Параметры ОАК, доступные на выбранных анализаторах

Пояснения

• ОАК: общий анализ крови
• WBC: количество лейкоцитов
• NRBC: ядросодержащие эритроциты
• IG: незрелые гранулоциты
• RBC: количество эритроцитов
• Hb: гемоглобин
• HCT: гематокрит
• MCV: средний объем эритроцита
• MCVr: средний клеточный объем ретикулоцитов
• MCH: среднее содержание гемоглобина в эритроците
• MCHC: средняя концентрация гемоглобина в эритроцитарной массе
• MCHr, CHr: среднее содержание гемоглобина в ретикулоцитах
• CHCr, CHCMr: средняя концентрация гемоглобина в ретикулоцитах
• RDW: ширина распределения эритроцитов по объему
• PLT: количество тромбоцитов
• MPV: средний объем тромбоцита
• RET: количество ретикулоцитов
• CPD: данные о позиционировании клеток
• IRF: фракция незрелых ретикулоцитов
• RET-He, HGB-RET: содержание гемоглобина в ретикулоцитах
• rPT: фракция ретикулированных тромбоцитов
• PDW: ширина распределения тромбоцитов по объему
• * Существуют опции для определения субпопуляций Т-клеток CD3/CD4/CD8 и проведения анализов методом проточной цитометрии на основе моноклональных антител

Причины ложных результатов автоматического ОАК

Нормальные показатели общего анализа крови (ОАК) для взрослых 

Морфологические аномалии при миелодиспластических синдромах (МДС)

Кривые распределения эритроцитов по объему при врожденной сидеробластной анемии

• Верхняя панель: Кривая распределения эритроцитов 28-летнего мужчины с аутосомно-рецессивной врожденной сидеробластной анемией (Hb — 6,7 г/дл; MCV — 65 фл; RDW — 35)
  • Данный паттерн указывает на широкую популяцию эритроцитов, значительно варьирующих по размеру, при этом большинство клеток являются микроцитарными
• Нижняя панель: Кривая распределения эритроцитов 60-летней женщины с X-сцепленной сидеробластной анемией (Hb — 9,9 г/дл; MCV — 93 фл; RDW — 14)
  • Кривая указывает на наличие двух популяций эритроцитов:
    • Одна состоит из нормоцитарных и макроцитарных клеток (черная стрелка), происходящих от предшественников, экспрессирующих нормальный ген ALAS2
    • Меньшая популяция содержит только микроцитарные эритроциты (красная стрелка), происходящие от предшественников с мутантным геном ALAS2

Сравнение автоматизированного оптического и иммунологического подсчета тромбоцитов

• Данный график отображает одновременно полученные результаты автоматизированного подсчета тромбоцитов с использованием оптического метода (y-ось) и иммунологического метода (анти-CD61, y-ось) для диапазона от 0 до 30 000 тромбоцитов/мкл
• Линия наилучшего соответствия (метод наименьших квадратов) для данных точек показана красным цветом, а 95-процентные доверительные интервалы — двумя пунктирными синими линиями
• Обратите внимание, что большинство точек данных, находящихся далеко за пределами 95-процентных доверительных интервалов, расположены выше линии соответствия
• Это свидетельствует о том, что оптический метод более склонен к завышению количества тромбоцитов, чем иммунологический метод в данном диапазоне

 Прогнозирование восстановления количества тромбоцитов после химиотерапии

• Данный график отражает способность двух различных методов измерения «ретикулированных» тромбоцитов прогнозировать спонтанное восстановление их количества после химиотерапии
• Представлены два параметра: процент ретикулированных тромбоцитов (x-ось) и средняя флуоресценция ретикулированных тромбоцитов (индекс созревания тромбоцитов, y-ось)
• Пациенты с увеличением количества тромбоцитов минимум на 20 000/мкл в течение последующих 48 часов без трансфузии показаны закрашенными красными кругами
• Пациенты, не показавшие спонтанного восстановления в этот период, показаны пустыми синими кругами

 Ручной (центрифужный) гематокрит

• На фото представлены две заполненные антикоагулированной кровью трубки Винтроба для определения гематокрита после высокоскоростного центрифугирования
• Трубка слева принадлежит человеку с гематокритом 38% (пунктирная синяя стрелка)
• Трубка справа принадлежит пациенту с эссенциальной тромбоцитемией, нормальным количеством лейкоцитов и количеством тромбоцитов 5 000 000/мкл
• Экстремальный тромбоцитоз можно оценить по значительному увеличению размера «лейкоцитарной пленки» (buffy coat, белая стрелка)

Определение микрогематокрита

• Капиллярная трубка закупоривается с одного конца и центрифугируется (слева)
• Доля объема крови, занимаемая эритроцитами, может быть легко определена визуально с помощью устройства для чтения микрогематокрита (справа)

Мазок периферической крови при болезни холодовых агглютининов

• Мазок крови демонстрирует выраженную агглютинацию эритроцитов в виде беспорядочных скоплений (агрегатов)

Псевдотромбоцитопения вследствие агрегации тромбоцитов в ЭДТА

• Данный мазок периферической крови демонстрирует скопления (агрегаты) тромбоцитов (стрелки) в образце крови с антикоагулянтом ЭДТА
• У этого пациента имелись ЭДТА-зависимые агглютинины тромбоцитов, которые вызывали агрегацию тромбоцитов in vitro
  • Это привело к артефактному занижению количества тромбоцитов, то есть к «псевдотромбоцитопении»
• В образце крови того же пациента с использованием цитрата натрия агрегации не наблюдалось, а количество тромбоцитов было в норме

Введение

• Цели исследования
  • Исследование костного мозга необходимо для диагностики и стадирования гематологических заболеваний, а также для оценки общей клеточности
  • Благодаря доступности, аспирация, биопсия и посев костного мозга могут играть роль в обследовании пациентов с лихорадкой неясного генеза, а также в диагностике болезней накопления и инфильтративных расстройств
• Состав обзора
  • В данном разделе рассматриваются показания, противопоказания, техника выполнения и возможные осложнения аспирации и трепанобиопсии

Общая информация

• Анатомия и распределение
  • Костный мозг — один из самых распространенных органов в теле человека и основное место кроветворения с момента рождения
  • К подростковому возрасту активный мозг сохраняется преимущественно в костях осевого скелета (грудина, ребра, позвонки, кости таза, череп, проксимальные отделы бедренных и плечевых костей)
• Клеточность и возраст
  • Клеточность костного мозга составляет около 100% при рождении и снижается с возрастом
  • У взрослого человека клеточность составляет примерно 50%, остальное пространство заполнено жировой тканью
• Репрезентативность образца
  • В норме кроветворение во всех участках протекает равномерно, поэтому оценка одного участка позволяет судить о состоянии всей системы
  • Исключения: заболевания с очаговым поражением (множественная миелома, лимфома, метастазы), при которых может потребоваться забор более крупных образцов или исследование нескольких участков

Показания

• Подготовка к процедуре
  • Решение о проведении исследования принимается после анализа анамнеза, физикального осмотра и данных ОАК с изучением мазка периферической крови
• Диагностическая ценность
  • Позволяет оценить морфологию клеток и процессы их созревания
  • Материал используется для критически важных специализированных тестов: цитогенетического, иммунофенотипического и молекулярного анализов (особенно при лейкозах и лимфомах)
• Системные заболевания
  • Аспирация и биопсия полезны при лихорадке неясного генеза и болезнях накопления, так как позволяют изучить стромальный компонент и систему моноцитов-макрофагов
• Необходимость сочетания методов
  • В большинстве клинических сценариев для полной оценки требуется одновременное проведение и аспирации, и трепанобиопсии
  • Это критично для определения паттернов вовлечения мозга при лимфомах, солидных опухолях или инфильтративных процессах

Исключения и уточнения по показаниям

• Случаи использования только аспирации
  • Аспирация без биопсии может быть достаточна для ответа на узкие клинические вопросы
  • Хронический миелолейкоз (ХМЛ): диагностика и наблюдение опираются на цитогенетику и молекулярные данные, которые можно получить из аспирата
    • Однако это спорно, так как биопсия лучше выявляет сопутствующий фиброз
  • Острый миелолейкоз (ОМЛ): аспирации может быть достаточно для первичной диагностики и планового мониторинга

Категории показаний к исследованию

• Цитопении неясного генеза
  • Оценка необъяснимой анемии, лейкопении, тромбоцитопении или панцитопении
• Повышение показателей крови
  • Оценка необъяснимого эритроцитоза, тромбоцитоза или лейкоцитоза
• Онкогематология и стадирование
  • Диагностика и стадирование лимфом или солидных опухолей
  • Диагностика плазмоклеточных дискразий (миеломы) и лейкозов
• Обмен веществ и болезни накопления
  • Оценка запасов железа, когда рутинные тесты неинформативны
  • Диагностика болезней накопления (амилоидоз, болезнь Гоше)
• Инфекции и системные процессы
  • Лихорадка неясного генеза, подозрение на микобактериальные, грибковые или паразитарные инфекции
  • Гранулематозные заболевания и необъяснимая спленомегалия

Противопоказания

• Абсолютные противопоказания
  • Тяжелая гемофилия
  • Тяжелая форма ДВС-синдрома (диссеминированного внутрисосудистого свертывания)
  • Другие тяжелые нарушения свертываемости крови
• Тромбоцитопения
  • Не является противопоказанием, независимо от степени тяжести
  • В ряде случаев может потребоваться трансфузия тромбоцитов для достижения уровня >20000/мкл перед процедурой
• Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия
  • Терапевтическая антикоагуляция большинством гематологов не считается значимым фактором риска
    • Подходы варьируются: многие проводят биопсию, если МНО не превышает терапевтический диапазон или ниже 2,0
  • Прием антиагрегантов (аспирин и др.) обычно не требует отмены: риск тромбоза при остановке терапии выше, чем риск кровотечения при проведению процедуры

Меры предосторожности и ограничения

• Риски при пункции грудины
  • Пациентам с подозрением на миелому или заболевания с резорбцией кости запрещена аспирация из грудины из-за риска перфорации
  • Биопсия (трепанобиопсия) грудины категорически запрещена всем пациентам из-за хрупкости кости и близости сердца и крупных сосудов
• Дополнительные предосторожности
  • Инфекции кожи или остеомиелит в месте предполагаемого прокола требуют осторожности или смены локации
  • Неспособность пациента сохранять неподвижность во время процедуры повышает риск осложнений

Предварительная подготовка

• Перед началом процедуры необходимо решить ряд важных вопросов:
  • Выбор места биопсии
  • Необходимость премедикации
  • Наличие ассистента
  • Определение перечня специализированных тестов

Планирование необходимых исследований

• Выбор тестов
  • Перечень исследований зависит от клинического сценария и предполагаемых диагнозов (таблица 2)
  • До начала процедуры следует решить, требуются ли одновременно аспират и биопсия, и нужны ли образцы для дополнительных тестов:
    • Цитогенетическое исследование (требуются живые клетки, в идеале в питательной среде)
    • Проточная цитометрия
    • Специальные окраски (может потребоваться больше предметных стекол, чем обычно)
• Координация с лабораторией
  • Рекомендуется заранее обсудить процедуру с патоморфологической лабораторией, чтобы согласовать типы контейнеров и транспортные среды
• Юридические аспекты
  • Необходимо заранее получить подписанное информированное согласие от пациента или его законного представителя

Сроки проведения

• Оптимизация времени
  • Предпочтительно проводить процедуру в часы работы лаборатории для оптимальной обработки биоматериала
  • Экстренные ситуации: забор может быть проведен во внерабочее время, например, до начала приема глюкокортикоидов при подозрении на лимфоидную опухоль
  • Важно: лечение пациента не должно откладываться только ради получения «идеального» образца
• Связь с периферической кровью
  • Желательно иметь результаты ОАК с лейкоцитарной формулой и мазком крови, выполненными в тот же день, для корректности оценки клеточности костного мозга

Выбор места пункции и биопсии

• Подвздошный гребень
  • Это единственное место у взрослых, где можно безопасно провести и аспирацию, и биопсию
  • Задняя верхняя ость подвздошной кости: предпочтительное место как для взрослых, так и для детей (рис. 1). Это наименее болезненная точка для пациента
  • Передний подвздошный гребень: используется у взрослых при ограничении доступа к задней ости (например, при ожирении II степени и выше, кожных заболеваниях или предшествующем облучении) (рис. 2)
• Другие участки
  • В отдельных случаях материал может быть получен из большого вертела бедренной кости, тел позвонков или ребер (часто требует хирургической консультации и КТ-навигации)
  • Облученные зоны: забор материала из ранее облученных участков дает неинформативные результаты (низкая клеточность). Следует выбирать другое место
• Грудина
  • Аспирация из грудины возможна у пациентов старше 12 лет (рис. 3)
  • Внимание: трепанобиопсия в этой области категорически противопоказана из-за малой толщины кости. Существует риск фатального кровотечения при перфорации внутренней пластинки
• Особенности у детей
  • У недоношенных и некоторых доношенных младенцев подвздошная кость не полностью окостенела. В таких случаях может использоваться передняя часть большеберцовой кости (только для аспирации и только у детей до 18 месяцев)
• Сложные случаи
  • При выраженном развитии подкожно-жировой клетчатки, когда ориентиры трудно прощупать или игла не достигает кости, процедуру проводят под контролем компьютерной томографии (КТ)

Премедикация

• Уровень болевых ощущений
  • Боль при проведении процедуры под местной анестезией оценивается как низкая или умеренная (примерно 1,7-3 балла по различным шкалам)
  • Премедикация анксиолитиками или опиатами обычно не требуется, но может быть полезна пациентам с плотной структурой кости, низким болевым порогом или повышенной тревожностью
• Особенности у детей и тревожных взрослых
  • Использование лоразепама (антеградная амнезия и релаксация) или трамадола может быть оправдано, особенно при необходимости повторных процедур (например, при лечении острых лейкозов)
  • Применение закиси азота с кислородом хорошо переносится и эффективно снижает риск длительной седации
  • Любые препараты должны вводиться заблаговременно до начала манипуляции

Роль ассистента и выбор игл

• Необходимость помощи
  • Костный мозг начинает сворачиваться в течение нескольких минут
  • Наличие обученного ассистента крайне важно для немедленного приготовления мазков и обеспечения гемостаза, пока врач завершает процедуру
• Выбор игл
  • Предпочтительны одноразовые иглы для обеспечения стерильности и остроты, что снижает риск боли и неудачных попыток
  • Для пункции грудины игла обязательно должна иметь навинчивающийся ограничитель глубины проникновения
  • У пациентов с ожирением для аспирации может использоваться игла для трепанобиопсии, так как она длиннее стандартной

Очередность аспирации и биопсии

• Технические дискуссии
  • Аспирация перед биопсией может вызвать артефактное снижение клеточности в биоптате из-за локального кровоизлияния
  • Биопсия перед аспирацией может привести к преждевременному свертыванию аспирата
• Оптимальный подход
  • Высококачественные образцы можно получить в любом порядке, если использовать разные иглы и разные точки вкола (на расстоянии 1-2 см друг от друга вдоль гребня подвздошной кости)

Адекватность биопсийного образца

• Требования к образцу
  • Биоптаты, состоящие только из кортикальной кости, хряща или мышц без медуллярной полости, считаются неадекватными
  • Большинство лабораторий требуют образец длиной не менее 5 мм
• Билатеральная (двусторонняя) биопсия
  • При неходжкинских лимфомах (НХЛ) односторонняя биопсия часто бывает недостаточной из-за очагового (патчевого) поражения костного мозга
  • Исследования показывают, что двусторонний забор повышает выявляемость метастазов на 11-26%
• Длина образца как альтернатива
  • Качественный односторонний биоптат длиной 20 мм может избавить от необходимости проведения двусторонней процедуры даже при стадировании НХЛ

Техника

Материалы и оборудование

• Стандартный набор для аспирации и биопсии обычно упакован в стерильный лоток и включает:
  • Антисептики и ограничение поля
    • Раствор повидон-йода для обработки кожи и стерильные пеленки
  • Анестезия
    • 1% или 2% раствор лидокаина, шприцы и иглы калибра 23G и 21G
  • Инструменты
    • Скальпель с лезвием №11 для выполнения насечки на коже
    • Иглы для аспирации с фиксируемым стилетом (более короткие для грудины, длинные — для подвздошной кости)
    • Игла для трепанобиопсии типа Jamshidi со стилетом и обтуратором (устройством для извлечения столбика кости)
  • Перевязочный материал
    • Стерильная марля и пластыри для обеспечения гемостаза после процедуры

Техника пункции заднего гребня подвздошной кости

• Для получения качественного материала необходимо строго соблюдать последовательность действий:
  • Позиционирование и подготовка
    • Пациента укладывают на живот (пронация) или на бок (латеральная позиция) с подтянутыми к груди коленями
    • Проводится пальпация задней верхней ости подвздошной кости (рис. 1) и определение направления к передней верхней ости той же стороны (рис. 2)
    • Выбранное место (обычно на три пальца в сторону от средней линии и на два пальца ниже гребня) помечается надавливанием на кожу
  • Асептика и анестезия
    • Область обрабатывается антисептиком, создается стерильное поле
    • Выполняется анестезия кожи (игла 23G), затем — подкожной клетчатки и надкостницы (игла 21G)
    • Важно обезболить участок надкостницы размером с небольшую монету, так как точки аспирации и биопсии должны располагаться рядом, но не совпадать
  • Подготовка шприцев
    • Пока анестетик действует, подготавливаются шприцы с антикоагулянтами для спецтестов (цитогенетика, проточная цитометрия)
    • Внимание: образцы для молекулярных исследований не должны содержать гепарин
  • Введение иглы и аспирация
    • Выполняется небольшой надрез кожи (3 мм) скальпелем
    • Игла со стилетом вводится перпендикулярно коже до упора в надкостницу
    • После контакта с костью иглу направляют латерально — в сторону передней верхней ости (рис. 2), а не строго перпендикулярно
    • Игла продвигается вперед-назад вращательными движениями (не более чем на 180 градусов) до ощущения «провала», означающего вход в полость костного мозга
    • Извлекается стилет, присоединяется шприц объемом 2 мл для аспирации

Получение аспирата

• Объем пробы
  • Наберите от 0,2 до 0,5 мл содержимого костного мозга и отсоедините шприц
  • Не рекомендуется набирать более 0,5 мл в один шприц, так как большие объемы приводят к разведению образца периферической кровью или его преждевременному свертыванию
• Работа с образцом
  • Ассистент должен немедленно оценить качество пробы по наличию видимых костных комочков (спикул) и подготовить мазки
  • При отсутствии ассистента образец нужно немедленно использовать для мазков или поместить в пробирку с антикоагулянтом

Техника трепанобиопсии

• Введение иглы Jamshidi
  • Используйте тот же разрез, но точку вкола сместите чуть в сторону. Продвигайте иглу вращательными движениями, пока она прочно не закрепится в кости
  • Извлеките стилет и продвиньте иглу еще на 15-20 мм вращательными движениями
• Отделение образца
  • Поверните иглу на 360 градусов в обоих направлениях, чтобы отсечь столбик ткани от окружающего мозга
  • Перед извлечением продвиньте иглу еще на небольшое расстояние — это предотвратит выскальзывание образца из иглы
• Завершение и гемостаз
  • После извлечения иглы прижмите место прокола стерильной марлей на несколько минут до полной остановки кровотечения
  • Пациент должен оставаться в положении лежа на спине не менее 10 минут; при тромбоцитопении может потребоваться давящая повязка

Обработка биоптата

• Извлечение столбика
  • Образец извлекается путем введения обтуратора через дистальный (режущий) конец иглы
  • Перед дальнейшей обработкой рекомендуется сделать «мазки-отпечатки» (touch prints), прикладывая столбик кости к предметному стеклу. Это особенно важно при «сухой пункции»
• Контроль качества
  • Если образец состоит только из белого однородного материала (кортикальная кость) или блестящей ткани (хрящ), необходимо повторить биопсию новой иглой

Альтернативные точки пункции

• Передний гребень подвздошной кости
  • Точка вкола располагается на 2,5-5 см позади передней верхней ости
  • Пациент находится в положении лежа на спине; техника идентична пункции заднего гребня
• Аспирация из грудины
  • Проводится только у лиц старше 12 лет на уровне второго или третьего межреберья (рис. 3)
  • Меры безопасности:
    • Обязательно использование иглы с ограничителем, настроенным на глубину не более 5 мм за пределы надкостницы
    • Игла вводится под углом 90 градусов, слегка отступив от средней линии, где клеточность мозга выше
  • Напоминание: выполнение биопсии (трепанобиопсии) из грудины противопоказано

Пункция большеберцовой кости

• Возрастные ограничения
  • Проводится исключительно у детей в возрасте до 12-18 месяцев
• Техника выполнения
  • Место пункции: верхняя треть кости, медиальнее переднего гребня, на плоском треугольном участке медиальной поверхности большеберцовой кости, чуть ниже бугристости
  • Игла направляется постерлатерально. Ощущение «провала» при входе в полость здесь обычно отсутствует
  • Особенности аспирации:
    • Используется шприц объемом 10 мл
    • Поршень следует оттягивать с усилием для получения достаточного количества материала

Хирургическая биопсия

• Показания
  • Проводится путем инцизионной биопсии при необходимости забора материала из специфических участков, определенных по данным КТ или МРТ
  • Актуально при поиске метастазов солидных опухолей или очагов множественной миеломы
  • Материал также может быть получен попутно при других операциях (например, спленэктомии или удалении лимфоузлов)

Приготовление препаратов

• Мазки аспирата можно готовить как у постели больного (немедленно), так и в лаборатории из антикоагулянта
• Для оценки адекватности образца важно наличие «спикул» — мелких костных фрагментов или жировых капель

Необходимые материалы

• Чистые обезжиренные предметные стекла и покровные стекла
• Пробирки с жидким ЭДТА (лучшая сохранность морфологии)
• Гепаринизированные пробирки с питательной средой для спецтестов
• Инструменты для распределения мазка (второе стекло или форцепсы)
• Чашка Петри и пипетка Пастера (для метода покровных стекол)

Техники приготовления мазков

• Для получения качественного препарата используются три основных метода:
• Метод клина (Wedge technique)
  • Несколько спикул помещаются на край стекла и распределяются вторым стеклом вдоль всей поверхности
  • Второе стекло удерживается под углом 30 градусов; движение должно быть быстрым и равномерным, заканчиваясь «щеточкой», богатой частицами костного мозга
• Метод раздавливания частиц (Particle crush technique)
  • Позволяет получить более концентрированные образцы и лучше оценить тучные клетки
  • Капля аспирата помещается на конец стекла, сверху накладывается второе стекло параллельно первому
  • Верхнее стекло прижимается и протягивается вдоль нижнего, раздавливая и распределяя частицы мозга
• Метод покровных стекол (Coverslip preparations)
  • Считается самым сложным, но обеспечивает наилучшую морфологию клеток:
    • 1-2 мл аспирата помещают в чашку Петри и слегка наклоняют ее, чтобы слить лишнюю кровь
    • Пипеткой Пастера выбирают 1-2 спикулы и помещают на покровное стекло
    • Второе покровное стекло накладывается по диагонали, частицы осторожно раздавливаются
    • Стекла раздвигаются в стороны для получения двух мазков

Гистологические срезы аспирата («сгусток»)

• Этот тип препарата представляет собой гистологические срезы материала, полученного при аспирации
  • Методы подготовки
    • Простой метод: небольшое количество аспирата оставляют в шприце до спонтанного свертывания; для ускорения процесса может быть добавлен тромбин
    • Лабораторный метод: аспират помещают в пробирку с ЭДТА. В лаборатории материал фильтруют через специальный мешочек, где задерживаются частицы (спикулы), а лишняя кровь стекает
  • Дальнейшая обработка
    • Частицы фиксируют, заливают в парафин и готовят срезы для окрашивания
    • Отфильтрованную кровь центрифугируют для разделения на четыре слоя, каждый из которых может быть использован для приготовления отдельных мазков

Метод «сухой пункции»

• Определение
  • «Сухая пункция» — это ситуация, когда при аспирации не удается получить образец костного мозга (отсутствуют видимые спикулы), несмотря на поступление крови в шприц
• Причины
  • Ошибки техники: игла могла не достичь медуллярной полости
  • Патологические изменения: наиболее частая причина — изменения в самом мозге (фиброз, инфильтрация метастазами опухоли, гранулемы), характерные для миелопролиферативных заболеваний или лейкозов
• Тактика действий
  • В таких случаях обязательно проведение трепанобиопсии
  • Из столбика кости делают мазки-отпечатки, которые часто обеспечивают достаточное количество клеток для диагностики

Мазки-отпечатки и фиксация биоптата

• Техника отпечатков
  • Свежий столбик биоптата помещают на чистое стекло
  • Вторым стеклом слегка прижимают образец и осторожно прокатывают его из стороны в сторону
  • Готовят 2-3 стекла по несколько отпечатков на каждом. Клетки, прилипшие к стеклу, используют для морфологической и цитохимической оценки
• Фиксация биоптата
  • Столбик кости помещают в фиксатор (обычно на основе формалина или B5) для декальцинации
  • Внимание: если планируются молекулярные тесты (например, на ДНК), фиксаторы на основе B5 использовать нельзя. Необходимо заранее согласовать выбор среды с патологом

Инструкции после процедуры

Режим и наблюдение

• Первые минуты
  • Пациент должен лежать на спине в течение 10-15 минут, оказывая весом собственного тела давление на место прокола
  • Перед выпиской врач должен убедиться в полном отсутствии кровотечения
• Ограничение активности
  • Следует избегать чрезмерных физических нагрузок и упражнений в течение минимум 24 часов
  • Место пункции должно оставаться сухим (под повязкой) в течение суток для профилактики инфекции

Обезболивание и тревожные признаки

• Контроль боли
  • Обычно достаточно приема ацетаминофена (парацетамола) в дозе 650 мг
  • При необходимости прием можно повторять каждые 4-6 часов в течение первых 1-2 суток
• Когда обратиться к врачу:
  • Появление выраженного отека
  • Усиление боли или резкая болезненность
  • Возобновление кровотечения из места прокола

Тактика при продолжающемся кровотечении

• Длительное наблюдение
  • Если кровотечение не остановилось через 15 минут, следует повторно наложить давящую повязку и оставить пациента в положении лежа еще на один час
• Медицинская помощь
  • Если кровотечение продолжается более часа, может потребоваться трансфузия тромбоцитов (особенно при тяжелой тромбоцитопении или нарушении функции тромбоцитов)

Осложнения

• Осложнения после биопсии костного мозга встречаются крайне редко (от 0,05% до 0,07% случаев)

Кровотечение

• Группы риска
  • Кровотечение чаще встречается у пациентов с тромбоцитопенией, нарушениями функции тромбоцитов или миелопролиферативными заболеваниями
  • Риск не связан с опытом оператора
• Методы контроля
  • В большинстве случаев кровотечение купируется ручным прижатием места прокола
  • У пациентов с тромбоцитопенией обязательна давящая повязка; при необходимости проводится трансфузия тромбоцитов
• Редкие тяжелые случаи
  • Описаны единичные случаи забрюшинного кровоизлияния и повреждения ягодичных или подвздошных артерий
  • Профилактика: риск повреждения сосудов снижается, если направлять иглу в сторону передней ости подвздошной кости, а не вводить её строго перпендикулярно

Другие осложнения

• Инфекция
  • Обычно носит легкий характер и требует местного лечения. У пациентов с иммунодефицитом возможны серьезные осложнения
• Повреждение инструментов и тканей
  • Поломка иглы: встречается редко; требует извлечения отломка зажимом или хирургического вмешательства
  • Опухолевое обсеменение: описаны казуистические случаи переноса опухолевых клеток (при мелкоклеточном раке легкого, миеломе) вдоль канала иглы
• Радиологические изменения
  • После биопсии в кости могут временно сохраняться литические поражения, экзостозы или ложноположительные результаты ПЭТ-сканирования в области вмешательства

Особенности пункции грудины

• Риски при аспирации
  • Учитывая толщину грудины (около 1 см), существует риск сквозного прокола с фатальными последствиями: тампонада сердца, пневмоторакс, повреждение легких
• Запреты
  • Процедура запрещена у детей младшего возраста
  • Трепанобиопсия грудины категорически противопоказана

Резюме

• Описание
  • Аспирация и биопсия костного мозга — ключевые методы диагностики, стадирования гематологических болезней и оценки клеточности
• Основные показания
  • Оценка необъяснимых цитопений (анемия, лейкопения, панцитопения)
  • Диагностика лейкозов, лимфом, плазмоклеточных опухолей и их стадирование
  • Подозрение на болезни накопления (амилоидоз, болезнь Гоше)
  • Лихорадка неясного генеза и подозрение на специфические инфекции (микобактерии, грибки)
  • Оценка запасов железа и необъяснимая спленомегалия
• Противопоказания
  • Тяжелая гемофилия, тяжелый ДВС-синдром и иные тяжелые коагулопатии
  • Важно: тромбоцитопения любой степени тяжести не является противопоказанием
• Места проведения
  • Подвздошный гребень (задний или передний): единственный безопасный участок для одновременной аспирации и биопсии у взрослых
  • Грудина: только аспирация (биопсия противопоказана) и только опытными клиницистами
  • Другие точки: большеберцовая кость (у детей до 18 мес), бедренная кость, позвонки (требуют хирургической консультации)
• Осложнения
  • Встречаются крайне редко (менее 0,1% случаев)
  • Наиболее частые эффекты — локальная боль, дискомфорт и незначительное кровотечение

Показания к аспирации и биопсии костного мозга

Доступные тесты: аспираты и биоптаты костного мозга

Осложнения аспирации и биопсии костного мозга

Задняя верхняя подвздошная ость

• Иллюстрация задней части таза
  • У большинства людей задняя верхняя подвздошная ость легко пальпируется как костный выступ у заднего края подвздошного гребня
  • Иглу для биопсии костного мозга следует вводить в верхнюю точку этого выступа (в месте, отмеченном звездочкой)
  • Как показано стрелкой, игла должна быть направлена в сторону передней верхней подвздошной ости — выступа, расположенного на переднем конце подвздошного гребня

Передняя верхняя подвздошная ость

• Рисунок таза (вид спереди справа), демонстрирующий положение передней верхней подвздошной ости
  • Данный костный выступ легко пальпируется у большинства пациентов в самой передней части подвздошного гребня ©
  • Иглу для биопсии костного мозга следует вводить в позицию, отмеченную звездочкой (*)

Места проведения стернальной пункции костного мозга

• Анатомический рисунок правой передней части грудной стенки
  • Первые три правых межреберных промежутка отмечены синим цветом
  • Иглу для аспирации костного мозга следует вводить в грудину на уровне 2-го или 3-го межреберья
  • На рисунке показано введение иглы в грудину на уровне 3-го межреберья, слегка справа от центральной линии
  • Большинство врачей предпочитают вводить иглу строго по срединной линии (отмечено звездочками), используя пальцы свободной руки для фиксации краев грудины и направления иглы

Нормальный костный мозг при малом увеличении

• Вид нормального биоптата костного мозга при малом увеличении
  • Общая клеточность составляет от 30 до 70 процентов, при этом остальное пространство занимают жировая ткань и строма

Введение

Определение заболевания

• Болезнь холодовых агглютининов (БХА) является формой аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА)
• В основе патологии лежат холодовые агглютинины — аутоантитела класса IgM против антигенов эритроцитов
  • Эти антитела связываются с эритроцитами при низких температурах
  • Они вызывают клинические симптомы, связанные с агглютинацией эритроцитов в более холодных частях тела и гемолитическую анемию
• Вторичный синдром холодовых агглютининов (СХА) относится к АИГА, развивающейся на фоне инфекции или иммунной дисрегуляции

Дифференциация с другими состояниями

• Теплая АИГА
  • Иммунный гемолиз происходит при нормальной температуре тела
• Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ)
  • Внутрисосудистый гемолиз, вызванный холодочувствительными антителами
• Криоглобулинемия
  • Иммуноглобулины, выпадающие в осадок на холоде; обычно не связаны с гемолизом
• Криофибриногенемия
  • Образование преципитатов фибриногена при низких температурах

Терминология и различие между синдромами

Типы холодочувствительных антител

• Холодовые агглютинины (БХА)
  • Распознают антигены на эритроцитах при температурах ниже нормальной температуры ядра тела
  • Вызывают агглютинацию эритроцитов и внесосудистый гемолиз
    • Это приводит к анемии, обычно без гемоглобинурии
  • Антитела обычно относятся к классу IgM, а мишенью являются антигены «I» или «i» на поверхности эритроцитов

Классификация БХА и СХА

• Первичная БХА
  • Также называется идиопатической БХА
  • Используется при отсутствии основного заболевания
  • Считается вялотекущим клональным лимфопролиферативным заболеванием костного мозга
    • Относится к типу моноклональных гаммапатий клинического значения (MGCS)
• Вторичный СХА
  • Развивается на фоне таких состояний, как специфические инфекции, аутоиммунные расстройства или явные лимфомы

Другие формы холодовой чувствительности

• Антитела Доната-Ландштейнера (ПХГ)
  • В отличие от холодовых агглютининов, эти антитела фиксируют комплемент и вызывают гемолиз непосредственно в кровотоке
  • Это приводит к гемоглобинемии и гемоглобинурии (темная моча, боли в пояснице)
  • Антитела обычно класса IgG и направлены против антигена «P»
• Криоглобулины (васкулит)
  • Образуют иммунные комплексы на холоде, но обычно не взаимодействуют с эритроцитами
  • Могут вызывать системный васкулит или сосудистую окклюзию

Общие клинические черты

• Развитие после инфекций или на фоне лимфопролиферативных заболеваний
• Связь с феноменом Рейно
• Ассоциация с воспалительными или неопластическими процессами, вызывающими анемию

Патогенез заболевания

Антигены эритроцитов

• Холодовые агглютинины реагируют с антигенами эритроцитов, которые содержат полисахаридные эпитопы на гликопротеинах или гликолипидах
• Большинство антител направлено против антигенов системы I (I — «большой I» или i — «малый i»)
• Структурные различия антигенов I и i
  • Антиген «малый i» преобладает на фетальных эритроцитах и представляет собой неразветвленную полимерную цепь лактозаминов
  • После рождения активируется фермент, который добавляет дисахариды, превращая структуру в разветвленную цепь — антиген «большой I»
  • К двум годам большинство детей становятся I-положительными
• Распространенность в популяции
  • Антиген «большой I» присутствует у 99% людей
  • Антиген «малый i» встречается менее чем у 1% населения (такие лица называются I-отрицательными)

Специфичность при инфекциях

• В определенных условиях тип антигена может быть связан с конкретной инфекцией:
  • Антиген I — чаще при инфекции Mycoplasma pneumoniae
  • Антиген i — чаще при инфекционном мононуклеозе
• Редкие антитела, называемые «анти-j», одинаково хорошо реагируют с обеими структурами (I и i)
• Существуют крайне редкие антитела (Sia-l, Sia-b), специфичность которых зависит от наличия сиаловой кислоты на концах полисахаридных цепей

Свойства холодовых агглютининов

Изотип и структура антител

• Изотип
  • Большинство холодовых агглютининов относятся к классу IgM
  • IgM являются пентамерами; их большой размер позволяет «мостиком» соединять соседние эритроциты
    • Даже небольшое количество антител (около 25 на клетку) может вызвать выраженную агглютинацию
• Легкие цепи
  • В случае БХА антитела чаще имеют легкие цепи типа каппа (до 94% случаев)
• Генетическая структура
  • Почти все антитела со специфичностью I, i или j используют специфический ген вариабельной области тяжелой цепи — IGHV4-34 (ранее VH4-21)

Физико-химические характеристики

• Титр
  • Это количество разведений, при которых антитело все еще способно вызывать агглютинацию
  • Клинически значимым обычно считается титр ≥64
• Термальная амплитуда
  • Это температурный диапазон активности антител
  • Оптимальная температура связывания составляет 3-4°C
  • Патогенные антитела часто имеют амплитуду 28-30°C и более, что позволяет им быть активными в дистальных (акрильных) отделах тела
• Свойства связывания
  • Связывание происходит преимущественно через слабые водородные связи и силы Ван-дер-Ваальса
  • При понижении температуры броуновское движение замедляется, что делает эти слабые связи более прочными

Клональность и патогенность

• Моноклональные антитела
  • Происходят из одного клона лимфоцитов, типичны для лимфопролиферативных заболеваний и первичной БХА
  • Обладают высокой патогенностью и требуют системной терапии для подавления клона B-клеток
• Поликлональные антитела
  • Происходят из нескольких независимых лимфоцитов, типичны для вирусных инфекций
  • Обычно исчезают спонтанно после излечения от инфекции

Лимфопролиферативное заболевание, ассоциированное с первичной БХА

Природа новообразования

• Первичная БХА — это аутоиммунная гемолитическая анемия, опосредованная холодовыми агглютининами, возникающая при отсутствии явной инфекции или лимфоидного заболевания
• Несмотря на отсутствие явной злокачественности, большинство случаев сопровождается выработкой моноклонального холодового агглютинина
  • Это указывает на клональную пролиферацию клеток лимфопролиферативного заболевания (ЛПЗ)
  • В 2022 году БХА была официально признана ВОЗ отдельным типом лимфоидной неоплазии (5-е издание классификации)

Морфологические и иммунофенотипические находки

• В исследовании костного мозга у 54 пациентов с БХА (без признаков внемозговой лимфомы) выявлены следующие особенности:
  • Наиболее частая находка (74% случаев) — лимфоидная инфильтрация в виде узелковых агрегатов B-клеток
  • Иммунофенотип лимфоцитов: экспрессия CD19, CD20, CD22, CD79b и FMC7
    • Экспрессия IgM обычно сочетается с легкими цепями типа каппа
    • CD23 отрицательный; CD5 выявляется менее чем в половине случаев
  • В отличие от лимфоплазмоцитарной лимфомы (LPL), при БХА отсутствует мутация MYD88 L265P, а также нет увеличения количества тучных клеток или фиброза

Генетические изменения и прогноз

• Генетические варианты
  • Обнаружены варианты в генах KMT2D (69% пациентов) и CARD11 (31% пациентов)
  • Цитогенетический анализ выявил полную или частичную прибавку (гейн) хромосомы 3 (93% случаев), а также хромосом 12 или 18
• Риск прогрессии
  • Вероятность трансформации в агрессивную лимфому крайне низка (около 3-4% в течение 10 лет)
  • В большинстве случаев уровень холодовых агглютининов остается стабильным в течение многих лет

Механизм гемолиза

Классический путь активации комплемента

• Гемолиз при БХА является преимущественно внесосудистым и опосредован системой комплемента
• Последовательность событий
  • IgM связывается с антигеном (I или i) на поверхности эритроцитов в участках тела с низкой температурой (акрильные области)
  • Связанный IgM привлекает компоненты классического пути комплемента (C1, C4, C2)
  • С1-эстераза активирует C4 и C2, что ведет к образованию C3-конвертазы

Внесосудистый и внутрисосудистый гемолиз

• Механизм внесосудистого разрушения
  • Эритроциты, покрытые C3b, подвергаются фагоцитозу макрофагами (в основном клетками Купфера в печени)
  • В отличие от IgG-опосредованного фагоцитоза, при БХА макрофаги поглощают клетку целиком, что объясняет отсутствие сфероцитов в мазке крови
• Судьба выживших эритроцитов
  • При согревании крови IgM диссоциирует (открепляется) от эритроцита, но C3b остается прикрепленным
  • Поверхностный C3b расщепляется до C3d, который обнаруживается при прямой пробе Кумбса
• Внутрисосудистый компонент
  • Обычно ингибиторы комплемента (CD55 и CD59) предотвращают образование мембраноатакующего комплекса (MAC)
  • При очень активном процессе (на фоне инфекции или операции) может происходить внутрисосудистый лизис и гемоглобинурия

Эпидемиология

Распространенность и влияние климата

• Первичная БХА является редким заболеванием
• По данным ретроспективных обзоров из стран Северной Европы:
  • Заболеваемость составляет примерно 1-1.8 на миллион человек
  • Распространенность оценивается в 13-16 на миллион человек
• Исследования в Норвегии и Северной Италии выявили значительные различия в распространенности:
  • В Норвегии — около 20 на миллион, в Северной Италии — около 5 на миллион
    • Это предполагает четырехкратное увеличение распространенности в условиях более холодного климата (средняя температура в Норвегии на 7°C ниже)

Демографические характеристики

• Наблюдается несколько более высокая распространенность среди женщин
• Медиана возраста на момент постановки диагноза составляет 65-75 лет
• БХА встречается значительно реже, чем АИГА с тепловыми антителами, составляя от 20% до 25% всех случаев аутоиммунной гемолитической анемии

Сопутствующие заболевания

Вероятность сопутствующей патологии

• Если холодовые агглютинины вызваны основным заболеванием, состояние классифицируется как вторичный синдром холодовых агглютининов (СХА)
• Характер фоновой патологии часто зависит от возраста пациента:
  • Молодые пациенты: более вероятны инфекции или аутоиммунные расстройства
  • Пациенты старше 60 лет: более вероятны лимфоидные злокачественные новообразования (агрессивные неходжкинские лимфомы или макроглобулинемия Вальденстрема)
• При отсутствии явной лимфомы у большинства пациентов обнаруживается моноклональный холодовый агглютинин, что указывает на наличие первичной БХА (лимфопролиферативного заболевания низкой степени злокачественности)

Инфекции как причина вторичного СХА

• Холодовые агглютинины регулярно возникают при двух типах инфекций:
  • Mycoplasma pneumoniae (первичная атипичная пневмония)
  • Вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз)
• Результаты исследования MyCOLD (2025 год)
  • В исследовании участвовали 60 взрослых, госпитализированных с задокументированной инфекцией M. pneumoniae
  • СХА диагностировался в среднем через 10 дней после появления первых симптомов инфекции
  • Тяжесть состояния пациентов:
    • Медиана гемоглобина составила 6.9 г/дл
    • В 72% случаев потребовалась гемотрансфузия
    • В 17% случаев развилась венозная тромбоэмболия (ВТЭ), включая ТЭЛА у 13% пациентов
    • 45% пациентов нуждались в лечении в условиях отделения интенсивной терапии

Сопутствующие заболевания и лимфопролиферативные расстройства

Другие инфекции и аутоиммунные нарушения

• Вирусные инфекции
  • Холодовые агглютинины могут возникать на фоне ВИЧ, краснухи, гриппа, COVID-19 или ветряной оспы
  • Гемолиз обычно манифестирует через две недели после начала инфекции и исчезает в течение 2-3 месяцев
• Аутоиммунные заболевания
  • Случаи СХА описаны у пациентов с системной красной волчанкой (СКВ) и ревматоидным артритом

Статистика лимфопролиферативных заболеваний

• В серии из 232 пациентов с первичной БХА (2020 г.) исходно были выявлены:
  • ЛПЗ, ассоциированное с БХА — 27%
  • Лимфоплазмоцитарная лимфома (характерна для макроглобулинемии Вальденстрема) — 14%
  • Маргинальная зональная лимфома — 4%
  • Лимфома из малых лимфоцитов — 4%
• Влияние экспертной оценки
  • После централизованного пересмотра биопсий экспертами-патологами доля выявляемого ЛПЗ, ассоциированного с БХА, выросла до 76%
  • Это подчеркивает сложность диагностики и специфичность гистологической картины данного заболевания

Клинические проявления

Общая характеристика и демография

• Средний возраст манифестации БХА составляет 65-69 лет (диапазон от 30 до 90 лет)
• Частота постановки диагноза возрастает в холодное время года в странах с умеренным климатом
• После установления диагноза клинические и гематологические проявления обычно сохраняются в течение всего года

Частота основных симптомов и лабораторных находок

• Согласно данным крупнейшего исследования (232 пациента), частота симптомов распределяется следующим образом:
  • Анемия
    • Встречается у 90% пациентов (медиана гемоглобина 9.5 г/дл)
    • У остальных 10% наблюдается компенсированный гемолиз
  • Маркеры гемолиза
    • Повышение ЛДГ и билирубина, снижение гаптоглобина — наблюдаются примерно в 90% случаев
  • Холодо-индуцированные симптомы
    • Акроцианоз (синюшность конечностей) — 52%
    • Реже встречаются феномен Рейно и трофические язвы
  • Общие симптомы
    • Выраженная слабость (фатиг), которая может быть вызвана как самой анемией, так и активацией системы комплемента
• Тяжелые осложнения и исходы
  • Описаны случаи катастрофического гемолиза и полиорганной недостаточности при операциях с использованием гипотермии (кардиохирургия)
  • Необходимость в гемотрансфузиях возникает у 38-47% пациентов
  • Риск трансформации в диффузную B-клеточную крупноклеточную лимфому (ДВККЛ) составляет около 3.4% в ходе последующего наблюдения

Клинические проявления болезни

Симптомы, индуцированные холодом

• Холодовые симптомы в акрильных (дистальных) областях крайне характерны для БХА и встречаются у 90% пациентов в странах с холодным климатом
• Спектр кожных проявлений
  • Акроцианоз (темно-пурпурное или сероватое окрашивание кончиков пальцев, ушей, носа)
  • Livedo reticularis (сетчатое ливедо) — преходящий сосудистый рисунок красно-синего цвета в виде сетки
  • Феномен Рейно — четко отграниченные изменения цвета кожи пальцев
  • Трофические язвы или некроз кожи в тяжелых случаях
• Другие проявления
  • Боль или дискомфорт при глотании холодной пищи или напитков
• Эти симптомы вызваны агглютинацией эритроцитов под действием IgM, которая исчезает при согревании
  • При БХА часто отсутствует реактивная гиперемия, характерная для фазы реперфузии при обычном феномене Рейно

Гемолитическая анемия

• Гемолиз при БХА носит внесосудистый характер и часто сопровождается положительной пробой Кумбса по комплементу
• Тяжесть и течение процесса
  • Варьирует от компенсированного гемолиза без анемии до тяжелых форм, требующих переливания крови
  • Медиана гемоглобина составляет 9-10 г/дл, но у 25-30% пациентов уровень опускается ниже 8 г/дл
• Факторы, провоцирующие обострение
  • Воздействие низких температур окружающей среды (сезонный характер гемолиза)
  • Острые инфекционные заболевания (включая ОРВИ, пневмонию и COVID-19)
    • Минимум 70% пациентов испытывают обострения на фоне реакций острой фазы воспаления
• Клинические признаки анемии
  • Одышка при нагрузке и в покое, повышенная утомляемость, желтуха или умеренная спленомегалия

Дополнительные клинические аспекты

Утомляемость (слабость)

• Многие пациенты испытывают выраженную слабость, которая не всегда напрямую коррелирует с уровнем гемоглобина
• Механизм возникновения
  • Помимо анемии, слабость может быть вызвана прямой активацией системы комплемента
  • Образующиеся провоспалительные продукты расщепления комплемента оказывают системное воздействие на организм

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ)

• У пациентов с БХА наблюдается повышенный риск развития венозных тромбоэмболических осложнений
• Статистические данные и риски
  • В крупном когортном исследовании тромбоэмболические события (венозные и артериальные) зафиксированы у 30% пациентов против 18% в контрольной группе
  • Риск значительно выше у пациентов с тяжелым гемолизом
  • При СХА на фоне микоплазменной инфекции частота ВТЭ достигает 17%
• Тактика ведения
  • Рутинная профилактика антикоагулянтами не рекомендуется
  • Назначение антикоагулянтов следует рассматривать при острых обострениях или наличии дополнительных факторов риска

Диагностическая оценка

Когда следует подозревать заболевание

• Задержка в постановке диагноза БХА часто составляет один год и более с момента появления первых симптомов
• Клинические подозрения
  • Наличие холодо-индуцированных симптомов (боль и дискомфорт в конечностях, трудности при глотании холодной пищи)
  • Необъяснимая гемолитическая анемия
  • Видимая агглютинация эритроцитов в пробирке с охлажденной кровью или в мазке периферической крови
• Лабораторные подсказки
  • Ложное и значительное повышение среднего объема эритроцита (MCV), вызванное их склеиванием
  • Подозрение на вторичный СХА возрастает при наличии инфекций, аутоиммунных синдромов или лимфопролиферативных расстройств

Особенности общего анализа крови и мазка

• Показатели крови (ОАК)
  • Анемия может отсутствовать при достаточном компенсаторном ретикулоцитозе
  • Уровень MCV может быть низким, нормальным или высоким (ложный макроцитоз возникает при охлаждении образца в анализаторе)
  • Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно остается в норме
    • При возникновении агглютинации в пробирке до анализа количество эритроцитов может быть артефактно занижено
    • Данные отклонения устраняются, если повторно прогнать образец после предварительного согревания
• Мазок крови и ретикулоциты
  • Характерна выраженная агглютинация эритроцитов
  • Сфероциты могут присутствовать, но обычно в небольшом количестве
  • Количество ретикулоцитов обычно повышено, за исключением случаев острого начала или поражения костного мозга

Лабораторное подтверждение

Тесты на гемолиз и проба Кумбса

• Маркеры гемолиза
  • Характерно повышение ЛДГ и непрямого билирубина при одновременном снижении или отсутствии гаптоглобина
• Прямая проба Кумбса (ППк)
  • Результат положительный по компоненту комплемента C3d и обычно отрицательный по иммуноглобулинам
  • Примерно у 25% пациентов может наблюдаться слабоположительная реакция на IgG (при наличии сопутствующих антител)
• Уровни комплемента
  • Уровни C3 и C4 часто снижены из-за постоянного потребления, однако этот тест не является специфичным для диагностики БХА

Титр антител и термальная амплитуда

• Титр холодовых агглютининов
  • Отражает концентрацию и силу связывания (авидность) антител
  • Пороговым значением для диагноза считается титр 64
    • Большинство экспертов считают клинически значимым титр выше 512 (часто он превышает 2048)
• Термальная амплитуда (ТА)
  • Максимальная температура, при которой антитело связывается с антигеном
  • Клинически значимые антитела обычно имеют ТА выше 28-30°C
  • Определение ТА критически важно при планировании операций с искусственным кровообращением и гипотермией
• Важное правило забора крови
  • Образец для анализа на холодовые агглютинины должен поддерживаться при температуре 37-40°C до момента отделения сыворотки
    • В противном случае антитела выпадут в осадок и будут ошибочно удалены из образца при подготовке

Критерии постановки диагноза

Общепринятые диагностические признаки

• Диагноз БХА считается подтвержденным при наличии следующих трех характеристик:
• Признаки гемолиза
  • Повышение уровня ретикулоцитов, ЛДГ и непрямого билирубина
  • Снижение уровня гаптоглобина в сыворотке крови
• Результаты прямой пробы Кумбса (ППк)
  • Положительный результат строго по компоненту комплемента C3d
    • В редких случаях возможна комбинация C3d и слабоположительной реакции на IgG
• Титр холодовых агглютининов
  • Значение титра ≥64 при температуре 4°C

Поиск первопричины заболевания

Дифференциальная диагностика сопутствующих патологий

• Обследование на наличие фонового заболевания показано большинству пациентов, особенно пожилым людям и лицам с признаками инфекции или системного воспаления
• Инфекционные заболевания
  • Тестирование на вирус Эпштейна-Барр (инфекционный мононуклеоз) актуально для детей и молодых взрослых
  • Поиск Mycoplasma pneumoniae проводится при наличии признаков атипичной пневмонии
• Аутоиммунные расстройства
  • Оправдано при наличии болей в суставах, сыпи (например, «бабочка» на лице) или цитопений
  • Включает серологические тесты на системную красную волчанку (СКВ) и другие системные заболевания
• Лимфопролиферативные заболевания (ЛПЗ)
  • Показано при потере веса, лимфаденопатии, увеличении печени или селезенки
  • Обязательно для пожилых пациентов без признаков инфекции и для всех пациентов с хроническим гемолизом

Клиническое значение оценки

• Результаты обследования определяют стратегию лечения и прогноз:
• Поликлональные антитела (инфекции/аутоиммунные болезни)
  • Обычно разрешаются спонтанно после излечения от основной инфекции
  • Основная рекомендация — избегание холода до момента выздоровления
  • В тяжелых случаях может потребоваться мониторинг гемолиза и поддерживающая терапия
• Моноклональные антитела (ЛПЗ/первичная БХА)
  • Не разрешаются спонтанно и не поддаются лечению глюкокортикоидами или спленэктомией
  • Требуют таргетной терапии, направленной на уничтожение клона клеток, производящего антитела

Дифференциальная диагностика

Состояния с холодо-индуцированными симптомами

• Первичный и вторичный феномен Рейно
  • Может быть вызван множеством причин, включая системные заболевания соединительной ткани
  • В отличие от БХА/СХА, у таких пациентов отсутствует агглютинация эритроцитов в мазке и при лабораторных тестах
  • Большинство пациентов не имеют признаков гемолитической анемии (проба Кумбса отрицательная)
• Криоглобулинемия
  • Характеризуется образованием иммунных комплексов на холоде, что ведет к артралгиям, пурпуре и гломерулонефриту
  • Как и при БХА, может наблюдаться феномен Рейно и связь с инфекциями (например, ВГС)
  • Отличие заключается в отсутствии холодовых агглютининов при тестировании и отрицательной пробе Кумбса

Другие формы гемолитической анемии

• Теплая АИГА и лекарственная гемолитическая анемия
  • Самый частый тип иммунного гемолиза
  • В отличие от БХА, холодовые симптомы отсутствуют, а проба Кумбса положительна по IgG, а не по комплементу
  • В мазке крови обнаруживаются сфероциты, но не агглютинация эритроцитов
• Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ)
  • Опосредована IgG-антителами (анти-P) и положительным тестом Доната-Ландштейнера
  • Часто следует за вирусной инфекцией
    • Титр холодовых агглютининов при ПХГ повышен лишь незначительно (менее 160)
• Гемолитические трансфузионные реакции (ГТР)
  • Вызываются аллоантителами к антигенам перелитых эритроцитов
  • При ГТР отсутствуют холодовые симптомы и спонтанная агглютинация клеток пациента

Тактика ведения и лечения

Общий подход к терапии

• Не все лица с холодовыми агглютининами нуждаются в специфическом лечении
• Показания к началу терапии
  • Симптомная анемия
  • Выраженная утомляемость (фатиг)
  • Мучительные нарушения кровообращения (акроцианоз, боли)
• Цели лечения
  • Минимизация клинических симптомов
  • Поддержание приемлемого уровня гемоглобина
  • Лечение фонового заболевания (в случае СХА)

• Статистика методов лечения

• • Согласно данным исследования 232 пациентов:

• • • 76% получали специфическую медикаментозную терапию по поводу БХА

• • • 24% находились только на поддерживающем или симптоматическом лечении

Общие принципы терапии специфических симптомов

Основные направления лечения

• Холодо-индуцированные симптомы
  • Основным методом является строгое избегание низких температур
  • При хронических или тяжелых симптомах, вызванных моноклональным антителом, показана терапия, направленная на элиминацию патологического клона
• Анемия
  • Компенсированный гемолиз или легкая стабильная анемия могут не требовать специфического вмешательства
  • При тяжелой анемии применяются трансфузии эритроцитов и плазмаферез (как временная мера)
• Сопутствующие заболевания
  • Тактика определяется характером основного расстройства
  • При первичной БХА (индолентный клон) обычно назначаются режимы на основе ритуксимаба

Избегание воздействия холода

Амбулаторные рекомендации

• Пациенты должны проявлять постоянную бдительность для исключения контакта с холодными средами
• Бытовые меры предосторожности
  • Исключение контакта с холодной водой (например, в общественных туалетах) и употребления напитков со льдом
  • Использование обогревателей для поддержания адекватной температуры в жилых помещениях
• Защита на открытом воздухе
  • Ношение теплой обуви, перчаток, шарфов и наушников для защиты носа, ушей и пальцев
  • Рассмотрение возможности переезда в регионы с более умеренным климатом на зимний период

Рекомендации для госпитализированных пациентов

• Соблюдение температурного режима критически важно во время стационарного лечения и операций
• Инфузионная терапия и трансфузии
  • Избегание введения холодных растворов; препараты должны быть доведены до комнатной температуры
  • При переливании крови обязательно использование специальных устройств для подогрева крови в линии (in-line warmers)
• Хирургические вмешательства
  • При операциях с использованием гипотермии (например, в кардиохирургии) необходимо междисциплинарное планирование
    • Может потребоваться плазмаферез или использование «теплой» кардиоплегии
    • В некоторых случаях профилактически применяются экулизумаб или сутимлимаб

Экстренная и поддерживающая терапия анемии

Ингибирование системы комплемента

• Блокада комплемента на ранних этапах каскада может применяться в экстренных ситуациях вместо плазмафереза
• Применяемые препараты
  • Сутимлимаб (моноклональное антитело к C1s)
    • Является предпочтительным препаратом из-за очень быстрого эффекта на гемолиз при БХА
  • Ингибиторы C5 (экулизумаб)
    • Могут быть полезны для предотвращения терминальной активации комплемента и внутрисосудистого лизиса

Временные меры при критическом гемолизе

• Плазмаферез или внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) используются, когда нельзя ждать начала действия иммуносупрессивной терапии
  • Плазмаферез позволяет физически удалить IgM из кровотока
  • ВВИГ применяется реже и имеет ограниченную доказательную базу при данной патологии

Временные и поддерживающие меры при анемии

Плазмаферез и аферез

• Плазмаферез считается высокоэффективным методом удаления холодовых агглютининов
• Обоснование метода
  • Холодовые агглютинины почти всегда являются IgM, которые распределены преимущественно внутрисосудисто
  • Американское общество афереза относит тяжелую БХА ко II категории показаний
• Особенности проведения
  • Плазмаферез является временной мерой, так как он не прекращает выработку антител
  • В качестве замещающей жидкости следует использовать альбумин, а не плазму (чтобы не вносить дополнительные компоненты комплемента)
  • Процедура должна проводиться в теплом помещении; объем обмена обычно составляет 1-1.5 объема плазмы
• Криофильтрационный аферез (КФА)
  • Форма плазмафереза, позволяющая удалять антитела без удаления других белков плазмы
  • Плазма охлаждается внутри контура, выпавшие в осадок белки удаляются фильтром, после чего согретая плазма возвращается пациенту
  • Метод не требует использования замещающих жидкостей (донорской плазмы или альбумина)

Гемотрансфузии и эритропоэтин

• Правила проведения трансфузий
  • Трансфузии должны проводиться по клиническим показаниям без задержек
  • Предтрансфузионное тестирование (перекрестная проба) при БХА проходит без помех, если исключено охлаждение образца
  • Кровь и все сопутствующие растворы должны быть подогреты до температуры тела (не выше 40°C) с помощью специальных нагревателей
• Применение эритропоэтина
  • Может быть эффективно при тяжелой анемии и неадекватном ответе костного мозга (низкий ретикулоцитоз)
  • Обычно используются дозы около 40 000 единиц подкожно 1-2 раза в неделю

Терапия, направленная на патогенетический процесс

Анти-B-клеточная терапия при первичной БХА

• Лечение показано при наличии симптомов (анемия, слабость, ишемия), в то время как бессимптомные пациенты подлежат наблюдению
• Препараты выбора
  • Ритуксимаб
    • Используется как в монотерапии, так и в комбинациях (например, с бендамустином)
  • Бортезомиб
    • Применяется в качестве терапии второй линии при неэффективности ритуксимаба
  • Ибрутиниб
    • Может рассматриваться как альтернативный вариант таргетной терапии
• Целью лечения является уничтожение клона B-клеток в костном мозге для снижения продукции IgM

Лечение вторичного синдрома (СХА)

• При вторичном синдроме терапия всегда направлена на основное заболевание:
• Инфекции
  • Поликлональные антитела обычно исчезают сами в течение 2-4 недель после выздоровления
  • Применение глюкокортикоидов при инфекционном СХА (например, микоплазменном) не имеет доказанной эффективности
• Лимфомы и аутоиммунные болезни
  • Проводится стандартное лечение конкретного типа лимфомы (ДВККЛ, ХЛЛ, болезнь Вальденстрема)
  • При аутоиммунных патологиях усилия фокусируются на контроле системного процесса

Режимы терапии на основе ритуксимаба

Комбинированные и монорежимы

• Выбор между монотерапией и комбинацией препаратов индивидуализируется в зависимости от тяжести заболевания и общего состояния пациента
• Ритуксимаб плюс бендамустин
  • Считается предпочтительным режимом для пациентов с хронической первичной БХА
  • Демонстрирует высокие показатели общего и полного ответа, сохраняющиеся в течение многих лет
  • Из-за токсичности может быть ограничен у ослабленных пациентов
• Ритуксимаб плюс флударабин
  • Характеризуется более высокой токсичностью (как краткосрочной, так и долгосрочной)
  • Рекомендуется к применению только в качестве терапии третьей линии
• Монотерапия ритуксимабом
  • Хороший вариант для лиц, которые не могут переносить многокомпонентные схемы

Дозировки и схемы применения

• Схема Ритуксимаб + Бендамустин
  • Ритуксимаб: 375 мг/м² в 1-й день
  • Бендамустин: 90 мг/м² в 1-й и 2-й дни
    • Курс повторяется каждые 28 дней; суммарно проводится четыре цикла
• Монотерапия Ритуксимабом
  • Стандартная доза: 375 мг/м² еженедельно в течение четырех недель
    • Может сочетаться с введением интерферона альфа (5 млн единиц подкожно трижды в неделю)
• Схема Ритуксимаб + Флударабин
  • Ритуксимаб вводится в 1, 29, 57 и 85-й дни
  • Пероральный флударабин (40 мг/м²) принимается пятидневными курсами в те же периоды

Мониторинг и доказательства эффективности

Контроль терапии и длительность

• Мониторинг включает регулярную проверку уровня гемоглобина, маркеров гемолиза и уровня IgM
• Длительность лечения
  • Ответ на комбинированную терапию может быть отсрочен на несколько месяцев и углубляться со временем
  • Не рекомендуется проводить более четырех циклов терапии
    • Важно не прекращать лечение преждевременно (ранее трех циклов), если быстрый ответ не достигнут

Сравнительная эффективность режимов

• Преимущества схемы Ритуксимаб + Бендамустин
  • Согласно данным исследований, этот режим превосходит комбинацию с флударабином по нескольким показателям:
    • Общий ответ: 78% против 62%
    • Полный ответ: 53% против 38%
    • Медиана длительности ответа превышает 88 месяцев (более 7 лет)
• Токсичность и осложнения
  • При использовании бендамустина нейтропения 3-й степени наблюдалась у 33% пациентов
  • При использовании флударабина гематологическая токсичность 4-й степени возникала у 14% пациентов, а в 45% случаев потребовалась отмена препарата или снижение дозы

Бортезомиб

• Бортезомиб — ингибитор протеасом, применяемый при В-клеточных злокачественных новообразованиях
• Показания и эффективность
  • Рекомендуется при неэффективности или наличии противопоказаний к режимам на основе ритуксимаба
  • Согласно исследованию 2018 года, ответ на терапию наблюдался у 32% пациентов с рефрактерной БХА
  • Ответ определялся как достижение независимости от трансфузий или повышение уровня гемоглобина на 2 г/дл
• Схема применения
  • Внутривенное введение в дозе 1.3 мг/м² в 1, 4, 8 и 11-й дни (один цикл)
    • Обязательно назначение ацикловира для профилактики реактивации герпеса (Herpes zoster)
    • Терапия обычно хорошо переносится; медиана длительности ответа составляет около 16 месяцев

Даратумумаб

• Моноклональное антитело к CD38, продемонстрировавшее многообещающие результаты в отдельных клинических случаях
• Особенности применения
  • Может рассматриваться как терапия третьей или последующих линий при резистентности к химиоиммунотерапии
  • Ограничением метода является риск возникновения ложноположительных результатов при проведении проб на совместимость крови (проба Кумбса на IgG)

Малоэффективные методы и антикомплементарная терапия

Глюкокортикоиды и спленэктомия

• В отличие от тепловой АИГА, эти методы неэффективны у большинства пациентов с БХА
• Причины неэффективности
  • Глюкокортикоиды могут снижать интенсивность фагоцитоза, но не блокируют выработку антител
  • Спленэктомия бесполезна, так как основным местом разрушения эритроцитов при БХА является печень, а не селезенка
  • Исключение составляют редкие случаи смешанной формы АИГА (тепловая + холодовая)

Ингибиторы комплемента

• Терапия направлена на блокировку классического пути комплемента, что позволяет уменьшить потребность в трансфузиях и снизить утомляемость
• Ключевые соображения
  • Ограниченное действие
    • Эти препараты влияют только на гемолиз и не устраняют холодовые симптомы (акроцианоз), так как агглютинация не зависит от комплемента
  • Длительность приема
    • В отличие от B-клеточной терапии, ингибиторы комплемента требуют пожизненного применения, если используются как монотерапия
• Риски и побочные эффекты
  • Повышенный риск инфекций, вызванных инкапсулированными организмами (требуется вакцинация)
  • Теоретический риск развития системной красной волчанки при длительной блокаде проксимальных компонентов комплемента (на практике не подтверждено)

Сутимлимаб (анти-C1s)

Общая характеристика и показания

• Сутимлимаб — гуманизированное моноклональное антитело, мишенью которого является субъединица C1s классического пути комплемента
• Клинические показания
  • Препарат одобрен для лечения гемолиза у взрослых с БХА в США (FDA), Японии и странах Евросоюза
  • Рекомендуемые группы пациентов
    • Пациенты с симптомной анемией, ожидающие эффекта от ритуксимаб-содержащих режимов (терапия «моста»)
    • Лица, имеющие противопоказания к иммуносупрессивной В-клеточной терапии
    • Пациенты с гемолизом, рефрактерным к предшествующему лечению ритуксимабом или бортезомибом
    • Лица, нуждающиеся в максимально быстром купировании острого гемолитического криза
  • Особые случаи применения
    • Профилактическое введение перед кардиохирургическими операциями для предотвращения криза, вызванного интраоперационной гипотермией

Дозирование и меры предосторожности

• Препарат вводится внутривенно: сначала один раз в неделю в течение двух недель, затем — один раз в две недели
• Режим дозирования в зависимости от веса
  • Вес от 39 до 75 кг — 6500 мг
  • Вес 75 кг и более — 7500 мг
• Обязательная вакцинация
  • Минимум за две недели до начала терапии необходимо провести вакцинацию против инкапсулированных бактерий:
    • Neisseria meningitidis
    • Haemophilus influenzae
    • Streptococcus pneumoniae
• Длительность терапии
  • Поскольку препарат не влияет на выработку антител, а лишь блокирует гемолиз, лечение обычно проводится неопределенно долго (если не используется как временная мера перед В-клеточной терапией)

Безопасность и доказательная база

Побочные эффекты и риски

• Повышенный риск серьезных бактериальных инфекций (особенно менингококковой этиологии) и инфузионных реакций
• Теоретический риск развития аутоиммунных заболеваний, подобных системной красной волчанке (в исследованиях не зафиксирован)
• Риск рецидива гемолиза
  • После прекращения приема препарата гемолиз обычно возобновляется в течение короткого времени, если клон клеток, производящий антитела, не был подавлен другим лечением

Результаты клинических исследований

• Исследование CADENZA (2022 год)
  • Рандомизированное исследование показало достижение комбинированной конечной точки (рост гемоглобина и отсутствие трансфузий) у 73% пациентов в группе сутимлимаба (против 3% в плацебо)
  • У всех пациентов группы активного лечения нормализовался уровень билирубина
• Долгосрочные данные
  • Исследования длительностью до 52 месяцев подтверждают стабильное поддержание уровня гемоглобина и хорошую переносимость препарата
  • Препарат значительно снижает уровень утомляемости (фатига) у пациентов

Перспективные и экспериментальные ингибиторы комплемента

Ингибиторы C3 и фактора B

• Иптакопан (анти-фактор B)
  • Пероральный ингибитор фактора B, который блокирует альтернативный путь комплемента
  • Согласно фазе 2 исследования (10 пациентов):
    • Наблюдалось умеренное повышение гемоглобина (в среднем на 2.2 г/дл) к 12-й неделе
    • Терапия хорошо переносилась пациентами
  • Эффект объясняется тем, что альтернативный путь может усиливать гемолиз, исходно запущенный классическим путем
• Пегцетакоплан (анти-C3)
  • Подкожный ингибитор компонента C3 — точки схождения всех путей активации комплемента
  • В исследовании (13 пациентов) препарат показал устойчивое улучшение показателей:
    • Повышение гемоглобина на 1.8-2.7 г/дл в зависимости от дозировки к 48-й неделе
    • Сопутствующее снижение утомляемости и маркеров гемолиза
  • Побочные эффекты включали желудочно-кишечные расстройства, головную боль и дефицит витамина B12 (из-за резкого усиления эритропоэза)
  • На текущий момент применение вне клинических испытаний не рекомендуется из-за преждевременного прекращения фазы 3 исследований

Рилипрубарт (экспериментальный анти-C1s)

• Модифицированное моноклональное антитело IgG4, избирательно блокирующее активированный C1s (та же мишень, что у сутимлимаба)
• Особенности препарата
  • Содержит мутации, продлевающие биологический период полураспада антитела
  • В исследовании на 12 пациентах у 2/3 наблюдался рост гемоглобина более чем на 1 г/дл, сохранявшийся в течение 12 недель после однократной дозы
  • Серьезных проблем с безопасностью выявлено не было, однако запланированные исследования фазы 3 не были инициированы

Прогноз заболевания

• Медиана выживаемости пациентов с БХА сопоставима или лишь незначительно ниже, чем в общей популяции соответствующего возраста
• Статистические показатели
  • В крупнейшей серии наблюдений выживаемость с момента постановки диагноза (медиана возраста 68 лет) составила 16 лет
  • Расчетная пятилетняя выживаемость составляет примерно 83%
• Большинство пациентов ведут относительно нормальный образ жизни при условии соблюдения мер по защите от холода и адекватного контроля гемолиза

Резюме и основные рекомендации

Патофизиология и эпидемиология

• Механизм заболевания
  • Холодовые агглютинины — это антитела класса IgM против эритроцитов, активные при температуре ниже нормальной температуры тела
  • Они вызывают агглютинацию эритроцитов и внесосудистый гемолиз, приводящий к анемии
• Классификация
  • Первичная БХА связана с индолентными лимфопролиферативными изменениями в костном мозге
  • Вторичный синдром холодовых агглютининов (СХА) возникает на фоне инфекций (Mycoplasma, мононуклеоз), аутоиммунных и злокачественных заболеваний
• Распространенность
  • Встречается у 5-20 человек на миллион населения
  • Средний возраст постановки диагноза — 65-69 лет

Диагностика и дифференциальный диагноз

• Клинические признаки
  • Акроцианоз, сетчатое ливедо, феномен Рейно и гемолитическая анемия различной степени тяжести
• Лабораторные критерии
  • Наличие гемолиза и положительная проба Кумбса строго по компоненту комплемента C3d
  • Титр холодовых агглютининов ≥64 при температуре 4°C
    • Критически важно поддерживать образец крови при 37-40°C до момента отделения сыворотки
• Дополнительные исследования
  • Обязательно проведение электрофореза белков сыворотки (SPEP) и количественное определение иммуноглобулинов
  • При отсутствии явной причины показана биопсия костного мозга с проточной цитометрией

Тактика ведения пациентов

• Защита от холода
  • Обязательна для всех пациентов; требует постоянной бдительности, особенно при госпитализации и хирургических операциях
• Экстренная помощь
  • При тяжелой анемии (гемоглобин <7-8 г/дл) проводятся трансфузии подогретых эритроцитов
  • Плазмаферез может применяться как временная мера перед экстренными операциями на сердце

• Специфическое лечение

• • Симптомные пациенты
    • Для купирования тяжелого гемолиза и слабости рекомендуется сутимлимаб (ингибитор C1s)
    • Применяется как «мост» перед основной терапией или пожизненно при неэффективности других средств
    • Не лечит холодовые сосудистые симптомы, так как они не зависят от комплемента
  • Первичная БХА
    • Рекомендуется комбинация бендамустина и ритуксимаба
    • Для ослабленных пациентов предпочтительна монотерапия ритуксимабом
    • Дополнительные опции: бортезомиб или ибрутиниб
  • Вторичный СХА
    • Терапия всегда направлена на основное заболевание (лечение лимфомы или эрадикация инфекции)
    • Бессимптомные пациенты не нуждаются в медикаментозном лечении и подлежат наблюдению

Оценка аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) для определения типа иммунного гемолиза

Пояснения

• • Данный диагностический подход применяется только к лицам с АИГА, которым не проводилось переливание крови в течение последних 3 месяцев
  • Переливание может вызвать отсроченную гемолитическую реакцию из-за аллоантител к эритроцитам
  • У некоторых пациентов может наблюдаться компенсированный гемолиз без анемии, что зависит от выраженности ретикулоцитарного ответа

• Лабораторные методы исследования (DAT)

• • Используется большинством лабораторий на начальном этапе для определения того, является ли прямой антиглобулиновый тест (DAT) положительным
  • Моноспецифические реагенты применяются после положительного DAT для определения подкласса иммуноглобулина (IgG или IgM) и комплемента (C3d)
• Особенности синдрома холодовых агглютининов (CAS)
  • У молодых людей вторичный CAS чаще вызывается инфекцией или аутоиммунным заболеванием
  • У пожилых людей наиболее вероятной причиной является лимфопролиферативное новообразование
  • Сильная положительная реакция на IgG основывается на реакции агглютинации, а не на титре

• Сокращения

• • AIHA (АИГА): аутоиммунная гемолитическая анемия
  • DAT: прямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса)
  • CAD / CAS: болезнь холодовых агглютининов / синдром холодовых агглютининов
  • C3d: компонент комплемента 3d
  • RBC / WBC: эритроцит / лейкоцит
  • SLE (СКВ): системная красная волчанка
  • CLL (ХЛЛ): хронический лимфолейкоз
  • WM: макроглобулинемия Вальденстрема

Начальное лечение первичной холодовой агглютининовой болезни (CAD)

Пояснения

• Лечение болезни холодовых агглютининов (БХА) требует опыта работы с терапией, направленной на B-клетки, и знакомства с побочными эффектами, которые могут быть серьезными
• Данный алгоритм применим только к первичной БХА, вызванной лимфопролиферативным заболеванием костного мозга
• У пациентов с вторичным синдромом холодовых агглютининов следует оценить другие причины, которые могут потребовать отдельных вмешательств, таких как лечение инфекции или аутоиммунного заболевания
• В зависимости от ответа может потребоваться дополнительное лечение

• Сокращения

• • CAD: болезнь холодовых агглютининов
  • CBC: общий анализ крови; Hb: гемоглобин
  • IgM: иммуноглобулин M
  • IV: внутривенно
• * Мониторинг включает клинические симптомы (усталость, вызванные холодом нарушения кровообращения), общий анализ крови и тесты на гемолиз, а также уровень IgM при наличии моноклонального пика IgM
• ¶ Выбор B-клеточной терапии индивидуален
  • В целом, мы отдаем предпочтение бендамустину в сочетании с ритуксимабом, а не другим схемам
  • Монотерапия ритуксимабом является приемлемой альтернативой для пациентов с легкими симптомами или для ослабленных пациентов
  • Мы поощряем участие в клинических исследованиях, особенно для лиц с выраженными симптомами, но без молниеносного гемолиза
  • Ответ на B-клеточную терапию может занять до 6 месяцев

Причины вторичного синдрома холодовых агглютининов (CAS)

Сравнение пароксизмальной холодовой гемоглобинурии, холодовой агглютининовой болезни и криоглобулинемии

Специфичность, клинические и лабораторные особенности холодовых агглютининов

Паттерны прямого антиглобулинового теста (теста Кумбса) при аутоиммунных гемолитических анемиях

Долгосрочное лечение болезни холодовых агглютининов (CAD)

Пояснения

• Общие принципы терапии

• • Лечение БХА требует опыта работы с B-клеточной терапией и знания серьезных побочных эффектов
  • Данный алгоритм применим только к первичной БХА, вызванной лимфопролиферативным заболеванием костного мозга
  • При вторичном синдроме холодовых агглютининов необходимо лечить основную причину (инфекцию или аутоиммунное заболевание)

• * B-клеточная терапия включает:

• • Схемы для подходящих пациентов и/или при тяжелых симптомах: бендамустин плюс ритуксимаб
  • Для ослабленных пациентов или при легких симптомах: монотерапия ритуксимабом
  • Клинические исследования, особенно для лиц с выраженными симптомами без молниеносного гемолиза

• ¶ Вторая линия и другие виды терапии:

• • Ибрутиниб
  • Монотерапия бортезомибом или комбинации на его основе
  • Даратумумаб (альтернатива при неэффективности других методов)
  • Клинические исследования

Оценка и профилактика инфекций, связанных с ингибиторами пути комплемента

Пояснения

• • Эта таблица служит обзором того, как проводить обследование и профилактику инфекций у пациентов, начинающих и/или принимающих ингибиторы пути комплемента
  • Эти препараты ингибируют фактор пути комплемента и уменьшают количество терминальных компонентов комплемента (C5b-9), которые образуют мембраноатакующий комплекс, что приводит к нарушению цитолиза инкапсулированных бактерий
  • Инфекции, выделенные жирным шрифтом, заслуживают особого внимания
    • Поскольку нельзя ожидать, что ни вакцинация, ни антимикробная профилактика предотвратят все случаи инфекции, пациентов следует информировать о риске заражения и призывать их немедленно обращаться за медицинской помощью при возникновении любых симптомов менингококковой инфекции (например, лихорадки, головной боли, нарушения сознания, сыпи) или других инфекций

• Сокращения

• • ACIP: Консультативный комитет по практике иммунизации США; FDA: Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США; Hib: Haemophilus influenzae типа b; spp: виды
• В дополнение к перечисленным инфекциям, при подозрении на инфекцию в дифференциальный диагноз следует также включать типичные, распространенные бактериальные и вирусные инфекции
• ¶ Если серия вакцинации против менингококка не завершена за 2 недели до начала лечения, в инструкциях по применению препаратов, одобренных FDA США, рекомендуется антибиотикопрофилактика менингококковой инфекции для всех средств, за исключением сутимлимаба
  • Аналогичным образом, антибиотикопрофилактика пневмококковой инфекции предлагается в инструкциях FDA США для пегцетакоплана, иптакопана и даникопана
  • Представленный подход к медикаментозной профилактике может быть целесообразным для всех препаратов в этой таблице, даже если он не упомянут в инструкциях
  • Для определения наилучшего плана действий в таких случаях разумно проконсультироваться с экспертами по инфекционным заболеваниям
• Δ При использовании ингибиторов C5 сообщалось о случаях заражения Neisseria gonorrhoeae
  • Пациенты с риском заболевания гонореей должны быть проконсультированы о повышенном риске и доступных стратегиях профилактики
• ◊ Таблицы рекомендаций по вакцинации против менингококка для лиц с повышенным риском заболевания доступны отдельно в UpToDate
  • Если вакцинация не может быть проведена по крайней мере за 2 недели до начала терапии, она должна быть завершена как можно скорее
• § Повышенный риск пневмококковой инфекции более выражен при дефиците компонентов C1-4
  • Для пациентов, принимающих ингибиторы C5, вакцинация против пневмококка может быть проведена в соответствии с текущими рекомендациями ACIP
  • Таблицы рекомендаций по вакцинации против пневмококка для лиц с повышенным риском заболевания доступны отдельно в UpToDate
  • Если вакцинация не может быть проведена по крайней мере за 2 недели до начала терапии, она должна быть завершена как можно скорее
• ¥ Другие вакцины, показанные лицам с ослабленным иммунитетом (например, рекомбинантная вакцина против опоясывающего лишая), также следует вводить после того, как состояние пациента станет клинически стабильным
• ‡ Для получения конкретных рекомендаций обратитесь к материалам UpToDate по профилактике менингококковой инфекции у пациентов, получающих ингибиторы пути комплемента

Пути активации комплемента

• Существует три основных независимых, но перекрывающихся пути активации комплемента
  • В классическом пути иммунные комплексы (комплексы антиген-антитело) связывают C1 через его субкомпонент C1q, в то время как его протеазная субъединица C1s расщепляет C4 и C2
  • Крупный фрагмент C4b связывается с мишенью и впоследствии захватывает крупный фрагмент C2 (C2b)
  • Этот бимолекулярный комплекс образует фермент (C3-конвертазу, C4bC2b), который расщепляет C3 на C3b и высвобождает анафилатоксин C3a. Связывание C3b с конвертазой (C4bC2bC3b) порождает C5-конвертазу
• Лектиновый путь представляет собой аналогичную систему, за исключением того, что инициирующим этапом является связывание лектинов с повторяющимися сахарами на поверхностях микробов
  • Место протеаз C1 занимают MASP (ассоциированные с лектином сериновые протеазы)
  • Альтернативный путь (АП) непрерывно самоактивируется на низком уровне (процесс, называемый «C3 tickover»), создавая C3b, который осаждается на патогенах или продуктах распада
• C3b или C3(H2O) взаимодействует с компонентами альтернативного пути — факторами B (FB) и D (FD), образуя C3-конвертазу (C3bBb), которая, в свою очередь, расщепляет еще больше C3 до C3b
  • Связывание еще одного C3b с C3-конвертазой порождает C5-конвертазу (C3bBbC3b)
  • Пропердин (P) является положительным регулятором, который стабилизирует C3- и C5-конвертазы альтернативного пути
  • Последняя впоследствии расщепляет C5 с высвобождением мощного анафилатоксина C5a, в то время как C5b включает терминальный путь и инициирует формирование литического мембраноатакующего комплекса (МАК)
  • Система комплемента разработана для максимально эффективного функционирования на биологической мембране

Структура комплекса компонента комплемента 1 (C1)

• Организация субъединиц комплекса
  • Модель комплекса C1 демонстрирует тесное переплетение субъединиц C1s-C1r-C1r-C1s внутри субкомпонента C1q
  • Данная пространственная структура позволяет каталитическим доменам C1s вступать в непосредственный контакт с каталитическими доменами C1r
• Взаимодействие с антителами
  • Fc-фрагмент иммуноглобулина G (IgG) и иммуноглобулина M (IgM) связывается с глобулярной головкой C1

Мазок периферической крови, демонстрирующий агглютинацию эритроцитов у пациента с болезнью холодовых агглютининов

• В мазке крови наблюдается выраженная агглютинация эритроцитов в виде нерегулярных скоплений

Нормальный мазок периферической крови

• Вид нормального мазка периферической крови при большом увеличении
  • Также можно увидеть несколько тромбоцитов (наконечники стрелок) и нормальный лимфоцит (стрелка)
  • Эритроциты имеют относительно одинаковый размер и форму
  • Диаметр нормального эритроцита должен быть примерно равен диаметру ядра малого лимфоцита; центральное просветление (пунктирная стрелка) должно составлять одну треть его диаметра

Гистология костного мозга при лимфопролиферативном заболевании, связанном с болезнью холодовых агглютининов (БХА)

• Гистология костного мозга выявляет лимфопролиферативное заболевание у значительной части лиц с первичной болезнью холодовых агглютининов (БХА). Обратитесь к UpToDate для клинической оценки и ведения БХА
• Панели A и B — окрашивание биоптата костного мозга гематоксилином и эозином (H&E), демонстрирующее нодулярные лимфоидные агрегаты. Увеличение 40X на панели A и 100X на панели B
• Панели C и D — при большем увеличении видны малые лимфоидные клетки с округлыми ядрами без выраженных ядрышек. Увеличение 400X на панели C (окрашивание H&E) и 600X на панели D (окрашивание по Гимзе
• Панель E — иммунопероксидазное окрашивание на CD20 указывает на то, что нодулярные инфильтраты состоят из B-клеток
• Панель F — тучные клетки обычно не присутствуют вокруг инфильтратов
• Панель G — иммунопероксидазное окрашивание на CD138 демонстрирует скудное количество плазматических клеток
• Панель H — иммунопероксидазное окрашивание на IgM выявляет обильный мембранный IgM в лимфоидных клетках и цитоплазматический IgM в плазматических клетках

Сетчатое ливедо (Livedo reticularis) при болезни холодовых агглютининов

• Эта фотография демонстрирует выраженную степень сетчатого ливедо у пациента с болезнью холодовых агглютининов после воздействия холода
• Изменения кожи у пациента полностью исчезают без последствий в течение нескольких минут после согревания

 Феномен Рейно

• (Панель A) Резко очерченная бледность нескольких пальцев, возникающая в результате закрытия пальцевых артерий
• (Панель B) Цианоз дистальных фаланг пальцев, возникающий в результате вазоконстрикции в терморегуляторных сосудах кожи

Пробирка для сбора крови, а также виды мазка крови при малом и большом увеличении у пациента с синдромом холодовых агглютининов, ассоциированным с микоплазмой

• У 18-летнего пациента с серповидноклеточной анемией и острым фебрильным заболеванием было выявлено расхождение при определении группы крови по системе ABO (прямой метод показал группу AB, обратный — группу O) из-за холодовых аутоантител, что привело к диагностике инфекции Mycoplasma pneumoniae
• Холодовые агглютинины вызвали агглютинацию эритроцитов, которая была видна в пробирке с образцом антикоагулированной крови, а также при малом (20X) и большом (100X) увеличении мазка периферической крови (панели A, B и C соответственно)
• Титр холодовых агглютининов составил 512

Введение

Диагностический подход

• Гемолитическая анемия — это анемия, обусловленная сокращением времени жизни циркулирующих эритроцитов
• Сложность диагностики
  • Причины многочисленны: наследственные и приобретенные, острые и хронические процессы
  • Тяжесть варьируется от легкой до потенциально жизнеугрожающей
  • Диагноз требует синтеза данных анамнеза, осмотра, мазка крови и лабораторных тестов
• Ключевой диагностический признак
  • Основным признаком гемолиза является повышенное количество ретикулоцитов, которое нельзя объяснить недавним кровотечением или восполнением дефицита нутриентов
    • Количество ретикулоцитов следует выражать в виде абсолютного числа, а не в процентах
• Дополнительные маркеры гемолиза
  • Повышение уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
  • Повышение уровня неконъюгированного билирубина
  • Снижение уровня гаптоглобина
  • Изменения формы эритроцитов в мазке периферической крови

Концептуальная основа

Классификация причин гемолиза

• Причины гемолиза могут быть классифицированы по нескольким признакам:
• Локализация дефекта
  • Интракорпускулярные (внутренние дефекты эритроцита)
  • Экстракорпускулярные (внешние факторы)
• Происхождение и течение
  • Наследственные или приобретенные
  • Острые или хронические
• Механизм разрушения
  • Иммунный (опосредованный антителами) или неиммунный
  • Интраваскулярный (в сосудистом русле) или экстраваскулярный (в макрофагах печени и селезенки)
    • Большинство наследственных состояний являются интракорпускулярными
    • Большинство иммунных механизмов приводят к экстраваскулярному гемолизу

Оборот эритроцитов

Жизненный цикл и выносливость эритроцитов

• Типичная продолжительность жизни эритроцита составляет от 110 до 120 дней
• Факторы износа
  • Осмотическое набухание и сжатие в почках и легких
  • Механические деформации при прохождении через капилляры и селезеночные тяжи
  • Силы сдвига в крупных артериях
  • Окислительный стресс
• Свойства, обеспечивающие выживание
  • Высокодеформируемая мембрана и подлежащий цитоскелет
  • Оптимальное соотношение площади поверхности к объему
  • Ферментативные системы, поддерживающие окислительно-восстановительную среду (генерация АТФ, 2,3-БФГ, НАДФН)

Механизмы разрушения эритроцитов

• Гемолиз определяется как сокращение выживаемости эритроцитов до менее чем 100 дней
• Нормальные механизмы деструкции
  • Старение (сенесценция)
    • Основная форма разрушения, происходит преимущественно в селезенке (тяжи Билльрота)
    • Эритроцит диаметром 7-8 микрон должен деформироваться, чтобы пройти через щели размером 2-4 микрона
    • Клетки, которые не могут пройти этот барьер, уничтожаются макрофагами
  • Случайный гемолиз
    • Процесс, не зависящий от возраста клетки; в норме затрагивает от 0.05 до 0.5% эритроцитов ежедневно

Ретикулоцитоз и динамика эритропоэза

Компенсаторный ответ

• Гемолиз любого генеза стимулирует компенсаторное увеличение продукции эритроцитов через секрецию эритропоэтина (ЭПО) почками
• Динамика ответа
  • ЭПО стимулирует костный мозг, что ведет к росту числа ретикулоцитов через несколько дней
  • Увеличение гемоглобина и гематокрита следует еще через 1-2 дня
• Баланс продукции и разрушения
  • Тяжесть анемии зависит от того, способен ли костный мозг компенсировать темп гемолиза
  • В норме время жизни ретикулоцита (ВЖР) составляет около 1 дня; при тяжелой анемии они выбрасываются из мозга раньше («клетки сдвига»), и ВЖР увеличивается до 2.5 дней

Оборот эритроцитов

• Скорость оборота эритроцитов в норме составляет около 1% в день
• Возможности компенсации
  • Максимальная устойчивая способность костного мозга у взрослых — пятикратное увеличение продукции (до 5% в день)
  • У детей костный мозг может увеличивать продукцию до восьмикратного уровня
• Условия для ретикулоцитоза
  • Адекватный ответ требует наличия железа, витамина B12 и фолатов
  • Ретикулоцитоз может отсутствовать при дефиците нутриентов, сопутствующих заболеваниях костного мозга или почечной недостаточности (дефицит ЭПО)

Интракорпускулярный и экстракорпускулярный гемолиз

Интракорпускулярные (внутренние) причины

• Гемолиз вызван измененными свойствами самих эритроцитов; большинство этих состояний являются наследственными
• Основные категории
  • Гемоглобинопатии
    • Серповидноклеточная анемия, талассемия и нестабильные варианты гемоглобина
    • Приводят к выпадению гемоглобина в осадок (тельца Хайнца) и повреждению мембраны
  • Дефекты мембраны и цитоскелета
    • Наследственный сфероцитоз (НС), эллиптоцитоз (НЕ) и стоматоцитоз (НСт)
    • Сопровождаются потерей гибкости мембраны или нарушением работы ионных каналов
  • Метаболические аномалии
    • Дефицит Г6ФД и пируваткиназы (ПК)
    • Снижают способность клетки противостоять окислительному стрессу
• Исключения (приобретенные внутренние дефекты)
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ) — приобретенный клон клеток, чувствительных к комплементу

Экстракорпускулярные (внешние) причины

• Разрушение эритроцитов вызвано внешними факторами: механическими, иммунными или инфекционными. Почти всегда являются приобретенными
• Ключевые механизмы
  • Антитело-опосредованный гемолиз
    • Аутоиммунная гемолитическая анемия (АИГА), трансфузионные реакции, лекарственный гемолиз
  • Гиперспленизм
    • Захват и разрушение эритроцитов в увеличенной селезенке
  • Механическая травма
    • Повреждение эритроцитов на искусственных клапанах сердца, нитях фибрина (ДВС-синдром) или при микроангиопатиях (ТМА)
  • Инфекции и токсины
    • Прямое разрушение возбудителями (малярия, бабезиоз) или воздействие ядов (укусы змей, отравление медью при болезни Вильсона)

Место разрушения и типы реакций

Интраваскулярный против экстраваскулярного гемолиза

• Интраваскулярный (внутрисосудистый)
  • Происходит непосредственно в кровотоке
  • Высвобождение свободного гемоглобина может вызвать острое повреждение почек и тромбозы
• Экстраваскулярный (внесосудистый)
  • Происходит в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень)
• Иммунный против неиммунного
  • Иммунный гемолиз характеризуется положительным прямым антиглобулиновым тестом (проба Кумбса)

Внутрисосудистый гемолиз

Определение и клинические признаки

• Внутрисосудистый гемолиз происходит преимущественно непосредственно в кровеносном русле
• Механизмы повреждения
  • Возникает при значительных структурных повреждениях мембраны эритроцитов (механический сдвиг, атака комплемента) или при перегрузке ретикулоэндотелиальной системы
• Клинические и лабораторные проявления
  • При тяжелом течении сыворотка приобретает розовый (оксигемоглобин) или коричневый (метгемоглобин) цвет
  • Моча становится темной из-за наличия свободного гемоглобина (гемоглобинурия)
    • Свободный гемоглобин связывается с гаптоглобином; этот комплекс быстро удаляется печенью, что приводит к падению уровня гаптоглобина в плазме до неопределяемых значений
    • Димеры глобина, не связанные гаптоглобином, фильтруются через почечные клубочки
  • Через несколько дней после эпизода в осадке мочи может быть обнаружен гемосидерин (выявляется окраской по Прусскому синему)

Основные причины

• Состояния, приводящие преимущественно к разрушению клеток в сосудах:
  • Прямая травма (маршевая гемоглобинурия у бегунов, игра на барабанах бонго)
  • Механический стресс (неисправные клапаны сердца)
  • Термические повреждения (ожоги)
  • Лизис, индуцированный комплементом (ПНГ без терапии антикомплементом)
  • Осмотический лизис (инфузия гипотонических растворов)
  • Бактериальные токсины (клостридиальный сепсис) и воздействие меди
  • Тромботические микроангиопатии (ТТП, ГУС)
  • Острые трансфузионные реакции и введение анти-D иммуноглобулина Rh-положительным лицам

Внесосудистый гемолиз

Механизмы разрушения

• Внесосудистый гемолиз происходит в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы (печень, селезенка, костный мозг)
• Роль органов в разрушении эритроцитов
  • Сильно поврежденные клетки, покрытые комплементом, разрушаются в основном в печени
  • Плохо деформируемые клетки (сфероциты, серповидные клетки) задерживаются в селезенке, в тяжах Билльрота
    • Эритроциты должны протискиваться через узкие щели (2-3 микрона); поврежденные клетки фагоцитируются моноцитами и макрофагами
• Метаболизм продуктов распада
  • Эритроциты перевариваются в фагосомах макрофагов
    • Гем превращается в эквимолярные количества биливердина, железа и монооксида углерода (CO) под действием гемоксигеназы
    • Биливердин восстанавливается до неконъюгированного билирубина и выходит в плазму
    • Железо высвобождается через ферропортин и транспортируется в костный мозг для нового эритропоэза (при воспалении этот процесс блокируется гепсидином)
    • CO выводится легкими с выдыхаемым воздухом

Основные причины

• Состояния, приводящие преимущественно к внесосудистому разрушению клеток:
  • Аутоиммунные гемолитические анемии (тепловая АИГА, болезнь холодовых агглютининов)
  • Врожденные гемолитические анемии (сфероцитоз, ферментопатии)
  • Лекарственно-индуцированные гемолитические анемии
  • Отсроченные трансфузионные реакции
  • ПНГ на фоне терапии антикомплементом
  • Шпороклеточная анемия при терминальных заболеваниях печени

Классификация причин гемолитической анемии

Аутоиммунные механизмы

• Данные состояния характеризуются выработкой антител против собственных эритроцитов
• Виды аутоиммунных гемолитических анемий (АИГА)
  • Тепловая АИГА (Warm AIHA)
  • Болезнь холодовых агглютининов (CAD)
  • Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (PCH)
  • Смешанная АИГА (сочетание тепловых и холодовых антител)

Врожденные гемолитические анемии

• Группа наследственных заболеваний, связанных с дефектами структуры или ферментов эритроцита
• Нарушения синтеза гемоглобина
  • Альфа-талассемия
  • Бета-талассемия
  • Серповидноклеточная анемия
  • Нестабильные варианты гемоглобина
• Дефекты мембраны и цитоскелета
  • Наследственный сфероцитоз
  • Наследственный эллиптоцитоз
  • Наследственный стоматоцитоз
  • Наследственный ксероцитоз
• Ферментопатии
  • Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (G6PD)
  • Дефицит пируваткиназы

Приобретенные и системные причины

Лекарственные и трансфузионные факторы

• Гемолиз может быть спровоцирован внешними веществами или реакцией на донорскую кровь
• Лекарственно-индуцированные состояния
  • Лекарственный иммунный гемолиз
  • Гемолиз при приеме определенных препаратов на фоне дефицита Г6ФД
  • Лекарственная тромботическая микроангиопатия
• Трансфузионные реакции
  • Острая гемолитическая трансфузионная реакция
  • Отсроченная гемолитическая трансфузионная реакция

Микроангиопатии и травматический гемолиз

• Разрушение клеток вследствие механического воздействия или повреждения мелких сосудов
• Тромботические микроангиопатии (ТМА)
  • Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура (ТТП)
  • Гемолитико-уремический синдром (ГУС)
  • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром)
• Механический гемолиз
  • Поражение на протезах сердечных клапанов или при стенозе аорты
  • «Маршевая» гемоглобинурия (бег, игра на барабанах бонго)

Инфекции, токсины и прочие состояния

• Внешние агрессивные факторы и редкие приобретенные дефекты
• Инфекционные агенты
  • Клостридиальный сепсис
  • Паразиты эритроцитов (малярия, бабезиоз)
• Токсины и внешние воздействия
  • Укусы змей
  • Осмотический лизис (инфузия гипотонических растворов)
• Специфические патологии
  • Пароксизмальная ночная гемоглобинурия (ПНГ)
  • Шпороклеточная анемия при терминальных заболеваниях печени

Общий алгоритм обследования

Первичная оценка и тактика

• Некоторым пациентам с критически низким гемоглобином (<6 г/дл) требуются реанимационные мероприятия еще до окончательной верификации гемолиза
• Критерии подозрения на гемолиз
  • Снижение гемоглобина в сочетании с ретикулоцитозом, который нельзя объяснить недавним кровотечением, лечением дефицитных состояний (железо, B12, фолаты) или приемом эритропоэтина
  • Наличие хронических или остро возникших симптомов анемии (слабость, одышка, утомляемость)
• Этапы установления диагноза
  • Идентификация состояний, требующих немедленного вмешательства гематолога (ТМА, ДВС-синдром, острые трансфузионные реакции)
  • Сбор анамнеза и физикальный осмотр для поиска специфических триггеров
  • Проведение прямого антиглобулинового теста (проба Кумбса) для дифференциации иммунных и неиммунных форм

Необходимость консультации гематолога

• Консультация специалиста показана практически всем пациентам с впервые выявленным гемолизом
• Клиническая значимость
  • Гемолиз может быть первым признаком системного заболевания: системной красной волчанки, хронического лимфолейкоза или ТТП
  • Риск внезапного ухудшения требует координации действий между лечащим врачом и службой крови

Анамнез и физикальное обследование

Ключевые диагностические подсказки

• Системный подход к осмотру позволяет сузить круг возможных причин гемолиза:
• Клинические признаки
  • Желтуха (иктеричность) — указывает на интенсивный гемолиз, превышающий способность печени к переработке билирубина
  • Темная моча — признак внутрисосудистого гемолиза
  • Спленомегалия — свидетельствует о расширении возможностей ретикулоэндотелиальной системы по захвату клеток
  • Пигментные камни в желчном пузыре — признак хронического течения процесса
• Анамнестические факторы
  • Недавние трансфузии крови (в пределах 4 недель)
  • Начало приема новых лекарственных препаратов
  • Наличие анемии у родственников первой линии
  • Острое начало симптомов без признаков кровопотери

Лабораторное подтверждение

Диагностический минимум

• Диагноз считается достоверным при наличии совокупности следующих признаков:
• Лабораторные маркеры
  • Анемия при отсутствии других явных причин
  • Повышенное абсолютное число ретикулоцитов
  • Высокий уровень ЛДГ и неконъюгированного билирубина
  • Низкий или неопределяемый уровень гаптоглобина

Анализ мазка периферической крови

• Мазок крови является критически важным инструментом для определения этиологии процесса:
  • Шизоциты (фрагменты клеток)
    • Характерны для микроангиопатий (ТТП, ГУС, DITMA)
  • Специфические формы эритроцитов
    • Сфероциты, эллиптоциты, стоматоциты — указывают на наследственные дефекты мембраны
    • Микросфероциты — часто встречаются при тепловой АИГА
  • Другие находки
    • «Клетки с укусом» (Bite cells) — признак окислительного повреждения (дефицит Г6ФД)
    • Агглютинация — указывает на болезнь холодовых агглютининов
    • Видимые микроорганизмы — малярия или бабезиоз

Интерпретация лабораторных показателей

Значение уровня ретикулоцитов

• Высокий уровень ретикулоцитов указывает на ускоренную продукцию эритроцитов костным мозгом
• Диагностические особенности
  • Ретикулоцитоз типичен для гемолиза, но не специфичен для него; он также встречается при кровотечениях, восполнении дефицита нутриентов (B12, железо) или терапии эритропоэтином
  • Отсутствие ретикулоцитоза не исключает гемолиз при наличии супрессии костного мозга
• Морфология и подсчет
  • Ретикулоциты крупнее зрелых эритроцитов, лишены центрального просветления и имеют синеватый оттенок (полихромазия)
    • Для точного определения могут использоваться мазки, окрашенные на ретикулин, или автоматические анализаторы
    • В сложных случаях используются расчетные поправки на степень анемии и время жизни ретикулоцитов

Маркеры распада эритроцитов

• Основными признаками гемолиза являются повышение ЛДГ и билирубина при снижении уровня гаптоглобина
• Лабораторные маркеры
  • Билирубин и ЛДГ
    • При гемолизе повышение происходит преимущественно за счет непрямой (неконъюгированной) фракции билирубина
    • ЛДГ является чувствительным, но низкоспецифичным маркером (имеет много других причин повышения)
  • Гаптоглобин
    • Низкий или неопределяемый уровень гаптоглобина почти всегда указывает на гемолиз
    • Пороговое значение ≤25 мг/дл обладает высокой специфичностью (96%) для диагностики гемолитических расстройств
    • Гаптоглобин является белком острой фазы, поэтому его нормальный уровень при воспалении не исключает гемолиз

Определение локализации гемолиза

• Комбинация маркеров помогает определить преимущественный сайт разрушения клеток:
  • Внутрисосудистый гемолиз
    • Характерны резко повышенная ЛДГ, наличие свободного гемоглобина в плазме, гемоглобинурия и гемосидеринурия
  • Внесосудистый гемолиз
    • Типичны непрямая гипербилирубинемия, наличие желчных камней, спленомегалия и перегрузка железом

Неотложное ведение до установления причины

Жизнеобеспечивающие мероприятия

• Лечение критических состояний не должно откладываться из-за ожидания результатов диагностических тестов
• Гемотрансфузия
  • Показана при уровне гемоглобина <6 г/дл или выше при сопутствующих заболеваниях сердца/легких и симптомах ишемии
  • При подозрении на иммунный гемолиз и трудностях подбора совместимой крови возможна трансфузия по жизненным показаниям (emergency release)
• Плазмообмен (плазмаферез)
  • Показан при подозрении на тромботическую микроангиопатию (ТТП)
  • Также применяется при крайне тяжелых формах аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) и болезни холодовых агглютининов

Медикаментозная и поддерживающая терапия

• Блокада комплемента
  • Применение ингибиторов C5 (например, при ПНГ или комплемент-опосредованной ТМА)
  • Использование анти-C1s препаратов при болезни холодовых агглютининов
• Гидратация и гемодинамика
  • Агрессивная инфузионная терапия необходима при остром внутрисосудистом гемолизе для предотвращения почечной недостаточности и ДВС-синдрома
• Профилактика тромбозов
  • Тромбопрофилактика обязательна при ПНГ и острой АИГА из-за высокого риска венозных тромбоэмболий

Пост-диагностическое тестирование для определения причины

Очевидные причины и специфическое тестирование

• В случаях с классической клинической картиной следует переходить непосредственно к подтверждающим тестам
• Диагностические сценарии
  • Сочетание анемии, тромбоцитопении и множества шизоцитов в мазке указывает на тромботическую микроангиопатию (ТМА)
  • Острое начало лихорадки, болей в спине и появление розовой плазмы после трансфузии свидетельствует об острой гемолитической трансфузионной реакции (ОГТР)
  • Наличие анемии с детства, спленомегалии и типичных форм эритроцитов (сфероциты, эллиптоциты) указывает на наследственные дефекты мембраны
  • Гемоглобинурия в сочетании с панцитопенией или острым тромбозом (особенно вен брюшной полости) заставляет заподозрить пароксизмальную ночную гемоглобинурию (ПНГ)

Причина не очевидна: роль пробы Кумбса

• Если причина неясна (например, при обнаружении сфероцитов, которые могут быть как при АИГА, так и при наследственном сфероцитозе), используется прямой антиглобулиновый тест (ПАТ/проба Кумбса)
• Механизм теста
  • Эритроциты пациента инкубируют с антителами к IgG человека и компоненту комплемента C3d
  • Агглютинация (склеивание) эритроцитов подтверждает наличие антител на их поверхности
    • Результат оценивается визуально от отрицательного до 4+

Интерпретация пробы Кумбса и типы АИГА

Клинические формы иммунного гемолиза

• Тепловая АИГА
  • Обусловлена IgG, связывающимся с эритроцитами при 37°C
  • ПАТ обычно положителен по IgG или IgG плюс комплемент
• Болезнь холодовых агглютининов (БХА)
  • Вызывается IgM, максимально активными при 4°C
  • ПАТ положителен по комплементу; характерна спонтанная агглютинация эритроцитов при комнатной температуре
• Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия (ПХГ)
  • Обусловлена двухфазными антителами (тест Доната-Ландштейнера)
  • Вызывает тяжелый внутрисосудистый гемолиз
• Сложные и атипичные случаи
  • ПАТ-отрицательные формы (5-10% случаев АИГА), требующие более чувствительных методов (ELISA, цитометрия)
  • Ложноположительные результаты после введения внутривенного иммуноглобулина (ВВИГ) или при высоком уровне парапротеинов

Дифференциальная диагностика по специфическим признакам

Лабораторные и физикальные маркеры

• Признаки внутрисосудистого гемолиза
  • Розовая сыворотка и положительный тест на гемосидерин в моче указывают на:
    • ПНГ, ПХГ или тяжелую бактериальную инфекцию (например, Clostridium perfringens)
• Морфологические особенности мазка
  • Акантоциты (шпороклеточные эритроциты) и мишеневидные клетки — признаки заболеваний печени
  • «Клетки-блистеры» или «клетки с укусом» (Bite cells) — типичны для повреждения при дефиците Г6ФД
  • Эритроциты-«тени» (Ghosts) — указывают на катастрофический внутрисосудистый лизис
• Клинические находки
  • Спленомегалия чаще сопровождает врожденные, инфекционные или неопластические процессы

Атипичные клинические формы

Гемолиз без адекватного ретикулоцитоза

• Гемолитическая анемия может протекать без ожидаемого повышения уровня ретикулоцитов, что часто приводит к более тяжелому течению
• Причины отсутствия ответа костного мозга
  • Дефицит нутриентов (железо, витамин B12, фолаты или медь)
  • Анемия хронического заболевания или системное воспаление
  • Воздействие алкоголя или лекарственная супрессия костного мозга
  • Первичные заболевания крови: миелодисплазия, апластическая анемия
• Инфекционные и специфические факторы
  • Парвовирусная инфекция (B19), поражающая клетки-предшественники эритропоэза
  • Аутоантитела при АИГА, которые могут быть направлены не только на зрелые клетки, но и на предшественники в костном мозгу
  • Кратковременная задержка (лаг-период) в продукции ретикулоцитов в первые дни острого гемолиза

Другие варианты несоответствия показателей

• Гемолиз без анемии
  • Наблюдается, когда компенсаторные возможности костного мозга достаточны для восполнения разрушенных клеток
    • Диагноз подтверждается по повышению ретикулоцитов, высокому ЛДГ и сниженному гаптоглобину при нормальном гемоглобине
• Ретикулоцитоз без гемолиза
  • Повышение уровня ретикулоцитов может быть вызвано причинами, не связанными с распадом клеток:
    • Восстановление после кровотечения или лечения дефицита нутриентов
    • Прием эритропоэтина
    • Выход костного мозга из состояния супрессии (после инфекции или отмены алкоголя)

Тромботические осложнения

Механизмы и факторы риска

• Гемолитические анемии тесно связаны с повышенным риском тромбозов, независимо от локализации гемолиза
• Предполагаемые механизмы тромбообразования
  • Повреждающее действие свободного гема и гемоглобина на сосудистую стенку
  • Истощение запасов оксида азота (NO), ведущее к вазоконстрикции
  • Протромботические изменения мембраны поврежденных эритроцитов
• Группы высокого риска
  • Пациенты с пароксизмальной ночной гемоглобинурией (ПНГ) и серповидноклеточной анемией
  • Лица с АИГА, перенесшие спленэктомию (удаление селезенки является сильным предиктором тромбоза)
  • Наличие сопутствующих антифосфолипидных антител

Нозологическая специфика тромбозов

• Риск и локализация тромбозов зависят от конкретного заболевания:
  • ПНГ и АИГА
    • Часто сопровождаются тромбозами необычных локализаций (абдоминальные вены, церебральные синусы)
  • Наследственные патологии
    • Тромбоэмболические осложнения описаны при наследственном сфероцитозе, стоматоцитозе и дефиците пируваткиназы

Резюме и рекомендации

Классификация и причины

• Типы гемолиза
  • Нормальный срок жизни эритроцита составляет 110-120 дней, после чего клетки удаляются селезенкой или путем случайного гемолиза
  • Классификация строится на основе нескольких признаков:
    • Интракорпускулярные против экстракорпускулярных (локализация дефекта)
    • Наследственные против приобретенных
    • Острые против хронических
    • Иммунные против неиммунных
    • Внутрисосудистые против внесосудистых
• Причины
  • Основные этиологические факторы включают аутоиммунные процессы, наследственные дефекты гемоглобина и мембран, лекарственные воздействия и инфекции

Оценка и диагностика

• Первичный поиск
  • Гемолиз следует подозревать при сочетании анемии и ретикулоцитоза, которые нельзя объяснить кровотечением или лечением дефицитных состояний
• Лабораторное подтверждение
  • Единого специфического теста не существует; диагноз подтверждается совокупностью данных:
    • Ретикулоцитоз
    • Высокий уровень ЛДГ и непрямого билирубина
    • Низкий уровень гаптоглобина
• Дальнейшее обследование
  • При очевидной клинической картине проводят специфические тесты
  • В неясных случаях первым шагом является проба Кумбса (ПАТ) для разделения иммунных и неиммунных форм
    • При отрицательной пробе Кумбса обследование расширяется за счет генетических тестов и анализа мазка крови

Тактика ведения и осложнения

• Неотложные меры
  • Жизнеобеспечивающие вмешательства не должны откладываться ради диагностики
  • К ним относятся:
    • Гемотрансфузии (по жизненным показаниям)
    • Плазмообмен (при подозрении на ТТП)
    • Агрессивная гидратация и профилактика венозных тромбоэмболий (ВТЭ)
• Атипичные случаи
  • Возможны ситуации гемолиза без ретикулоцитоза (при подавлении костного мозга) или гемолиза без анемии (при полной компенсации)
• Риск тромбозов
  • Существует доказанная связь между гемолитическими анемиями и повышенным риском тромбообразования как при внутри-, так и при внесосудистом разрушении клеток

Оценка необъяснимой гемолитической анемии

схема

Гематологические показатели и диетические источники железа

Причины гемолиза и гемолитической анемии у взрослых

Лабораторные признаки гемолиза и гемолитической анемии

Пояснения

• * Наличие и тяжесть анемии зависят от степени гемолиза и способности костного мозга компенсировать потерю путем усиления эритропоэза
• ¶ При внутрисосудистом гемолизе может наблюдаться темная или красная моча (гемоглобинурия) и гемосидеринурия в осадке мочи

 Причины повышения уровня сывороточной лактатдегидрогеназы (ЛДГ)

Факторы риска (причины) венозного тромбоза/тромбоэмболии

Частичный список лекарств и других веществ, считающихся небезопасными или безопасными при дефиците G6PD

• Г6ФД: дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; НПВП: нестероидные противовоспалительные препараты
• * Применимо к вариантам классов А и В (ранее классы I, II и III). Однако в отчетах наблюдается заметная вариабельность
  • Этот список основан на доказательствах, подтверждающих четкую связь с лекарственно-индуцированным гемолизом
  • Индивидуальные характеристики (степень дефицита Г6ФД, доза, наличие инфекции) будут определять фактическую безопасность или повреждение
  • Лекарства, известные как небезопасные при дефиците Г6ФД, которые больше не используются в клинической практике, исключены из этого списка
  • В случаях, когда пациенту действительно необходимо лекарство, а статус Г6ФД неизвестен, может быть целесообразным назначить его и проводить тщательный мониторинг

• ¶ Метиленовый синий является компонентом некоторых комбинированных препаратов для мочевыводящих путей
• Δ Риск при использовании нитрофурантоина, нифуратела и нитрофуразона низкий. Налидиксовая кислота и нитрофуразон не доступны в Соединенных Штатах.◊ Левофлоксацин не внесен в список, поскольку некоторые случаи гемолитической анемии при приеме левофлоксацина были связаны с положительным тестом Кумбса или другими возможными причинами гемолиза
• § Сульфаметоксазол широко используется. Сообщалось о некоторых случаях гемолиза у лиц с дефицитом Г6ФД. Используйте с осторожностью

Удлинение времени созревания ретикулоцитов при анемии

• При ухудшении анемии и усилении стимуляции эритропоэтином ретикулоциты костного мозга (слева) покидают его на более ранней стадии своего созревания
• Это удлиняет время созревания в системном кровотоке с одного дня до 2,5 дней (справа)

Синтез билирубина

• Превращение гема в биливердин и затем в билирубин
• Раскрытие кольца гема у альфа-углеродного мостика катализируется гемоксигеназой, что приводит к образованию биливердина
• За этим следует восстановление биливердина в билирубин в реакции, катализируемой биливердинредуктазой

Прямой и непрямой антиглобулиновый тест (тест Кумбса)

• Прямой антиглобулиновый тест (ПАТ; прямой тест Кумбса) выполняется путем добавления античеловеческого глобулина к эритроцитам пациента
• Непрямой антиглобулиновый тест (НАТ; непрямой тест Кумбса) выполняется путем добавления плазмы пациента к тестовым эритроцитам с последующим добавлением античеловеческого глобулина
• В обоих случаях наличие антиэритроцитарных антител (аутоантител или аллоантител) вызывает агглютинацию эритроцитов при добавлении античеловеческого глобулина
• ПАТ: Агглютинация происходит, когда античеловеческий глобулин (зеленый) перекрестно связывает антиэритроцитарное антитело (синее), которое уже связано с антигеном на эритроцитах пациента
• НАТ: Агглютинация происходит, когда античеловеческий глобулин (зеленый) перекрестно связывает антиэритроцитарное антитело (синее) из плазмы или сыворотки пациента, к которой были добавлены тестовые эритроциты

Эритроцитарная деформация в селезеночных тяжах

• Сканирующая электронная микрофотография нормального эритроцита мыши, проходящего из селезеночного тяжа (снизу) через синусоидальный барьер в селезеночный синусоид (сверху)
• Обратите внимание на деформацию, необходимую для прохождения через щель в стенке синусоида, и на то, что сфероцит с дефицитом площади поверхности был бы неспособен преодолеть этот барьер

Интраваскулярный гемолиз вследствие сепсиса, вызванного Clostridium perfringens

• Это мазок периферической крови пациента с тяжелым интраваскулярным гемолизом, обусловленным сепсисом, вызванным Clostridium perfringens
• Нейтрофилы демонстрируют токсические изменения, включая токсическую зернистость и вакуоли
• Наблюдается повышенное количество сфероцитов (синие стрелки) и полихроматофильных эритроцитов (т. е. ретикулоцитов [красная стрелка])
• Основной находкой на данном стекле является большое количество теней эритроцитов (черные стрелки), возникших в результате внутрисосудистого лизиса эритроцитов под воздействием фосфолипазы и других литических ферментов, вырабатываемых клостридиями

Полихроматофилия вследствие увеличения количества ретикулоцитов

• Мазок периферической крови, взятый у пациента с повышенным количеством ретикулоцитов
• В отличие от зрелых эритроцитов (стрелки), которые имеют центральное просветление и по размеру совпадают с ядром малого лимфоцита (наконечник стрелки), ретикулоциты (пунктирные стрелки) крупнее, имеют синеватый оттенок и лишены центрального просветления, так как не являются двояковогнутыми дисками (Окраска по Райту-Гимзе)

Нормальный мазок периферической крови

• Вид нормального мазка периферической крови при большом увеличении
• Также можно увидеть несколько тромбоцитов (наконечники стрелок) и нормальный лимфоцит (стрелка)
• Эритроциты имеют относительно однородный размер и форму
• Диаметр нормального эритроцита должен примерно соответствовать размеру ядра малого лимфоцита; центральное просветление (пунктирная стрелка) должно составлять одну треть его диаметра

Ретикулоциты после суправитального окрашивания

• Суправитальное окрашивание мазка периферической крови выявляет окрашенную в синий цвет остаточную ретикулиновую сеть (рибосомальную РНК) в ретикулоцитах
• Новая метиленовая синь и бриллиантовый крезиловый синий являются примерами суправитальных красителей, используемых для окрашивания ретикулоцитов

Мазок периферической крови при микроангиопатической гемолитической анемии, демонстрирующий наличие шизоцитов

• Мазок периферической крови пациента с микроангиопатической гемолитической анемией и выраженной фрагментацией эритроцитов
• На мазке видны многочисленные шлемовидные клетки (стрелки) и другие фрагментированные эритроциты (маленький наконечник стрелки)
• Также наблюдаются микросфероциты (крупные наконечники стрелок)
• Количество тромбоцитов снижено; крупный тромбоцит в центре (пунктирная стрелка) позволяет предположить, что тромбоцитопения обусловлена усиленным разрушением

Сфероциты

• Мазок периферической крови демонстрирует многочисленные сфероциты, которые представляют собой мелкие, темные, плотные гиперхромные эритроциты без центрального просветления (стрелки)
• Эти находки соответствуют наследственному сфероцитозу или аутоиммунной гемолитической анемии

Мазок периферической крови при наследственном эллиптоцитозе

• Мазок периферической крови пациента с наследственным эллиптоцитозом (НЭ), обусловленным патогенным вариантом в гене SPTA1 (L155dup)

Стоматоцитоз

• Мазок периферической крови демонстрирует многочисленные стоматоциты, характеризующиеся центральным просветлением в форме рта

Мазок периферической крови при серповидноклеточной анемии

• Мазок периферической крови пациента с серповидноклеточной анемией
• Этот мазок демонстрирует многочисленные серповидные клетки (стрелки)
• Также присутствуют признаки, соответствующие функциональной асплении, включая ядерный эритроцит (вверху слева), эритроцит, содержащий тельце Хауэлла-Жолли (наконечник стрелки), и мишеневидные клетки (пунктирная стрелка)

Мазок периферической крови при промежуточной бета-талассемии

• Периферический мазок пациента с промежуточной бета-талассемией после спленэктомии
• В данном поле зрения видны мишеневидные клетки, гипохромные клетки, микроцитарные клетки, фрагменты эритроцитов, эритроциты причудливой формы и один ядерный эритроцит (стрелка)

Мазок периферической крови при холодовой агглютининовой болезни, демонстрирующий агглютинацию эритроцитов

• Мазок крови демонстрирует выраженную агглютинацию эритроцитов в виде нерегулярных скоплений

Шпорцевидные клетки (экстремальная форма акантоцитов, наблюдаемая при тяжелых заболеваниях печени)

• Эти изображения представляют две области одного и того же мазка крови одного и того же пациента — человека с циррозом печени, вызванным избыточным употреблением алкоголя
• Оба изображения демонстрируют репрезентативные участки мазка со шпорцевидными клетками (экстремальная форма акантоцитов, наблюдаемая при тяжелых заболеваниях печени)
• Лейкоциты присутствуют для сравнения размеров
• Акантоциты образуются, когда изменения в липидном обмене влияют на мембрану эритроцитов
• Эти клетки иногда путают с шиповидными клетками (эхиноцитами), которые наблюдаются при заболеваниях печени или уремии
• Основное различие между этими типами клеток заключается в том, что акантоциты имеют более неровные, иррегулярные выросты, тогда как шиповидные клетки обычно имеют более мелкие и регулярные выросты
• Скобки показывают примеры типичных шпорцевидных клеток
• Стрелка указывает на эритроцит с относительно нормальным внешним видом

Клетки с «укусом» (байт-клетки) и клетки с «пузырем» (блистер-клетки)

• Примеры клетки с «укусом» (толстая стрелка) и клеток с «пузырем» (стрелки) у пациента с дефицитом Г6ФД

Введение

Цели и область применения

• Диагностика дефицита железа (низких запасов железа, определенных по анализам или другим тестам) является приоритетной задачей общественного здравоохранения
• Основные аспекты обследования
  • В данном разделе рассматриваются причины дефицита железа у взрослых и диагностический подход
  • Вопросы лечения пероральными и внутривенными препаратами, а также особенности диагностики у детей, подростков и беременных обсуждаются в отдельных материалах

Эпидемиология

Глобальная распространенность и формы дефицита

• Дефицит железа затрагивает значительную часть населения мира, особенно женщин детородного возраста и детей
• Стадии и определения
  • Дефицит железа без анемии (латентный дефицит железа)
    • Состояние, при котором запасы железа истощены, но уровень гемоглобина остается в норме
  • Железодефицитная анемия (ЖДА)
    • Позднее проявление дефицита, характеризующееся снижением уровня гемоглобина
  • Без лечения дефицит железа без анемии часто прогрессирует в ЖДА, если причина не устранена

Статистические данные по популяциям

• Мировые показатели
  • Согласно анализу 2023 года, дефицит железа является самой частой причиной анемии в мире
    • Затрагивает примерно каждую пятую женщину
• Данные по странам с высоким уровнем дохода
  • США
    • Уровень распространенности дефицита железа существенно не снижается со временем, несмотря на меры профилактики
  • Великобритания (Англия)
    • Исследование 2020 года среди лиц старше 50 лет выявило дефицит железа у 8.7% участников без анемии
    • Распространенность выше у женщин (10.9%), чем у мужчин (6.3%)
    • Факторы риска включают употребление алкоголя чаще одного дня в неделю и повышенный уровень С-реактивного белка

Группы высокого риска

• Менструирующие женщины
  • Имеют самый высокий риск из-за регулярных кровопотерь
    • В крупном канадском исследовании дефицит железа (ферритин <30 нг/мл) выявлен у 38% женщин детородного возраста
    • У трех четвертей этих пациенток анемия отсутствовала
• Беременные женщины
  • Дефицит часто присутствует еще до зачатия (более 50% случаев в некоторых сериях наблюдений)
  • Распространенность увеличивается по мере прогрессирования беременности
• Спортсмены
  • Метаанализ показал, что 31% студентов-атлетов и курсантов имеют дефицит железа (ферритин <30 нг/мл)
  • Гендерные и возрастные различия (при ферритине <20 нг/мл)
    • Женщины — 31%
    • Мужчины — 10%
    • Лица моложе 18 лет — 26%
    • Лица 18 лет и старше — 27%

Эпидемиологические особенности и группы риска

Расовые и этнические различия

• В распределении дефицита железа наблюдаются значительные различия, обусловленные социально-экономическими факторами и доступом к медицинской помощи
• Статистические данные (исследование HEIRS, США)
  • Распространенность дефицита (при жестких критериях: ферритин <15 нг/мл и НТЖ <10%):
    • Латиноамериканцы — 5.1%
    • Афроамериканцы — 4.3%
    • Коренные американцы — 5.2%
    • Жители тихоокеанских островов — 3.1%
    • Азиаты — 2.1%
    • Белые американцы — 2.0%
• Особенности интерпретации
  • Использование более чувствительных порогов (ферритин <30 нг/мл) значительно повышает показатели выявляемости
  • Генетическое носительство вариантов гемохроматоза (HFE) не коррелировало с распространенностью дефицита железа

Пожилые люди и доноры крови

• Пожилой возраст
  • Среди амбулаторных пациентов старше 65 лет с анемией дефицит железа является причиной в 12% случаев
• Доноры крови
  • У активных доноров запасы железа обычно ниже, чем у населения в целом
  • Субклинический дефицит встречается у 5-49% доноров в зависимости от пола и возраста
  • Самые высокие показатели наблюдаются у женщин в пременопаузе

Содержание и распределение железа

Общие запасы в организме

• Общее содержание железа у взрослого человека составляет примерно 3-4 грамма (3000-4000 мг)
• Распределение железа по депо
  • Эритроциты (гемоглобин) — около 2000 мг
  • Железосодержащие белки (миоглобин, цитохромы) — около 400 мг
  • Транспортное железо плазмы (связанное с трансферрином) — 3-7 мг
  • Железо в депо (ферритин и гемосидерин)
    • Мужчины — 800-1000 мг
    • Женщины — 400-500 мг

Гендерные различия в запасах

• Мужчины имеют резервы железа около 10 мг/кг, сосредоточенные в печени, селезенке и костном мозге
• Особенности женского организма
  • Запасы железа у женщин значительно меньше и зависят от интенсивности менструаций и числа беременностей
    • Исследования показывают, что у 7% женщин в возрасте 20-45 лет наблюдается абсолютный дефицит запасов (дефицит 3.9±3.2 мг/кг)

Прогрессирование дефицита железа

Стадии истощения

• Дефицит железа развивается последовательно, от истощения запасов до манифестной анемии
• Этапы прогрессии
  • Начальное истощение запасов
    • Снижается уровень ферритина и насыщение трансферрина (НТЖ)
    • Повышается общая железосвязывающая способность (ОЖСС)
    • На этой стадии анемии еще нет, но организм становится уязвим
  • Латентный дефицит (без анемии)
    • Запасы полностью истощены, но железа из «лабильного пула» хватает для синтеза гемоглобина
    • Могут появляться симптомы: слабость, снижение переносимости нагрузок, пикацизм или синдром беспокойных ног
  • Железодефицитная анемия (ЖДА)
    • Начинается с нормоцитарной анемии (нормальный размер клеток)
    • При прогрессировании развивается микроцитоз (низкий MCV) и гипохромия (низкий MCH)

Компенсаторные механизмы

• В ответ на дефицит железа организм запускает физиологическую адаптацию:
  • Увеличение выработки эритропоэтина для стимуляции костного мозга
  • Снижение уровня гепсидина для усиления всасывания железа в кишечнике и его мобилизации из депо

Дефицит железа и железодефицитная анемия

Понятие континуума

• Разделение между дефицитом железа и железодефицитной анемией (ЖДА) условно, так как это стадии одного непрерывного процесса истощения запасов
• Клиническая значимость
  • Дефицит железа — это лишь «верхушка айсберга»; множество людей имеют низкие запасы железа, которые не выявляются обычным общим анализом крови (ОАК)
  • Симптомы могут проявляться еще до развития анемии
  • Раннее выявление дефицита позволяет устранить первопричину до появления серьезных осложнений

Абсолютный против функционального дефицита

• Абсолютный дефицит железа
  • Означает полное отсутствие или резкое снижение запасов железа в макрофагах костного мозга, печени и селезенки
  • Отражается низким уровнем ферритина
    • Порог ферритина <30 нг/мл используется наиболее часто
    • Порог <50 нг/мл все чаще цитируется как более точный маркер физиологического дефицита
    • Симптомы (выпадение волос, синдром беспокойных ног) могут проявляться при ферритине ниже 75-100 нг/мл
• Функциональный дефицит железа
  • Железо в организме есть, но оно недоступно для синтеза эритроцитов
  • Основные механизмы
    • Анемия хронического заболевания: воспаление повышает уровень гепсидина, который блокирует выход железа из макрофагов в кровь
    • Терапия эритропоэтином (ЭПО): скорость синтеза эритроцитов превышает скорость мобилизации железа из запасов

Клинические проявления

Обзор симптомов

• Основные жалобы обычно связаны с анемией, однако они могут присутствовать и при латентном дефиците железа
• Специфические проявления дефицита железа
  • Повышенная утомляемость и непереносимость физических нагрузок
  • Пикацизм — тяга к употреблению несъедобных веществ (глина, бумага), особенно пагофагия (тяга к льду)
  • Синдром беспокойных ног
  • Выпадение волос и головные боли
  • Раздражительность и когнитивные изменения
  • Битурия — выделение красной мочи после употребления свеклы (не является специфичным, но часто встречается при дефиците)

Проявления анемии и классическая картина

• Симптомы, усиливающиеся при анемии
  • Выраженная одышка (диспноэ)
  • Тахикардия
  • Гемодинамические нарушения при тяжелой степени анемии
• Классический клинический портрет
  • Женщина с несколькими беременностями в анамнезе, жалующаяся на хроническую усталость
  • В анализах: гемоглобин около 8 г/дл, низкий объем эритроцита (MCV <80 фл)
  • Мазок крови: микроцитарные и гипохромные эритроциты
  • Железо плазмы низкое, ОЖСС высокая, ферритин <30 нг/мл

Специфические клинические феномены

Пикацизм и тяга к льду

• Пикацизм — это непреодолимое желание употреблять в пищу несъедобные вещества (название происходит от латинского Pica pica — сорока)
• Вещества, вызывающие тягу
  • Лед (пагофагия) — считается наиболее специфичным признаком дефицита железа
  • Земляные субстанции: глина или грязь (геофагия)
  • Крахмалы: кукурузный крахмал, сырой рис или макароны (амилофагия)
  • Другие материалы: бумага, мел, зола, древесный уголь, кофейная гуща или сухая краска
• Клинические особенности
  • Пагофагия может проявляться даже без анемии и быстро исчезает (иногда прямо во время инфузии железа) еще до повышения уровня гемоглобина
  • В одном исследовании пикацизм наблюдался у 58% пациентов с ЖДА, из них у 88% это проявлялось в виде тяги к льду

Битурия

• Битурия — окрашивание мочи в красный цвет после употребления свеклы
• Механизм возникновения
  • Вызывается всасыванием и выделением пигмента беталаина (бетанина)
  • Беталаин обесцвечивается ионами трехвалентного железа; при дефиците железа этот процесс нарушается, и пигмент выводится в неизмененном виде
    • Встречается у 10-14% здоровых людей и у 49-80% лиц с дефицитом железа

Синдром беспокойных ног (СБН)

• Характеризуется неприятными ощущениями и тягой двигать ногами в покое, которые мгновенно облегчаются при движении
• Связь с железом
  • Основным фактором патофизиологии является снижение уровня железа в центральной нервной системе, даже если общие запасы в организме в норме
  • Дефицит железа — одна из самых частых причин СБН; этот симптом упоминается в 40% медицинских карт пациентов с подтвержденным дефицитом
  • Рекомендуется проверка уровня ферритина у всех пациентов с СБН; восполнение железа эффективно даже при нормальных базовых показателях в ряде случаев

Когнитивные, эмоциональные и физикальные изменения

Психоэмоциональная сфера и слух

• Изменения настроения и когнитивных функций
  • Депрессивные состояния и повышенная раздражительность коррелируют с низким уровнем железа
  • После лечения железом у взрослых отмечается значительное улучшение концентрации внимания и памяти
• Нарушение слуха
  • Исследования выявили связь между дефицитом железа и риском комбинированной потери слуха (отношение шансов 2.4)
    • Точный механизм этой ассоциации на данный момент неизвестен

Данные физикального осмотра

• Осмотр пациента с дефицитом железа (с анемией или без) может выявить специфические изменения тканей:
• Типичные находки
  • Бледность кожных покровов и слизистых
  • Сухость или огрубение кожи
  • Атрофический глоссит — потеря сосочков языка, сопровождающаяся болью или сухостью во рту
  • Хейлоз (ангулярный стоматит) — трещины в углах рта
  • Койлонихия — ложкообразная вогнутость ногтей
• Редкие и тяжелые проявления
  • Эзофагеальные мембраны (синдром Пламмера-Винсона), вызывающие затруднение глотания (дисфагию)
  • Алопеция (выпадение волос) — встречается при тяжелом течении
  • Хлороз (бледно-зеленый цвет лица) — в современной практике практически не встречается

Обзор диагностической оценки

Группы пациентов для обследования

• Подозрение на дефицит железа должно быть проверено у следующих категорий взрослых:
• Клинические ситуации
  • Необъяснимая анемия — практически все взрослые с впервые выявленной или микроцитарной анемией без ретикулоцитоза
  • Симптомы дефицита без анемии — лица с типичными признаками, такими как пикацизм (особенно пагофагия/тяга к льду) или синдром беспокойных ног
  • Беременность — обязательный скрининг согласно протоколам ведения
  • Заболевания почек — пациенты с ХБП, особенно получающие гемодиализ или терапию эритропоэтином (ЭПО)
  • Подозрение на талассемию — дефицит железа может маскировать результаты анализа гемоглобина, поэтому его необходимо исключить или пролечить до тестирования на талассемию

Методы подтверждения диагноза

• Существует два взаимодополняющих способа подтверждения или исключения дефицита железа:
• Основные подходы
  • Исследование показателей обмена железа (лабораторные тесты)
  • Оценка ответа на пробную терапию препаратами железа (терапевтический тест)
• Дополнительные методы
  • Анализ мазка периферической крови для выявления характерной морфологии
  • Пункция костного мозга (золотой стандарт)
    • Используется окраска по Перлсу (берлинская лазурь)
    • Отсутствие окрашиваемого железа в макрофагах и сидеробластах подтверждает абсолютный дефицит
    • В клинической практике требуется редко из-за наличия менее инвазивных тестов

Лабораторные данные (ОАК)

Изменения в общем анализе крови

• Общий анализ крови (ОАК) позволяет выявить анемию, но не является специфичным для диагностики дефицита железа
• Диагностические ограничения
  • Изменения в ОАК часто запаздывают по сравнению с показателями обмена железа; истощение запасов предшествует снижению гемоглобина
  • Сначала происходит снижение гемоглобина (на 1-2 г/дл), и только затем развивается микроцитоз
• Показатели при дефиците железа
  • Неадекватно низкое количество ретикулоцитов (из-за нехватки сырья для производства клеток)
  • Низкое содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr <26 пг) — ранний маркер дефицита

Признаки железодефицитной анемии (ЖДА)

• При развитии анемии в ОАК наблюдаются следующие изменения:
  • Количественные параметры
    • Низкий гемоглобин и гематокрит (обычно <12 г/дл у женщин и <13 г/дл у мужчин)
    • Повышение ширины распределения эритроцитов (RDW)
  • Морфологические индексы
    • Низкий средний объем эритроцита (MCV) — микроцитоз
    • Низкая средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC) — гипохромия
  • Мазок крови
    • Микроцитоз, гипохромия, пойкилоцитоз и наличие мишеневидных клеток

Вспомогательные параметры

• Другие показатели могут помочь в дифференциальной диагностике:
  • Количество эритроцитов (RBC count)
    • Низкое количество эритроцитов характерно для дефицита железа
    • Высокое количество эритроцитов при выраженном микроцитозе более характерно для талассемии
  • Количество тромбоцитов
    • Часто повышено (реактивный тромбоцитоз) вследствие стимуляции предшественников тромбоцитов эритропоэтином

Показатели обмена железа: список доступных тестов

Сывороточный ферритин

• Ферритин является наиболее полезным тестом для диагностики: при низком уровне нет других причин, кроме дефицита железа
• Диагностические особенности
  • Уровень ферритина в циркулирующей крови пропорционален общим запасам железа в организме
  • Является белком острой фазы — может ложно повышаться при воспалении, инфекциях, заболеваниях печени и злокачественных новообразованиях
• Интерпретация
  • Очень низкий уровень ферритина подтверждает дефицит
  • Нормальный уровень ферритина у пациента с сопутствующими заболеваниями не исключает дефицит железа

Железо сыворотки и трансферрин

• Сывороточное железо
  • Само по себе не является тестом на дефицит железа; его основная роль — расчет насыщения трансферрина (НТЖ)
  • Низкий уровень наблюдается как при дефиците железа, так и при анемии хронического заболевания (АХЗ)
    • Показатель подвержен суточным колебаниям и зависит от приема пищи, поэтому анализ рекомендуется сдавать строго натощак
• Трансферрин и ОЖСС
  • Трансферрин — транспортный белок, уровень которого повышается при дефиците железа и снижается при воспалении (АХЗ)
  • Общая железосвязывающая способность (ОЖСС) — показатель, эквивалентный концентрации трансферрина
    • Концентрация трансферрина (мг/дл) пересчитывается в ОЖСС (мкг/дл) путем умножения на 1.389

Насыщение трансферрина железом (НТЖ)

• НТЖ — это расчетный показатель, представляющий собой отношение сывороточного железа к ОЖСС
• Формула расчета
  НТЖ = ({Железо сыворотки ÷ ОЖСС} х 100%)
• Клинические пороги
  • Нормальные значения варьируются от 25% до 45%
  • Значения ниже 10% типичны для выраженного дефицита; порог <20% обычно используется для скрининга
    • Недавний прием препаратов железа может ложно завысить НТЖ даже при наличии дефицита

Дополнительные и специализированные тесты

Растворимые рецепторы трансферрина (рРТФ)

• Концентрация рРТФ прямо пропорциональна скорости эритропоэза и обратно пропорциональна доступности железа в тканях
• Преимущества метода
  • Показатель не зависит от наличия воспалительного процесса (в отличие от ферритина)
  • Индекс рРТФ-ферритин (отношение рРТФ к логарифму ферритина) помогает отличить ЖДА от анемии хронического заболевания
    • Индекс >2 указывает на дефицит железа, индекс <1 характерен для АХЗ

Ретикулоцитарные и эритроцитарные индексы

• Содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr)
  • Отражает доступность железа для синтеза гемоглобина в режиме «реального времени» (за последние 1-2 дня)
  • Не зависит от воспаления, но может быть ложно снижен при талассемии
• Протопорфирин эритроцитов (цинк-протопорфирин)
  • Повышается при нехватке железа (вместо железа в протопорфирин встраивается цинк)
  • Не является специфичным, так как повышается также при отравлении свинцом и воспалении

Окраска костного мозга на железо

• Исследование аспирата костного мозга с окраской по Перлсу (берлинская лазурь)
• Статус «Золотого стандарта»
  • Позволяет качественно оценить запасы железа в макрофагах и сидеробластах
  • При дефиците железа окрашиваемое железо полностью отсутствует
  • Редко требуется в рутинной практике из-за инвазивности метода

Факторы, влияющие на результаты тестов (Интерференция)

Влияние питания и препаратов

• Недавний прием железосодержащих продуктов или добавок может исказить уровень сывороточного железа и, как следствие, НТЖ
• Механизмы искажения
  • Пероральное железо вызывает кратковременный подъем концентрации в плазме с пиком через 4 часа после приема
    • Это может ложно нормализовать показатель НТЖ, скрывая реальный дефицит
  • Внутривенное железо значительно повышает уровень сывороточного железа на длительный срок
    • Повторное тестирование рекомендуется проводить не ранее чем через 4 недели после инъекции
• Рекомендации по подготовке
  • Анализ следует сдавать строго натощак (после ночного голодания)
  • Интервал между последним приемом железосодержащих таблеток или пищи и забором крови должен составлять не менее 5-9 часов

Влияние терапии и трансфузий

• Ингибиторы ФНО (при воспалительных заболеваниях)
  • Снижают уровень ферритина до значений, более точно отражающих реальные запасы, за счет подавления гепсидина
• Гемотрансфузии (переливание крови)
  • Могут вызвать транзиторное повышение железа в первые 24 часа
  • У большинства пациентов с исходно низким ферритином показатели остаются низкими и после трансфузии
    • При сомнениях в результатах после переливания целесообразно выждать 24 часа перед забором крови

Последовательность тестирования

Пациенты без сопутствующих заболеваний

• Оптимальным подходом является назначение полной панели: ферритин, железо сыворотки и ОЖСС (с расчетом НТЖ)
• Диагностические пороги
  • Уровень ферритина <30-50 нг/мл считается диагностическим признаком дефицита железа независимо от уровня гемоглобина
  • Ферритин ≤15 нг/мл обладает специфичностью 99%, но низкой чувствительностью (пропускает многих пациентов)
• Принятие решений
  • Использование порога <30 нг/мл обеспечивает чувствительность 90-92% при сохранении высокой специфичности
  • Одиночный низкий показатель сывороточного железа не может быть использован для диагностики, так как он снижается и при воспалении

Сложные случаи и сопутствующие патологии

• Если анемия носит многофакторный характер (например, дефицит железа + воспаление), показатели ферритина могут быть в норме
• Влияние воспаления (на примере СРБ)
  • При уровне СРБ <10 мг/л средний ферритин составляет 85 нг/мл
  • При СРБ >80 мг/л (выраженное воспаление) ферритин может подниматься до 342 нг/мл без изменения реальных запасов железа
• Тактика при неясных результатах
  • Если начальные тесты неубедительны, показано дополнительное исследование (рРТФ) или пробная терапия железом (терапевтический тест)

Особенности при беременности

• Потребность в железе при беременности резко возрастает, и дефицит встречается крайне часто
• Диагностический подход
  • Скрининг проводится регулярно; тактика обследования и пороги НТЖ могут отличаться от общей популяции (подробно обсуждается в профильных разделах)

Методы подтверждения диагноза

Терапевтический тест (пробное лечение)

• Предположительный диагноз может быть поставлен на основании ответа на прием препаратов железа, особенно в условиях ограниченных ресурсов
• Ожидаемый результат при дефиците
  • Быстрое исчезновение симптомов (слабости, пагофагии)
  • Появление ретикулоцитоза и нормализация уровня гемоглобина (обычно в течение трех недель)
• Ограничения метода
  • Не рекомендуется при подозрении на талассемию, так как прием железа усилит существующую перегрузку организма металлом
  • Не заменяет поиск причины кровопотери, которая является критически важной частью ведения пациента

Критерии подтверждения диагноза

• Диагноз считается подтвержденным при наличии любого из следующих признаков в соответствующем клиническом контексте:
• Лабораторные и клинические маркеры
  • Сывороточный ферритин <30 нг/мл (для бессимптомных) или <50 нг/мл (при наличии симптомов)
  • Насыщение трансферрина (НТЖ) <20% (особенно если ферритин недостоверен из-за воспаления)
  • Исчезновение анемии после курса лечения железом
  • Отсутствие окрашиваемого железа в костном мозге
• Современные руководства (2024-2025 гг.)
  • Гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует порог <45 нг/мл для пациентов с анемией
  • Эксперты OHSU предлагают порог <100 нг/мл для пациентов с раком, СБН или системным воспалением

Дифференциальная диагностика

Другие причины специфических симптомов

• Дефицит железа следует отличать от состояний со схожей клинической картиной:
• Клинические сходства
  • Утомляемость: эндокринные, сердечные или психические расстройства
  • Пикацизм: первичные расстройства пищевого поведения, дефицит цинка или отравление свинцом
  • Синдром беспокойных ног: неврологические заболевания, беременность, нарушения сна
• Отличительные признаки
  • При вышеуказанных состояниях показатели обмена железа (ферритин, НТЖ) остаются в норме, и терапия железом не приносит облегчения

Другие виды микроцитарных анемий

• Если в анализах выявлен микроцитоз (низкий MCV), необходимо исключить следующие патологии:
• Талассемия
  • Наследственное нарушение синтеза глобина
    • Отличие: нормальное или повышенное количество эритроцитов (RBC count), нормальные или высокие запасы железа
• Анемия хронического заболевания (АХЗ)
  • Железо заблокировано в депо из-за воспаления
    • Отличие: высокий уровень ферритина и других маркеров острой фазы (СРБ) при низком сывороточном железе
• Сидеробластная анемия
  • Характеризуется кольцевидными сидеробластами в костном мозге
    • Отличие: часто сопровождается перегрузкой железом, а не его дефицитом

Показания к направлению к специалистам

Гематолог

• Направление к гематологу не требуется большинству пациентов с типичным дефицитом железа
• Случаи, требующие участия гематолога
  • Результаты показателей обмена железа противоречивы или неубедительны
  • Диагноз остается неясным после первичного обследования
  • Рассматривается вопрос о назначении внутривенных препаратов железа
  • Подозрение на редкие наследственные нарушения (например, IRIDA — железорефрактерная железодефицитная анемия)

Гастроэнтеролог

• Консультация гастроэнтеролога необходима при подозрении на патологию ЖКТ как причину дефицита
• Цели направления
  • Поиск источника скрытого или явного желудочно-кишечного кровотечения
  • Диагностика нарушений всасывания (мальабсорбции)
  • Исключение аутоиммунного гастрита или целиакии
  • Проведение эндоскопического подтверждения (ФГДС, колоноскопия) и последующее наблюдение

Скрининг (бессимптомные лица)

Обзор подходов к скринингу

• Скрининг подразумевает обследование лиц, которые считают себя абсолютно здоровыми и не имеют явных жалоб
• Трудности диагностики
  • Симптомы дефицита железа часто бывают скрытыми
  • Пациенты нередко осознают наличие утомляемости или раздражительности только ретроспективно — после того, как лечение принесло облегчение
  • Анемия является поздним признаком; современная практика смещается в сторону выявления дефицита железа до снижения гемоглобина

Рекомендации по группам риска (EHA 2024)

• Европейская гематологическая ассоциация (EHA) рекомендует проводить скрининг (ОАК и ферритин) для всех взрослых из групп риска, независимо от симптомов:
• Категории для обязательного скрининга
  • Все менструирующие лица и беременные женщины
  • Спортсмены и вегетарианцы
  • Регулярные доноры крови
  • Лица с нарушениями свертываемости или принимающие антикоагулянты
  • Пациенты с операциями на желудке в анамнезе или хроническими инфекциями
  • Пожилые люди (старше 65 лет), особенно с хроническими заболеваниями
  • Подростки в периоды активного роста
  • Пациенты перед крупными хирургическими операциями

Скрининг при приеме аспирина

• Прием антитромботических препаратов повышает риск скрытых потерь железа
• Данные исследования ASPREE
  • У лиц старше 65 лет ежедневный прием 100 мг аспирина повышает риск развития анемии на 20%
  • Риск дефицита железа (ферритин <45 нг/мл) составил 13% в группе аспирина против 9.8% в группе плацебо
    • Важно: снижение показателей часто происходило без клинически очевидных кровотечений

Низкий риск и отказ от скрининга

• Скрининг может быть признан нецелесообразным для определенных групп:
  • Мужчины и женщины в постменопаузе без факторов риска со стороны ЖКТ
  • Лица, для которых другие аспекты медицинской помощи являются более приоритетными
  • В этих случаях достаточно контроля показателей гемоглобина и MCV в рамках планового ОАК по другим поводам

Методика и частота скрининга

Подходы к тестированию

• Выбор метода зависит от степени риска и доступности ресурсов:
• Варианты обследования
  • Только ОАК (последовательное тестирование) — сначала проверяется гемоглобин и MCV, и только при отклонениях назначается панель железа
    • Этот метод пропускает большинство случаев латентного дефицита, так как анемия развивается на поздних стадиях
  • ОАК вместе с показателями железа (одновременное тестирование) — наиболее предпочтительно для групп высокого риска
    • Во многих случаях для подтверждения достаточно определения только сывороточного ферритина

Рекомендации международных организаций

• Различные ассоциации предлагают свои схемы контроля:
• Основные протоколы
  • CDC (США): скрининг женщин детородного возраста каждые 5 лет; при обильных менструациях — ежегодно
  • FIGO (Международная федерация гинекологии): рутинный скрининг женщин и девочек на протяжении всей жизни, начиная с менархе (ОАК + ферритин)
  • EHA (Европа): обязательный скрининг всех лиц из групп риска с использованием ОАК и ферритина
  • Великобритания (UK): приоритетный скрининг беременных из групп высокого риска с использованием ферритина

Резюме и ключевые рекомендации

Эпидемиология и клиника

• Дефицит железа затрагивает более 12% мирового населения и является главной причиной анемии во всех регионах
• Клиническая картина
  • Симптомы включают утомляемость, пикацизм (тяга к льду), синдром беспокойных ног, изменения настроения
  • Физикальные признаки: бледность, атрофический глоссит, хейлоз, ложкообразные ногти (койлонихия)

Диагностические критерии

• Диагноз подтверждается на основании лабораторных данных:
• Пороговые значения
  • Ферритин <30 нг/мл для бессимптомных лиц
  • Ферритин <50 нг/мл для пациентов с симптомами
  • Насыщение трансферрина (НТЖ) <20% (особенно при сопутствующем воспалении)
• Сложные случаи
  • Могут потребоваться дополнительные тесты: растворимые рецепторы трансферрина (рРТФ), индекс рРТФ-ферритин или содержание гемоглобина в ретикулоцитах (CHr)

Стратегия скрининга

• Мы рекомендуем дифференцированный подход:
  • Женщины в пременопаузе, беременные и лица из групп риска: предлагается активный скрининг (ОАК + ферритин)
  • Мужчины и женщины в постменопаузе без факторов риска: рутинный скрининг не проводится, оценка выполняется только при наличии жалоб

Диагностика дефицита железа у взрослых

схема

Лабораторные показатели на различных стадиях дефицита железа

Пояснения

• • Жирным шрифтом выделена прогрессия изменений и тесты, наиболее подходящие для определения различных стадий дефицита железа
    • Снижение ферритина сыворотки и отсутствие железа в костном мозге являются самыми ранними изменениями, за которыми следует снижение НТЖ (TSAT)
  • Железо сыворотки может быть низким при анемии хронических заболеваний или повышенным после недавнего приема пищи или из-за нормальных суточных колебаний; само по себе оно не может использоваться для диагностики дефицита железа
  • Уровень ферритина сыворотки может быть повышен при других состояниях, таких как острое воспаление, заболевания печени и идиопатический легочный гемосидероз
  • НТЖ (TSAT) — это расчетный коэффициент (НТЖ = железо ÷ ОЖСС × 100); использование образца, взятого натощак (или отказ от препаратов железа и богатых железом продуктов), может быть полезным, если есть опасения, что пероральный прием железа повлиял на его уровень в сыворотке
  • Окрашивание костного мозга на железо («золотой стандарт») и цинковый протопорфирин эритроцитов (неспецифичный признак) рутинно не используются при обследовании или диагностике дефицита железа

Сокращения

• MCHC: средняя концентрация гемоглобина в эритроците; MCV: средний объем эритроцита; TIBC (ОЖСС): общая железосвязывающая способность; RBC: эритроцит; TSAT (НТЖ): насыщение трансферрина железом

• * Нормальный диапазон гемоглобина варьируется в зависимости от возраста и пола (взрослые мужчины: 14-17.5 г/дл; взрослые женщины: 12.3-15.3 г/дл; для детей см. соответствующую тему UpToDate по анемии у детей)
• ¶ Точное значение не установлено; некоторые клиницисты могут использовать более низкое значение для диагностики дефицита железа

Распределение железа в организме у мужчин и женщин

Определения анемии Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ)

Исследования показателей железа

Причины отсутствия ответа на пероральную терапию железом

Причины и факторы риска дефицита железа у взрослых и подростков

Причины анемии у взрослых

Лабораторные показатели при железодефицитной анемии, альфа- или бета-талассемии и анемии хронических заболеваний/анемии воспаления (АХЗ/АВ)

Группы подростков и взрослых, которым рекомендован скрининг на дефицит железа

Лабораторные показатели при дефиците железа в сравнении с малой талассемией