Геморрагическая лихорадка с почечным синдром

• Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС)
  • Острое вирусное зоонозное природно-очаговое заболевание
  • Характеризуется 
    • Системным поражением мелких сосудов
    • Геморрагическим диатезом
    • Гемодинамическими расстройствами 
    • Своеобразным поражением почек по типу острого интерстициального нефрита с развитием острой почечной недостаточности 

Возбудитель 

• Хантавирус
• Семейство 
  • Bunyaviridae
• Род 
  • Hantavirus
• Две клинические формы
  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
    • Puumala PUUV
    • Seoul SEOV
    • Amur AMRV
    • Hantaan HTNV
    • Dobrava DOBV
  • Хантавирусный пульмональный синдром
    • Sin-Nombre
    • Black Creek
    • New York
    • Bayou
    • Andes 
    • Laguna Negra 
• В России регистрируется
  • Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
  • Циркулирует 7 хантавирусных типов 5 патогенных

• В европейских очагах возбудитель
  • Пуумала
  • Hantaan
  • Seоul 
  • Dobrava
• В природных очагах Дальнего Востока России, Южной Кореи, КНДР, Китая, Японии 
  • Hantaan 
  • Seoul
  • Amur 

Патогенез 

• Характеристика инфекционного процесса
  • Генерализация
  • Вовлечение в патологический процесс различных органов и систем 
  • Полиморфизм симптоматики
• Хантавирусы политропны
  • Инфицируют 
    • Моноциты
    • Макрофаги
    • Эндотелиоциты
    • Тромбоциты
    • Клетки легких
    • Клетки почек
    • Клетки печени 

• Инкубационный период
  • Внедрение вируса в организм через 
    • Эпителий дыхательных путей
    • Эпителий желудочно-кишечного тракта
    • Поврежденные кожные покровы
  • Репродукция в клетках макрофагальной системы
  • Активация факторов специфической и неспецифической защиты

• Начальный период Лихорадочный 
  • Патогенетическая основа 
    • Вирусемия
    • Интоксикация
    • Активация гормональной системы 
    • Активация иммунной системы
    • Продукция провоспалительных цитокинов
    • Массивная вазопатия
    • Коагулопатия
    • Нарушение микроциркуляции
    • Тканевая деструкция
    • Образование аутоантигенов с формированием аутоантител При тяжелой форме ГЛПС
• Олигурический период Разгар болезни
  • Продолжается расстройство системного кровообращения
  • Гиповолемия 
  • Гемоконцентрация
  • Гипоперфузия 
  • Гипоксия органов
  • Тканевой ацидоз
  • Повреждение жизненно важных систем организма
  • Преобладание фазы гипокоагуляции ДВС
  • В гипофизе, надпочечниках, почках, других паренхиматозных органах 
    • Отеки
    • Геморрагии
    • Дистрофические изменения
    • Некробиотические изменения
• Изменения в почках
  • Снижение клубочковой фильтрации
  • Нарушение канальцевой реабсорбции
  • Острое почечное повреждение 
    • Поражение почечной паренхимы
    • Острый интерстициальный нефрит
  • Нарушение микроциркуляции
  • Повышение проницаемости сосудистой стенки 
    • Плазморея 
    • Серозно-геморрагический отек интерстиция почек В основном пирамид
  • Сдавление канальцев, собирательных трубочек
    • Дистрофия
    • Слущивание канальцевого эпителия
    • Пропотевание белка, фибрина
    • Обтурация канальцев, собирательных трубок фибриновыми сгустками 
    • Нарушение обратной реабсорбции мочи
• Иммунопатологический фактор
  • Фиксация иммунных комплексов на базальной мембране клубочков
    • Снижение клубочковой фильтрации
• Интерстициальный отек 
  • Усиливает нарушение микроциркуляции почек
    • Ишемия
    • Иногда некроз почечных канальцев
    • Снижение клубочковой фильтрации 
    • Снижение канальцевой реабсорбции
• Возможно участие аутоантител к поврежденным тканевым структурам

• Период полиурии 
  • С 9-13-го до 21-24 дня болезни
  • Формирование специфического иммунитета
  • Элиминация возбудителя
  • Элиминация иммунных комплексов 
  • Регрессия патологических изменений в органах 
  • В почках
    • Повышение клубочковой фильтрации 
    • Увеличение диуреза Полиурия обусловливается осмотическим диурезом
    • Медленное восстановление реабсорбционной функции канальцев
    • Потеря  калия, натрия, хлора 

• Период выздоровления 
  • Формирование стабильного постинфекционного иммунитета 
    • Высокий уровень специфических IgG
  • Восстановление гемостаза
  • Восстановление микроциркуляции
  • Восстановление клубочковой фильтрации мочи
  • Сохраняются канальцевые нарушения Тубулярная недостаточность

• ГЛПС 
  • Природно-очаговый зооноз
• Основной резервуар возбудителя в природе 
  • Дикие мышевидные грызуны
• Источники инфекции
  • В Европейской части России 
    • Рыжая полевка Инфицированность грызунов в эндемичных очагах достигает 40-57%
  • На Дальнем Востоке 
    • Полевая мышь
    • Красно-серая полевка 
    • Азиатская лесная мышь
  • У грызунов инфекция протекает 
    • В виде латентного вирусоносительства
  • Возбудитель выделяется во внешнюю среду 
    • С калом
    • С мочой
    • Со слюной
  • Передача между грызунами 
    • Через дыхательные пути

• Механизм передачи
  • Аэрозольный
  • Контактный  
  • Фекально-оральный

• Путь 
  • Воздушно-пылевой 
    • При вдыхании высохших испражнений  грызунов
  • Контактный 
    • Через поврежденные кожные и слизистые покровы
    • При соприкосновении с грызунами 
    • При соприкосновении с инфицированными объектами внешней среды Хворост, солома, сено и т. п
  • Алиментарный
    • При употреблении термически не обработанных продуктов
  • Не передается от человека к человеку
• Восприимчивость 
  • Всеобщая
  • Заболевают чаще 
    • Мужчины 70-90% больных
    • От 16 до 50 лет
    • Рабочие промышленных предприятий
    • Водители, трактористы
    • Работники сельского хозяйства
    • Городские жители До 70-80%

• Сезонность ГЛПС 
  • Летне-осенняя
    • Обусловлено активизацией связи человека с дикой природой
    • Зависимость от численности грызунов и их инфицированности

• Распространенность ГЛПС 
  • По всему миру
    • Скандинавские страны 
    • Болгария
    • Бельгия
    • Франция
    • Дальний Восток
    • Россия 
  • В РФ
    • 97% случаев приходится на Европейскую часть 
    • Регионы между Волгой и Уралом Башкирия, Удмуртия, Татария, Самарская и Ульяновские области
    • Дальний Восток РФ Приморский, Хабаровский край, Еврейская автономная и Амурская области

• Иммунитет 
  • Стойкий пожизненный типоспецифический 
  • Единичные случаи повторного заболевания

• A98.5 – Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

• По течению
  • Типичное Манифестное
  • Атипичное 
    • Бессимптомное
    • Стертое
• По тяжести 
  • Легкая степень тяжести
  • Средняя степень тяжести
  • Тяжелая степень
  • Крайне тяжелая (осложненная) степень тяжести
• По характеру течения
  • Неосложненное
  • Осложненное

Критерии оценки тяжести течения геморрагической лихорадки с почечным синдромом

• Оригинальная версия: Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
• Кодирование по МКБ: A98.5
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В. И. Покровского (НАСИБ)

• АЛТ – аланиновая аминотрансфераза
• АСТ – аспарагиновая аминотрансфераза
• АПТВ – активированное парциальное тромбопластиновое время
• ВОЗ – всемирная организация здравоохранения
• ГЛПС – геморрагическая лихорадка с почечным синдромом
• ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
• Д.м.н. – доктор медицинских наук
• ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота
• ЖНВЛП – Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• ИКБ – иксодовый клещевой боррелиоз
• ИФА – иммуноферментный анализ
• К.м.н. – кандидат медицинских наук
• КТ – компьютерная томография
• МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации
• МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
• МНН – международное непатентованное наименование
• МНО – международное нормализованное отношение
• ОДН – острая дыхательная недостаточность
• ОМС – обязательное медицинское страхование граждан
• ОПП – острое почечное повреждение
• ОРДС – острый респираторный дистресс-синдром
• ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
• ПЦР – полимеразная цепная реакция
• РБ – Республика Башкортостан
• РНИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции
• РФ – Российская Федерация
• СШ – септический шок
• УЗИ – ультразвуковое исследование
• ФЗ – Федеральный закон
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ЭКГ – электрокардиография
• HLA – главный комплекс гистосовместимости