Геморрагический инсульт

Геморрагический инсульт

• Полиэтиологическое заболевание, характеризующееся внутричерепным кровоизлиянием нетравматического генеза (нВЧК)
• Формы нВЧК в зависимости от типа распространения крови в полости черепа:
  • Субдуральное кровоизлияние (субдуральная гематома)
  • Субарахноидальное кровоизлияние (САК)
  • Внутримозговое кровоизлияние
    • Паренхиматозное
    • Внутримозговая гематома (ВМГ)
  • Внутрижелудочковое кровоизлияние (ВЖК)
  • Смешанные формы нВЧК:
    • Субарахноидально-паренхиматозное
    • Паренхиматозно-вентрикулярное

• Причины нВЧК
  • Заболевания и патологические состояния сосудистой системы головного мозга
  • При которых может произойти разрыв артериального сосуда
• Артериальная гипертония (Гипертензивное ВЧК)
  • Самая частая причина «спонтанных» нВЧК
  • Формирование гипертонической ангиопатии
    • Перерастяжение, истончение и фибриноидный некроз сосудистой стенки
    • Образование милиарных аневризм и диссекции
  • Поражение артерий, кровоснабжающих глубинные отделы больших полушарий
  • Формирование глубинных внутримозговых гематом (ВМГ)
• Амилоидная ангиопатия
  • Вторая по частоте причина разрыва артерий мозга
  • Поражение преимущественно корковых артерий
  • Локализация ВМГ в субкортикальных и корковых отделах полушарий
• Сосудистые заболевания мозга, приводящие к нВЧК
  • Аневризмы головного мозга (АГМ)
  • Артериовенозные мальформации (АВМ)
  • Кавернозные мальформации (КМ)
  • Дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ)
  • Болезнь мойя-мойя
• Аневризмы головного мозга (АГМ)
  • Ограниченные расширения артерий головного мозга
  • Генетические факторы
    • Приводят к изменению сосудистой стенки
    • Семейные формы заболевания (7-20%)
    • Сочетание с заболеваниями соединительной ткани (аутосомно-доминантный поликистоз почек, синдром Элерса-Данло IV типа)
  • Факторы внешнего воздействия
    • Артериальная гипертензия и атеросклероз
    • Курение и инфекции
  • Виды кровоизлияний при АГМ
    • Аневризматическое САК (90%)
    • Внутримозговые гематомы (до 40%)
    • Внутрижелудочковые кровоизлияния (до 20%)
  • Механизм кровоизлияния
    • Разрыв патологически измененной стенки аневризмы
• Артериовенозные мальформации (АВМ)
  • Врожденное патологическое образование из клубка сосудов
    • Приводящие артерии и отводящие вены соединены между собой
    • Отсутствует капиллярное русло (артериовенозные фистулы)
  • Механизмы формирования
    • Нарушение ангиогенеза
    • Редко: формирование после рождения на фоне существующих артериовенозных фистул или тромбоза вен
    • Генные мутации неспецифичны
  • Ассоциированные состояния
    • Наследственная геморрагическая телеангиэктазия (болезнь Рендю-Ослера)
  • Типы кровоизлияний при АВМ
    • Внутримозговые гематомы (ВМГ)
    • Сочетание ВМГ с САК (50% случаев)
    • Сочетание ВМГ с ВЖК (50% случаев)
  • Основной механизм кровоизлияния
    • Разрыв артерий из-за высокого давления в артериовенозных шунтах
• Другие причины нВЧК
  • Патологии сосудов и крови
    • Тромбозы венозных синусов и вен
    • Тромбофилии и коагулопатии
    • Васкулиты и васкулопатии
  • Факторы внешнего воздействия
    • Прием антикоагулянтов 
    • Проведение тромболизиса
    • Эклампсия
  • Особые формы формирования ВМГ
    • Кровоизлияние в опухоль
    • Геморрагическая трансформация ишемического инсульта (диапедезное пропитывание)

• Гипертензивное внутримозговое кровоизлияние (ВМГ)
  • Составляет 10-15% от всех видов нарушения мозгового кровообращения
  • В РФ — около 40 000 случаев в год
  • Средний возраст пациентов — 60-65 лет
  • Соотношение мужчин и женщин — 1,6:1
  • Значительное повышение риска после 55 лет (удваивается каждое десятилетие)
  • Летальность достигает 40-50%
  • Инвалидность развивается у 70-75% выживших
• Факторы риска
  • Высокое артериальное давление и злоупотребление алкоголем
  • Наличие предыдущих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе
  • Нарушения функции печени и
    • Тромбоцитопения
    • Гиперфибринолиз
    • Уменьшение факторов свертывания крови
• Аневризматическое субарахноидальное кровоизлияние (аСАК)
  • Составляет 2-5% от всех видов инсульта (10 000-15 000 пациентов в год в РФ)
  • Распространенность АГМ в популяции — в среднем 2,8%
  • Типичный возраст — 30-50 лет
  • Дети составляют около 3%, пожилые пациенты — 8%
  • В 1,5 раза чаще встречаются у женщин
  • Летальность до 60% при отсутствии лечения
  • Инвалидность до 30% у выживших
• Кровоизлияния из АВМ
  • Составляют 1-2% от всех видов инсульта
  • Распространенность АВМ в популяции — 0,015%-0,14%
  • Манифестация чаще в возрасте 20-40 лет
• Риск кровоизлияния
  • Ежегодный риск — 2-4%
  • Кумулятивный риск после первого кровоизлияния — до 45% через 20 лет
  • Факторы повышения риска (рост с 0,9% до 34% при комбинации)
    • Глубинная локализация АВМ
    • Дренирование в глубокие вены мозга
    • Кровоизлияние в анамнезе
• Ассоциированные аневризмы
  • Выявляются у 14% пациентов с АВМ (интранидальные и афферентных сосудов)
  • Являются причиной кровоизлияния в 16% случаев
  • Риск разрыва коррелирует с увеличением размеров аневризмы
  • Средняя частота летального исхода — около 20%

• I60 – Субарахноидальное кровоизлияние
  • I60.0 – Субарахноидальное кровоизлияние из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации
  • I60.1 – Субарахноидальное кровоизлияние из средней мозговой артерии
  • I60.2 – Субарахноидальное кровоизлияние из передней соединительной артерии
  • I60.3 – Субарахноидальное кровоизлияние из задней соединительной артерии
  • I60.4 – Субарахноидальное кровоизлияние из базилярной артерии
  • I60.5 – Субарахноидальное кровоизлияние из позвоночной артерии
  • I60.6 – Субарахноидальное кровоизлияние из других внутричерепных артерий
  • I60.7 – Субарахноидальное кровоизлияние из внутричерепной артерии неуточненной
  • I60.8 – Другое субарахноидальное кровоизлияние
  • I60.9 – Субарахноидальное кровоизлияние с неуточненной причиной
• I61 – Внутримозговое кровоизлияние
  • I61.0 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие субкортикальное
  • I61.1 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие кортикальное
  • I61.2 – Внутримозговое кровоизлияние в полушарие неуточненное
  • I61.3 – Внутримозговое кровоизлияние в ствол мозга
  • I61.4 – Внутримозговое кровоизлияние в мозжечок
  • I61.5 – Внутримозговое кровоизлияние внутрижелудочковое
  • I61.6 – Внутримозговое кровоизлияние множественной локализации
  • I61.8 – Другое внутримозговое кровоизлияние
  • I61.9 – Внутримозговое кровоизлияние неуточненное
• I62 – Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
  • I62.0 – Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
  • I62.1 – Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние
                 Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние
  • I62.9 – Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
• Q28.2 – Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

Классификация гипертензивных ВМГ 

• По локализации
  • Лобарные
    • Локализованные в одной доле мозга
  • Латеральные (путаменальные)
    • Кровоизлияния в подкорковые образования латерально от внутренней капсулы
    • Самый частый вариант
  • Медиальные (таламические)
    • Гематома расположена кнутри от внутренней капсулы
  • Смешанные
    • Массивные кровоизлияния
    • Распространение на несколько анатомических структур
  • Кровоизлияния в заднюю черепную ямку
    • Полушария мозжечка
    • Ствол мозга (типично на уровне моста)
• По объему
  • Небольшие
    • До 20-30 мл
  • Средние
    • От 30 до 50-60 мл
  • Большие
    • Свыше 60 мл
• Значение объема ВМГ
  • Выработка тактики лечения
  • Прогнозирование исхода

Классификация САК

• По периодам
• Острый период
  • Период, в течение которого чаще всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга
  • 14 дней с момента последнего САК
  • В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа)
    • Обусловлен кровоизлиянием до возникновения вазоспазма
• Подострый период
  • 15-31 день с момента последнего САК
  • Регресс основных осложнений САК
• Холодный период
  • 1 месяц и более с момента САК
  • Могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК
• Классификация аневризм
• По месту возникновения
  • Бифуркационные
  • Стволовые
• По форме
  • Мешотчатые (около 90% АГМ, одно- или многокамерные)
  • Фузиформные
• По количеству
  • Одиночные (80%)
  • Множественные (20%)
• По размеру
  • Милиарные
    • До 2 мм включительно
  • Среднего размера
    • 3-14 мм
  • Большого размера
    • 15–24 мм
  • Гигантские
    • 25 и более мм
• Распределение по локализации
  • Передние отделы АКБМ
    • 90% случаев
  • Задние отделы (вертебробазилярный бассейн) АКБМ
    • 10% случаев

Классификации артериовенозных мальформаций (АВМ)

• Шкала Spetzler-Martin (S-M)
  • Оценка трех характеристик АВМ по данным ангиографии и КТ/МРТ головы:
    • Размер АВМ
    • Локализация относительно функционально значимой области (ФЗО): сенсомоторная, речевая и зрительная кора, таламус и гипоталамус, ствол, ядра мозжечка
    • Характер дренирования крови в венозную систему мозга
  • Степени риска хирургического вмешательства
    • I-II степень (1-2 балла): низкий риск — операция
    • III степень (3 балла): умеренный риск — операция по индивидуальным показаниям
    • IV-V степень (4-5 баллов): высокий риск, консервативное ведение
• Модификации
  • Шкала Spetzler-Ponce
    • Деление больных на три категории риска
  • Шкала Lawton-Young
    • Дополнительные факторы: возраст, факт кровоизлияния, компактность структуры АВМ
    • Высокая прогностическая точность
    • При значении 6 баллов и выше риск инвалидизации или летальности 39–63%
• Шкалы для радиохирургического лечения
  • Radiosurgery Based AVM Score
  • Virginia Radiosurgery AVM Scale

Шкала Spetzler-Ponce (2011)

• Назначение: разделение пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга на классы риска хирургического лечения

Шкала Lawton-Young (2010)

• Назначение: отбор пациентов с артериовенозными мальформациями головного мозга для хирургического вмешательства

Ключ (интерпретация): при комбинации с классификацией Spetzler-Martin АВМ 2-6 баллов имеют низкий риск хирургического лечения, 7-10 баллов – высокий

Комбинация шкал Spetzler-Martin и Lawton-Young

Классификация Virginia radiosurgery AVM scale (VRAS, 2013)

• Назначение: прогнозирование исхода после радиохирургического лечения артериовенозных мальформаций

Ключ (интерпретация): При радиохирургии АВМ, оцененных в 0 баллов, отличный исход (полная облитерация АВМ без нарастания неврологических нарушений) прогнозируют в 83%, 1 балл – в 79%, 2 балла – в 70%, 3 балла – в 48%, 4 балла – в 39%

Шкала RBAS (Radiosurgery-based AVM score), модифицированный вариант (2008)

• Назначение: прогнозирование исходов радиохирургического лечения пациентов с АВМ
  Оценка АВМ = (0,1) x (объем АВМ в мл) + (0,02) x (возраст пациента в годах) + (0,5) x (расположение мальформации*)

• Оригинальная версия — Геморрагический инсульт
• Кодирование по МКБ: I60, I61, I62, Q28.2
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее: 2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация нейрохирургов России, Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация «Союз реабилитологов России», Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов», Национальное общество нейрорадиологов, Ассоциация эндоваскулярных нейрохирургов имени академика Ф.А. Сербиненко

• АГМ – аневризма головного мозга
• АВМ – артериовенозная мальформация
• АД – артериальное давление
• АКБМ – артериальный круг большого мозга
• АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
• БКК – блокаторы кальциевых каналов
• аСАК – аневризматическое САК
• ВМГ – внутримозговая гематома
• ВЖК – внутрижелудочковое кровоизлияние
• ВСА – внутренняя сонная артерия
• ВЧГ – внутричерепная гипертензия
• ВЧД – внутричерепное давление
• ГИ – геморрагический инсульт
• ДТЧ – декомпрессивная трепанация черепа
• ЗНМА – задняя нижняя мозжечковая артерия
• ИВЛ – искусственная вентиляция легких
• ИПМР – индивидуальная программа медицинской реабилитации
• КТ – компьютерная томография
• КТА – компьютерно-томографическая ангиография
• ЛСК – линейная скорость кровотока
• МЕ – международные единицы
• МНО – международное нормализованное отношение
• МРА – магнитно-резонансная ангиография
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• НВД – наружный вентрикулярный дренаж
• нВЧК – нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
• НМГ – низкомолекулярный гепарин (АТХ B01AB Группа гепарина)
• НФГ – нефракционированный гепарин (гепарин натрия**)
• ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
• ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии
• ПИТ – палата интенсивной терапии
• ПИТС – синдром последствий интенсивной терапии
• ПМА – передняя мозговая артерия
• ПСА – передняя соединительная артерия
• САК – субарахноидальное кровоизлияние
• САД – систолическое артериальное давление
• СМА – средняя мозговая артерия
• СРХ – стереотаксическая радиохирургия
• СДГ – субдуральная гематома
• ТКДГ – ультразвуковая допплерография транскраниальная артерий методом мониторирования
• ТМО – твердая мозговая оболочка
• ЦАГ – церебральная ангиография
• ЦВ – церебральный вазоспазм
• ЦПД – церебральное перфузионное давление
• ЧМН – черепно-мозговые нервы
• ЧСС – частота сердечных сокращений
• ШКГ – шкала комы Глазго
• ЭКГ – электрокардиография
• CBF – cerebral blood flow – скорость мозгового кровотока 
• CBV – cerebral blood volume – объем мозгового кровотока
• MTT – mean transit time – среднее время прохождения
• S-M – классификация Spetzler-Martin