Геморрагический инсульт

• Геморрагический инсульт
  • Полиэтиологическое заболевание, включающее все формы нетравматического внутричерепного кровоизлияния
• Субарахноидальное кровоизлияние (САК) 
  • Одна из форм геморрагического инсульта, характеризующаяся распространением крови из кровеносного русла в субарахноидальное пространство (между мягкой и паутинной оболочками) головного мозга 
• Аневризма головного мозга (АГМ) 
  • Патологическое расширение просвета артерии головного мозга, обусловленное истончением мышечного слоя стенки сосуда на фоне сохранных интимы и адвентициального слоев
  • Следствием разрыва АГМ в подавляющем большинстве случаев является САК, которое может сопровождаться внутримозговой гематомой (ВМГ) и внутрижелудочковым кровоизлиянием (ВЖК)
• Артериовенозная мальформация (АВМ)
  • Вариант сосудистых ангиоматозных пороков развития нервной системы, является следствием диспластического метаморфоза, инициированного неизвестными факторами
  • ВМГ, САК или ВЖК — cледствие разрыва АВМ

• Гематома, возникающая в результате артериальной гипертонии, является первичным кровоизлиянием, наблюдается в 70-90%
• При вторичном кровоизлиянии гематома возникает вследствие следующих причин
  • Разрыв АВМ (46%)
  • Разрыв аневризмы с формированием ВМГ (22%)
  • Тромбоз венозных синусов и корковых вен (17%)
  • Разрыв дуральных артериовенозных фистул (9%)
  • Васкулопатии (3%)
  • Болезни Моя-Моя (3%)
  • Кровоизлияния в опухоль (1%)
• Внутримозговая гематома может образоваться вследствие повышения интенсивности кровотока и проницаемости микроциркуляторного русла в области инфаркта мозга Описана возможность формирования внутримозговых кровоизлияний как осложнения инфекционных заболеваний центральной нервной системы и эклампсии 
• Механизмы развития кровоизлияния
  • По типу гематомы  Кровоизлияния по типу гематомы встречаются в 85% случаев по материалам аутопсий, имеют типичную локализацию в подкорковых ядрах, полушариях мозга и мозжечке
  • По типу диапедезного пропитывания Кровоизлияния по типу диапедеза встречаются значительно реже. Такие кровоизлияния чаще имеют небольшие размеры и располагаются преимущественно в таламусе или варолиевом мосту
• Наиболее частой причиной САК является АГМ
  • Предрасполагающие генетические факторы — изменения в генах, отвечающих за синтез структурных элементов сосудистой стенки Выявлен ряд наследственных заболеваний, ассоциирующихся с высокой частотой встречаемости (от 5 до 40%) АГМ у таких пациентов: синдром Эллерса-Данло (тип ГУ), синдром Марфана, нейрофиброматоз I типа, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек
  • Приобретённые факторы 
    • Артериальная гипертензия, атеросклероз
    • Курение, тяжелые формы алкогольной зависимости, женский пол? 
    • В ряде случаев можно связать формирование АГМ с тяжелой черепно-мозговой травмой, инракраниальной инфекцией или с расширением артерий при артериовенозной мальформации головного мозга
• Кровоизлияние из АВМ — наиболее частый вариант ее клинических проявлений Длительная ишемия и пульсация сосудов АВМ приводят к развитию судорог, обычно наблюдаемых при мальформациях большого размера с распространением на кору мозга 
  • Генетические причины формирования АВМ
    • Наследственная геморрагическая телеангиэктазия
    • Мутация гена КА8А1
  • Причины развития приобретенных мальформаций 
    • Асимптомный венозный тромбоз, приводящий к локальной венозной гипертензии, ишемии и выработке эндотелиального фактора роста сосудов

• Средний возраст пациентов с ГИ — 60-65 лет
• Соотношение мужчин и женщин 1,6:1
• Риск развития ГИ значительно повышается после 55 лет и удваивается с каждым последующим десятилетием
• Летальность от ГИ достигает 40-50%, а инвалидность развивается у 70-75% выживших
• Факторы риска развития ГИ
  • Высокое артериальное давление
  • Злоупотребление алкоголем 
  • Наличие в анамнезе предыдущих нарушений мозгового кровообращения 
  • Нарушения функции печени, сопровождающиеся тромбоцитопенией гиперфибринолизом и уменьшением факторов свертывания крови 
•   Частота разрывов АГМ 2 — 2 0 случаев на 100 000 человек в год 
•  САК чаще происходит у женщин (частота 3:2) 
  • Пик заболеваемости приходится на период от 40 до 60 лет 
• Частота встречаемости АВМ среди населения по разным данным варьирует от 0,015% до 0,14% 
  • Манифестация заболевания в 20-45 лет
  • Кровоизлияние из АВМ — самая частая причина ВМГ у пациентов моложе 45 лет
  • Вероятность кровоизлияния в течение всей жизни варьирует от 17% до 90% 
  • Риск кровоизлияния из АВМ в течение жизни = 105 — возраст пациента

• I60._ — Субарахноидальное кровоизлияние
  • 0 — _ из ствола внутренней сонной артерии синуса и бифуркации
  • 1 — _ из средней мозговой артерии
  • 2 — _ из передней соединительной артерии
  • 3 — _ из задней соединительной артерии 
  • 4 — _ из базилярной артерии
  • 5 — _ из позвоночной артерии
  • 6 — _ из других внутричерепных артерий
  • 7 — _ из внутричерепной артерии неуточненной
  • 8 — Другое субарахноидальное кровоизлияние
  • 9 — _ с неуточненной причиной
• I61._ — Внутримозговое кровоизлияние
  • 0 — _в полушарие субкортикальное
  • 1 — _в полушарие кортикальное
  • 2 — _в полушарие неуточненное
  • 3 — _ в ствол мозга
  • 4 — _в мозжечок
  • 5 — _внутрижелудочковое
  • 6 — _множественной локализации
  • 8 — Другое внутримозговое кровоизлияние
  • 9 -_неуточненное
• I62._ — Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние
  • 0 — Субдуральное кровоизлияние (острое) (нетравматическое)
  • 1 — Нетравматическое экстрадуральное кровоизлияние/ Нетравматическое эпидуральное кровоизлияние
  • 9 — Внутричерепное кровоизлияние (нетравматическое) неуточненное
•   Q28.2 — Артериовенозный порок развития церебральных сосудов

По форме и локализации ВМГ

• Путаменальная гематома 
  • Гематома, располагающаяся в области подкорковых ядер, латерально относительно внутренней капсулы
• Таламическая гематома 
  • Гематома таламуса, располагается медиально относительно внутренней капсулы
• Смешанная гематома 
  • Гематома подкорковых ядер, охватывающая область латеральнее и медиальнее внутренней капсулы, или с субкортикальным и глубинным расположением
• Субкортикальная гематома 
  • Гематома, расположенная близко к коре головного мозга
• Гематома мозжечка 
  • Гематома полушарий и/или червя мозжечка
• Гематома ствола мозга

Классификация периодов САК

• Острый период 
  • 14 дней с момента последнего САК Период, в течение которого чаще  всего происходит ухудшение пациентов на фоне отека, вазоспазма и ишемии головного мозга 
    • В этом периоде выделяют острейший период (0-72 часа), когда у пациента клинические проявления обусловлены именно кровоизлиянием (до возникновения вазоспазма)
• Подострый период 
  •  15 — 31 дней с момента последнего САК Период, в течение которого регрессируют основные осложнения САК
• Холодный период
  •  1 мес и более с момента САК Период, когда могут наблюдаться остаточные нарушения, связанные с перенесенным САК 

Классификация аневризм

• По месту возникновения 
  • Бифуркационные
  • Стволовые
• По форме
  • Мешотчатые 
  • Фузиформные
• По количеству 
  •  Одиночные (80%)
  •  Множественные (20%)
• По размеру 
  • Милиарные аневризмы (до 3 мм)
  • Среднего размера (3-14 мм)
  • Большого размера (15-24 мм) 
  • Гигантские АГМ (25 и более мм)

Классификации артериовенозных мальформаций

• Шкала Spetzler-Martin (S-M) — для прогнозирования осложнений при хирургическом лечении мальформаций
  • 1-2 балла по S-M риск осложнений низкий
  • 3 балла по S-M риск осложнений вариабельный
  • 4-5 баллов —  риск осложнений высокий 
  • Дополнительно введенный шестой балл означает неоперабельную мальформацию

Дренаж АВМ считают глубинным, если отток крови хотя бы по одной из вен происходит в вену Галена, внутренние вены мозга, базальные вены Розенталя и прецентральные мозжечковые вены

Функционально значимые зоны: сенсомоторная, речевая, зрительная кора, гипоталамус, таламус, внутренняя капсула, ствол мозга, ножки и глубокие ядра мозжечка

• Lawton M.T. предложили модифицированную классификацию для АВМ 3 балла по S-M
  • S1V1E1 — мальформации размером менее 3 см, дренирующиеся в глубинные вены и расположенные в значимой зоне
    • Результаты хирургии АВМ S1V1E1 сопоставимы с исходами операций при мальформациях 1 — 2 балла по S-M, их причисляют к подтипу III
  • S2V1E0 — АВМ 3 см и более с глубинным дренированием в незначимой зоне мозга
    • Исходы вариабельны
  • S2V0E1 — образования диаметром 3 см и более без глубинного венозного оттока в функционально значимой зоне
    • Неудовлетворительные
  • S3V0E0 — мальформации более 6 см без глубинных эфферентов вне важной зоны
    • Не встречаются
• На результаты хирургии АВМ также влияют возраст пациента, размытость мальформации и анамнез заболевания. Учитывая данные факторы, Lawton M.T. с соавт. в 2010 году предложили шкалу, названную дополнительной классификацией Spetzler-Martin или классификацией Lawton-Young

• Суммируя основную и дополнительную шкалы S-M, получают комбинированную шкалу S-M, более точно прогнозирующую исход хирургического лечения
  • При выключении из кровотока АВМ 2 — 6 баллов риск осложнений низкий (0 — 24%)
  • 7 — 10 баллов — высокий (39 — 63%) 
  • В настоящий момент классификация Lawton-Young наиболее точно прогнозирует исход хирургического лечения АВМ
• Для прогнозирования вероятности осложнения при эмболизации АВМ применяют классификацию Buffalo score (2015)

Ключ (интерпретация): при АВМ, оцененных в 1-2 балла по Buffalo score, риск осложнений отсутствует, в 3 балла – вероятность осложнений составляет 14%, в 4 балла – 50%, в 5 баллов – 75%

• При радиохирургии АВМ на гамма-ноже применяют шкалы Radiosurgery-based AVM score (RBAS, шкала Pollock-Flickinger, 2002 и 2008) и Virginia radiosurgery AVM scale (VRAS, шкала Virginia, 2013). Обе шкалы оценивают радикальность облитерации мальформации и функциональных исход

Классификация VRAS

Ключ (интерпретация): При радиохирургии АВМ, оцененных в 0 баллов, отличный исход (полная облитерация АВМ без нарастания неврологических нарушений) прогнозируют в 83%, 1 балл – в 79%, 2 балла – в 70%, 3 балла – в 48%, 4 балла – в 39%

• Симптоматика развивается, как правило, внезапно, обычно днем
• Наиболее частые провоцирующие факторы 
  • Подъем АД
  • Прием алкоголя
  • Физические нагрузки
  • Горячая ванна
• Общемозговые расстройства — ведущие
  • Резкая головная боль
  • Нередко тошнота и рвота 
  • Возможно возникновение эпилептического приступа
  • Может наблюдаться психомоторное возбуждение
  • Часто наблюдается снижение бодрствования различной степени выраженности
• Менингеальная симптоматика 
  • В первые часы преимущественно
    • Светобоязнь
    • Скуловой симптом Бехтерева 
  • В дальнейшем 
    • Ригидность мышц затылка
    • Симптомы Кернига, Брудзинского У пожилых пациентов в 1/3 случаев раздражение мозговых оболочек не выявляют
• Вегетативная симптоматика 
  • Гиперемия кожных покровов
  • Потливость 
  • Хриплое дыхание
  • Напряжением пульса
  • Повышение АД
• Очаговая симптоматика зависит от локализации ВМГ 
  • Субкортикальные ВМГ, расположенные близко к центральным извилинам или распространяющиеся на подкорковую область, путаменальные и смешанные ВМГ
    • Обычно проявляются контралатеральным гемипарезом различной выраженности, гемианестезией, гемианопсией, парезом лицевой мускулатуры и языка по центральному типу
    • При поражении доминантного полушария возникают нарушения речи, субдоминантного — нарушения «схемы тела», анозогнозия
  • При кровоизлияниях в таламус 
    • Контралатеральная гемигипестезия и гемиатаксия, гемианопсия, гемипарез, возможны сонливость и апатия 
  • Субкортикальные гематомы, расположенные вдали от центральных извилин
    • Развивается симптоматика поражения соответствующих долей большого мозга 
  • Кровоизлияния в мозжечок 
    • Выраженное головокружение, нистагм, резкая боль в затылке, атаксия, гипотония мышц 
    • При ВМГ мозжечка значительного объема возникает прямое сдавление ствола мозга с поражением нервов и проводящих путей ствола, нарушением функции дыхания и гемодинамики, или окклюзионная гидроцефалия, с развитием окклюзионно-дислокационного синдрома
    • При отсутствии развернутой картины окклюзионно-дислокационного синдрома, симптоматика поражения мозжечка не всегда четко проявляется при осмотре пациента в положении лежа
  • Кровоизлияние в ствол мозга (чаще, варолиев мост) 
    • Поражение ядер черепно-мозговых нервов и проводящих путей ствола, возникают альтернирующие синдромы, часто ВМГ ствола сразу приводят к развитию комы и нарушений витальных функций
  • Прорыв крови в желудочковую систему (изолированное ВЖК или прорыв ВМГ) 
    • Возникает у половины пациентов 
    • Клинические проявления ВЖК разнообразны и зависят от объема излившейся в желудочки крови 
    • Характерны гипертермия, гиперсаливация
    • Окклюзия ликворопроводящих путей сопровождается развитием окклюзионно-гипертензионного синдрома 
    • При массивном ВЖК возникает нарушение бодрствования, горметония, мышечная гипотония, расстройства дыхания и гемодинамики
• Дислокационный синдром развивается при ВМГ значительного объема, чаще височной локализации, характеризуется
  • Нарушение бодрствования 
  • Анизокория с мидриазом на стороне поражения 
  • Смена полушарного пареза взора на стволовой 
  • Расстройства дыхания и сердечно-сосудистой деятельности
• У лиц старшего возраста и/или при небольших, ограниченных белым веществом головного мозга, гематомах общемозговые и менингеальные симптомы могут быть мало выражены или отсутствовать, а в клинической картине преобладают очаговые симптомы

Критерии диагноза геморрагический инсульт

• Остро возникшая очаговая и менингеальная симптоматика
• Данные нейровизуализации (предпочтительна компьютерная томография)
  • Внутримозговая гематома, не связанная с травмой, разрывом аневризмы и сосудистой мальформации, кровоизлиянием в опухоль При подозрении на вторичный характер геморрагического инсульта, в том числе и у страдающих артериальной гипертонией, требуется установление возможных причин кровоизлияния

Проявления САК

• Типичные (70%)
  • Внезапная, сильная головная боль (по типу «удара в голову») 
  • Часто головная боль сопровождается рвотой, светобоязнью кратковременной или длительной утратой сознания 
  • Артериальное давление чаще повышено
• Атипичные (30%) 
  • Ложномигренозная форма
  • Ложногипертоническая форма 
  • Ложновоспалительная форма 
  • Ложнопсихотическая форма 
  • Ложнотоксическая форма 
  • Ложнорадикулярная форма

Разрыв АВМ

• В 97% пациентов сопровождается развитием общемозгового синдрома
• Менингеальный синдром в 88%
• Уровень сознания 
  • У 42% пациентов сознание ясное
  • У 44% пациентов до оглушения
  • У 14% пациентов до сопора и комы

• Двигательный дефицит
  • Парезы мышц конечностей в 53% 
  • плегию — в 21% 

• Очаговые неврологические нарушения и угнетение сознания при кровоизлиянии из АВМ возникают реже
• В 28% кровоизлияние из АВМ клинически проявляет себя лишь общемозговым и менингеальным синдромом без очаговых неврологических нарушений
• Клиническая картина требует дифференцировки разрыва артериовенозной мальформации с разрывом аневризмы головного мозга
  • В пользу разрыва мальформации
    • Меньшая выраженность менингеального синдрома (в 65% он умеренно выражен) 
    • У 20% пациентов можно выявить изменения мышечного тонуса, анизорефлексию и наличие патологических рефлексов
• Риск летального исхода при кровоизлиянии из АВМ составляет 10 — 30%
• Неврологические симптомы развиваются в 50%, из них стойкие сохраняются в 10 — 20%
• Летальность при разрыве
  • При первом разрыве 14% 
  • При втором — 21% 
  • При третьем — 25%

Разработчик клинической рекомендации

• Ассоциация нейрохирургов России
• Всероссийское общество неврологов 
• Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов»

Год утверждения: 2022

Пересмотр не позднее: 2024