Геморрой
0/0
0/0
Определение
- Геморрой
- Патологическое увеличение объема кавернозной ткани в анальном канале (внутренний геморрой) и/или в перианальной области (наружный геморрой)
- Комбинированный геморрой
- Увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов (ГУ)
Этиология и патогенез
Этиология
- Острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях
- Дистрофические изменения в связочном аппарате ГУ
Патогенез
- Воздействие факторов риска
- Увеличение внутренних ГУ
- Смещение ГУ в дистальном направлении
- Дистрофия в мышце Трейтца и связке Паркса
- Выпадение ГУ из анального канала
Эпидемиология
Распространённость — 130-145 на 1000 взрослого населения
Факторы риска
- Гиподинамия
- Сидячая работа
- Застой кровообращения в ОМТ
МКБ
- K64 — геморрой и перианальный венозный тромбоз
- K64.0 — геморрой 1 степени
- K64.1 — геморрой 2 степени
- K64.2 — геморрой 3 степени
- K64.3 — геморрой 4 степени
- K64.4 — остаточные геморроидальные кожные метки
- K64.5 — перианальный венозный тромбоз
- K64.8 — другой уточненный геморрой
- K64.9 — геморрой неуточненный
Классификация
- По форме
- Внутренний
- Наружный
- Комбинированный
- По течению
- Хронический
| Стадии | Симптоматика |
| 1 | Кровотечение, без выпадения узлов |
| 2 | Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения
|
| 3 | Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения
|
| 4 | Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения
Геморрой IV стадии Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids&m=YkYnm6 |
-
- Острый тромбированный геморрой
Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids
Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids
| Степени | Критерии |
| 1 | Тромбоз узлов без воспалительной реакции |
| 2 | Тромбоз узлов с их воспалением |
| 3 | Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой и/или кожи в области узлов |
-
- Острый кровоточащий геморрой
| Степени | Критерии |
| 1 | Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией легкой степени тяжести (Hb> 90 г/л) |
| 2 | Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией средней степени тяжести (Hb–70-90 г/л) |
| 3 | Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией тяжелой степени (Hb<70г/л) |
Клиническая картина
Клиническая картина геморроя
- Кровь в стуле
- Примесь алой крови к кишечному содержимому
- Капели/струйки крови
- Обильное, рецидивирующее кровотечение без остановки консервативными методами — признак острого кровоточащего геморроя
- Выпадение внутренних ГУ при дефекации
- Увеличенные наружные ГУ
- Боль (постоянная или при дефекации) или дискомфорт
- Чаще встречаются при осложнениях геморроя
- Тромбоз геморроидального узла
- Анальная трещина
- Свищ заднего прохода
- Чаще встречаются при осложнениях геморроя
- Анальный зуд
- Перианальный отёк
- Выделение слизи
- Признаки анемии
- Слабость
- Бледность кожных покровов
- Одышка
- Головокружение
Клиническая картина при остром тромбозе ГУ
- Боль в области заднего прохода и прямой кишки
- Плотное болезненное образование в области ГУ
Клиническая картина внутренних ГУ
- Дискомфорт
- Влажность в области заднего прохода
- Зуд, жжение
- Чувство инородного тела в перианальной области
- Чувство неполного опорожнения
- Слизистые выделения из прямой кишки
Клиническая картина наружных ГУ
- Наличие мягких эластичных образований в перианальной области
- При тромбозе и воспалении ГУ
- Плотное болезненное образование в области ануса
- Болевой синдром
- ССВР
Диагностика
→ Дифференциальная диагностика
- Добро- и злокачественные новообразования
- Свищ заднего прохода
- Анальная трещина
- Выпадение прямой кишки
- Воспалительные заболевания кишечника
- Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
- Ангиодисплазия
| Жалобы | Возможные заболевания |
|
Аноректальное кровотечение
|
Анальная трещина |
| ЗНО и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала | |
| Выпадение слизистой оболочки прямой кишки | |
| Дивертикулярная болезнь толстой кишки | |
| Выпадение прямой кишки | |
| ЯК | |
| Болезнь Крона | |
| Гемангиома | |
| Эндометриоз | |
| Травма прямой кишки | |
| Солитарная язва прямой кишки | |
|
Выпадение геморроидальных узлов
|
Выпадение слизистой оболочки прямой кишки |
| Выпадение прямой кишки | |
| Фиброзные анальные полипы | |
| Ворсинчатые аденомы прямой кишки | |
|
Выраженный болевой синдром в анальном канале
|
Трещина анального канала |
| Острый и хронический парапроктит | |
| Опухоли анального канала | |
| Осложненные каудальные тератомы | |
| Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями | |
| Идиопатический анокопчиковый болевой синдром | |
| Эндометриоз | |
| Прокталгия | |
|
Анальный зуд
|
Выпадение прямой кишки |
| Недостаточность анального сфинктера | |
| Сахарный диабет | |
| Ворсинчатая опухоль прямой кишки | |
| Хронический парапроктит | |
| Идиопатический анальный зуд | |
| Злокачественная опухоль прямой кишки | |
| Болезнь Крона | |
| Грибковые заболевания анального канала и промежности | |
| Гельминтоз | |
| Аллергический дерматит | |
| Контактный дерматит (на местные препараты) | |
| Псориаз | |
| Недостаточная гигиена области промежности | |
|
Слизистые или гнойные выделения из анального канала
|
Выпадение прямой кишки |
| Солитарная язва прямой кишки | |
| Остроконечные перианальные кондиломы | |
| Анальная трещина | |
| Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки | |
| Ворсинчатая опухоль прямой кишки | |
| Синдром раздраженной толстой кишки | |
| Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит) | |
|
Отек перианальной кожи
|
Острый парапроктит |
| Остроконечные кондиломы | |
| Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением | |
| Диарея | |
| Пиодермия промежности |
→ Жалобы и анамнез
Факторы риска
- Нарушения стула (запор, диарея, неустойчивый стул)
- Погрешности в диете
- Алкоголизм
- Малоподвижный и сидячий образ жизни
- Тяжелые физические нагрузки
- Беременность и роды
Жалобы при хроническом геморрое
- Выпадение внутренних ГУ при дефекации
- Выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки)
- Увеличение наружных ГУ
- Дискомфорт
- Влажность в перианальной области
- Зуд, жжение в области заднего прохода
- Слизистые выделения из прямой кишки
Жалобы при остром геморрое
- Боль в области заднего прохода и прямой кишки
- Плотное болезненное образование в области наружных/внутренних ГУ
- Кровотечение из внутренних ГУ
- Анемия
- Гемодинамические нарушения
- Невозможность консервативно остановить кровотечение
→ Физикальное обследование
- Наружный осмотр области промежности и заднего прохода
- ПРИ
→ Лабораторная диагностика
- Используется только в виде предоперационной подготовки
→ Инструментальная диагностика
- Аноскопия
- Ректороманоскопия Дифференциальная диагностика с сопутствующими заболеваниями прямой кишки
- ФКС
- Показания
- >45 лет
- Семейный анамнез КРР и ЗНО других локализаций в раннем возрасте или КРР у пациента
- Воспалительными заболеваниями кишечника
- Интенсивное снижением массы тела
- ЖДА
- Показания
- Сфиктерометрия
- Показания
- Возможные нарушения функций ЗАПК
- Операции на прямой кишке и анальном канале в анамнезе
- Показания
→ Иная диагностика
- Используется в качестве дифференциальной диагностике
Лечение
→ Общие принципы лечения острого и хронического геморроя
Цели
- Нормализация деятельности ЖКТ
- Купирование симптомов
- Профилактика обострений и осложнений
- Воздействие на раневой процесс
Диетотерапия
- 25 г пищевых волокон
- 1,5-2 л воды
Консервативное лечение
- Цели
- Купирование острого геморроя
- Профилактика осложнений и обострений
- Подготовка к операции
- П/о реабилитация
- Препараты
- Биофлавоноиды
- НПВС
- Противоревматические
- Гемостатические средства
| Группа | Способ применения |
| Биофлавоноиды | Per os |
| ГКС для местного применения | Мази и суппозитории |
| НПВС и противоревматические препараты | Per os и в/м, в/в |
| Антитромботические средства | Мази и суппозитории |
| Симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов | Мази и суппозитории |
| Гемостатические средства | Per os и в/м, в/в |
| Местные анестетики | Мази и суппозитории |
| Эффект | Группа ЛС |
| Обезболивающий | НПВС и противоревматические препараты, ГКС для местного применения, местные анестетики |
| Кровоостанавливающий | Гемостатические средства, симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов, биофлавоноиды |
| Противовоспалительный | НПВС и противоревматические препараты, ГКС для местного применения, биофлавоноиды, другие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин (в т.ч. инактивированная суспензия кишечных палочек) |
| Противоотечный | Симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов, антитромботические средства, НПВС и противоревматические препараты, ГКС, биофлавоноиды, другие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин (в т.ч. инактивированная суспензия кишечных палочек) |
| Капилляропротективный | Биофлавоноиды |
| Реологический | Антитромботические средства, НПВС и противоревматические препараты, биофлавоноиды |
| Профибринолитический | Антитромботические средства |
| Защита венозной стенки | Биофлавоноиды |
→ Лечение хронического геморроя
Консервативное лечение
- Используется как симптоматическая и при отказе от оперативного лечения
Малоинвазивные хирургические методы
- Показания
- 1-3 стадия
- Неэффективность/недостаточный эффект консервативной терапии
- Противопоказания
- Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности
- Цели
- Уменьшение кровотока в ГУ
- Уменьшение объема узлов
- Фиксация ГУ к стенке кишки
- Варианты
- Склеротерапия
- При наличии внутренних ГУ 1-3 стадии
- Может использоваться для остановки кровотечения из ГУ
- Используется натрия тетрадецилсульфат и лауромакрогол-400
- Склеротерапия
- Инфракрасная фотокоагуляция
- Используется у пациентов при кровотечении из внутреннего ГУ 1-2 стадии
- Лигирование ГУ
- При внутренних ГУ 2-3 стадии
- Дезартеризация внутренних ГУ под УЗДГ контролем
- При хроническом геморрое 2-4 стадии
- Проводится прошивание и перевязка ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-4 см выше аноректальной линии
- Дезартеризация внутренних ГУ с мукопексией
- При хроническом геморрое 2-4 стадии
- Выполняется фиксация слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки
- Деструкция внутренних ГУ лазером
- При внутренних ГУ 2-3 стадии
- П/о осложнения
- Дизурия
- Тромбоз наружных ГУ
- Выраженный болевой синдром
- Кровотечение
- Гнойно-воспалительные осложнения
- Гангрена Фурнье
- Тазовый перитонит
- Непроходимость
- Абсцессы печени
Хирургическое лечение
- Показания
- Хронический геморрой 3-4 стадии
- Неэффективность/невозможность малоинвазивных хирургических техник
- Объём хирургического вмешательств
- Геморроидэктомия
- Трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки степлером (операция Лонго)
- При хроническом геморрое 2-4 стадии+выпадении слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки
-
- Иссечение наружных ГУ
→ Лечение острого геморроя
Лечение тромбоза ГУ
- Консервативная терапия
- Показания
- При тромбозе 1-3 степени, в т.ч. во время беременности и лактации
- Циркулярный тромбоз
- >72 часов от момента начала заболевания
- Препараты
- Анестетики
- Антитромботические средства
- Биофлавоноиды
- ГКС
- Показания
- Иссечение тромбированного геморроидального узла/тромбэктомия
- Показания
- Тромбоз 1 степени (в т.ч. у беременных)
- Выраженный болевой синдром
- Неэффективность консервативной терапии
- Показания
Лечение острого кровоточащего геморроя, осложненного развитием анемии
- Консервативная терапия
- Гемостатические средства
- Биофлавоноиды
- Инфракрасная фотокоагуляция
- Склерозирование внутренних ГУ
- Лигирование/прошивание кровоточащего узла
→ Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения
- Кишечные противомикробные препараты
- Показания
- Обширные раны
- Нарушения иммунного статуса
- Форма введения
- Парентерально
- Перорально
- Показания
Медицинская реабилитация
- Ежедневные перевязки — обработка антисептиком+средствами с мазевой основой
- Диета
- Амбулаторное наблюдение у колопроктолога/хирурга
- Этапы реабилитации
- 1-й этап — ранняя реабилитация, с 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства — реабилитация в стационаре 3-5 дней
- 2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, цель — ускорение репаративных процессов и контроль деятельности ЖКТ
- Цели реабилитации
- Контроль дефекации — механическая очистка кишечника
- Купирование болевого синдрома при боли >6 баллов
- Контроль раневого процесса
Профилактика и ДН
- Профилактика — приём колопроктолога для определения тактики ведения
- Диспансерное наблюдение — после хирургического вмешательства и заживления ран наблюдение колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в первый год
Организация медицинской помощи
Показания для госпитализации
- Неотложная госпитализация
- Показания
- Острый геморрой с циркулярным тромбозом ГУ, воспалением окружающих мягких тканей и выраженным болевым синдромом
- Обильные и продолжающиеся кровотечения, не купирующиеся консервативными мероприятиями, ведущие к анемии
- Показания
- Плановая госпитализация
- Показания
- Хронический геморрой
- Легкое обострение с умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом 1/нескольких ГУ, без воспаления окружающих тканей
- Показания
Показания для выписки
- После неотложной госпитализации
- Купирование острых проявлений болезни
- Положительная динамика состояния
- После плановой госпитализации
- Неосложненное течение раннего п/о периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости)
- Отсутствие гнойно-септических осложнений раневого процесса
- Контролируемый болевой синдром с возможностью купирования пероральными препаратами амбулаторно
- Возможность самостоятельной полноценной дефекации после радикального хирургического лечения
Дополнительная информация
Отрицательно влияют на исход лечения
- Инфекционные осложнения
- Нарушение стула (диарея/запор)
- Несоблюдение ограничительного режима и диеты
Критерии оценки качества
Оказание первичной медико-санитарной помощи
| № п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнен прием (осмотр, консультация) колопроктолога | Да/Нет |
| 2 | Выполнено ПРИ (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 3 | Выполнена ректороманоскопия/аноскопия (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 4 | Назначено консервативное лечение или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
Оказание специализированной МП
| № п/п | Критерии оценки качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнен прием (осмотр, консультация) колопроктолога | Да/Нет |
| 2 | Выполнено ПРИ (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 3 | Выполнена ректороманоскопия/аноскопия (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) | Да/Нет |
| 4 | Выполнена ФКС (пациентам >50 лет при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях) | Да/Нет |
| 5 | Выполнено консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое вмешательство (при остром геморрое в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 6 | Выполнено консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое вмешательство или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
О рекомендации
Разработчик клинической рекомендации
- Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»
Год утверждения: 2024 (применение отложено, применяется в предварительной редакции)
Пересмотр не позднее: 2026
