Геморрой

Определение

Геморрой
- Патологическое увеличение объема кавернозной ткани в анальном канале (внутренний геморрой) и/или в перианальной области (наружный геморрой)
Комбинированный геморрой
- Увеличение одновременно наружных и внутренних геморроидальных узлов (ГУ)

Этиология и патогенез

Этиология

Острое или хроническое нарушение кровообращения в кавернозных образованиях

Кровоснабжение прямой кишки. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids

Дистрофические изменения в связочном аппарате ГУ

Патогенез

Воздействие факторов риска
Увеличение внутренних ГУ
Смещение ГУ в дистальном направлении
Дистрофия в мышце Трейтца и связке Паркса
Выпадение ГУ из анального канала

Эпидемиология

Распространённость — 130-145 на 1000 взрослого населения

Факторы риска

Гиподинамия
Сидячая работа
Застой кровообращения в ОМТ

МКБ

K64 — геморрой и перианальный венозный тромбоз
K64.0 — геморрой 1 степени
K64.1 — геморрой 2 степени
K64.2 — геморрой 3 степени
K64.3 — геморрой 4 степени
K64.4 — остаточные геморроидальные кожные метки
K64.5 — перианальный венозный тромбоз
K64.8 — другой уточненный геморрой
K64.9 — геморрой неуточненный

Классификация

По форме
- Внутренний
- Наружный
- Комбинированный
По течению
- Хронический

Степени тяжести внутреннего геморроя. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids

Стадии	Симптоматика
1	Кровотечение, без выпадения узлов
2	Выпадение внутренних геморроидальных узлов с самостоятельным вправлением в анальный канал, с/без кровотечения Геморрой II стадии. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids&m=YkYnm6
3	Выпадение внутренних геморроидальных узлов с необходимостью их ручного вправления в анальный канал, с/без кровотечения Геморрой III стадии. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids&m=YkYnm6
4	Постоянное выпадение внутренних геморроидальных узлов и невозможность их вправления в анальный канал, с/без кровотечения Геморрой IV стадии Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids&m=YkYnm6

- Острый тромбированный геморрой

Тромбированный наружный геморрой
Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids

Степени	Критерии
1	Тромбоз узлов без воспалительной реакции
2	Тромбоз узлов с их воспалением
3	Тромбоз узлов с их воспалением и переходом воспаления на подкожную клетчатку, отеком перианальной кожи, некрозом слизистой и/или кожи в области узлов

- Острый кровоточащий геморрой

Степени	Критерии
1	Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией легкой степени тяжести (Hb> 90 г/л)
2	Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией средней степени тяжести (Hb–70-90 г/л)
3	Острый кровоточащий геморрой, осложненный анемией тяжелой степени (Hb<70г/л)

Клиническая картина

Клиническая картина геморроя

Кровь в стуле
- Примесь алой крови к кишечному содержимому
- Капели/струйки крови
- Обильное, рецидивирующее кровотечение без остановки консервативными методами — признак острого кровоточащего геморроя
Выпадение внутренних ГУ при дефекации
Увеличенные наружные ГУ
Боль (постоянная или при дефекации) или дискомфорт
- Чаще встречаются при осложнениях геморроя
  - Тромбоз геморроидального узла
  - Анальная трещина
  - Свищ заднего прохода
Анальный зуд
Перианальный отёк
Выделение слизи
Признаки анемии
- Слабость
- Бледность кожных покровов
- Одышка
- Головокружение

Клиническая картина при остром тромбозе ГУ

Боль в области заднего прохода и прямой кишки
Плотное болезненное образование в области ГУ

Клиническая картина внутренних ГУ

Дискомфорт
Влажность в области заднего прохода
Зуд, жжение
Чувство инородного тела в перианальной области
Чувство неполного опорожнения
Слизистые выделения из прямой кишки

Клиническая картина наружных ГУ

Наличие мягких эластичных образований в перианальной области
При тромбозе и воспалении ГУ
- Плотное болезненное образование в области ануса
- Болевой синдром
- ССВР

Диагностика

→ Дифференциальная диагностика

Добро- и злокачественные новообразования
Свищ заднего прохода
Анальная трещина
Выпадение прямой кишки
Воспалительные заболевания кишечника
Дивертикулярная болезнь ободочной кишки
Ангиодисплазия

Жалобы	Возможные заболевания
Аноректальное кровотечение	Анальная трещина
	ЗНО и доброкачественные опухоли прямой кишки и анального канала
	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
	Дивертикулярная болезнь толстой кишки
	Выпадение прямой кишки
	ЯК
	Болезнь Крона
	Гемангиома
	Эндометриоз
	Травма прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
Выпадение геморроидальных узлов	Выпадение слизистой оболочки прямой кишки
	Выпадение прямой кишки
	Фиброзные анальные полипы
	Ворсинчатые аденомы прямой кишки
Выраженный болевой синдром в анальном канале	Трещина анального канала
	Острый и хронический парапроктит
	Опухоли анального канала
	Осложненные каудальные тератомы
	Болезнь Крона, осложненная перианальными поражениями
	Идиопатический анокопчиковый болевой синдром
	Эндометриоз
	Прокталгия
Анальный зуд	Выпадение прямой кишки
	Недостаточность анального сфинктера
	Сахарный диабет
	Ворсинчатая опухоль прямой кишки
	Хронический парапроктит
	Идиопатический анальный зуд
	Злокачественная опухоль прямой кишки
	Болезнь Крона
	Грибковые заболевания анального канала и промежности
	Гельминтоз
	Аллергический дерматит
	Контактный дерматит (на местные препараты)
	Псориаз
	Недостаточная гигиена области промежности
Слизистые или гнойные выделения из анального канала	Выпадение прямой кишки
	Солитарная язва прямой кишки
	Остроконечные перианальные кондиломы
	Анальная трещина
	Злокачественная опухоль анального канала и прямой кишки
	Ворсинчатая опухоль прямой кишки
	Синдром раздраженной толстой кишки
	Воспалительные заболевания толстой кишки (болезнь Крона, язвенный колит)
Отек перианальной кожи	Острый парапроктит
	Остроконечные кондиломы
	Опухоли анального канала и прямой кишки с перифокальным воспалением
	Диарея
	Пиодермия промежности

→ Жалобы и анамнез

Факторы риска

Нарушения стула (запор, диарея, неустойчивый стул)
Погрешности в диете
Алкоголизм
Малоподвижный и сидячий образ жизни
Тяжелые физические нагрузки
Беременность и роды

Жалобы при хроническом геморрое

Выпадение внутренних ГУ при дефекации
Выделение крови из заднего прохода при дефекации (примесь алой крови к стулу, выделение крови в виде капель или струйки)
Увеличение наружных ГУ
Дискомфорт
Влажность в перианальной области
Зуд, жжение в области заднего прохода
Слизистые выделения из прямой кишки

Жалобы при остром геморрое

Боль в области заднего прохода и прямой кишки
Плотное болезненное образование в области наружных/внутренних ГУ
Кровотечение из внутренних ГУ
- Анемия
- Гемодинамические нарушения
- Невозможность консервативно остановить кровотечение

→ Физикальное обследование

Наружный осмотр области промежности и заднего прохода
ПРИ

Воображаемый циферблат, используемый для указания расположения ГУ. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids

→ Лабораторная диагностика

Используется только в виде предоперационной подготовки

→ Инструментальная диагностика

Аноскопия
Ректороманоскопия Дифференциальная диагностика с сопутствующими заболеваниями прямой кишки
ФКС
- Показания
  - >45 лет
  - Семейный анамнез КРР и ЗНО других локализаций в раннем возрасте или КРР у пациента
  - Воспалительными заболеваниями кишечника
  - Интенсивное снижением массы тела
  - ЖДА
Сфиктерометрия
- Показания
  - Возможные нарушения функций ЗАПК
  - Операции на прямой кишке и анальном канале в анамнезе

→ Иная диагностика

Используется в качестве дифференциальной диагностике

Лечение

→ Общие принципы лечения острого и хронического геморроя

Цели

Нормализация деятельности ЖКТ
Купирование симптомов
Профилактика обострений и осложнений
Воздействие на раневой процесс

Диетотерапия

25 г пищевых волокон
1,5-2 л воды

Консервативное лечение

Цели
- Купирование острого геморроя
- Профилактика осложнений и обострений
- Подготовка к операции
- П/о реабилитация
Препараты
- Биофлавоноиды
- НПВС
- Противоревматические
- Гемостатические средства

Группа	Способ применения
Биофлавоноиды	Per os
ГКС для местного применения	Мази и суппозитории
НПВС и противоревматические препараты	Per os и в/м, в/в
Антитромботические средства	Мази и суппозитории
Симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов	Мази и суппозитории
Гемостатические средства	Per os и в/м, в/в
Местные анестетики	Мази и суппозитории

Эффект	Группа ЛС
Обезболивающий	НПВС и противоревматические препараты, ГКС для местного применения, местные анестетики
Кровоостанавливающий	Гемостатические средства, симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов, биофлавоноиды
Противовоспалительный	НПВС и противоревматические препараты, ГКС для местного применения, биофлавоноиды, другие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин (в т.ч. инактивированная суспензия кишечных палочек)
Противоотечный	Симпатомиметики, используемые в качестве деконгестантов, антитромботические средства, НПВС и противоревматические препараты, ГКС, биофлавоноиды, другие препараты для местного лечения геморроя и анальных трещин (в т.ч. инактивированная суспензия кишечных палочек)
Капилляропротективный	Биофлавоноиды
Реологический	Антитромботические средства, НПВС и противоревматические препараты, биофлавоноиды
Профибринолитический	Антитромботические средства
Защита венозной стенки	Биофлавоноиды

→ Лечение хронического геморроя

Консервативное лечение

Используется как симптоматическая и при отказе от оперативного лечения

Малоинвазивные хирургические методы

Показания
- 1-3 стадия
- Неэффективность/недостаточный эффект консервативной терапии
Противопоказания
- Воспалительные заболевания аноректальной области и промежности
Цели
- Уменьшение кровотока в ГУ
- Уменьшение объема узлов
- Фиксация ГУ к стенке кишки
Варианты
- Склеротерапия
  - При наличии внутренних ГУ 1-3 стадии
  - Может использоваться для остановки кровотечения из ГУ
  - Используется натрия тетрадецилсульфат и лауромакрогол-400

Склеротерапия ГУ. Источник: https://pu.kdc6.ru/skleroterapija-gemorroidalnyh-uzlov/

Инфракрасная фотокоагуляция
- Используется у пациентов при кровотечении из внутреннего ГУ 1-2 стадии
Лигирование ГУ
- При внутренних ГУ 2-3 стадии
Дезартеризация внутренних ГУ под УЗДГ контролем
- При хроническом геморрое 2-4 стадии
- Проводится прошивание и перевязка ветвей верхней прямокишечной артерии в нижнеампулярном отделе прямой кишки на 2-4 см выше аноректальной линии
Дезартеризация внутренних ГУ с мукопексией
- При хроническом геморрое 2-4 стадии
- Выполняется фиксация слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки
Деструкция внутренних ГУ лазером
- При внутренних ГУ 2-3 стадии
П/о осложнения
- Дизурия
- Тромбоз наружных ГУ
- Выраженный болевой синдром
- Кровотечение
- Гнойно-воспалительные осложнения
- Гангрена Фурнье
- Тазовый перитонит
- Непроходимость
- Абсцессы печени

Хирургическое лечение

Показания
- Хронический геморрой 3-4 стадии
- Неэффективность/невозможность малоинвазивных хирургических техник
Объём хирургического вмешательств
- Геморроидэктомия
- Трансанальная слизисто-подслизистая резекция нижнеампулярного отдела прямой кишки степлером (операция Лонго)
  - При хроническом геморрое 2-4 стадии+выпадении слизистой оболочки нижнеампулярного отдела прямой кишки

Подготовка к операции Лонго. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids&m=7KY43J

Техника выполнения операции Лонго. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids&m=HKYK3J

- Иссечение наружных ГУ

Иссечение ГУ. Источник: https://next.amboss.com/us/article/c30ahf?q=Hemorrhoids

→ Лечение острого геморроя

Лечение тромбоза ГУ

Консервативная терапия
- Показания
  - При тромбозе 1-3 степени, в т.ч. во время беременности и лактации
  - Циркулярный тромбоз
  - >72 часов от момента начала заболевания
- Препараты
  - Анестетики
  - Антитромботические средства
  - Биофлавоноиды
  - ГКС
Иссечение тромбированного геморроидального узла/тромбэктомия
- Показания
  - Тромбоз 1 степени (в т.ч. у беременных)
  - Выраженный болевой синдром
  - Неэффективность консервативной терапии

Лечение острого кровоточащего геморроя, осложненного развитием анемии

Консервативная терапия
- Гемостатические средства
- Биофлавоноиды
Инфракрасная фотокоагуляция
Склерозирование внутренних ГУ
Лигирование/прошивание кровоточащего узла

→ Профилактика инфекционных раневых осложнений после хирургического лечения

Кишечные противомикробные препараты
- Показания
  - Обширные раны
  - Нарушения иммунного статуса
- Форма введения
  - Парентерально
  - Перорально

Алгоритмы действий врача

Медицинская реабилитация

Ежедневные перевязки — обработка антисептиком+средствами с мазевой основой
Диета
Амбулаторное наблюдение у колопроктолога/хирурга
Этапы реабилитации
- 1-й этап — ранняя реабилитация, с 4-6 по 7-10 сутки после хирургического вмешательства — реабилитация в стационаре 3-5 дней
- 2-й этап с 15 по 45 сутки после операции, цель — ускорение репаративных процессов и контроль деятельности ЖКТ
Цели реабилитации
- Контроль дефекации — механическая очистка кишечника
- Купирование болевого синдрома при боли >6 баллов
- Контроль раневого процесса

Профилактика и ДН

Профилактика — приём колопроктолога для определения тактики ведения
Диспансерное наблюдение — после хирургического вмешательства и заживления ран наблюдение колопроктологом 1 раз в 6 месяцев в первый год

Организация медицинской помощи

Показания для госпитализации

Неотложная госпитализация
- Показания
  - Острый геморрой с циркулярным тромбозом ГУ, воспалением окружающих мягких тканей и выраженным болевым синдромом
  - Обильные и продолжающиеся кровотечения, не купирующиеся консервативными мероприятиями, ведущие к анемии
Плановая госпитализация
- Показания
  - Хронический геморрой
  - Легкое обострение с умеренным болевым синдромом, локальным тромбозом 1/нескольких ГУ, без воспаления окружающих тканей

Показания для выписки

После неотложной госпитализации
- Купирование острых проявлений болезни
- Положительная динамика состояния
После плановой госпитализации
- Неосложненное течение раннего п/о периода (отсутствие дизурии, повышенной кровоточивости)
- Отсутствие гнойно-септических осложнений раневого процесса
- Контролируемый болевой синдром с возможностью купирования пероральными препаратами амбулаторно
- Возможность самостоятельной полноценной дефекации после радикального хирургического лечения

Дополнительная информация

Отрицательно влияют на исход лечения

Инфекционные осложнения
Нарушение стула (диарея/запор)
Несоблюдение ограничительного режима и диеты

Критерии оценки качества

Оказание первичной медико-санитарной помощи

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1	Выполнен прием (осмотр, консультация) колопроктолога	Да/Нет
2	Выполнено ПРИ (при установлении диагноза)	Да/Нет
3	Выполнена ректороманоскопия/аноскопия (при установлении диагноза)	Да/Нет
4	Назначено консервативное лечение или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет

Оказание специализированной МП

№ п/п	Критерии оценки качества	Оценка выполнения
1	Выполнен прием (осмотр, консультация) колопроктолога	Да/Нет
2	Выполнено ПРИ (при установлении диагноза)	Да/Нет
3	Выполнена ректороманоскопия/аноскопия (при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях)	Да/Нет
4	Выполнена ФКС (пациентам >50 лет при установлении диагноза в случае, если не была выполнена в амбулаторных условиях)	Да/Нет
5	Выполнено консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое вмешательство (при остром геморрое в зависимости от медицинских показаний при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет
6	Выполнено консервативное лечение или малоинвазивное хирургическое вмешательство или хирургическое вмешательство (при хроническом геморрое в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)	Да/Нет

О рекомендации

Разработчик клинической рекомендации

Общероссийская общественная организация «Ассоциация колопроктологов России»

Год утверждения: 2024 (применение отложено, применяется в предварительной редакции)

Пересмотр не позднее: 2026