Генерализованное тревожное расстройство
Определение
- Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
-
- Распространенное и хроническое заболевание, характеризующееся устойчивой, не связанной с конкретными обстоятельствами тревогой («свободно плавающая тревога»)
- Длительность состояния составляет не менее 6 месяцев
- Расстройство может приводить к выраженной дезадаптации и повышенному суицидальному риску
- Неконтролируемость: Тревога не поддается сознательному контролю Ее невозможно подавить усилием воли или рациональными убеждениями
- Несоразмерность: Интенсивность тревожных переживаний не соответствует Несоразмерна актуальной жизненной ситуации пациента
- Распространенное и хроническое заболевание, характеризующееся устойчивой, не связанной с конкретными обстоятельствами тревогой («свободно плавающая тревога»)
Этиология и патогенез
- Факторы риска развития ГТР
-
- Личностные особенности
-
-
- Осторожное поведение в незнакомой ситуации
- Негативная аффективность и повышенная настороженность
- Избегание возможного вреда (реального или воображаемого)
-
-
- Социальные факторы
-
-
- Воспитание по типу гиперпротекции
- Психотравмирующие воздействия в детствеСпецифический психосоциальный фактор, напрямую связанный с манифестацией ГТР, не выделен
-
-
- Генетические и физиологические факторы
-
-
- Полигенное мультифакторное заболевание
- Изучаются генетические полиморфизмы, отвечающие за манифестацию
- Роль генетических факторов: около 30%
- Генетические факторы определяют негативную аффективность и влияют на манифестацию других аффективных расстройств (особенно депрессивного)
- Генетический риск для женщин в два раза выше, чем для мужчин
-
Патогенез ГТР
- ГТР наименее изучена из-за высокой коморбидности с другими расстройствами
- Выявленные механизмы:
- Чрезмерная активность норадренергической системы
- Низкая плотность бензодиазепиновых рецепторов
- Вовлечение иммунной системы (тревожные руминации → высвобождение цитокинов → «тлеющие» воспалительные реакции)
- Выявленные механизмы:
- Психологические теории
- Метакогнитивная теория
-
-
- У пациентов преобладает представление о защитной и контролирующей функции беспокойства
- Катастрофические сценарии в большинстве случаев не реализуются, что подкрепляет веру в эффективность тревоги
- Это формирует устойчивую приверженность тревожной метакогнитивной модели
-
- Психодинамический подход
- Ранний опыт депривации и отсутствие стабильной безопасной привязанности
- Последствия:
- Отсутствие чувства базовой безопасности
- Дефицит структуры личности
- Преобладание свободно плавающей тревоги над ситуативной
- Нарушения дифференциации психических и соматических ощущений
- Трудности регуляции аффективного напряжения
- Указанные факторы создают предиспозицию к развитию ГТР
Эидемиология
- Общая распространенность
-
- В течение жизни:
-
-
- Диапазон: от 0,1 до 8,5% взрослого населения
- Средний показатель: около 5%
-
-
- Текущая распространенность:
- Диапазон: от 2 до 3%
- Текущая распространенность:
- Структура заболеваемости
-
- Доля среди тревожных расстройств:
-
-
- Составляет от 12 до 25%
-
-
- Гендерное распределение:
- Преобладание у женщин
- Соотношение женщин и мужчин: 3:1
- Гендерное распределение:
- Возрастные характеристики
-
- Возраст начала заболевания: от 21,1 до 34,9 лет
- Эпидемиология в России
-
- Достоверные данные о распространенности отсутствуют
- Диагноз ГТР ставится значительно реже, чем в зарубежных странах
МКБ
- F41.1 – Генерализованное тревожное расстройство
Классификация
- Классификация ГТР:
-
- Хроническое генерализованное расстройство
- Рекуррентное генерализованное расстройство
Клиническая картина
- Определение и характеристика генерализованной тревоги
-
- Длительность: не менее 6 месяцев
- Охватывает различные стороны жизни и виды деятельности
- Направлена преимущественно на предстоящие события
- Не поддается контролю Невозможно подавить усилием воли или рационально
- Несоразмерна актуальной жизненной ситуации
- Часто сопровождается чувством вины
Клиническая картина (три группы симптомов)
- Беспокойство и опасения
- Трудно контролируемые, длятся дольше обычного
- Генерализованы, диффузны, не фокусируются на специфических проблемах В отличие от панического расстройства, социальной фобии, ОКР
- Другие психические симптомы
- Раздражительность
- Повышенная бдительность Гипервигилитет
- Трудности сосредоточения
- Чувствительность к шуму Гиперакузия
- Мышечное напряжение
- Тремор, неспособность расслабиться
- Повышенный мышечный тонус Боли различной локализации
- Головная боль Билатеральная, лобно-затылочная
- Ригидность мышц спины и плечевой области
- Гиперактивность вегетативной нервной системы
- Повышенное потоотделение
- Тахикардия
- Сухость во рту
- Дискомфорт в эпигастрии
- Головокружение
- Прогноз
-
- Благоприятные факторы
-
-
- Позднее начало расстройства
- Незначительная социальная дезадаптация
- Женский пол Более предрасположены к ремиссии
-
-
- Неблагоприятные факторы
- Плохие взаимоотношения с супругом или родственниками
- Наличие коморбидных психических расстройств
- Мужской пол Менее предрасположены к ремиссии
- Неблагоприятные факторы
- Коморбидность
-
- Психические расстройства Свыше 90% пациентов
-
-
- Депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство
- Биполярное аффективное расстройство
- Дистимия
- Специфические и социальные фобии
- Расстройства личности
- Обсессивно-компульсивное расстройство
- Зависимость от алкоголя и ПАВ
- Синдром хронической усталости
-
- Соматические заболевания
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Желудочно-кишечные заболевания
- Респираторные расстройства
- Мигрень
- Аллергические заболевания
- Метаболический синдром
- Хронический болевой синдром
- Сердечно-сосудистые заболевания
- Проведение дифференциальной диагностикиУДД 5УУР C
-
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
-
-
- Уточнение диагноза путем исключения других психических расстройств, соматических заболеваний
-
- Психические расстройства
- Тревожные
- Социальные фобии
- Специфические фобии
- Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)
- Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
- Паническое расстройство
- Аффективные
- Депрессивный эпизод
- Рекуррентное депрессивное расстройство
- Биполярное аффективное расстройство
- Дистимия
- Другие
- Соматоформные расстройства
- Шизофрения (параноидная), шизотипическое расстройство
- Расстройства личности (истерическое, ананкастное, тревожное, эмоционально-неустойчивое)
- Органические и соматические заболевания
- Резидуально-органические заболевания головного мозгаОрганические заболевания головного мозга
- Гипоталамическое расстройство
- Патология щитовидной железы
- Феохромоцитома
- Экзогенные и ятрогенные причины
- Употребление ПАВ (амфетамины, кокаин и др.)
- Отмена производных бензодиазепина
- Побочные эффекты фармакотерапии
- Кортикостероиды (системные)
- Половые гормоны
- Психостимуляторы и ноотропы
- Препараты для лечения сердечно-сосудистых заболеваний
| Психопатологические проявления | Первичная тревога, проявляющаяся в виде: постоянной напряженности и опасений, настороженности Гипервигилитета Тревожных руминаций Ожидания «плохого» Нервозности Неадекватного беспокойства Озабоченности по разным причинам Например, по поводу возможных опозданий, качества выполненной работы, соматического недомогания, боязнь несчастного случая или болезни, безопасности детей, финансовых проблем и т.д. Чувство головокружения, неустойчивости или обморочности Чувство, что предметы нереальны Дереализация или, что собственное Я отделилось или «по- настоящему находится не здесь» Страх потери контроля Наступающей смерти Страх умереть, сумасшествия или усиленные проявления на неожиданности или на испуг Затруднение сосредоточения внимания или «пустота» в голове из-за беспокойства Постоянная раздражительность |
| Вегетативные симптомы: Желудочно-кишечные Дыхательные Сердечно-сосудистые Урогенитальные Нервная система |
Сухость во рту, затруднение при глотании, дискомфорт в эпигастрии,метеоризм Абдоминальный дистресс, диарея, тошнота ощущение сжатия, боль и дискомфорт в груди Диспноэ Затрудненность вдоха В противоположность затрудненности выдоха при астме, чувство удушья и последствия Гипервентиляции Ощущение дискомфорта в области сердца, сердцебиение, Ощущение перебоев в области сердца, пульсации шейных сосудов, учащенное мочеиспускание, нарушения эрекции, диспареуния, снижение либидо, менструальные нарушения, временная аменорея Чувство пошатывания, ощущение нечеткости зрения, головокружение и парестезии, потливость, тремор или дрожь, приливы жара и ознобы, онемение или ощущение покалывания |
| Нарушения сна | Затруднения при засыпании из-за беспокойства ощущение беспокойства при пробуждении Прерывистый или поверхностный сон Сон с неприятными сновидениями Сон с кошмарными сновидениями, нередко пробуждения в тревоге Отсутствие чувства отдыха утром |
Диагностика
- Диагностические критерии ГТР (исследовательские диагностические критерии МКБ-10)
-
- Критерий А. Основные симптомы (длительность не менее 6 месяцев)
-
-
- Выраженная нефабулируемая тревога
- Внутреннее напряжение
- Гипервигилитет Повышенная бдительность
- Тревожные руминации
- Негативные ожидания, связанные с будущим
-
-
- Критерий Б. Вегетативные и сопутствующие симптомы, необходимо наличие минимум 4 симптомов из списка, причем один из них должен быть из пунктов 1-4:
-
-
- Вегетативные симптомы (1-4): усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, тремор или дрожь, сухость во рту Не обусловленная лекарствами или дегидратацией
-
-
-
- Симптомы, относящиеся к телу (5-8): затруднения дыхания, чувство удушья, боль или дискомфорт в груди, тошнота или абдоминальный дистресс Жжение в желудке, диарея, метеоризм
- Симптомы, относящиеся к психическому состоянию (9-12): головокружение, неустойчивость, ощущение обморочности, дереализация Нереальность предметов или деперсонализация (отдаление собственного Я), страх потери контроля, сумасшествия, страх умереть
- Общие симптомы (13-14): приливы жара или ознобы, онемение или парестезии Ощущение покалывания
- Симптомы напряжения (15-18): мышечное напряжение или боли, беспокойство и неспособность расслабиться, чувство нервозности, взвинченности “на взводе”, психическое напряжение, ощущение кома в горле или затруднения при глотании
- Другие неспецифические симптомы (19-22): усиленное реагирование на небольшие неожиданности или испуг, затруднения концентрации внимания или «пустота в голове» из-за тревоги, постоянная раздражительность, затруднение при засыпании из-за беспокойства
-
-
- Критерий В. Дифференциально-диагностические критерии (исключение других расстройств)
-
-
- Расстройство НЕ отвечает критериям: панического расстройства (F41.0), тревожно-фобических расстройств (F40.-), обсессивно-компульсивного расстройства (F42.-), ипохондрического расстройства (F45.2)
-
-
- Критерий Г. Критерии исключения
-
-
- Тревожное расстройство НЕ обусловлено: соматическими заболеваниями Например, гипертиреоидизмом, органическими психическими расстройствами (F00-F09), расстройствами, связанными с употреблением ПАВ (F10-F19): Избыточное употребление амфетаминоподобных веществ, отмена производных бензодиазепина
-
→ Жалобы и анамнез
- Оценивать наличие как аффективных тревожных симптомов, так и соматических проявлений тревогиУДД 4УУР C
- Пациентам с жалобами на генерализованную тревогу
-
-
- Для учета при подборе терапии
-
- Определять жалобы, относящиеся к вегетативным проявлениям тревоги, носящим устойчивый характерУДД 4УУР C
- Пациентам с генерализованной тревогой
-
-
- Обнаружение диагностических критериев и учет при подборе терапии
-
- Устанавливать симптомы устойчивой (генерализованной) и трудно контролируемой тревоги в психическом статусеУДД 5УУР C
-
- У всех пациентов с жалобами на тревогу
-
-
- Дифференциальная диагностика от других заболеваний
-
- Оценить длительность тревожных состояний (не менее 6 месяцев для генерализованного тревожного расстройства)УДД 5УУР C
- Пациентам с жалобами на генерализованную тревогу
-
-
- Дифференциальная диагностика от других заболеваний
-
- Выявлять наличие возможных коморбидных психических заболеванийУДД 5УУР C
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
-
-
- Дифференциальная диагностика и учет при подборе терапии
-
- При наличии критериев следующих расстройств тревога расценивается как проявление основного заболевания:
- ПТСР
- Депрессия
- Биполярное расстройство
- Зависимость от ПАВ
- Выявление возможной коморбидной соматической патологииУДД 5УУР C
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
- Дифференциальная диагностика и учет при подборе терапии
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
- В случае выявления критериев соматического заболевания более правомерным представляется оценка ГТР у данных пациентов как:
- Коморбидного расстройства
- Сопутствующего расстройства
- Оценка психосоциальных факторов и суицидального риска:
- Текущие стрессовые факторы в жизни пациента: недавние переживания по поводу расставания, межличностные проблемы, актуальные сомнения и опасения, случаи суицидального поведения в анамнезе УДД 5УУР C
-
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
- Оценка психосоциального контекста и факторов риска
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
- Оценить суицидальный рискУДД 5УУР C
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
- Определение вида и объема психиатрической помощи
- У всех пациентов с генерализованной тревогой
- Верификация данных
- При наличии возможности подкрепить полученную информацию объективными сведениями со стороны родственников пациентаУДД 5УУР C
-
- Для большинства пациентов
- Повышение точности диагностики
- Для большинства пациентов
→ Физикальное обследование
- Проведение стандартного физикального и неврологического осмотраУДД 4УУР C
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Исключение соматических причин вегетативных симптомов
- Исключение неврологических причин вегетативных симптомов
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Физикальное обследованиеУДД 5УУР C
- Наружный осмотрУДД 5УУР C
- Измерение ростаУДД 5УУР C
- Измерение массы телаУДД 5УУР C
- Оценка уровня физического развитияУДД 5УУР C
- Оценка целостности кожных покровов пациентаУДД 5УУР C
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Исключение соматических заболеваний
- Выявление следов самопорезов (с учетом их давности)
- Оценка соматического статуса
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Пальпация щитовидной железыУДД 5УУР C
- Установление отсутствия экзофтальмаУДД 5УУР C
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Исключение заболеваний щитовидной железы
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Измерение пульса лежа (после отдыха 5 минут)УДД 5УУР C
- Измерение пульса стоя (через 3 минуты после вставания)УДД 5УУР C
- Измерение артериального давления лежа (после отдыха 5 минут)УДД 5УУР C
- Измерение артериального давления стоя (через 3 минуты после вставания)УДД 5УУР C
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Оценка вегетативных проявлений
- Оценка соматического статуса
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Выявление следов инъекций различной давностиУДД 5УУР C
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- Выявление применения психоактивных веществ (ПАВ) или лекарственных препаратов, которые могут вызывать симптоматику тревоги
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
→ Лабораторная диагностика
- Не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ГТР
- Проведение общего (клинического) анализа мочиУДД 5УУР C
- Развернутого общего (клинического) анализа крови с оценкой: уровня гемоглобина и гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов, скорости оседания эритроцитов УДД 5УУР C
- Проведение биохимического анализа крови общетерапевтического, включающего исследование: уровня калия, натрия, хлора, уровня глюкозы, уровня креатинина, уровня общего белка, уровня мочевины, уровня мочевой кислоты, уровня общего билирубина, прямого и непрямого билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), уровня С-реактивного белкаПериодичность проведения: в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, в процессе динамического наблюденияУДД 5УУР C
- Определение: Антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в кровиУДД 5УУР C
- Антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови
- Антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови
- Антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови
- Антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в кровиПериодичность проведения: в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, далее каждые 12 месяцев
- Анализ крови с целью исключения ассоциаций с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисомУДД 5УУР C
- Провести анализ крови для оценки функции щитовидной железы включающий исследование: уровня общего трийодтиронина (Т3) сыворотки кровиУДД 5УУР C
- Уровня свободного трийодтиронина (Т3) сыворотки кровиУДД 5УУР C
- Уровня общего тироксина (Т4) сыворотки кровиУДД 5УУР C
- Уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки кровиУДД 5УУР C
- Уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови с целью исключения патологии щитовидной железыУДД 5УУР C
-
- Всем пациентам с генерализованной тревогойПериодичность проведения: в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, в процессе динамического наблюдения
-
-
- Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ГТР
-
- Скрининг уровня гормонов щитовидной железы для следующих категорий:
- Первичные пациенты Которым никогда ранее не проводилось это исследование
- Пациенты при наличии показаний Клинические показания: наличие симптомов, указывающих на возможную дисфункцию щитовидной железы, анамнестические показания: данные из истории болезни, наследственность, факторы риска в прошлом
→ Инструментальная диагностика
- На текущий момент не существует каких-либо инструментальных методов диагностики ГТР. Инструментальные исследования проводятся с целью исключения другой патологии, которая может проявляться сходными симптомами
- Электроэнцефалография (ЭЭГ)УДД 4УУР C
- Пациентам с генерализованной тревогой, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие пароксизмальных состояний
-
-
- С целью оценки биоэлектрических потенциалов головного мозга и исключение пароксизмальной патологии
-
- Транскраниальное дуплексное сканированиеУДД 3УУР B
- Пациентам с генерализованной тревогой, имеющим в анамнезе эпизоды потери сознания
- Лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, а также результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие церебральных сосудистых нарушений
-
-
- С целью исключения цереброваскулярной патологии
-
- Магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозгаУДД 3УУР B
- Пациентам с генерализованной тревогой, имеющим в анамнезе черепно-мозговую травму
- Пациентам с подозрением на новообразования головного мозга
- Пациентам с головными болями
- Лицам, у которых по результатам сбора анамнеза, физикального и неврологического осмотра, результатов лабораторных анализов не представляется возможным с высокой степенью надежности исключить наличие органического поражения головного мозга
-
-
- С целью исключения органической патологии головного мозга
-
- Электрокардиография (ЭКГ)УДД 3УУР B
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
- С целью оценки соматического состояния, объективизации вегетативной сердечно-сосудистой дисфункции Сердцебиения, ощущения перебоев в области сердца
- Всем пациентам с генерализованной тревогой
→ Иная диагностика
- Специализированное УДД 5УУР Cпсихологическое обследование
- Пациентам с ГТР, нуждающимся в шкалированной оценке состояния и определении мишеней психотерапии
- Для количественной оценки выраженности симптомов и выявления мишеней психотерапии
- Пациентам с ГТР, нуждающимся в шкалированной оценке состояния и определении мишеней психотерапии
- Индивидуальное УДД 5УУР Cклинико-психологическое консультирование
- Пациентам с ГТР
- Для качественного анализа структуры тревоги, выявления личностных особенностей и определения предварительных мишеней психотерапии
- Пациентам с ГТР
- Патопсихологическое УДД 5УУР Cэкспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование
- Пациентам с ГТР
- Для шкалированной оценки когнитивных функций, измерения уровня тревоги и верификации мишеней психотерапии
- Пациентам с ГТР
- Общие положения
- ГТР относится к заболеваниям с существенным вкладом психологических факторов в патогенез и клинические проявления
- Психотерапия является одним из эффективных методов лечения
- Биопсихосоциальная концепция обосновывает привлечение медицинских психологов в полипрофессиональные бригады
- Цели и задачи участия медицинского психолога
- Проведение экспериментально-психологической диагностики
- Определение индивидуально-психологических особенностей пациента в рамках персонализированного подхода
- Выделение мишеней психотерапевтического воздействия
- Объективизация динамики терапевтических мероприятий
- Методы психологической диагностики
- Клинико-психологические (экспертные) методы
- Клиническая беседа
- Наблюдение
- Интервью
- Анализ продуктов деятельности
- Экспериментально-психологические методы
- Опросниковые методы
- Ограничения: самооценочная природа данных
- Преимущества: отражение индивидуально-психологических особенностей, связей, отношений, способов реагирования и совладания
- Клинико-психологические (экспертные) методы
- Диагностический инструментарий
- Клинические оценочные шкалы
- Нестандартизованные пато- и нейропсихологические пробы
- Стандартизованные психометрические тестовые методики
- Психометрические шкалы и симптоматические опросники
- Для скрининга и оценки уровня тревоги
- Для быстрой оценки динамики
- CGI (Шкала общего клинического впечатления)
- Методики для исследования личности и индивидуально-психологических особенностей
- Исследование психологической структуры личности
- Исследование отдельных индивидуально-психологических особенностей
- УСК (Уровень субъективного контроля)
- Personal Beliefs Test (опросник личностных убеждений)
- Диагностика факторов риска психической дезадаптации
- Диагностика системы значимых отношений
- KON-2006 (Опросник невротической личности)
- Исследование приверженности лечению
- КОП-25 (Российский универсальный опросник количественной приверженности лечению)
- Алгоритм психологической диагностики
- Этап 1: Клинико-психологическое обследование
- Методы: наблюдение, беседа, интервью, анализ истории жизни
- Фиксируемые параметры: доступность к контакту, отношение к исследованию, понимание инструкций, заинтересованность, речь, мимика, эмоциональный фон, темп психомоторных реакций, поведение, личностные особенности
- Этап 2: Экспериментально-психологическое исследование (ЭПИ)
- Цели: дифференциальная диагностика, анализ структуры и степени нарушений психических процессов, определение адаптационного потенциала, оценка динамики, решение экспертных задач
- Изучаемые сферы: когнитивные функции, личностная и эмоциональная сфера
- Результат: экспертное заключение, рекомендации
- Этап 1: Клинико-психологическое обследование
- Организационные аспекты
- Назначение обследования: лечащим врачом
- Выбор методик: в компетенции медицинского психолога (индивидуально, в зависимости от задач)
- Длительность процедуры: 3-5 часов
- Виды обследования
- Клинико-психологическое психодиагностическое обследование
- Патопсихологическое экспериментально-психологическое исследование
- Скрининговый опросник ГТР-7 (GAD-7)
- Пациентам с генерализованной тревогой При необходимости проведения скрининга
- Оценка уровня тревоги
УДД 3УУР B
- Пациентам с генерализованной тревогой При необходимости проведения скрининга
Лечение
→ Комплексная терапия
- Психофармакотерапия УДД 1УУР Aи/или психотерапия
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Купирование симптоматики
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Эффективность методов лечения
- Психофармакотерапия – доказана эффективность
- Психотерапия – доказана эффективность (когнитивно-поведенческая, динамическая, релаксационная и др.)
- Сочетанное применение – высокая эффективность
- Выбор стратегии терапии
- Зависит от факторов
- Проявления клинической симптоматики
- Этап лечения
- Особенности личности
- Установки и ожидания пациента
- Актуальные ресурсы
- Организационные возможности
- Определяется персонализированным подходом в каждом конкретном случае
- Зависит от факторов
- Показания и противопоказания
- Имеются для обоих видов лечения
- Связаны с факторами
- Состояние пациента
- Побочные эффекты
- Организационные условия
- Сравнительная характеристика методов
- Психотерапия: преимущества
- Отсутствие соматических побочных эффектов
- Лучшая сохранность достигнутых результатов (согласно некоторым исследованиям)
- Психотерапия: недостатки
- Большая стоимость
- Необходимость еженедельных визитов
- Критическая значимость личной мотивации и вовлеченности пациента
- Психофармакотерапия: преимущества
- Меньше материальных затрат
- Меньше временных затрат
- Психофармакотерапия: недостатки
- Часто вызывает побочные эффекты
- Возможно рецидивирование симптоматики при отмене
- Психотерапия: преимущества
→ Психофармакотерапия
Терапия первой линии
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина: пароксетин 20–40 мг/сут, эсциталопрам 10–20 мг/сут, сертралин 50–200 мг/сутУДД 1УУР A
- Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и нордреналина: венлафаксин 75–225 мг/сут, дулоксетин 30–120 мг/сут, мелатонинергический антидепрессант агомелатин: 25–50 мг/сутУДД 1УУР A
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Снижение интенсивности тревоги
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
-
-
- Стабилизация настроения
-
- Проблема применения результатов РКИ
- В РКИ не учитывались особенности клинических проявлений
- Преобладание определенных симптомокомплексов
- Нарастание ипохондрических тенденций
- В РКИ не учитывались особенности клинических проявлений
- Следствие: сложности применения результатов при реализации персонализированного подхода
- Рекомендации по первому курсу терапии (4-6 недель)
- Монотерапия препаратами
- СИОЗС (пароксетин, эсциталопрам, сертралин)
- Венлафаксин или дулоксетин
- Агомелатин
- Принцип выбора варианта лечения (индивидуально)
- Психотропное и соматотропное действие препарата
- Возможные нежелательные явления
- Психический и соматический статус пациента
- Клинические характеристики заболевания
- Монотерапия препаратами
- Режим дозирования
- Начало: минимальные дозировки
- Титрация: постепенное повышение до терапевтических
- Срок развития анксиолитического эффекта: 2-8 недель (индивидуально)
- Характеристика группы антидепрессантов
- Преимущества
- Хороший профиль эффективность-переносимость-безопасность
- Возможность однократного приема
- Наличие долговременного эффекта
- Недостатки
- Отставленное развитие эффекта
- Возможный анксиогенный эффект в первую неделю
- Необходимость титрации дозировки
- Негативное влияние на сексуальную функцию
- Развитие тошноты и других побочных эффектов
- Преимущества
- Обеспечение комплаенса и безопасность
- Предупреждение пациента о возможных побочных эффектах в начале приема
- Наблюдение за пациентом в первые недели
- Оценка суицидальных рисков
- Оценка возможного усиления тревожной симптоматики
- Основания для назначения терапии
- Данные о доказательной эффективности препарата
- Профиль переносимости
- Собственный клинический опыт и квалификация врача
- Препараты из группы производных бензодиазепина Краткосрочное применениеУДД 1УУР A
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), имеющим выраженную тревогу и вегетативные нарушения, на первом этапе терапии
- Купирование тревоги и вегетативных симптомов
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), имеющим выраженную тревогу и вегетативные нарушения, на первом этапе терапии
- Препараты группы производных бензодиазепина
- Наиболее изученные
- Алпразолам
- Диазепам
- Лоразепам
- Наиболее изученные
- Преимущества
- Быстрый эффект
- Хорошая переносимость
- Широкое терапевтическое окно (безопасность при передозировке)
- Показания к кратковременному назначению
- Обоснование: эффект антидепрессантов достигается через 4-6 недель
- Цель: снижение интенсивности тревожной симптоматики на первом этапе
- Противопоказания и ограничения
- Наркологический анамнез (требуется тщательный сбор)
- Зависимость или риск формирования зависимости от ПАВ (назначение нецелесообразно)
- Пожилой возраст (не показано из-за риска нарушений координации и падений)
- Комплаентность: риск превышения рекомендуемых дозировок
- Риски и нежелательные эффекты
- Формирование зависимости
- Синдром отмены при резком прекращении
- Значимые нежелательные эффекты
- Седация
- Головокружение
- Нарушение координации
- Снижение концентрации внимания и запоминания
- Нарушение психомоторных функций
- Формирование толерантности
- Выраженный синдром отмены (ухудшение состояния, усиление тревоги)
- Длительность применения
- Стандартная длительность: 3-4 недели
- Возможное увеличение: до 6 месяцев
- Условия увеличения длительности: выраженная тревога, некупирующаяся антидепрессантами, и/или выраженные вегетативные нарушения
- Особенности применения в российской практике
- Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
- Отсутствие доказательных исследований эффективности при ГТР
- Традиционное применение для лечения тревожных расстройств
- Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
- Режим дозирования с учетом периода полувыведения
- Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
- Длительный период полувыведения
- Рекомендуемая частота: не более 1-2 раз в сутки
- Алпразолам
- Относительно небольшой период полувыведения
- Рекомендуемая частота: не менее 3 раз в сутки
- Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин
Терапия второй линии
- Тактика второй линии (при неэффективности первой)
- Модификация текущей терапии:
- Повышение дозы антидепрессанта до максимальной терапевтической
- Замена препарата:
- Смена антидепрессанта на другой из списка первой линии (не использовавшийся ранее)
- Альтернативная монотерапия:
- Монотерапия прегабалином
- Комбинированная терапия:
- Присоединение производных бензодиазепина
- Модификация текущей терапии:
- Убедиться УДД 3УУР Cв должной комплаентности пациента
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии
- Подтверждение факта недостаточного терапевтического ответа на конкретный препарат
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае отсутствия достаточного эффекта психофармакотерапии
- Действия при неэффективности первого курса терапии
- Первоочередная задача: удостовериться в комплаентности пациента
- Значение нарушения режима приема
- Нарушение режима приема является причиной формирования резистентности в значительной части случаев
- Причины нарушения режима терапии
- Наличие побочных эффектов
- Слабая включенность пациента в ход терапии
- Низкая мотивация
- Ощущение отсутствия эффекта от лечения (особенно характерно при приеме антидепрессантов с отсроченным эффектом)
- Меры повышения комплаентности
- Психообразовательная беседа
- Обсуждение возможных побочных эффектов
- Обсуждение необходимости регулярного приема препаратов
- Обсуждение постепенности развития терапевтического эффекта антидепрессантов
- Дополнительные методы
- Комплаенс-психотерапия
- Мотивационное интервью
- Вспомогательные инструменты
- Ведение дневника приема лекарств
- Телефонное приложение с напоминанием
- Психообразовательная беседа
- Доведение дозы препарата до максимально рекомендованной (по переносимости)УДД 2УУР B
- Продолжение курса терапии еще в течение 4-6 недель
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина, эсциталопрама и сертралина), венлафаксина, дулоксетина или агомелатина
- Полная редукция клинической симптоматики генерализованного тревожного расстройства (ГТР)
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае частичной редукции симптоматики при применении селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (пароксетина, эсциталопрама и сертралина), венлафаксина, дулоксетина или агомелатина
- Монотерапия прегабалином (150-600 мг/сут) УДД 1УУР A
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги на втором этапе
- Снижение тревоги
- Редукция интенсивности соматических проявлений
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) при доминировании в клинической картине соматических эквивалентов тревоги на втором этапе
- Прегабалин: доказательная база
- Анксиолитический эффект хорошо изучен и подтвержден в метаанализах
- Эффективность в отношении психического, соматического и вегетативного компонентов тревоги
- Хорошая переносимость
- Высокий уровень безопасности
- Фармакокинетические особенности
- Срок достижения анксиолитического эффекта: первая неделя приема
- Отсутствие ингибирования ферментов цитохрома Р450
- Отсутствие лекарственных взаимодействий (например, с варфарином)
- Показания к применению
- Применение у пациентов с ГТР и хроническими соматическими заболеваниями
- Противопоказания и ограничения
- Не назначать пациентам, склонным к формированию зависимости
- Не назначать пациентам с имеющимися формами зависимости от ПАВ
- Риски у данной категории
- Феномен перекрестной зависимости
- Более быстрое нарастание толерантности
- Меры безопасности
- Тщательный сбор наркологического анамнеза
- Цель: минимизация риска формирования зависимости
- Условия назначения терапии третьей линии
-
- Неэффективность терапии второй линии.
- Варианты терапии
- Монотерапия препаратами (менее изучены при ГТР или имеют худшую переносимость по сравнению с ЛС первой и второй линии):
-
-
- Имипрамин
- Гидроксизин
- Кветиапин
- Маритупердин (МНН)
- Буспирон
-
-
- Комбинированная терапия
- Принцип выбора
-
- Любая из перечисленных опций может быть выбрана врачом при отсутствии эффекта или плохой переносимости препаратов первой и второй линии
- Комбинированная терапия антидепрессантами (селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (венлафаксином/дулоксетином) и прегабалином (150-600 мг/сут)УДД 2УУР B
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином
- Достижение терапевтического эффекта
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае отсутствия терапевтического эффекта при лечении селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином
- Смена лекарственной терапии на имипрамин в дозах 75-200 мг/сутУДД 2УУР B
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином
- Достижение терапевтического эффекта
- Пациентам с генерализованной тревогой в случае отсутствия терапевтического эффекта на фоне терапии селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, или венлафаксином/дулоксетином, или прегабалином
- Неселективные ингибиторы обратного захвата моноаминов (трициклические антидепрессанты)
- Условие применения: терапия под тщательным мониторингом специалиста
- Риски и побочные эффекты
- Побочные эффекты
- Набор веса
- Ортостатическая гипотензия
- Тахикардия
- Антихолинергические побочные эффекты
- Передозировка: летальный исход
- Побочные эффекты
- Ограничения
- Нежелательно назначать в пожилом возрасте
- Применение атипичного антипсихотического средства кветиапинаУДД 2УУР A
- Начальная доза 50 мг/сут
- Увеличение дозы до 150 мг/сут на третий день терапии
- Максимальная доза 300 мг/сут к 3-4 неделе лечения
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина
- Достижение терапевтического эффекта
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) при неэффективности терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина
- Антипсихотические препараты при ГТР
- Направленность исследований: эффективность в сочетании с антидепрессантами
-
Цель: увеличение эффективности проводимой терапии
-
- Направленность исследований: эффективность в сочетании с антидепрессантами
- Кветиапин медленного высвобождения
- Режимы применения
- Монотерапия
- Дополнение к антидепрессанту
- Дозировки
- Допустимые: до 300 мг/сут
- Наиболее эффективный терапевтический диапазон: 50-150 мг/сут
- Меры предосторожности
- При продолжительном применении: учет метаболических побочных эффектов
- Режимы применения
- Определение рефрактерности к предшествующей терапииУДД 1УУР A
- Пациентам с ГТР, получавшим препараты первой и второй линии
- Выявление случаев рефрактерности для принятия решения о назначении гидроксизина
- Пациентам с ГТР, получавшим препараты первой и второй линии
- Гидроксизин в дозе 50–100 мг/сутУДД 1УУР A
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к препаратам первых двух линий
- Купирование симптоматики тревоги
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к препаратам первых двух линий
- Гидроксизин
- Фармакологическая группа: антигистаминный препарат
- Степень изученности: хорошо изучен при тревожных расстройствах
- Эффект: умеренно выраженный седативный
- Ограничения
- Отсутствие убедительных данных по эффективности длительного применения
- Отсутствие убедительных данных по переносимости длительного применения
- Оценка эффективности проведенной терапииУДД 2УУР B
- Пациентам с ГТР, получавшим препараты первой и второй линии
- Выявление случаев рефрактерности для принятия решения о назначении буспирона
- Пациентам с ГТР, получавшим препараты первой и второй линии
- Назначения буспирона в дозе 15–60 мг/сутУДД 2УУР B
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к препаратам первых двух линий
- Купирование клинической симптоматики тревоги
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к препаратам первых двух линий
- Буспирон
- Фармакологическая группа: агонист серотониновых рецепторов 1А
- Степень изученности: изучен в 7 РКИ
- Результаты исследований
- В трех РКИ: отсутствие различий с плацебо
- Недостатки данных
- Длительные эффекты изучены плохо
- Противорецидивное действие изучено плохо
- Применение препарата маритупердинаУДД 2УУР B
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) при рефрактерности к препаратам первых двух линий
- Купирование клинической симптоматики тревоги
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) при рефрактерности к препаратам первых двух линий
- Маритупердин
- Характеристика
- Новый отечественный анксиолитический препарат
- Механизм действия: мультирецепторный
- Химическое название:
- 2,8-диметил-5-(2-фенилэтил)-2,3,4,5-тетрагидро-1H-пиридо[4,3-b]индола гидрохлорид
- Характеристика
- Доказательная база
- Противотревожный эффект при ГТР: показан в одном плацебо-контролируемом РКИ
- Фармакодинамика
- Срок наступления эффекта: первая неделя приема
- Отсутствие выраженной седации
- Отсутствие поведенческой токсичности
- Переносимость и безопасность
- Хорошая переносимость
- Наиболее частые побочные эффекты в начале лечения
- Головокружение
- Сонливость
- Астения
- Отсутствие аддиктивного потенциала
- Недостатки данных
- Длительные эффекты не изучены
- Терапия четвертой линии (терапевтическая резистентность)
-
- Определение резистентности
- Констатируется при неэффективности трех последовательных этапов психофармакотерапии
- Определение резистентности
- Установление причин
- Уточнение диагноза
- Выявление коморбидных расстройств
- Проведение дополнительного обследования
- Оценка комплаентности (приверженности лечению)
- Подходы при резистентных состояниях
- Комбинирование антидепрессантов: с прегабалином; с буспироном; с антипсихотическими средствами; с вальпроевой кислотой; с другими (малоизученными) препаратами
- Удлинение курсов терапии (при наличии частичного эффекта)
- Монотерапия ранее не использованными препаратами (с более низкими показателями УРР и УДД)
- Оланзапин (антипсихотик)УДД 2УУР B
- Флуоксетин (антидепрессант, СИОЗС)УДД 2УУР B
- Режим дозирования: начальный период 1-я неделя: 2,5 мг/сут, 2-я неделя: 5 мг/сут
- При неэффективности: постепенное повышение на 5 мг/сут в неделю, максимальная доза: 20 мг/сут
- Пациентам с ГТР при терапевтической резистентности
- Арипипразол в дозе 7,5–30 мг/сутУДД 4УУР C
- Пациентам с ГТР при терапевтической резистентности
- Рисперидон в гибких дозах от 0,5 до 1,5 мг/сутУДД 2УУР B
- Пациентам с ГТР при терапевтической резистентности
- Рисперидон
- Дизайн исследований: два плацебо-контролируемых РКИ
- Условия проведения: на фоне применения бензодиазепиновых транквилизаторов
- Результаты
- Первое РКИ: превосходство над плацебо
- Второе РКИ: отсутствие превосходства над плацебо
- Оценка эффективности проведенных видов фармакотерапии и определение рефрактерности к предшествующей терапии
- Пациентам с ГТР с терапевтической резистентностью
- Выявление случаев рефрактерности для принятия решения о назначении вальпроевой кислоты
- Пациентам с ГТР с терапевтической резистентностью
- Назначение вальпроевой кислоты в дозе 1500 мг/сут, распределенная на три приема в день
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к другим видам фармакотерапии
- Купирование симптоматики тревоги
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к другим видам фармакотерапии
- Вальпроевая кислота
- Дизайн исследования: двойное слепое плацебо-контролируемое РКИ
- Режим: монотерапия
- Длительность курса: 6 недель
- Препарат: суточный пролонг
- Результат: доказана эффективность при обострениях ГТР
- Побочные эффекты
- Наиболее часты
- Головокружение
- Тошнота
- Наиболее часты
- Ограничения и неопределенности
- Длительные курсы: не изучались
- Эффективность длительных курсов: неизвестна
- Переносимость длительных курсов: неизвестна
- Противопоказания
- Беременность: следует избегать применения
- Хлорпротиксен — 15–100 мг/сут УДД 4УУР C
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), у которых: имеется выраженная тревога, отмечена неэффективность терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина
- Быстрое купирование тревоги в составе комплексной терапии
- Назначается кратковременно (до уменьшения симптомов тревоги)
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР), у которых: имеется выраженная тревога, отмечена неэффективность терапии антидепрессантами или их сочетания с производными бензодиазепина
- Сульпирид (50-400 мг/сут) УДД 5УУР C
- Алимемазин в составе комплексной терапии (20-80 мг/сут) УДД 5УУР C
- Препараты без доказательных исследований
- Алимемазин
- Сульпирид
- Хлорпротиксен
- Статус в отечественной практике: традиционное применение для лечения тревожных расстройств
- Условия проведения дополнительной терапии антипсихотическими средствами
- Проведение под тщательным контролем врача
- Обоснование: риск развития нежелательных побочных эффектов
- Побочные эффекты антипсихотических средств
- Головокружение
- Ортостатическая гипотензия
- Сонливость
- Набор веса
- Акатизия
- Другая экстрапирамидная симптоматика
- Гиперпролактинемия
- Выбор антипсихотического средства
- Предпочтение: антипсихотические средства второго поколения
- Обоснование
- Высокий риск нарушения комплаентности
- Высокий риск отказа от психофармакотерапии
- Назначение антидепрессантовУДД 2УУР B
- Кломипрамин в дозах 50–250 мг/сут, вортиоксетин в дозе 2,5–10 мг/сут, циталопрам в дозе 20–30 мг/сут, тразодон в дозе 150–400 мг/сут, флувоксамин в дозе 150–300 мг/сут, флуоксетин в дозе 20 мг/сут
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к другим видам фармакотерапии
- Купирование клинической симптоматики тревоги
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к другим видам фармакотерапии
- Циталопрам
- Условия применения: только у пожилых пациентов
- Вортиоксетин
- Дизайн исследований: плацебо-контролируемые РКИ
- Результат: только в двух исследованиях превосходил плацебо
- Флувоксамин
- Изучался только при генерализованном социальном расстройстве
- Флуоксетин
- Изучался только в комбинации с оланзапином
- Категория пациентов: с резистентностью к антидепрессантам
- Фабомотизол в дозе 30–60 мг/сутУДД 2УУР C
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Купирование психических и соматических симптомов тревоги
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Фабомотизол: общая характеристика
- Изучен при ГТР в трех небольших открытых рандомизированных исследованиях
- Сравнение: с бензодиазепиновыми производными (не уступал по эффективности)
- Дополнительные данные: ряд открытых наблюдательных исследований
- Данные систематического обзора
- Эффективность: подтверждена в снижении уровня тревоги
- Длительность курса: 6 недель
- Дозировки: 30-60 мг/сут
- Целевая группа: пациенты с умеренно выраженной тревогой и простыми по структуре тревожными и тревожно-астеническими расстройствами
- Лекарственные формы
- Стандартная форма
- Ретардированная форма: с замедленным высвобождением, режим приема 1 раз в сутки
- Длительная терапия
- Изучение в РКИ: специально не изучалась
- Статус препарата: безрецептурный
- Данные из практики: широкое применение (в том числе у соматически больных) показало хорошую переносимость и безопасность
- Профиль безопасности
- Отсутствие клинически значимых нежелательных эффектов
- Отсутствие ухудшения когнитивных функций
- Отсутствие привыкания
- Отсутствие зависимости
- Отсутствие синдрома отмены (в том числе при длительном применении)
- Оценка эффективности проведенных видов фармакотерапииУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР с терапевтической резистентностью
- Выявление случаев рефрактерности для принятия решения о назначении этифоксина
- Пациентам с ГТР с терапевтической резистентностью
- Этифоксин в дозе 150–200 мг/сутУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к другим видам фармакотерапии
- Купирование симптоматики тревоги
- Пациентам с ГТР при рефрактерности к другим видам фармакотерапии
- Статус доказательной базы
- Прицельное изучение при ГТР: отсутствует
- Исследования в РКИ: отсутствуют
- Предполагаемая эффективность: менее эффективен для лечения симптомов тревоги, чем другие препараты
- Опыт применения
- Накоплен большой положительный опыт симптоматического применения как анксиолитика
- Сфера применения: отечественная психиатрическая практика
- Преимущества при оценке соотношения риск/польза (по сравнению с производными бензодиазепина)
- Отсутствие риска формирования зависимости
- Возможность длительного назначения
- Клиническое значение
- Особое значение при подозрении на коморбидную зависимость от ПАВ
- Особенность поведения пациентов: в клинической беседе стремятся минимизировать или скрыть аддиктивный анамнез
- Регулярная оценка возможных побочных эффектов психофармакотерапииУДД 3УУР C
- Пациентам с ГТР при применении психотропных препаратов
- Выявление и мониторинг нежелательных явлений
- Оценка соотношения эффективности и переносимости проводимой терапии
- Пациентам с ГТР при применении психотропных препаратов
- Оценка неврологических и когнитивных побочных эффектовУДД 3УУР C
- Всем пациентам с ГТР
- Выявление седации
- Выявление сонливости
- Выявление заторможенности
- Выявление головных болей
- Выявление головокружения
- Выявление нарушения координации
- Выявление нарушения концентрации внимания
- Выявление нарушения памяти
- Всем пациентам с ГТР
- Оценка вегетативных и желудочно-кишечных побочных эффектовУДД 3УУР C
- Всем пациентам с ГТР
- Выявление задержки мочеиспускания
- Выявление запоров или поносов
- Выявление тошноты
- Всем пациентам с ГТР
- Оценка других побочных эффектовУДД 3УУР C
- Всем пациентам с ГТР
- Выявление формирования зависимости
- Выявление формирования толерантности к препаратам
- Выявление сексуальных дисфункций и других нежелательных явлений
- Всем пациентам с ГТР
- Оценка побочных эффектов конкретно назначаемых препаратовУДД 3УУР C
- Всем пациентам с ГТР
- Индивидуальный подход к оценке переносимости
- Определение соотношения эффективности и переносимости для каждого пациента
- Всем пациентам с ГТР
- Принципы снижения риска побочных эффектов
- Адекватные дозировки
- Режим назначения строго по показаниям
- Результат: значительное снижение риска развития побочных эффектов
- Оценка эффективности и переносимости терапииУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов
- Своевременная коррекция проводимого лечения
- Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов
- Оценка эффективности и переносимостиУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов
- Проведение оценки на 7-й, 14-й и 28-й дни психофармакотерапии
- Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов
- Оценка эффективности и переносимости в последующем периоде
- Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов
- Проведение оценки 1 раз в 4 недели до окончания курса лечения
УДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР при применении психофармакологических препаратов
- Оценка эффективности терапии
- Инструмент: шкала тревоги Гамильтона (HARS)
- Цель: оценка эффективности проводимого лечения
- Критерии оценки
- Ответ на терапию: снижение общего балла по HARS > 50%
- Ремиссия: достижение < 7 баллов
- Тактика при недостаточной эффективности монотерапии
- Срок оценки: через 4-6 недель
- Варианты действий
- Смена препарата
- Использование комбинированных схем лечения
- Терапевтический алгоритм смены препаратов: приведен
- Коррекция терапии
- Показания: непереносимость или недостаточная эффективность
- Меры
- Коррекция дозировок
- Смена препарата
Продолженная и длительная психофармакотерапия
- ГТР как хроническое психическое расстройство, протекающее с периодической экзацербацией (обострением) тревожной симптоматики
- Пациентам с ГТР
- Обоснование необходимости постоянного наблюдения врача за состоянием пациента
- Пациентам с ГТР
- Продолженная и длительная (противорецидивная) психофармакотерапия
- Пациентам с ГТР
- Поддержание достигнутого терапевтического эффекта
- Предотвращение развития рецидивов
- Пациентам с ГТР
- Продолженная и противорецидивная психофармакотерапия
- Пациентам с ГТР
- Обеспечение максимально щадящего характера с точки зрения переносимости
- Обеспечение достаточной эффективности лечения
- Пациентам с ГТР
- Ежемесячный мониторинг состояния больного
- Пациентам с ГТР
- Оценка эффективности терапии
- Оценка переносимости терапии
- Оценка комплаентности Приверженности лечению
- Пациентам с ГТР
- Эффективная терапия длительностью не менее 6 месяцев после наступления терапевтического эффектаУДД 5УУР C
- Всем пациентам с ГТР на начальном этапе лечения
- Стабилизация достигнутого терапевтического эффекта
- Профилактика рецидивов
- Всем пациентам с ГТР на начальном этапе лечения
- Длительность лечения
- Целесообразный период: 12 месяцев и более
- Обоснование: ГТР имеет высокий риск рецидивирования
- Профилактика рецидивов
- Условие: достижение стабилизации на фоне применения антидепрессантов
- Рекомендация: продолжить применение антидепрессантов
- Дозировка: та же, на которой был достигнут терапевтический эффект
- Длительность продолжения: еще 6-12 месяцев
- Окончание длительной терапии антидепрессантамиУДД 2УУР B
- Всем пациентам
- Завершение курса лечения в соответствии с планом терапии
- Всем пациентам
- Преждевременное прекращение терапии антидепрессантамиУДД 2УУР B
- Пациентам с ГТР
- Прекращение лечения в связи с плохой комплаентностью или плохой переносимостью
- Пациентам с ГТР
- Режим отмены препарата: постепенное снижение дозыУДД 2УУР B
- Всем пациентам при плановом окончании длительной терапии или вынужденном преждевременном прекращении
- Предотвращение симптомов отмены
- Всем пациентам при плановом окончании длительной терапии или вынужденном преждевременном прекращении
- Период снижения дозы
- Длительность: несколько дней, недель или месяцев
- Зависит от факторов
- Доза
- Продолжительность лечения
- Фармакологические свойства препарата
- Особенности состояния пациента
- Синдром отмены приема антидепрессантов (СОПА)
- Обоснование постепенного снижения дозы: возможность развития СОПА
- Характеристика: обычно транзиторны, быстро купируются при повторном назначении
- Факторы риска
- Выраженность антихолинергических свойств препарата
- Высокая используемая доза
- Длительный период приема
- Особенности для разных групп
- Наиболее характерен для: венлафаксин, СИОЗС с коротким периодом полувыведения (например, пароксетин)
- Менее характерен для: флуоксетин
- Резкая отмена ТЦА: холинергический феномен «отдачи» (гриппоподобное состояние, миалгия, схватывающие боли в животе)
- Алгоритм профилактики и ведения: Приложение Б4
- Длительность поддерживающей терапии
- Определяется исходя из
- Индивидуальные особенности пациента
- Динамика клинической картины
- Сопутствующее лечение
- Определяется исходя из
- Наблюдение пациентов на длительной терапии
- Цели регулярного наблюдения врача
- Выявление ранних признаков рецидива и своевременное купирование
- Мониторирование возможных побочных эффектов
- Контроль соблюдения режима приема лекарств
- Проведение психотерапевтических мероприятий для мотивирования пациента к продолжению лечения
- Оказание помощи при психотравмирующих ситуациях
- Цели регулярного наблюдения врача
→ Хирургическое лечение
- Не применяется
→ Психотерапия
- Статус психотерапии при ГТР
- Доказанный эффективный метод лечения невротических расстройств и ГТР
- Оптимальный подход
- Сочетание психофармакотерапии и психотерапии
- Обоснование
- Соответствие биопсихосоциальной концепции
- Реализация принципов персонализированной медицины
- Повышение эффективности терапевтических вмешательств
- Доказательная база методов психотерапии
- Наличие доказательных исследований в отношении ряда методов
- Сложности доказательных исследований в психотерапии
- Сложность дизайна
- Отличие клинической практики от научного эксперимента
- Интерпретация преобладания данных о КПТ
- Связано с возможностью воспроизведения техник в научных исследованиях
- Не является свидетельством безусловного приоритета КПТ
- Другие методы психотерапии
- Имеют меньшую доказательную базу
- Могут быть не менее эффективными, чем КПТ
- Могут быть более эффективными в определенных случаях
- Интеграция методов: имеются сведения об эффективности
- Противопоказания и ограничения к психотерапевтическому лечению
- Страх перед самораскрытием и преобладание отрицания в комплексе механизмов психологической защиты
- Недостаточная мотивация к изменениям, очевидная вторичная выгода от болезни
- Низкая интерперсональная сенситивность
- Невозможность регулярно посещать сеансы
- Неучастие в процессе активной вербализации и слушания
- Характерологические особенности, препятствующие конструктивной работе
- Постоянное отыгрывание эмоций вовне вместо наблюдения за психологическим состоянием
- Серьезный негативизм
- Ригидность
- Рекомендации по применению психотерапии
- Для всех пациентов с ГТР
- Комбинация различных методов психотерапии с психофармакотерапией
- Цели: Более эффективное и стойкое снижение тревоги
- Научение релаксации
- Коррекция иррациональных убеждений
- Повышение толерантности к неопределенности
- Повышение толерантности к вегето-соматическим проявлениям тревоги
- Коррекция установок
- Коррекция диссомнии (нормализация сна)
- Осознание глубинных механизмов и противоречий
- Для всех пациентов с ГТР
- Возможность изолированного применения психотерапии
- Условие: случаи незначительно выраженной симптоматики
- Категория УДД 1УУР Bпациентов: пациенты с ГТР
- Рекомендуемый подход
- Комбинация методов психотерапии с психофармакотерапией, цели:
- Более эффективное и стойкое снижение тревоги
- Обучение релаксации
- Коррекция иррациональных убеждений
- Повышение толерантности к неопределенности
- Повышение толерантности к вегето-соматическим проявлениям тревоги
- Коррекция установок
- Коррекция диссомнии (нормализация сна)
- Осознание глубинных механизмов и противоречий
- Комбинация методов психотерапии с психофармакотерапией, цели:
-
- Изолированное применение психотерапии
- Возможность: в случаях незначительно выраженной симптоматики
- Изолированное применение психотерапии
- Категория УДД 5УУР Cпациентов: пациенты с ГТ
- Рекомендуемый метод
- Релаксационные методы психотерапии
- Длительность курса
- 10-15 сеансов
- Цели применения
- Снижение тревоги и напряжения
- Обучение навыкам саморегуляции
- Снижение уровня напряжения
- Категория УДД 1УУР Aпациентов: пациенты с ГТР
- Исключение: пациенты со сниженным интеллектом
- Рекомендуемый метод
- Когнитивно-поведенческая психотерапия
- Цели применения
- Снижение тревоги и напряжения
- Изменение иррациональных установок
- Овладение навыками адаптивного мышления и поведения
- Когнитивная модель ГТР
- Особенности мышления
- Доминирование тем опасности
- Предположение пагубных событий для себя, семьи, имущества и других ценностей
- Дефициты
- Трудности в распознавании сигналов безопасности
- Трудности в распознавании свидетельств, уменьшающих угрозу
- Особенности мышления
- Мишени КПТ при ГТР
- Низкая толерантность к неопределенности
- Позитивные убеждения относительно беспокойства
- Отсутствие ориентации на решение проблем
- Когнитивное избегание
- Техники КПТ
- Когнитивное реструктурирование
- Коррекция ошибочных представлений и интерпретаций телесных сенсаций
- Дополнение экспозицией in vivo
- Тренировка дыхания
- Показания: выраженный гипервентиляционный компонент
- Дополнение: принудительная гипервентиляция с контролем симптоматики за счет дыхания в мешке
- Прикладная релаксация
- Прогрессивная мышечная релаксация
- Обучение навыкам контроля физического состояния
- Тренинг по осознанию беспокойства (с записями о времени и содержании беспокоящих мыслей)
- Тренинг по осознанию и преодолению низкой толерантности к неопределенности
- Тренинг по выработке навыков проблемно-решающего поведения
- Когнитивное реструктурирование
- Формы проведения КПТ
- Индивидуальная
- Групповая (дополнение к индивидуальной)
- Направления КПТ
- Мета-когнитивная психотерапия (наиболее часто)
- Методы КПТ третьей волны
- Терапия принятия и ответственности (ACT)
- Когнитивная терапия, основанная на майндфулнесс (MBCT)
- Техники редукции стресса, основанные на майндфулнесс (MBSR)
- Цель и содержание КПТ
- Цель: уменьшение когнитивного и поведенческого избегания неопределенных ситуаций или когниций, вызывающих беспокойство
- Компоненты терапии
- Самоконтроль
- Оценка позитивных убеждений в беспокойстве и избегающего поведения
- Обучение воздействию
- Улучшение ориентации на проблему
- Разделение переживаний
- Реальные проблемы: тренинг проблемно-решающего поведения
- Гипотетические ситуации: имагинативная экспозиция
- Дистанционные формы КПТ
- КПТ с применением интернет- и телекоммуникационных технологий
- Повышение доступности для удаленных населенных пунктов
- Повышение доступности при отсутствии специалистов по месту жительства
- КПТ с применением интернет- и телекоммуникационных технологий
- Дистанционная КПТ низкой интенсивности
- Самостоятельное прохождение структурированных уроков или модулей
- Риск: снижение мотивации и приверженности лечению
- КПТ с использованием средств мобильной связи (КПТ по телефону)
- Целевая группа: лица пожилого возраста без доступа в интернет и навыков использования цифровых средств
- Категория пациентов: пациенты с ГТР с внутриличностным конфликтомУДД 2УУР B
-
- Динамическая личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия
- Формы проведения
- Индивидуальная
- Групповая
-
- Цели применения
- Снижение тревоги и напряжения
- Осознание глубинных механизмов заболевания
- Разрешение внутренних противоречий
- Реконструкция системы отношений
- Цели применения
- Цель психотерапии
- Восстановление нарушенной системы отношений больного
- Задачи психотерапии
- Изучение специфики личностных расстройств
- Анализ особенностей формирования системы отношений пациента
- Анализ особенностей формирования патогенной ситуации
- Анализ особенностей формирования невротического конфликта
- Осознание указанных особенностей
- Механизмы лечебного воздействия
- Конфронтация
- Эмоционально-корригирующий опыт
- Научение
- Результат: изменение нарушенных отношений больного
- Плоскости ожидаемых изменений
- Когнитивная сфера
- Эмоциональная сфера
- Мотивационно-поведенческая сфера
- Особенности индивидуальной психотерапии
- Отличие от групповой: фокус в большей степени на когнитивных аспектах
- Оценка наличия специфических психологических особенностей и определение целевой группы пациентовУДД 1УУР A
- Пациентам с ГТР
- Выявление пациентов, имеющих: специфические репрезентации родителей; психотравмирующие ситуации; трудности в выражении и регуляции чувств гнева и злости
- Пациентам с ГТР
- Назначение краткосрочной психодинамической психотерапии (STPP)
УДД 1УУР A
- Пациентам с ГТР, имеющим вышеуказанные психологические особенности
- Осознание глубинных механизмов заболевания
- Разрешение внутренних противоречий
- Снижение уровня тревожности
- Пациентам с ГТР, имеющим вышеуказанные психологические особенности
- STPP (краткосрочная психодинамическая психотерапия)
- Форма: психодинамическая психотерапия
- Механизмы STPP
- Содействие созданию терапевтического альянса
- Развитие эмоциональных способностей
- Повышение уровня самосознания
- Эмоционально-корригирующий опыт
- Процесс психотерапии
- Распознавание внутриличностных невротических конфликтов
- Распознавание паттернов межличностного дезадаптивного поведения
- Терапевтический альянс
- Используется как средство терапевтического воздействия
- Формы проведения
- Очная форма
- Дистанционная форма (имеются сведения об эффективном использовании)
- Определение целевой группы пациентов: оценка наличия инсомнии у пациентов с ГТРУДД 2УУР B
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Выявление пациентов с инсомнией для назначения специализированной методики лечения
- Пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР)
- Комплексная медико-психологическая методика лечения пациентов с инсомниейУДД 2УУР B
- Пациентам с ГТР и инсомнией
- Нормализация сна
- Пациентам с ГТР и инсомнией
- Инсомния при ГТР
- Частота встречаемости: 18-40% случаев
- Значение: фактор риска утяжеления течения ГТР и формирования коморбидных аффективных расстройств
- Исследование комплексной медико-психологической методики лечения инсомнии
- Дизайн: открытое рандомизированное проспективное контролируемое исследование в параллельных группах с заслепленной рейтеровской оценкой
- Протокол: клиническая апробация «Комплексная медико-психологическая методика лечения инсомнии»
- Выборка: изолированная выборка пациентов с ГТР не выделялась
- Показатели оценки эффективности
- Улучшение субъективных характеристик сна
- Улучшение качества сна
- Снижение индекса тяжести инсомнии
- Снижение дневной сонливости
- Уменьшение последствий нарушений сна
- Снижение выраженности тревоги
- Улучшение общего клинического впечатления
- Результаты
- Достижение целевого результата по всем показателям: 87-100%
- Значение для ГТР: значительное снижение тревоги и нормализация сна позволяют применять методику у пациентов с ГТР с нарушениями сна
- Структура комплексной медико-психологической программы лечения инсомнии
- Общая характеристика
- Количество сессий: 10 индивидуальных сессий КПТ + 10 сеансов психофизиологических методов
- Общее количество встреч: 20
- Длительность программы: 5 недель
- Общая характеристика
- Индивидуальная КПТ
- Частота: 2 раза в неделю
- Длительность сессии: 60 минут
- Содержание: обучение гигиене сна, приемам определения и снятия нервно-психического напряжения, выявлению и оспариванию дисфункциональных убеждений о сне, причинах инсомнии и способах коррекции
- Комплексные психофизиологические методы
- Частота: 3 раза в неделю
- Длительность сеанса: 60 минут
- Состав: Тренинг по диафрагмальному дыханию (45 минут), светолечение (15 минут)
- Цели и результаты программы
- Обучение самоанализу и саморегуляции
- Формирование системы рационального мышления
- Возможности пациента: самостоятельное слежение и регуляция состояния, распознавание начальных проявлений болезненных состояний, самостоятельное предотвращение или купирование, своевременное обращение за помощью
→ Иное лечение
- Применение УДД 2УУР Bтранскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)
- Оценка эффективности проведенных видов психофармакотерапии и психотерапии
- Пациентам с ГТР
- Выявление случаев рефрактерности для принятия решения о применении транскраниальной магнитной стимуляции (ТМС)
- Пациентам с ГТР
- Назначение УДД 2УУР Bтранскраниальной магнитной стимуляции
- Пациентам с ГТР с рефрактерностью к психофармакотерапии и психотерапии
- Усиление терапевтического эффекта
- Дополнительное воздействие на тревожную симптоматику
- Дополнительное воздействие на коморбидную депрессивную симптоматику
- Пациентам с ГТР с рефрактерностью к психофармакотерапии и психотерапии
- Эффективность ТМС
- Наибольшая эффективность при тревожных расстройствах с коморбидной депрессивной симптоматикой
- Протоколы используются те же, что и для лечения депрессии
- Нейрофизиологическое обоснование
- Связь тревоги с активностью правого полушария
- Паттерн активации: одновременная активация правой вентролатеральной лобной коры и правого миндалевидного тела
- Режимы стимуляции
- Низкочастотная ТМС правой ДЛПФК
- Обоснование: коррекция тревоги
- Высокочастотная (20 Гц) ТМС левой ДЛПФК
- Механизм: стимуляция лобно-субкортикальных нейросетей
- Результат: анксиолитическое действие
- Курс терапии
- Количество процедур: 15
- Длительность: 3 недели
- Низкочастотная ТМС правой ДЛПФК
- Переносимость и безопасность
- Хорошая переносимость
- Практическое отсутствие побочных эффектов
- Отличие от психофармакотерапии: преимущество по переносимости и безопасности
- Оценка эффективности проведенной психофармакотерапии и психотерапии, а также наличия вегетативных нарушенийУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР
- Выявление пациентов, имеющих: недостаточную эффективность психофармакотерапии и психотерапии; вегетативную неустойчивость; нарушения вегетативной регуляции
- Пациентам с ГТР
- Методика биообратной связи (тренировка с биологической обратной связью при заболеваниях центральной нервной системы) – 10 сеансов.УДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР с вышеуказанными показаниями
- Снижение тревоги
- Снижение напряжения
- Обучение навыкам саморегуляции
- Снижение уровня напряжения
- Пациентам с ГТР с вышеуказанными показаниями
→ Лекарственные препараты
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Возраст применения | Дозировки | Способ и кратность применения | Рецепт |
|
Антипсихотические средства
|
Арипипразол | Абилифай, Арипризол, Алембик, Пипзол, Зилаксера, Мириум, Ралотекс | С 18 лет | 5 мг+10мг+15 мг+30 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая доза составляет от 10 до 30 мг/сут в зависимости от показаний | Rp.: Tab. Aripiprazoli 0,01 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Кветиапин | Квентиакс, Кетилепт, Кьюпинекс, Сервитель, Сероквель | С 18 лет | 25 мг+100 мг+150мг+200 мг, таблетки,покрытые пленочной оболочкой | Дозу подбирают индивидуально, постепенно увеличивая от начальной до эффективной (Начальная доза: 50 мг/сут) | Rp.: Tab. Quetiapini 0,2 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Рисперидон | Рисполепт, Лептинорм, Резален, Ридонекс | С 18 лет | раствор для приема внутрь 1 мг/мл, 0,5 мг+1 мг+2 мг+3 мг+4 мг, таблетки | Внутрь, 1-2 раза в сутки, независимо от приема пищи. Режим дозирования зависит от показания, возраста и клинической ситуации | Rp.: Tab. Risperidoni 0,002 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Оланзапин | Заласа,Зипрекса, Оланзапин, Оланзапин-АЛСИ Эголанза | С 18 лет | 5 мг+10мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 2,5 мг/сут | Rp.: Tab. Olanzapini 0,005 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Сульпирид | Сульпирид, Модал, Бетамакс, Эглонил | С осторожностью применяют у детей. | раствор для приема внутрь 200 мг/5 мл, 50 мг+200мг, таблетки | Внутрь, 1-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости, начальная доза 50 мг | Rp.: Tab. Sulpiridi 0,2 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Хлорпротиксен | Пемиксамаль, Труксал, Хлорпротиксен, ХЛОРПРОТИКСЕН АВЕКСИМА | С 18 лет | 15 мг+ 25 мг+ 50 мг, таблетки | Внутрь, во время или после еды, таблетку проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, начальная доза: 5–15 мг | Rp.: Tab. Chlorprothixeni 0,05 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Алимемазин в составе комплексной терапии | Терален, Тералиджен | Противопоказано применение у детей в возрасте до 3 лет в качестве противоаллергического средства и в качестве седативного средства перед хирургическим вмешательством, до 7 лет — по другим показаниям | 5 мг+ 10 мг+ 20 мг таблетки | Внутрь, суточную дозу распределяют на 3-4 приема, начаьльная доза 5 мг | Rp.: Tab. Alimemazini 0,005 № 25 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
|
Противоэпилептические препараты
|
Прегабалин | Лирика | С 18 лет | 25 мг+ 50 мг + 75 мг+ 100 мг + 150 мг+ 200 мг + 300 мг, капсулы | Внутрь, 2–3 раза в сутки (разделенные дозы), независимо от приема пищи, начальная доза 150 мг/сут (разделенная на 2–3 приема) | Rp.: Tab. Pregabalini 0,075 № 56 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Вальпроевая кислота | Депакин хроно, Энкорат хроно, Вальпарин ХР, Депакинсироп, Конвулекс | допустимо для детей старше 6 лет с массой тела более 17 кг | 300 мг+500 мг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки, во время или сразу после еды, запивая небольшим количеством воды, начальная доза 750 мг/сут (разделенная на несколько приемов) | Rp.: Tab. Acidi valproici 0,5 № 100 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, во время еды |
|
|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
|
Эсциталопрам | Мирацитол Ципралекс Эсциталопрам |
С 18 лет | 10, 20 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая суточная доза 10-20 мг | Rp.: Tab. Escitaloprami 0,01 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Пароксетин | Пароксетин Паксил |
С 18 лет | 20 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая доза 20 мг/сут | Rр.: Tab. Paroxetini 0,02 № 30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз/сут, утром во время еды |
|
| Флуоксетин | Прозак Флуоксетин |
С 18 лет | 20 мг, капсулы | Внутрь, рекомендуемая доза 10 мг/сут | Rp.: Fluoxetini 10 mg D.t.d. № 30 in caps. S. Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, независимо от приема пищи |
|
| Циталопрам | Циталопрам Сиозам Цитол |
С 18 лет | 20 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая однократная доза 10 мг/сут, затем доза повышается до 20 мг/сут Максимальная суточная дозировка 40 мг |
Rp.: Tab. Сitaloprami 0,01 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Пароксетин | Паксил, Рексетин | С 18 лет | 20 мг+30 мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки (утром), во время еды, не разжевывая, запивая водой, начальная доза 20 мг/сут | Rp.: Tab. Paroxetini 0,02 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Сертралин | Асентра, Золофт, Серената, Серлифт, Стимулотон | с 6 лет и старше | 50 мг+100 мг, капсулы | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 50 мг/сут | Rp.: Tab. Sertralini 0,05 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Флувоксамин | Феварин, Рокона,Иффифлок | показан к применению у детей в возрасте от 8 лет | 50 мг+100 мг, таблетки | Внутрь, таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, начальная доза 50 мг/сут (однократно, вечером) | Rp.: Tab. Fluvoxamini 0,05 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
|
Селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина
|
Венлафаксин | Алфента Велафакс Венлафаксин |
С 18 лет | 25, 37,5, 75 мг, таблетки | Внутрь, начальная доза 37,5 мг 2 раза в день ежедневно | Rp.: Venlafaxini 37,5 mg D.t.d.: № 28 in tab S.: Принимать по одной таблетке 1 раз в день. |
| Дулоксетин | Симбалта, Интрив, Дулоксента | С 18 лет | 30 мг, капсулы | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 30 мг/сут | Rp.: Capsulas Duloxetini 0,06 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. Капсулу проглатывать целиком, не раскрывая и не разжевывая. |
|
| Kломипрамин | Анафранил | применяется у детей в возрасте 10 лет и старше | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 12.5 мг/мл: 2 мл, внутрь 25 мг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки. Таблетку проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, начальная доза 10–25 мг/сут | Rp.: Tab. Clomipramini 0,025 № 50 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, после еды. |
|
| Имипрамин | Мелипрамин | Детям до 12 лет не применять | 25мг, таблетки | Внутрь, во время или после еды, запивая водой, начальная доза 10–25 мг/сут | Rp.: Tab. Imipramini 0,025 № 50 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, после еды. |
|
| Миртазапин | Ремерон, Каликста, Мирзатен, Миртазонал | С 18 лет | 30мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки, предпочтительно на ночь перед сном, независимо от приема пищи, начальная доза 7,5–15 мг/сут | Rp.: Tab. Mirtazapini 0,03 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Aгомелатин | Вальдоксан | С 18 лет | 25мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки (вечером перед сном), независимо от приема пищи, начальная доза 25 мг/сут | Rp.: Tab. Agomelatini 0,025 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь, вне зависимости от приема пищи. | |
| Тразодон | Триттико | С 18 лет | 150мг, таблетки | Внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза 75 мг/сут | Rp.: Tab. Trazodoni 0,15 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Вортиоксетин | Бринтелликс | С 18 лет | 5мг+10мг+20мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 10 мг/сут | Rp.: Tab. Vortioxetini 0,01 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
|
Анксиолитики
|
Гидроксизин | Атаракс, Вистарил | применяется у взрослых и детей от 3 до 18 лет и старше | Внутрь 25мг, таблетки | Внутрь, независимо от приема пищи . Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, начальная доза 50 мг 3 приема: 12,5 мг (½ таб.) утром, 12,5 мг (½ таб.) днем, 25 мг (1 таб.) на ночь |
Rp.: Tab. Hydroxyzini 0,025 № 25 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Буспирон | Спитомин | С 18 лет | 5 мг+ 7,5 мг+ 10 мг+15 мг +30 мг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки, в одно и то же время дня, независимо от приема пищи, начальная доза 15 мг/сут | Rp.: Tab. Buspironi 0,01 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. зависимости от приема пищи. |
|
| Маритупердин | Авиандр | С 18 лет | 20 мг, таблетки | Внутрь, за 30 минут до еды. Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, начальная доза 20 мг 2 раза в сутки | Rp.: Tab. Maritupirdini 0,05 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Этифоксин | Стрезам, Анкзилера | С 18 лет | 50 мг, капсулы | Внутрь, капсулы запивают небольшим количеством воды, начальная доза 150–200 мг/сут | Capsulas Etifoxini 0,05 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. |
|
| Фабомотизол | Афобазол | С 18 лет | 10 мг, таблетки | Внутрь, 3 раза в сутки, после еды, начальная доза 5-10мг | Rp.: Tab. Fabomotizoli 0,01 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, после еды. |
|
|
Производные бензодиазепина
|
Алпразолам | Алзолам, Ксанакс, Хелекс, Золомакс, Неурол | С 18 лет | 1 мг+250 мкг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 0,25–0,5 мг 3 раза/сут | Rp.: Tab. Alprazolami 0,0005 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Диазепам | Седуксен, Реланиум, Сибазон, Валиум | С 18 лет | Раствор для инъекций 10 мг/2 мл, 10 мг+5 мг+2 мг, таблетки | Внутрь, 2–4 раза в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 2–5 мг 2–4 раза/сут | Rp.: Tab. Diazepami 0,005 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин | Феназепам | С 18 лет | 0.5 мг+1 мг+2.5 мг, таблетки, Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/1 мл | Внутрь, независимо от приема пищи. Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, начальная доза ,5–3 мг/сут (0,5–1 мг 2–3 раза) | Rp.: Tab. Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 0,001 № 50 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Препараты | Начало эффекта | Психическая тревога | Соматическая тревога | Бессонница | Депрессия | Особенности действия и предосторожности применения |
| Бензодиазепины | 1-3 дня | +++ | ++++ | ++++ | + | Возможность развития зависимости, седации, тахифилаксии и синдрома отмены. Поведенческая токсичность. Длительность курса ограничена (2-4 недели). С осторожностью у больных заболеваниями |
| Антидепресанты | 3-6 недель | +++ | + | + | ++++ | Возможность обострения тревоги в первые недели терапии. Синдром отмены при приеме пароксетина. Холинолитические и адренолитические эффекты, синдром отмены при приеме имипрамина. Титрация дозы, тошнота, сексуальные дисфункции при СИОЗС. Колебания сосудистого тонуса и гепатотоксичность при СИОЗСН |
| Прегабалин | 5-7 дней | +++ | +++ | +++ | + | Возможность развития зависимости, седация, головокружения, атаксия в первые дни применения, повышение веса, не метаболизируется в печени, редкие лекарственные взаимодействия |
| Буспирон | 3 недели | ++ | + | + | + | Тошнота, слабое анксиолитическое действие |
| Кветиапин | 1-3 дня | +++ | ++ | ++++ | ++ | Седация в первые недели применения |
| Гидроксизин | 1-3 дня | ++ | + | ++++ | + | Седация, увеличение веса |
| Агомелатин | 2-4 недели | +++ | +++ | +++ | +++ | Контроль трансаминаз |
+ – слабый эффект
++ – умеренный эффект
+++ – выраженный эффект
++++ – максимальный эффект
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Алгоритмы действий врача
Алгоритмы ведения пациента с генерализованным тревожным расстройством
Алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства
Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства
Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)
Реабилитация
- Показания УДД 5УУР Cк реабилитации
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) необходимо использование реабилитационных мероприятий
- Укорочение временной утраты трудоспособности, ранняя социализация в обществе, улучшение качества жизни
- Всем пациентам с генерализованным тревожным расстройством (ГТР) необходимо использование реабилитационных мероприятий
- Специализированные методы психотерапевтической реабилитации
- Суппортивные УДД 5УУР C(поддерживающие) методы
- Всем пациентам с ГТР
- С целью укорочения периода временной утраты трудоспособности, ранней социализации в обществе, улучшения качества жизни использовать социоцентрированные и психоцентрированные суппортивные психотерапевтические методы
- Всем пациентам с ГТР
- Специальные УДД 5УУР Cвиды реабилитации
-
- Всем пациентам с ГТР
-
-
- В целях повышения качества и эффективности лечения в качестве специальных видов реабилитации: семейная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция; социально-психологическая суппортивная психотерапия и/или психокоррекция; профессиональная суппортивная психотерапия и/или психокоррекция
-
- Формы организации суппортивной психотерапии
-
- Условия проведения
- Как одна из важных форм реабилитационных мероприятий — суппортивная психотерапия
- Условия проведения
-
- Формы проведения
- Суппортивная психотерапия может проводиться амбулаторно в виде: индивидуальной психотерапии; групповой психотерапии
- Суппортивная психотерапия может проводиться амбулаторно в виде: индивидуальной психотерапии; групповой психотерапии
- Формы проведения
Профилактика и ДН
- Специфическая профилактика ГТРУДД 5УУР C
- Населению
- Информирование о том, что специфической профилактики ГТР не существует
- Населению
- Принципы здорового образа жизни, мероприятия, направленные на поддержание психического здоровья населенияУДД 5УУР C
- Населению
- Укрепление психического здоровья
- Профилактика развития ГТР
- Населению
- Мероприятия, направленные на ограничение употребления алкоголя и психоактивных веществУДД 5УУР C
- Населению
- Снижение факторов риска развития ГТР
- Профилактика формирования зависимости
- Населению
- Раннее выявление и обращение за помощью и информирование населения о признаках ГТР
УДД 5УУР C
- Населению
- Раннее выявление заболевания
- Своевременное обращение за медицинской помощью
- Населению
- Наблюдение и курация врачом-психотерапевтом или врачом-психиатромУДД 5УУР C
- Всем пациентам с ГТР
- Коррекция терапии
- Корректная отмена терапии
- Проведение психотерапии
- Всем пациентам с ГТР
- Оценка наличия клинических показанийУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР
- Выявление пациентов, имеющих суицидальный риск; тяжелое течение; коморбидную психическую патологию; резистентность к терапии
- Пациентам с ГТР
- Диспансерное наблюдение врачом-психиатромУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР с вышеуказанными показаниями
- Динамическая оценка состояния
- Определение показаний для коррекции амбулаторного лечения
- Своевременная госпитализация в стационар
- Пациентам с ГТР с вышеуказанными показаниями
- Оценка массы тела пациентаУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР
- Выявление пациентов, имеющих пониженный или повышенный вес
- Пациентам с ГТР
- Лечебное питаниеУДД 5УУР C
- Пациентам с ГТР, имеющим пониженный или повышенный вес
- Улучшение психоэмоционального статуса
- Коррекция эмоциональной дисрегуляции
- Пациентам с ГТР, имеющим пониженный или повышенный вес
- Правовые основания для установления диспансерного наблюдения
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Установление наблюдения независимо от согласия лица или его законного представителя в случаях, предусмотренных ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Основание для установления диспансерного наблюдения
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Установление наблюдения при наличии хронического и затяжного психического расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (ч. 1 ст. 27 Закона № 3185-1)
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Решение о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Принятие решения комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях
- Принятие решения комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (ч. 2 ст. 27 Закона № 3185-1)
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Освидетельствование для установления диспансерного наблюдения
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Проведение освидетельствования при добровольном обращении лица за психиатрической помощью
- Проведение освидетельствования недобровольно, при наличии показаний для недобровольного освидетельствования
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Группы диспансерного наблюдения: Д-1, Д-2, Д-3, Д-4, Д-5 (активное диспансерное наблюдение)
- Лицу, страдающему хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями
- Классификация пациентов в соответствии с приложением к Порядку, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 июня 2022 г. № 453н
- Выделение подгрупп внутри групп при необходимости 4. Прекращение диспансерного наблюдения
- Лицу, страдающему хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями
- Основания прекращения диспансерного наблюдения
- Лицу, страдающему психическим расстройством
- Прекращение наблюдения при выздоровлении или значительном и стойком улучшении психического состояния лица (ч. 4 ст. 27 Закона № 3185-1)
- Лицу, страдающему психическим расстройством
| Группа диспансерного наблюдения | Хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями, при наличии которого устанавливается группа диспансерного наблюдения | Минимальная периодичность диспансерных приемов (осмотров, консультаций) | Контролируемые показатели состояния здоровья в рамках проведения диспансерного наблюдения | Примечания |
| Д-1 | Хроническое и затяжное психическое расстройство с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (далее – психическое расстройство), в связи с которым осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях (далее – медицинская организация), 1 раз в год и более и (или) продолжительностью более 120 дней в течение 2 лет | Не реже 1 раза в месяц | Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в месяц; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
В группе диспансерного наблюдения при необходимости определяются следующие подгруппы: Н — лица на начальных этапах психического расстройства; С — лица с суицидальными мыслями и намерениями; З — лица с психическими расстройствами и расстройствами поведения, имеющие коморбидные заболевания, связанные с употреблением психоактивных веществ; К — лица с низкой приверженностью к лечению; П — лица, получающие лечение лекарственными препаратами пролонгированного действия |
| Д-2 | Психическое расстройство, в связи с которым осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию 1 раз в 2 года и продолжительностью менее 120 дней в течение 2 лет | В течение первого года — не реже 1 раза в месяц; в дальнейшем — не реже 1 раза в 2 месяца |
Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в 2 месяца; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
|
| Д-3 | Психическое расстройство, в связи с которым не осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию в течение 3 лет и более | Не реже 1 раза в 3 месяца | Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в 3 месяца; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
|
| Д-4 | Психическое расстройство в стадии ремиссии или компенсации, в связи с которым не осуществлялась госпитализация в медицинскую организацию в течение 5 лет и более | Не реже 1 раза в год | Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; вес (индекс массы тела), окружность талии – не реже 1 раз в год; артериальное давление – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
|
| Д-5 (активное диспансерное наблюдение) |
Психическое расстройство при установлении следующих фактов: 1) совершение лицом общественно опасных действий (в том числе по данным анамнеза); 2) назначение судом лицу принудительного наблюдения и лечения у врача-психиатра в амбулаторных условиях; 3) назначение судом лицу других видов принудительных мер медицинского характера (в том числе по данным анамнеза); 4) принятие судебного решения о прекращении применения принудительных мер медицинского характера в медицинской организации; 5) наличие у лица в структуре психического расстройства симптомов, обусловливающих склонность к совершению общественно опасных действий (императивные галлюцинации, некоторые формы бреда, психопатоподобные состояния с повышенной поведенческой активностью и патологией влечений и проч.) (в том числе по данным анамнеза) |
В течение 10 рабочих дней после установления диспансерного наблюдения; в дальнейшем не реже 1 раза в месяц | Наличие (отсутствие) суицидальных мыслей и намерений или самоповреждающего поведения – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; симптомы, обусловливающие склонность к совершению общественно опасных действий, – при каждом диспансерном приеме (осмотре, консультации) врачом-психиатром; патопсихологическое исследование – не реже 1 раза в год; вес (индекс массы тела), окружность талии – 1 раз в 3 месяца; артериальное давление – 1 раз в месяц; клинический анализ крови – не реже 1 раза в год; уровень пролактина в крови (при назначении антипсихотических лекарственных препаратов) – не реже 1 раза в год; наличие и (или) концентрация лекарственных препаратов и их метаболитов в биологических объектах (моча и (или) кровь) в рамках контроля за лечением, назначенным врачом-психиатром, – не реже 1 раза в 6 месяцев; электрокардиограмма – не реже 1 раза в год |
Организация медицинской помощи
- Показания для госпитализации в медицинскую организацию
-
- Выраженная тревога, требующая подбора фармакотерапии в стационаре
- Наличие коморбидных психических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре
- Наличие коморбидных соматических расстройств, требующих подбора медикаментозной терапии в стационаре
- Выраженные фобические состояния с ограничительным поведением
- Плохая переносимость медикаментозной терапии
- Систематическое употребление алкоголя для уменьшения выраженности тревоги
- Показания к выписке пациента из медицинской организации
-
- Подбор адекватной и эффективной фармакотерапии
- Отсутствие выраженных нежелательных явлений
- Снижение уровня тревожности
- Стабилизация психического состояния
- Стабилизация соматического состояния
- Купирование фобических состояний с преодолением ограничительного поведения
Дополнительная информация
- Факторы, способствующие затяжному течению (предикторы затяжного течения ГТР)
| Предикторы непрерывного течения затяжных форм |
Преморбидная минимальная церебральная дефицитарность: правосторонний тип функциональной межполушарной асимметрии; эмоциональное пренебрежение со стороны значимых лиц в родительской семье, что приводит к биопсихосоциальной констелляции, препятствующей разрешению конфликтов, связанных C неудачным опытом ранних отношений, интеграции нового опыта, формированию устойчивой самооценки и определяющей снижение адаптационного потенциала личности |
| Предикторы волнообразного течения затяжных форм |
Личностные особенности индивида, определяющие уязвимость к стрессовым воздействиям, затрагивающим течения затяжных форм наиболее значимые отношения личности и имеющим сходный (стереотипный) характер |
| Психологические предикторы затяжного течения |
Использование психологической защиты в виде вытеснения; интернальность в отношении к болезни; более глубокие нарушения нарциссической регуляции, формирующие нестабильность самооценки, уязвимость к критике; избирательное внимание к неудачному опыту; высокую трудности в построении межличностных отношений, проявляющиеся либо избеганием контактов, либо поиском патерналистских отношений, обеспечивающих поддержание позитивной самооценки |
| Социальные предикторы затяжного течения |
Воспитание матерью-одиночкой; развод/расставание родителей; дисгармоничные отношения в родительской семье, что указывает на особую значимость семейных отношений в формировании у больных с хроническим затяжным течением невротических расстройств навыков проблемно-решающего поведения |
Критерии оценки качества
- Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при генерализованном тревожном расстройстве (коды по МКБ-10: F41.1)
| № | Критерий качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача-психотерапевта первичный с проведением развернутого клинико-психопатологического обследования (включая сбор анамнеза, оценку суицидального риска, выраженность панических атак и ограничительного поведения) | Да/Нет |
| 2 | Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 3 | Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование | Да/Нет |
| 4 | Выполнено назначение антидепрессантов и/или анксиолитиков (в качестве купирующей или поддерживающей и профилактической терапии, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 5 | Проведена смена терапии при отсутствии эффекта или непереносимости терапии | Да/Нет |
| 6 | Проведена индивидуальная и/или групповая психотерапия и социально-реабилитационная работа | Да/Нет |
| 7 | Выполнен прием (осмотр, консультация) врача-психиатра/врача психотерапевта повторный с проведением оценки эффективности лечения | Да/Нет |
- Критерии оценки качества первичной медико-санитарной помощи взрослым при генерализованном тревожном расстройстве (коды по МКБ-10: F41.1)
| № | Критерий качества | Оценка выполнения |
| 1 | Выполнен ежедневный осмотр врачом-психиатром/врачом- психотерапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара с оценкой эффективности курса терапии | Да/Нет |
| 2 | Выполнено экспериментально-психологическое (психодиагностическое) исследование (при установлении диагноза) | Да/Нет |
| 3 | Выполнено индивидуальное клинико-психологическое консультирование | Да/Нет |
| 4 | Выполнена регистрация электрокардиограммы | Да/Нет |
| 5 | Проведено лечение антидепрессантами и/или анксиолитиками (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний) | Да/Нет |
| 6 | Проведена индивидуальная и/или групповая психотерапия, социально-реабилитационная работа | Да/Нет |
| 7 | Проведена смена терапии при отсутствии эффективности или непереносимости терапии | Да/Нет |
| 8 | Проведена оценка эффективности и безопасности продолжения противорецидивной амбулаторной терапии. | Да/Нет |
Информация для пациента
- Что такое тревожные расстройства?
-
- Тревожные расстройства – это группа заболеваний нервной системы, основным проявлением которых является стойкое чувство тревоги, возникающее:
-
-
- По несущественным причинам
- Или в отсутствие всяких причин
-
-
- Одним из таких расстройств является Генерализованное тревожное расстройство (ГТР)
- Каковы основные симптомы тревожных расстройств?
-
- Общие симптомы тревожных расстройств:
-
-
- Необоснованное чувство тревоги
- Затруднение дыхания
- Головокружения
- Страх смерти или неминуемой катастрофы
- Боль в груди или в животе
- Чувство «кома в горле» и другие
-
-
- Для ГТР характерно:
-
-
- Постоянное чувство тревоги и напряжения
- Тревога не связана с жизненными обстоятельствами, трудностями, сложными ситуациями или стрессами
-
- Диагностика тревожных расстройств
-
- Диагноз тревожного расстройства обычно устанавливается после исключения всех болезней, при которых могут наблюдаться похожие симптомы
- Предварительный диагноз могут поставить:
-
-
- Врач общей практики
- Врач-невропатолог
-
-
- Окончательная диагностика и лечение тревожных расстройств и панических атак проводится:
- Врачом-психотерапевтом
- Врачом-психиатром
- Окончательная диагностика и лечение тревожных расстройств и панических атак проводится:
- Лечение тревожных расстройств включает два основных компонента: психотерапию и медикаментозное лечение
- Психотерапия
- Психотерапия включает различные методики, помогающие пациенту:
-
-
- Правильно оценивать ситуацию
- Достигать расслабления во время приступа тревоги
-
-
- Форматы проведения:
-
-
- Индивидуально
- В небольших группах
- Результат: обучение правилам поведения в различных ситуациях помогает чувствовать уверенность в своих силах справляться со стрессовыми ситуациями
-
-
- Медикаментозное лечение
-
-
- Лекарственное лечение включает применение различных средств, воздействующих на тревогу. Лекарства, снижающие чувство тревоги, называют анксиолитиками Успокоительные средства
- Важно! Назначение, коррекция терапии и отмена препаратов осуществляется только врачом-специалистом
-
- Дополнительная информация: образ жизни и самопомощь
-
- Приверженность лечению
-
-
- Крайне важно придерживаться выбранного плана лечения
- Это может вызывать сложности, но в итоге терапия поможет вернуться к нормальной жизни без постоянной тревоги
-
-
- Ограничение психоактивных веществ и не злоупотреблять:
- Алкоголем
- Кофеином в больших дозах
- Никотином
- Психоактивными веществами
- Ограничение психоактивных веществ и не злоупотреблять:
-
- Техники релаксации
- Йога
- Глубокое дыхание
- Мышечное расслабление
- Другие техники релаксации
- Техники релаксации
-
- Физическая активность
-
-
- Физическая активность помогает улучшить настроение и усилить положительные эффекты лечения
-
-
- Режим дня
- Соблюдение режима дня, а именно нормализация ночного сна, положительно сказывается на психическом самочувствии и позволяет снизить вероятность развития хронической тревожности
- Режим дня
О рекомендации
- Оригинальная версия — Генерализованное тревожное расстройство
- Кодирование по МКБ: F41.1
- Год утверждения (частота пересмотра): 2024
- Пересмотр не позднее: 2026
- Возрастная категория: Взрослые
- Разработчик клинической рекомендации: Общественная организация «Российское общество психиатров»
Список сокращений
- ГТР – генерализованное тревожное расстройство
- ИТТ – интегративный тест тревожности
- МКБ – международная классификация болезней
- МРТ – магнитно-резонансная томография
- ПАВ – психоактивные вещества
- РКИ – рандомизированные клинические исследования
- СИОЗС – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
- СИОЗСН – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина
- УДД – уровень достоверности доказательств
- УУР – уровень убедительности рекомендаций
- BAI – ((Eng.) The Beck Anxiety Inventory) – шкала тревоги Бека
- CGI – ((Eng.) Clinical Global Impression Scale) – шкала общего клинического впечатления
- COPE – ((Eng.) Coping) – методика совладающего поведения
- HARS – ((Eng.) The Hamilton Anxiety Rating Sсаle) – шкала тревоги Гамильтона
- IIP – ((Eng.) Inventory of Interpersonal Problems) – опросник для исследования межличностных проблем
- ISTA – ((Germ.) Ich Struktur Test nach G. Ammon) – методика «Я-структурный тест» Г. Аммона, И. Бурбиль
- LSI – ((Eng.) Life style index) – методика «Индекс жизненного стиля»
- MDMQ – ((Eng.) Melbourne Decision Making Questionnaire) – Мельбурнский опросник принятия решений
- MMPI – ((Eng.) Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – стандартизованный клинический личностный опросник
- MPS – ((Eng.) Multidimensional Perfectionism Scale) – многомерная шкала перфекционизма
- SCL-90-R – ((Eng.) Symptom Check List-90-Revised) – опросник выраженности психопатологической симптоматики
- ShARS – ((Eng.) Sheehan Anxiety Scale) – шкала тревоги Шихана
- STAI – ((Eng.) State-Trait Anxiety Inventory) – шкала тревоги Спилбергера-Ханина
Для оформления полного доступа к клинической рекомендации — оформите подписку
Оформить подписку
Лекарственные препараты
| Группа препаратов | МНН | Торговое название | Возраст применения | Дозировки | Способ и кратность применения | Рецепт |
|
Антипсихотические средства
|
Арипипразол | Абилифай, Арипризол, Алембик, Пипзол, Зилаксера, Мириум, Ралотекс | С 18 лет | 5 мг+10мг+15 мг+30 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая доза составляет от 10 до 30 мг/сут в зависимости от показаний | Rp.: Tab. Aripiprazoli 0,01 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Кветиапин | Квентиакс, Кетилепт, Кьюпинекс, Сервитель, Сероквель | С 18 лет | 25 мг+100 мг+150мг+200 мг, таблетки,покрытые пленочной оболочкой | Дозу подбирают индивидуально, постепенно увеличивая от начальной до эффективной (Начальная доза: 50 мг/сут) | Rp.: Tab. Quetiapini 0,2 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Рисперидон | Рисполепт, Лептинорм, Резален, Ридонекс | С 18 лет | раствор для приема внутрь 1 мг/мл, 0,5 мг+1 мг+2 мг+3 мг+4 мг, таблетки | Внутрь, 1-2 раза в сутки, независимо от приема пищи. Режим дозирования зависит от показания, возраста и клинической ситуации | Rp.: Tab. Risperidoni 0,002 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Оланзапин | Заласа,Зипрекса, Оланзапин, Оланзапин-АЛСИ Эголанза | С 18 лет | 5 мг+10мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 2,5 мг/сут | Rp.: Tab. Olanzapini 0,005 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Сульпирид | Сульпирид, Модал, Бетамакс, Эглонил | С осторожностью применяют у детей. | раствор для приема внутрь 200 мг/5 мл, 50 мг+200мг, таблетки | Внутрь, 1-3 раза в сутки, независимо от приема пищи, запивая достаточным количеством жидкости, начальная доза 50 мг | Rp.: Tab. Sulpiridi 0,2 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Хлорпротиксен | Пемиксамаль, Труксал, Хлорпротиксен, ХЛОРПРОТИКСЕН АВЕКСИМА | С 18 лет | 15 мг+ 25 мг+ 50 мг, таблетки | Внутрь, во время или после еды, таблетку проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, начальная доза: 5–15 мг | Rp.: Tab. Chlorprothixeni 0,05 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Алимемазин в составе комплексной терапии | Терален, Тералиджен | Противопоказано применение у детей в возрасте до 3 лет в качестве противоаллергического средства и в качестве седативного средства перед хирургическим вмешательством, до 7 лет — по другим показаниям | 5 мг+ 10 мг+ 20 мг таблетки | Внутрь, суточную дозу распределяют на 3-4 приема, начаьльная доза 5 мг | Rp.: Tab. Alimemazini 0,005 № 25 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
|
Противоэпилептические препараты
|
Прегабалин | Лирика | С 18 лет | 25 мг+ 50 мг + 75 мг+ 100 мг + 150 мг+ 200 мг + 300 мг, капсулы | Внутрь, 2–3 раза в сутки (разделенные дозы), независимо от приема пищи, начальная доза 150 мг/сут (разделенная на 2–3 приема) | Rp.: Tab. Pregabalini 0,075 № 56 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Вальпроевая кислота | Депакин хроно, Энкорат хроно, Вальпарин ХР, Депакинсироп, Конвулекс | допустимо для детей старше 6 лет с массой тела более 17 кг | 300 мг+500 мг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки, во время или сразу после еды, запивая небольшим количеством воды, начальная доза 750 мг/сут (разделенная на несколько приемов) | Rp.: Tab. Acidi valproici 0,5 № 100 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, во время еды |
|
|
Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина
|
Эсциталопрам | Мирацитол Ципралекс Эсциталопрам |
С 18 лет | 10, 20 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая суточная доза 10-20 мг | Rp.: Tab. Escitaloprami 0,01 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Пароксетин | Пароксетин Паксил |
С 18 лет | 20 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая доза 20 мг/сут | Rр.: Tab. Paroxetini 0,02 № 30 D.S. Внутрь, по 1 таблетке 1 раз/сут, утром во время еды |
|
| Флуоксетин | Прозак Флуоксетин |
С 18 лет | 20 мг, капсулы | Внутрь, рекомендуемая доза 10 мг/сут | Rp.: Fluoxetini 10 mg D.t.d. № 30 in caps. S. Принимать по 1 капсуле 1 раз в день, независимо от приема пищи |
|
| Циталопрам | Циталопрам Сиозам Цитол |
С 18 лет | 20 мг, таблетки | Внутрь, рекомендуемая однократная доза 10 мг/сут, затем доза повышается до 20 мг/сут Максимальная суточная дозировка 40 мг |
Rp.: Tab. Сitaloprami 0,01 №28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Пароксетин | Паксил, Рексетин | С 18 лет | 20 мг+30 мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки (утром), во время еды, не разжевывая, запивая водой, начальная доза 20 мг/сут | Rp.: Tab. Paroxetini 0,02 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Сертралин | Асентра, Золофт, Серената, Серлифт, Стимулотон | с 6 лет и старше | 50 мг+100 мг, капсулы | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 50 мг/сут | Rp.: Tab. Sertralini 0,05 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Флувоксамин | Феварин, Рокона,Иффифлок | показан к применению у детей в возрасте от 8 лет | 50 мг+100 мг, таблетки | Внутрь, таблетки проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, начальная доза 50 мг/сут (однократно, вечером) | Rp.: Tab. Fluvoxamini 0,05 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
|
Селективные ингибиторы захвата серотонина и норадреналина
|
Венлафаксин | Алфента Велафакс Венлафаксин |
С 18 лет | 25, 37,5, 75 мг, таблетки | Внутрь, начальная доза 37,5 мг 2 раза в день ежедневно | Rp.: Venlafaxini 37,5 mg D.t.d.: № 28 in tab S.: Принимать по одной таблетке 1 раз в день. |
| Дулоксетин | Симбалта, Интрив, Дулоксента | С 18 лет | 30 мг, капсулы | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 30 мг/сут | Rp.: Capsulas Duloxetini 0,06 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. Капсулу проглатывать целиком, не раскрывая и не разжевывая. |
|
| Kломипрамин | Анафранил | применяется у детей в возрасте 10 лет и старше | Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 12.5 мг/мл: 2 мл, внутрь 25 мг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки. Таблетку проглатывают целиком, не разжевывая, запивая водой, начальная доза 10–25 мг/сут | Rp.: Tab. Clomipramini 0,025 № 50 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, после еды. |
|
| Имипрамин | Мелипрамин | Детям до 12 лет применять не рекомендуется | 25мг, таблетки | Внутрь, во время или после еды, запивая водой, начальная доза 10–25 мг/сут | Rp.: Tab. Imipramini 0,025 № 50 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, после еды. |
|
| Миртазапин | Ремерон, Каликста, Мирзатен, Миртазонал | С 18 лет | 30мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки, предпочтительно на ночь перед сном, независимо от приема пищи, начальная доза 7,5–15 мг/сут | Rp.: Tab. Mirtazapini 0,03 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Aгомелатин | Вальдоксан | С 18 лет | 25мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки (вечером перед сном), независимо от приема пищи, начальная доза 25 мг/сут | Rp.: Tab. Agomelatini 0,025 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь, вне зависимости от приема пищи. | |
| Тразодон | Триттико | С 18 лет | 150мг, таблетки | Внутрь, независимо от приема пищи, начальная доза 75 мг/сут | Rp.: Tab. Trazodoni 0,15 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки на ночь, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Вортиоксетин | Бринтелликс | С 18 лет | 5мг+10мг+20мг, таблетки | Внутрь, 1 раз в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 10 мг/сут | Rp.: Tab. Vortioxetini 0,01 № 28 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
|
Анксиолитики
|
Гидроксизин | Атаракс, Вистарил | применяется у взрослых и детей от 3 до 18 лет и старше | Внутрь 25мг, таблетки | Внутрь, независимо от приема пищи . Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, начальная доза 50 мг 3 приема: 12,5 мг (½ таб.) утром, 12,5 мг (½ таб.) днем, 25 мг (1 таб.) на ночь |
Rp.: Tab. Hydroxyzini 0,025 № 25 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Буспирон | Спитомин | С 18 лет | 5 мг+ 7,5 мг+ 10 мг+15 мг +30 мг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки, в одно и то же время дня, независимо от приема пищи, начальная доза 15 мг/сут | Rp.: Tab. Buspironi 0,01 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. зависимости от приема пищи. |
|
| Маритупердин | Авиандр | С 18 лет | 20 мг, таблетки | Внутрь, за 30 минут до еды. Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, начальная доза 20 мг 2 раза в сутки | Rp.: Tab. Maritupirdini 0,05 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 2 раза в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Этифоксин | Стрезам, Анкзилера | С 18 лет | 50 мг, капсулы | Внутрь, капсулы запивают небольшим количеством воды, начальная доза 150–200 мг/сут | Capsulas Etifoxini 0,05 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 капсуле 3 раза в сутки, запивая небольшим количеством воды. |
|
| Фабомотизол | Афобазол | С 18 лет | 10 мг, таблетки | Внутрь, 3 раза в сутки, после еды, начальная доза 5-10мг | Rp.: Tab. Fabomotizoli 0,01 № 60 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 3 раза в сутки, после еды. |
|
|
Производные бензодиазепина
|
Алпразолам | Алзолам, Ксанакс, Хелекс, Золомакс, Неурол | С 18 лет | 1 мг+250 мкг, таблетки | Внутрь, 2–3 раза в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 0,25–0,5 мг 3 раза/сут | Rp.: Tab. Alprazolami 0,0005 № 30 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Диазепам | Седуксен, Реланиум, Сибазон, Валиум | С 18 лет | Раствор для инъекций 10 мг/2 мл, 10 мг+5 мг+2 мг, таблетки | Внутрь, 2–4 раза в сутки, независимо от приема пищи, начальная доза 2–5 мг 2–4 раза/сут | Rp.: Tab. Diazepami 0,005 № 20 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
|
| Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин | Феназепам | С 18 лет | 0.5 мг+1 мг+2.5 мг, таблетки, Раствор для внутривенного и внутримышечного введения 1 мг/1 мл | Внутрь, независимо от приема пищи. Таблетку проглатывают целиком, запивая водой, начальная доза ,5–3 мг/сут (0,5–1 мг 2–3 раза) | Rp.: Tab. Bromdihydrochlorphenylbenzodiazepini 0,001 № 50 D.S.: Внутрь, по 1 таблетке 1 раз в сутки, вне зависимости от приема пищи. |
| Препараты | Начало эффекта | Психическая тревога | Соматическая тревога | Бессонница | Депрессия | Особенности действия и предосторожности применения |
| Бензодиазепины | 1-3 дня | +++ | ++++ | ++++ | + | Возможность развития зависимости, седации, тахифилаксии и синдрома отмены. Поведенческая токсичность. Длительность курса ограничена (2-4 недели). С осторожностью у больных заболеваниями |
| Антидепресанты | 3-6 недель | +++ | + | + | ++++ | Возможность обострения тревоги в первые недели терапии. Синдром отмены при приеме пароксетина. Холинолитические и адренолитические эффекты, синдром отмены при приеме имипрамина. Титрация дозы, тошнота, сексуальные дисфункции при СИОЗС. Колебания сосудистого тонуса и гепатотоксичность при СИОЗСН |
| Прегабалин | 5-7 дней | +++ | +++ | +++ | + | Возможность развития зависимости, седация, головокружения, атаксия в первые дни применения, повышение веса, не метаболизируется в печени, редкие лекарственные взаимодействия |
| Буспирон | 3 недели | ++ | + | + | + | Тошнота, слабое анксиолитическое действие |
| Кветиапин | 1-3 дня | +++ | ++ | ++++ | ++ | Седация в первые недели применения |
| Гидроксизин | 1-3 дня | ++ | + | ++++ | + | Седация, увеличение веса |
| Агомелатин | 2-4 недели | +++ | +++ | +++ | +++ | Контроль трансаминаз |
+ – слабый эффект
++ – умеренный эффект
+++ – выраженный эффект
++++ – максимальный эффект
Торговые названия/товарные знаки лекарственных препаратов, используются исключительно в описательных и информационных целях
Алгоритмы ведения пациента с генерализованным тревожным расстройством
Алгоритм диагностики генерализованного тревожного расстройства
Алгоритм психофармакотерапии генерализованного тревожного расстройства
Алгоритм профилактики и ведения пациентов с синдромом отмены приема антидепрессантов (СОПА)
Выберите тарифный план
Вход
Нет аккаунта?
ЗарегистрироватьсяУже есть аккаунт?
ВойтиВведите e-mail
Туда мы отправим письмо с новым паролем
Вы не ввели имя пользователя или адрес электронной почты
Вы не ввели адрес электронной почты
Вы не ввели имя
Вы не ввели фамилию
Вы не ввели e-mail
Вы не ввели пароль
Вы не ввели пароль еще раз
Или зарегистрируйтесь с помощью
.webp)
Ваш заголовок
Ваш текст содержимого
Успешно скопировано!