Острый гепатит В (ГВ) у взрослых

• Острый гепатит В – острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом гепатита В (HBV)
  • С преимущественно парентеральным механизмом передачи
  • Характеризующееся симптомами острого поражения печени и интоксикацией С желтухой и без нее
  • Протекающее с выраженным полиморфизмом клинических проявлений болезни 
  • С исходом от выздоровления до возможности развития
    • Хронического гепатита В
    • Цирроза печени
    • Гепатоцеллюлярной карциномы.  

• Возбудитель ВГВ – вирус гепатита В (HBV), относящийся к семейству Hepadnaviridae
  • Диаметр вириона 42-45 нм
  • Ядро состоит из нуклеокапсида, включающего
    • ДНК
    • Фермент ДНК-полимеразу
    • Несколько белков: ядерный антиген (HBcAg), его секретируемая, растворимая часть (HВeAg) и антиген, роль которого до конца еще не ясна (HBxAg)
  • Наружная оболочка представлена поверхностным антигеном (g)

Строение вируса гепатита В

Схема строения генома вируса гепатита В

• В геноме ДНК HBV выделяют несколько ключевых доменов (регуляторных участков ДНК), ответственных за синтез структурных белков и репликацию вируса Ген S, ген С, ген Х и др
• Мутации, происходящие в отдельных участках генов, особенно ответственных за preS – pre-S1 и pre C зоны, приводят к образованию новых мутантных штаммов вируса
• Наружная липопротеиновая оболочка содержит поверхностный антиген (HBsAg – «австралийский» антиген), который имеет 4 подтипа (adw, adr, ayw, ayr), обладающих антигенными различиями
  • На поверхности HBsAg имеется рецептор, который служит для прикрепления антигена к рецептору, расположенному на поверхности гепатоцита Именно этим обеспечивается гепатотропность вируса
  • Поверхностный антиген (HBsAg) синтезируется в цитоплазме гепатоцитов
    • Часть его используется для сборки вируса
    • Другая часть секретируется в межклеточное пространство и циркулирует в крови
  • Поверхностный антиген (HBsAg) – маркер, свидетельствующим об инфицировании человека ВГВ
• Капсид (внутренняя оболочка вируса), представлен HBcAg, который окружает вирусную ДНК, взаимодействуя с ней
  • В ядрах гепатоцитов HBcAg локализуется в свободной форме
  • В состав HBcAg входит HBeAg
  • В сыворотке крови выявляют свободный HBeAg, отражающий степень вирусной репликации Кровь такого больного особенно заразна
• HBV обладает мутационной изменчивостью, с чем могут быть связаны некоторые случаи ациклического течения заболевания
• Существуют мутантные варианты, при котором сохраняется продукция HBsAg, но не определяются антитела к HBcAg и HBcAg
• Применяемые вакцины для профилактики вирусного гепатита В защищают человека от заражения различными генотипами и Pre Core мутантом вируса гепатита В
• HBV отличается высокой устойчивостью в окружающей среде
  • При 1000С погибает через 30 мин
  • В холодильнике сохраняется до 1 года
  • В замороженном состоянии – 20 лет
  • В сухой плазме – 25 лет
  • Раствор 1-2% хлорамина инактивирует вирус через 2 ч
  • 1,5% раствор формалина инактивирует вирус через 7 суток
  • При автоклавировании при 1200С вирус гибнет через 45 мин
  • При стерилизации сухим жаром при 1800C – через 60 мин
• Генотипы – это варианты вируса, которые отличаются друг от друга структурой генома не менее, чем на 8% Филогенетический анализ позволил выделить десять генетических групп, обозначенных латинскими буквами от A до J, имеющих географическое распределение
  • Генотипы разделяются на субтипы, имеющие >4, но <8% различий в геноме вируса
  • Генотипы E, G, H, I, J субгенотипов не имеют
  • Различия между генотипами имеют клиническую значимость и оказывают влияние на эффективность проводимой терапии
• Влияние мутаций на течение заболевания и эффективность терапии различна и зависит от области генома, в которой произошли изменения В геноме вируса гепатита В есть участки, в которых могут происходить мутации
  • Pre-S 1 и pre-S 2
    • Повышают риск развития гепатоцеллюлярной карциномы
    • Влияют на скорость сероконверсии по HBsAg
    • Наиболее характерно при скрытом гепатите В
  • S мутации
    • Способствуют переходу заболевания в хроническую форму
    • Развитию гепатоцеллюлярной карциномы
  • Х мутации
    • Способствуют развитию гепатоцеллюлярной карциномы
  • Pre-core и core мутации
    • Приводят к более тяжёлому течению заболевания
    • Развитию цирротических изменений в печени и гепатоцеллюлярной карциномы
  • P мутации
    • Ответственны за развитие резистентности к аналогам нуклеозидов
• Проникновение ВГВ в гепатоцит человека – начальный шаг вирусной инфекции
  • Далее вирус транспортируется к ядру Где расположена ковалентно непрерывная кольцевая ДНК как репликация матрицы ВГВ
  • После проникновения ВГВ в клетку его ДНК интегрируется в клеточную ДНК человека, что приводит к вторичным генетическим изменениям в геноме хозяина Включая делецию, перемещение и геномную неустойчивость
  • Потеря хромосомной целостности в ГЦК обусловлена делецией в некоторых хромосомах
    • ОРС S (2854-835 пар нуклеотид) кодирует три различных гена: pre-S1, pre-S2, и область S
    • Pre-S область играет существенную роль при присоединении вируса к рецепторам гепатоцитов и содержит несколько антигенных детерминант, нацеленных на клетки T и B
    • Домен S также важен в создании HBsAg
  • Существуют три формы поверхностных белков ВГВ различных размеров (S, М и L)
  • Три типа HBsAg разделяют общую область, состоящую из
    • Главной антигенной петли (аминокислоты 124-147), которую называют «a» детерминантной областью Детерминантная область – главный эпитоп, способный вызвать защитную иммунную реакцию. Расположена в главной гидрофильной области белка S, между аминокислотами 103 и 173
    • Главная гидрофильная область формирует структуру с двумя петлями

• Мутации и изменения в гене S были выявлены во многих странах Мутации происходят естественно, также могут быть установлены во время терапии иммуноглобулином или в результате иммунного ответа на вакцину
• Острая инфекция, вызванная ВГВ
  • Генотипами А и D, приводит к более высокой частоте хронизации, чем генотипами В и С
  • С генотипами С и D низкие показатели спонтанной сероконверсии (HBeAg в анти-НВе) 
    • Генотип С чаще мутирует в основном промоторе гена С (ВСР) A1762T/G1764A и демонстрирует более высокую вирусную нагрузку, чем генотип В
    • Генотип D более высокая мутация в области (ВСР) A1762T/G1764A, чем генотип А
• Наблюдения позволяют предположить важные различия в патогенезе инфекций, вызванных разными генотипами ВГВ

• ОГВ – антропоноз
• Источники инфекции – больные с различными формами данного заболевания Вирус у инфицированных содержится в крови, сперме, вагинальном секрете
• Механизм инфицирования – гемоконтактный (парентеральный)
• Пути инфицирования 
  • Естественные – половой, бытовой, перинатальный
  • Искусственные, связанные с парентеральными вмешательствами
• Восприимчивость к ВГВ – всеобщая, обусловленная наличием специфических рецепторов к HBsAg на гепатоцитах
• Ведущее эпидемиологическое значение при парентеральных гепатитах – искусственные пути передачи возбудителя, которые реализуются
  • При проведении немедицинских и медицинских манипуляций
  • Сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек А также манипуляций, связанных с риском их повреждения
• Инфицирование вирусами парентеральных гепатитов при немедицинских манипуляциях, сопровождающихся повреждением кожи или слизистых оболочек, происходит при
  • Инъекционном введении наркотических средств (наибольший риск 80-100%)
  • Нанесении татуировок
  • Пирсинге
  • Ритуальных обрядах
  • Проведении косметических, маникюрных, педикюрных и других процедур с использованием контаминированных инструментов
• При медицинских манипуляциях инфицирование ВГВ возможно
  • При переливании крови или ее компонентов
  • При пересадке органов или тканей
  • При процедуре гемодиализа (высокий риск)
  • Через медицинский инструментарий для парентеральных вмешательств
  • Лабораторный инструментарий И другие изделия медицинского назначения, контаминированные ВГВ
  • В ходе эндоскопических исследований И других диагностических и лечебных процедур, которые могут привести к повреждению кожи или слизистых оболочек
  • При контакте слизистой оболочки или раневой поверхности с кровью (ее компонентами) И другими биологическими жидкостями, содержащими ВГВ
  • При передаче вируса от инфицированной матери новорожденному ребенку половым путем 
• Гепатит В чаще фигурирует как заболевание, передающееся половым путем
• Хорошо известна передача ВГВ от инфицированной матери плоду (вертикальный, трансплацентарный пути передачи)
• Риск развития гепатита В у плода зависит от срока беременности и составляет
  • В I и II триместре беременности 3-6 %
  • В III триместре беременности — приближается к 100% Особенно если у беременной имеются HbsAg(+) и HbeAg(+)
• В семейных парах происходит интенсивное инфицирование партнеров, риск составляет 17-50% в зависимости от наличия HbsAg или HbeAg 
• В результате реализации программы массовой иммунизации населения Российской Федерации против гепатита В в настоящее время (сведения на 31.12.2024 года) регистрируются единичные случаи ОГВ

• B16 – Острый гепатит B
• B16.0 – Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) и печеночной комой
• B16.1 – Острый гепатит B с дельта-агентом (коинфекция) без печеночной комы
• B16.2 – Острый гепатит B без дельта-агента с печеночной комой
• B16.9 – Острый гепатит B без дельта-агента и без печеночной комы

• По типу
  • Типичная Манифестная, желтушная
  • Атипичная
    • Безжелтушная
    • Стертая
    • Субклиническая (латентная)
    • Бессимптомная (инаппарантная)
• По тяжести
  • Легкая
  • Средней тяжести
  • Тяжелая
  • Фульминантная (молниеносная)

Критерии оценки степени тяжести вирусного гепатита B по результатам клинико-лабораторной диагностики

• По длительности течения
  • Острое циклическое Длительность болезни до 3 месяцев
  • Затяжное прогредиентное Длительность болезни до 6 месяцев
• По характеру
  • Гладкое
  • Негладкое
    • С осложнениями
    • С наслоением вторичной инфекции
    • С обострением хронических заболеваний
• Критерии формы тяжести – это степень выраженности синдромов интоксикации, желтухи и синтетической функции печени

Шкала комы Глазго

Ключ (интерпретация): Самая низкая оценка – 3 балла, а самая высокая – 15 баллов. Оценка 8
баллов и ниже определяется как кома.
Пояснения: Оценка по шкале 3-5 баллов прогностически крайне неблагоприятна, особенно
если она сочетается с широкими зрачками и отсутствием окуловестибулярного рефлекса

• Факторы, наличие которых увеличивает риск развития печеночной недостаточности
  • Соматическая патология Язвенная болезнь, сахарный диабет, заболевания крови
  • Инфекция Одонтогенная, тонзилогенная, туберкулез
  • Алкоголизм, наркомания и токсикомания
  • Лекарственные токсические гепатиты
  • Иммунодефицитные состояния
  • Алиментарная дистрофия, несбалансированное питание

• Инкубационный период – от 1-4 до 6 месяцев, в среднем – 80 дней
• Манифестные формы протекают циклически, с различной степенью тяжести: легкая, средняя и тяжелая
• Преджелтушный период длится >8-12 дней Болезнь начинается постепенно 
  • Синдромы
    • Астеновегетативный: слабость, утомляемость, разбитость
    • Диспепсический: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье
  • Часты головная боль, нарушение сны
  • Боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, реже кожный зуд Примерно у 20-30% больных
  • В конце преджелтушного периода увеличивается печень (иногда селезенка), появляются темная моча и ахоличный кал

• • При лабораторном обследовании в моче обнаруживают уробилиноген, иногда желчные пигменты
  • В крови
    • Повышается активность АЛТ и АСТ
    • Обнаруживается специфические маркёры HBV-инфекции – HBsAg, HBeAg, анти-HBcIgM
• Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни
• Желтушный период
  • С появлением желтухи самочувствие не улучшается
    • Нарастает слабость
    • Снижается аппетит вплоть до анорексии
    • Тошнота
    • Сухость и горечь во рту
    • Нередко — головная боль и головокружение
    • Прекращаются артралгии
  • Ещё более увеличивается печень
  • Постепенно нарастает желтуха Достигая максимума на 2-3 неделе
  • Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным
  • Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель, чаще составляет 2-6 недель
  • Повышение активности АЛТ в 30-50 раз Регистрируют в течение всего желтушного периода
  • Белково-синтетическая функция печени при ВГВ нарушается при тяжёлом течении болезни Снижение содержания альбумина, протромбинового индекса
  • Показатель тимоловой пробы в пределах нормы
  • В периферической крови
    • Тенденция к лейкопении и лимфоцитозу
    • СОЭ снижается или в норме
  • Фаза угасания желтухи характеризуется постепенным улучшением состояния больного и восстановлением показателей функциональных печеночных тестов У ряда больных развиваются обострения
•  Период реконвалесценции 
  • Может продолжаться до 6 месяцев
  • Клинико-биохимические изменения исчезают медленно
    • Содержание билирубина в сыворотке нормализуется в течение 2-4 недель
    • Повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес
  • Можно наблюдать волнообразный характер гиперферментемии в период реконвалесценции У ряда больных
  • Рецидив заболевания с клинико-ферментативным обострением и гипербилирубинемией требует исключения HDV-инфекции
• Клинические варианты ВГВ
  • Желтушный
  • Холестатический
  • Безжелтушный
  • Стёртый
  • Инаппарантный (субклинический)
• Безжелтушный вариант встречается в 20-40 раз чаще желтушного По данным эпидемиологичских исследований
• Стертая и безжелтушная формы ВГВ выявляются в ходе эпидемиологического и лабораторного обследования
• Безжелтушная форма ВГВ характеризуются полным отсутствием клинических признаков желтухи при
  • Положительных энзимных тестах и 
  • Слабовыраженных общих проявлениях заболевания Включая увеличение печени, субъективные признаки нарушений ее функций
• Субклиническая форма ВГВ устанавливается при
  • Полном отсутствии клинических проявлений болезни В том числе гепатомегалии
  • Выявлении специфических маркеров ВГВ в сочетании с повышенным содержанием трансаминаз (прежде всего АЛТ)
• Инаппарантная форма устанавливается путем выявления только специфических маркеров ВГВ при полном отсутствии клинических и биохимических признаков гепатита
• Острая форма ГВ с холестатическим синдромом характеризуется
  • Развитием стойкого синдрома внутрипеченочного холестаза при слабой выраженности синдрома цитолиза
  • Интоксикация незначительная
  • Ведущим клиническим проявлением становится интенсивная желтуха с упорным мучительным зудом кожи со следами расчесов на теле
  • Печень значительно увеличена, плотная
  • Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени
  • В сыворотке крови
    • Высокая билирубинемия
    • Повышенное содержание холестерина
    • Повышенная активность ЩФ, ГГТП
    • Уровень АЛТ относительно невысок (3-5 норм)
  • Желтушный период может затягиваться до 2-4 мес., полная нормализация биохимических сдвигов происходит ещё позже
• При затяжных формах ОВВ (15-20%) клинико-биохимические проявления разгара заболевания и периода обратного его развития длительные – от 3 до 6 мес
• Критерии затяжного течения ГВ
  • Стабильно высокая концентрация в крови ДНК HBV >3 нед., HBeAg >1 мес., HBsAg >3 мес., анти-HBcIgM 
  • Все это характеризует прогредиентное течение гепатита В
  • >5 нед., 2 и 6 мес. прогнозирует вероятность хронизации
• У взрослых в 1/3 случаев имеют место желтушные формы ОГВ, риск хронизации 6-10%
• ОГВ у пожилых может протекать в тяжелой форме, длительно и с холестазом
  • Наблюдается
    • Значительная диспротеинемия
    • Высокий уровень в крови билирубина, холестерина и щелочной фосфатазы
  • Тяжесть клинического течения заболевания зависит от наличия коморбидности
• Осложнения ОГВ
  • Острая печеночная недостаточность ОПН в 0,8-1% случаев
  • Массивный геморрагический синдром
  • Обострения и рецидивы болезни В 1-1,5% случаев 
  • Поражение желчных путей
  • Вторичная бактериальная инфекция Пневмония, холангит, холецистит и др.

Разработчик клинической рекомендации

• Национальная ассоциация специалистов по инфекционным болезням имени академика В.И. Покровского

Год утверждения: 2024

Пересмотр не позднее: 2026