Гепатоцеллюлярный рак

• Гепатоцеллюлярный рак (ГЦР) (гепатоцеллюлярная карцинома, печеночно-клеточный рак)
  • Наиболее частая (около 85% случаев) злокачественная опухоль печени, исходящая из гепатоцитов
  • Реже встречается холангиоцеллюлярный рак (холангио­карцинома) – злокачественная опухоль, исходящая из эпителия внутрипеченочных желчных протоков, а также смешанные гепатохолангиокарциномы, фиброламеллярная карцинома, которая формально классифицируется как вариант печеночно-клеточного рака

• Гепатоцеллюлярный рак развивается чаще всего на фоне цирроза печени (около 80% случаев) или хронического воспаления любой этиологии
  • Вирусных гепатитов В и С
  • Алкогольного и неалкогольного стеатогепатита
  • Первичного склерозирующего и аутоиммунного гепатита
  • Вследствие экзогенных токсических повреждений печени (под действием афлотоксинов, винилхлорида, на фоне применения стероидных гормонов)
  • При наследственных заболеваниях (дефиците альфа-1-антитрипсина, тирозинемии и гемохроматозе)
  • Нарушениях состояния иммунной системы, при которых происходит повреждение печени с исходом в хронический гепатит и цирроз

• Вирусные гепатиты В и С – самый частый фактор риска, являющийся причиной ГЦР в 50% и 15% случаев соответственно
  • С внедрением вакцинации против гепатита В и эффективной противовирусной терапии гепатита С роль вирусных гепатитов постепенно снижается

• В развитых странах повышается роль неалкогольной жировой болезни печени
• Менее 10% случаев ГЦР развивается в здоровой ткани печени

• В Российской Федерации ГЦР встречается достаточно редко
• В 2019 г. в России зарегистрировано 9 324 новых случая ГЦР и рака внутрипеченочных желчных протоков, умерло по этой причине 10 430 пациентов
• В РФ по данным статистических отчетов за период с 2009 по 2019 гг. отмечается самый высокий из онкологических заболеваний – более чем 48% – прирост «грубого» показателя заболеваемости (для мужчин +57% ) при более 29% прироста стандартизованного показателя заболеваемости ГЦР
• Показатели динамики смертности от ГЦР указывают на 21,6% прирост абсолютного числа случаев смерти от рака печени и 5,65% прироста стандартизованного показателя смертности (на 100 тыс. населения)
• Обращает внимание различие в смертности
  • Она превышает заболеваемость первичным раком печени на ~1100 случаев в 2019 году

• С22.0 Печеночно-клеточный рак. Гепатоцеллюлярный рак
• D37.6 Новообразование неопределенного или неизвестного характера печени, желчного пузыря и желчных протоков

Международная гистологическая классификация (2019)

• Гепатоцеллюлярные доброкачественные опухоли
  • Гепатоцеллюлярная аденома 8170/0

• Злокачественные и предраковые новообразования
  • Злокачественные гепатоцеллюлярные опухоли:
    • Гепатоцеллюлярный рак 8170/3
    • Гепатоцеллюлярный рак (фиброламеллярный подтип) 8171/3
    • Гепатоцеллюлярный рак, скиррозный подтип 8172/3 Гепатоцеллюлярный вариант, светлоклеточный тип 8174/3
    • Гепатоцеллюлярный вариант, стетогепатитный подтип 8174/3
    • Гепатоцеллюлярный вариант, мактротрабекулярный массивный подтип 8174/3
    • Гепатоцеллюлярный рак, хромофобный подтип 8174/3
    • Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией нейтрофилами 8174/3
    • Гепатоцеллюлярный рак, с инфильтрацией лимфоцитами 8174/3
    • Гепатобластома 8970/3

Стадирование

• Стадирование по системе TNM (8-й редакции, 2017 г.)
  • T – первичная опухоль
    • TX – оценить первичную опухоль невозможно
    • T0 – признаков первичной опухоли нет
    • Т1 – одиночная опухоль
    • T1a – одиночная опухоль ≤2 см в наибольшем измерении с сосудистой инвазией или без нее
    • T1b – одиночная опухоль >2 см в наибольшем измерении без сосудистой инвазии
    • T2 – одиночная опухоль размером >2 см с сосудистой инвазией или множественные опухоли ≤5 см в наибольшем измерении
    • T3 – множественные опухоли, в том числе хотя бы одна опухоль >5 см в наибольшем измерении
    • T4 – одиночная опухоль или множественные опухоли любого размера с прорастанием в крупную ветвь воротной вены либо в печеночную вену, или с прорастанием в соседние органы, включая диафрагму (кроме желчного пузыря), или с прорастанием в висцеральную брюшину
  • N – вовлечение регионарных лимфатических узлов. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы ворот печени (расположенные в печеночно-двенадцатиперстной связке)
    • NX – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов
    • N0 – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
    • N1 – имеется поражение регионарных лимфатических узлов метастазами
  • M – отдаленные метастазы
    • МХ – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов
    • M0 – отдаленных метастазов нет
    • M1 – имеются отдаленные метастазы
  • pTNM – патогистологическая классификация
  • Требования к определению категорий рТ, pN, рМ соответствуют требованиям к определению категорий Т, N, М (таблица 1)
  • G – гистопатологическая дифференцировка
    • Gx – степень дифференцировки не может быть установлена
    • G1 – высокая степень дифференцировки
    • G2 – средняя степень дифференцировки
    • G3 – низкая степень дифференцировки
    • G4 – недифференцированные опухоли

Группировка гепатоцеллюлярных карцином по стадиям (UICC)

Стадирование по Барселонской системе

• Барселонская система стадирования рака печени (Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC) classification) – наиболее часто используемая классификация ГЦР, которая учитывает распространенность опухолевого процесса, функциональное состояние печени, объективное состояние пациента и предполагаемую эффективность лечения (см. рисунок ниже)
• Выделяют 5 стадий: от 0 – очень ранней и А – ранней до D – терминальной. Стадии по BCLC, равно как прогноз заболевания и тактика лечения, могут меняться при прогрессировании заболевания либо эффективном лечении
• Необходимо отметить прогностическую значимость классификации для пациентов с ГЦР безотносительно наличия цирроза печени. Важная особенность этой классификации в том, что в ней предложен алгоритм лечения в зависимости от стадии заболевания
  • Очень ранняя стадия (BCLC 0) – солитарная опухоль менее 2 см в диаметре при сохранной функции печени
  • Ранняя стадия (BCLC A) – это солитарная опухоль печени любого размера или не более 3 узлов максимальным размером до 3 см, не распространяющаяся на магистральные сосуды печени, соседние анатомические структуры у больного без опухолеспецифических жалоб, в удовлетворительном объективном состоянии (ECOG 0 баллов) и при сохранной функции печени
  • Промежуточная стадия (BCLC В) – это случаи изолированного бессимптомного множественного опухолевого поражения печени без макрососудистой инвазии, у больных в удовлетворительном состоянии (ECOG 0 баллов) и при сохранной функции печени. Эта стадия разделена на три подгруппы: B1 с ограниченным внутрипеченочным поражением, имеющая перспективы радикального лечения при уменьшении стадии до BCLC А в результате эффективных химиоэмболизации/системного лечения; B2 – ограниченное мультифокальное поражение и В3-подгруппа с диффузным и/или много-очаговым билобарным поражением как более подходящая для системной терапии
  • Распространенная стадия (BCLC С) – объективное состояние (ECOG 0-2 балла) опухоль любого размера в сочетании или без инвазии магистральных печеночных сосудов и/или внепеченочным распространением и при сохранной функции печени
  • Терминальная стадия (BCLC D) – случаи заболевания с неудовлетворительным объективным состоянием (опухоль/цирроз), декомпенсированной функцией печени (CTP В/С ≥ 8 баллов)

• Клиническая картина имеет скрытый характер без специфических симптомов. Чаще всего ГЦР обнаруживается на более поздних стадиях. Спектр проявлений может определяться фоновым заболеванием печени, циррозом и осложнениями опухолевого процесса
• В начале развития заболевания симптомы мало выражены. Поэтому пациенты не обращаются за медицинской помощью. Со временем симптомы нарастают и становятся более ощутимыми
  • Появление болей чаще всего связано с прорастанием анатомических структур, включая магистральные сосуды, с образованием опухолевых тромбов, а также с метастатическим поражением органов
  • Выраженная общая слабость
  • Вялость
  • Быстрая утомляемость
  • Увеличение размеров живота
  • Дискомфорт и боли в правом подреберье
  • Повышение температуры тела
    Появление отёков нижних конечностей
  • Паранеопластические синдромы встречаются у небольшой части пациентов и проявляются гипогликемией, эритроцитозом, гиперкальциемией

• Критерии установления диагноза/состояния
  • На основании патогномоничных клинико-рентгенологических данных
  • Результатов морфологического исследования биопсийного или операционного материала
  • Лабораторных исследований, направленных на оценку функции печени
  • Инструментального обследования распространенности опухолевого процесса и выраженности сопутствующих заболеваний

• Разработка плана лечения по результатам диагностики должна быть отнесена к компетенции специализированной мультидисциплинарной группы по ГЦР, функционирующей на базе специализированных центров. При выборе стратегии лечения пациентов с ГЦР приоритет должен отдаваться противоопухолевому специализированному лечению с использованием методов, позволяющих увеличить выживаемость
• Радикальное лечение раннего локализованного ГЦР включает резекцию печени, ортотопическую трансплантацию печени и применение местно-деструктивных аблативных методов (радиочастотную, микроволновую аблацию и др.)
• Паллиативное лечение ГЦР направлено на достижение контроля над проявлениями болезни, призвано увеличивать продолжительность и улучшать качество жизни пациентов
  • Паллиативное специализированное лечение включает интервенционно-радиологическое лечение (различные виды эмболизации), радиотерапию и системную химиотерапию

• План лечения вырабатывается на основании результатов объективного обследования мультидисциплинарной командой специалистов (включающей врача-радиолога, врача-хирурга (гепатолога), врача по рентгеноэндоваскулярным диагностике и лечению, врача-онколога, врача-радиотерапевта, рентгенолога и патоморфолога, врача-гастроэнтеролога, имеющих опыт работы с пациентами с ГЦР на базе специализированных центров
• Поскольку ГЦР в большинстве случаев выявляется в цирротически измененной печени, прогноз жизни для этих пациентов определяется не только степенью распространения опухоли, но и выраженностью дисфункции печени и объективным состоянием пациентов
  • Важное негативное влияние на прогноз фонового цирроза оказывает сохраняющаяся причина его развития – вирусный гепатит, злоупотребление алкоголем

• Пациентам с ГЦР после оперативных вмешательств необходимо проводить реабилитацию, ориентируясь на общие принципы реабилитации пациентов после проведенных хирургических вмешательств, ТАХЭ и/или химиотерапии для улучшения клинических и функциональных исходовУДД 3УУР B

Предреабилитация

• Занятия лечебной физкультурой (ЛФК) в домашних условиях (аэробная и анаэробная физическая нагрузка средней интенсивности) не менее 15 мин в день 6-7 раз в неделю
  • С целью повышения кардиореспираторной выносливости на этапе подготовки к проведению противоопухолевого лечения
    • Для снижения частоты послеоперационных осложнений

• Нутритивная поддержка при наличии хотя бы одного из перечисленных факторов: непреднамеренное снижение массы тела на 10% и более от исходной за последние 6 мес., индекс массы тела <18,5 кг/м2, недостаточный объем принимаемой пищи (калорийность <1500 ккал/сут) УДД 5УУР C
  • Пациентам с ГЦР
    • Для улучшения результатов лечения и выживаемости пациентов

Реабилитация при хирургическом лечении

Первый этап реабилитации

• Ранняя мобилизация и активизация пациента с ГЦР (вертикализация, дыхательная гимнастика, занятия ЛФК) под контролем инструктора, начиная с 1-2-го дня после операцииУДД 2УУР A
  • Для снижения частоты осложнений и сокращения сроков госпитализации
• Раннее начало энтерального питания (на 2-е послеоперационные сутки) с ориентацией на общие принципы нутритивной поддержки после хирургических вмешательств на органах брюшной полости УДД 5УУР C
  • Для уменьшения частоты осложнений и длительности госпитализации

Второй этап реабилитации

• Аэробные нагрузки с постепенным увеличением их интенсивности длительностью до 150 мин в неделю, а также упражнения с сопротивлением (по 8-10 повторений на основные группы мышц) 2 раза в неделю под контролем инструктора ЛФКУДД 3УУР B
  • Для улучшения качества жизни пациента и ускорения социальной реабилитации

• Пациентам с ГЦР возможно проведение сеансов электросна по общепринятой методике УДД 4УУР C
  • Для улучшения качества жизни

Третий этап реабилитации

• Регулярные занятия ЛФК, начинающиеся с аэробной нагрузки низкой интенсивности с постепенным увеличением ее до аэробной нагрузки умеренной интенсивности в совокупности с упражнениями с сопротивлением на основные группы мышц (по 15-20 мин, по 8-10 повторений) дважды в неделю УДД 5УУР C
  • Пациентам с ГЦР, находящимся в ремиссии, в домашних условиях
    • Для улучшения кардиореспираторной выносливости и повышения качества жизни

Реабилитация при химиотерапии

• Занятия ЛФК с включением аэробной нагрузки средней интенсивности в домашних условиях УДД 2УУР B
  • Пациентам с ГЦР, получающим химиотерапевтическое лечение
    • С целью повышения кардиореспираторной выносливости

• Проведение поликомпонентной программы реабилитации, включающей в себя упражнения на тренировку баланса, низкоинтенсивную лазеротерапию, низкочастотную магнитотерапию, чрескожную электростимуляциюУДД 2УУР B
  • При развитии полинейропатии
    • Для уменьшения проявления вышеуказанного осложнения

• Нутритивная поддержка по показаниям в режиме, совпадающем с режимом нутритивной поддержки на предоперационном этапе УДД 3УУР B
  • В течение всего курса химиотерапии
    • Для сохранения мышечной массы

• Соблюдать следующую периодичность наблюдения после завершения радикального лечения по поводу ГЦР и применять следующие методы наблюдения для раннего выявления прогрессирования заболеванияУДД 5УУР C
  • Сбор анамнеза и физикальное обследование врача-терапевта или врача-гастроэнтеролога, осуществляющего диспансерный прием
    • Каждые 3-6 мес., в первые два года
    • Далее 1 раз в 6-12 мес
  • Определение уровня АФП (если исходно он был повышен)
    • Каждые 3-4 мес. в первые 2 года
    • Далее 1 раз в 6-12 мес
  • УЗИ органов брюшной полости
    • Каждые 3-4 мес
  • КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием
    • Каждые 3-6 мес
  • Рентгенография органов грудной клетки – каждые 12 мес

• Необходимо соблюдать следующую периодичность и применять следующие методы наблюдения за пациентами, проходящими противоопухолевое лечение по поводу ГЦР для раннего выявления прогрессирования заболеванияУДД 5УУР C
  • Сбор анамнеза заболевания и лечения, включая данные о сопутствующей патологии, и физикальное обследование
  • Общий (клинический) анализ крови развернутый (лейкоцитарная формула, число тромбоцитов)
  • Анализ крови биохимический общетерапевтический (определение уровня мочевины, креатинина, альбумина, глюкозы, АСТ, АЛТ, щелочной фосфатазы)
  • Коагулограмма (международное нормализованное отношение или протромбиновое время)
  • Определение уровня АФП – каждые 3-4 мес
  • УЗИ органов брюшной полости – каждые 2-3 мес
  • Эзофагогастродуоденоскопия – каждые 6 мес
  • Мультифазная КТ или МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием – каждые 3-4 мес
  • Рентгенография органов грудной клетки – каждые 6 мес
  • Сцинтиграфия костей всего тела – по показаниям

• Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи в рамках клинической апробации, в соответствии с федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 25.05.2019) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», организуется и оказывается
  • В соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти
  • В соответствии с порядком оказания помощи по профилю «онкология», обязательным для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями
  • На основе настоящих клинических рекомендаций
  • С учетом стандартов медицинской помощи, утвержденных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти

• Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-онкологом и иными врачами-специалистами в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении, поликлиническом отделении онкологического диспансера
• При подозрении или выявлении у пациента онкологического заболевания врачи-терапевты, участковые врачи-терапевты, врачи общей практики (семейные врачи), врачи-специалисты, средние медицинские работники в установленном порядке направляют пациента на консультацию в центр амбулаторной онкологической помощи либо в первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение медицинской организации для оказания ему первичной специализированной медико-санитарной помощи
• Консультация в центре амбулаторной онкологической помощи либо в первичном онкологическом кабинете, первичном онкологическом отделении медицинской организации должна быть проведена не позднее 5 рабочих дней с даты выдачи направления на консультацию. Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (в случае отсутствия центра амбулаторной онкологической помощи врач-онколог первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) организует взятие биопсийного (операционного) материала, а также выполнение иных диагностических исследований, необходимых для установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания
• В случае невозможности взятия в медицинской организации, в составе которой организован центр амбулаторной онкологической помощи (первичный онкологический кабинет, первичное онкологическое отделение), биопсийного (операционного) материала, проведения иных диагностических исследований пациент направляется лечащим врачом в онкологический диспансер или в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями
• Срок выполнения патологоанатомических исследований, необходимых для гистологической верификации злокачественного новообразования, не должен превышать 15 рабочих дней с даты поступления биопсийного (операционного) материала в патологоанатомическое бюро (отделение)
• При выявлении у пациента онкологического заболевания или возникновении подозрения на него в ходе оказания ему скорой медицинской помощи его переводят или направляют в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения тактики ведения и необходимости применения дополнительно других методов специализированного противоопухолевого лечения
• Врач-онколог центра амбулаторной онкологической помощи (первичного онкологического кабинета, первичного онкологического отделения) направляет пациента в онкологический диспансер или в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для уточнения диагноза (в случае невозможности установления диагноза, включая распространенность онкологического процесса и стадию заболевания, врачом-онкологом центра амбулаторной онкологической помощи, первичного онкологического кабинета или первичного онкологического отделения) и оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи
• Срок начала оказания специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, не должен превышать 14 календарных дней с даты гистологической верификации злокачественного новообразования или 14 календарных дней с даты установления предварительного диагноза злокачественного новообразования (в случае отсутствия медицинских показаний для проведения патолого-анатомических исследований в амбулаторных условиях)

• Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается врачами-онкологами, врачами-радиотерапевтами и врачами по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению в онкологическом диспансере или в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь пациенту с онкологическими заболеваниями, имеющих лицензию, необходимую материально-техническую базу, сертифицированных специалистов, в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение онкологических заболеваний, требующих использования специальных методов и сложных уникальных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию
• В медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов, врачей по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума и вносится в медицинскую документацию пациента
• Показания к госпитализации в круглосуточный или дневной стационар медицинской организации, оказывающей специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по профилю «онкология», определяются консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов с привлечением при необходимости других врачей-специалистов
• Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в экстренной или неотложной форме являются
  • Наличие осложнений онкологического заболевания, требующих оказания пациенту специализированной медицинской помощи в экстренной и неотложной форме
  • Наличие осложнений лечения (хирургического вмешательства, лучевой терапии, лекарственной терапии и т.д.) онкологического заболевания

• Показаниями к госпитализации в медицинскую организацию в плановой форме являются
  • Необходимость выполнения сложных интервенционных диагностических медицинских вмешательств, требующих последующего наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара
  • Наличие показаний к специализированному противоопухолевому лечению (хирургическому вмешательству, рентгенохирургическому вмешательству, лучевой терапии, в том числе контактной, дистанционной и других видов, лекарственной терапии и др.), требующему наблюдения в условиях круглосуточного или дневного стационара

• Показаниями к выписке пациента из медицинской организации являются
• Завершение курса лечения или одного из этапов оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, в условиях круглосуточного или дневного стационара при отсутствии осложнений лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
• Отказ пациента или его законного представителя от специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в условиях круглосуточного или дневного стационара, установленной консилиумом медицинской организации, оказывающей онкологическую помощь, при отсутствии осложнений основного заболевания и/или лечения, требующих медикаментозной коррекции и/или медицинских вмешательств в стационарных условиях
• Необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию по соответствующему профилю оказания медицинской помощи
• Заключение о целесообразности перевода пациента в профильную медицинскую организацию выносится после предварительной консультации по предоставленным медицинским документам и/или предварительного осмотра пациента врачами специалистами медицинской организации, в которую планируется перевод

Рекомендации по первичной профилактике гепатоцеллюлярного рака

• Главным фактором риска развития рака печени является хроническое воспаление печени вследствие воздействия различных повреждающих факторов
  • Хронических вирусных гепатитов В и С
  • Употребления алкоголя и других токсических веществ
  • Нарушения углеводного и жирового обмена и цирроза различной этиологии
  • Сочетание нескольких факторов риска увеличивает вероятность развития первичного рака печени
  • Вакцинация от вирусного гепатита В – важнейшее профилактическое мероприятие
  • Эффективная противовирусная терапия хронического гепатита С достоверно уменьшает вероятность развития рака печени

Рекомендации при осложнениях химиотерапии

При осложнениях химиотерапии необходимо связаться с врачом-онкологом (химиотерапевтом)

• При повышении температуры тела до +38°C и выше
  • Начать прием антибиотиков в соответствии с назначением врача-онколога.
• При стоматите
  • Механически, термически щадящая диета
  • Частое (каждый час) полоскание рта отварами ромашки, шалфея, коры дуба, смазывание рта облепиховым (персиковым) маслом
  • Обработка полости рта по рекомендации врача-онколога

• При диарее
  • Исключить жирное, острое, копченое, сладкое, молочное, клетчатку. Можно нежирное мясо, мучное, кисломолочное, рисовый отвар.
  • Обильное питье
  • Принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога

• При тошноте принимать лекарственные препараты в соответствии с назначением врача-онколога
• При развитии специфических для непрерывной таргетной терапии побочных эффектов – артериальной гипертензии, появлении трещин на коже рук и ног, многократной диарее, выраженной слабости
  • Прекратить прием препарата и незамедлительно связаться с лечащим врачом

Информация для пациента, получающего терапию моноклональными антителами – блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1

• Своевременное взаимодействие с вашим лечащим врачом и медицинской сестрой по поводу состояния вашего здоровья – важная составляющая вашей помощи медицинской команде в осуществлении настолько полной защиты вас в процессе лечения, насколько это возможно
• Очень важно, чтобы любые симптомы (побочные явления), связанные с лечением блокаторами CTLA4 и/или PD1, были выявлены и устранены при первом их появлении, это поможет предотвратить их переход в более тяжелые формы
• Блокаторы CTLA4 и/или МКА-блокаторы PD1/PD-L1 разработаны, чтобы помочь иммунной системе вашего организма бороться с опухолевым процессом.
• Наиболее частые побочные эффекты, с которыми вы можете столкнуться в процессе лечения, являются результатом высокой активности иммунной системы
  • Такие побочные эффекты называются связанными с иммунной системой и отличаются от побочных эффектов, которые вы можете наблюдать при других видах лечения злокачественных опухолей

• Побочные явления, которые могут появиться у вас, обычно возникают в первые 12 недель лечения, но могут появиться и позже
• Очень важно, чтобы вы информировали вашего лечащего врача о любых симптомах, которые появились у вас во время лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1. Распознавание побочных эффектов на ранних стадиях дает возможность вашему лечащему врачу сразу же начать соответствующую терапию и предотвратить переход побочных явлений в более тяжелые формы
• Если после лечения блокаторами CTLA4 и/или МКА-блокаторами PD1/PD-L1 у вас возникли какие-либо симптомы из указанных ниже, пожалуйста, сообщите об этом вашему лечащему врачу незамедлительно
• Возможные побочные эффекты терапии блокаторами CTLA4 и/или PD1/PD-L1
  • Увеличение числа актов дефекации (>2 в день) или любая диарея в ночное время, любой стул со слизью и кровью
  • Боль в животе или чувство озноба, а также боль, требующая медицинского вмешательства
  • Красные болезненные глаза или желтоватая окраска белков глаз, затуманенный взгляд, воспаление или припухлость глаз
  • Желтая окраска или покраснение кожи, зудящая сыпь, чувствительность кожи к солнечным лучам
  • Возникновение кашля или одышки
  • Усталость или сонливость
  • Затрудненная концентрация внимания или спутанность сознания
  • Головная боль, боль в теле или в месте опухоли
  • Лихорадка (повышение температура тела до +38°C и выше)
  • Внезапное снижение или увеличение массы тела
  • Возникновение эректильной дисфункции или потеря интереса к интимной жизни

• Пожалуйста, уделите особое внимание любым изменениям в актах дефекации. Записывайте количество актов каждый день. Если у вас диарея, попробуйте ее описать, используя один из нижеприведенных терминов, и определите уровень срочности в вашем конкретном случае
  • Стул неплотный
  • Водянистый
  • Болезненный
  • Кровянистый
  • Слизистый

• Диарея не всегда может проявляться в виде жидкого стула. Увеличение числа актов дефекации в день даже при твердом стуле потенциально может указывать на проблему
• Важно
  • Побочные эффекты могут возникнуть в период от 1 нед. до нескольких месяцев от начала лечения блокаторами CTLA4 и/или PD1/ PD-L1
  • Если у вас возник любой из вышеназванных симптомов, незамедлительно сообщите об этом вашему лечащему врачу или медицинской сестре

• Оригинальная версия — Рак печени (гепатоцеллюлярный)
• Кодирование по МКБ:C22.0, D37.6
• Год утверждения (частота пересмотра): 2025
• Пересмотр не позднее:2027
• Возрастная категория: Взрослые
• Разработчик клинической рекомендации: Ассоциация онкологов России, Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии», Междисциплинарное общество специалистов по опухолям печени

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ – аспартатаминотрансфераза

АФП – альфа-фетопротеин

ГЦР – гепатоцеллюлярный рак

КТ – компьютерная томография

ЛФК – лечебная физкультура

МРТ – магнитно-резонансная томография

ТАХЭ – трансартериальная химиоэмболизация

УЗИ – ультразвуковое исследование

AASLD – American Association for the Study of Liver Disease, Американская ассоциация по изучению заболеваний печени

EASL – The European Association for the Study of the Liver, Европейская ассоциация по изучению печени

BCLC – Barcelona Clinic Liver Cancer (classification), Барселонская система стадирования рака печени

ECOG PS – Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status, шкала оценки общего состояния пациента, разработанная Восточной объединенной онкологической группой

LI-RADS – Liver Imaging Reporting and Data System, система отчетов и данных (интерпретации и протоколирования) визуализации печени.  

RECIST – Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение

mRECIST – modified Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, модифицированные критерии оценки ответа солидных опухолей на лечение

PD1/PD-L1 – programmed cell death 1/programmed cell death 1 ligand, мембранный белок запрограммированной смерти клеток/его лиганд

TNM – (аббревиатура от Tumor, Nodus, Metastasis), международная классификация стадий злокачественных новообразований

** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты