Гипертрофическая кардиомиопатия

• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП)

• • Преимущественно генетически обусловленное заболевание (семейные и  несемейные формы)
  • Характеризующееся гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка, чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки, фиброзом и феноменом «disarray»
  • Которая не может объясняться исключительно повышением нагрузки давлением и возникающее при отсутствии других потенциально причинных системных, синдромных или метаболических заболеваний

Этиология ГКМП

• В 1990-х годах ХХ века была выдвинута теория моногенного происхождения ГКМП Допущение, что единственного молекулярного события достаточно для развития заболевания
• Приблизительно в половине случаев заболевание развивается в результате носительства патогенных и вероятно патогенных вариантов в генах, кодирующих саркомерные белки кардиомиоцитов
• Около 60% пациентов имеют отягощенную семейную историю – хотя бы одного родственника с диагностированной кардиомиопатией, а около 40% являются первыми больными в семье
• В семейных случаях у 70-75% пробандов в родословной прослеживается аутосомно-доминантный тип наследования, на долю аутосомно-рецессивных и сцепленным с полом форм приходится около 15% случаев
• ГКМП является заболеванием c выраженной анатомической, клинической и генетической гетерогенностью
• Гипертрофическая кардиомиопатия может манифестировать в любом возрасте
• Средний возраст манифестации заболевания у взрослых составляет около 40 лет
• Дебют ГКМП в детском и подростковом возрасте, а также у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением

• Большая часть известных мутаций локализована в генах, кодирующих белки толстых (MYH7, MYBPC3) и тонких (TPM1, TNNT2, TNNI3, MYL2, MYL3, ACTC1) миофиламентов структуры саркомера
• Поиск мутаций в 8 генах с доказанной патогенетической ролью в развитии ГКМП позволяет выявить причинные генетические варианты у 60-85% первичных пациентов в зависимости от исследуемой когорты
• На долю причинных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев генотип-позитивных пробандов с ГКМП
• В большинстве случаев причинные варианты, ассоциированные с ГКМП, представляют собой уникальные замены, описанные однократно или всего для нескольких случаев
• Частота каждой такой замены среди всех генетических причин ГКМП не превышает 1%
• У части пациентов (5-7% пробандов) заболевание может развиваться на фоне носительства нескольких (2, 3) патогенных и вероятно-патогенных вариантов
• Наиболее часто встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки
• В этом случае заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте), большей степенью гипертрофии МЖП и более высоким риском развития синдрома ВСС
• Внезапная сердечная смерть при ГКМП возможна и при отсутствии значимой ГЛЖ, подобные случаи наиболее часто ассоциированы с мутациями в гене тропонина Т (TNNT2)

• Помимо вышеперечисленных 8 саркомерных генов к настоящему времени описаны более 40 генов, кодирующих как саркомерные (TTN, MYH6, ACNT2, TNNC1 и т.д.), так и несаркомерные белки миокарда (CSRP3, FHL1, PLN, FLNC и т.д.), в которых были выявлены редкие генетические варианты, предположительно ассоциированные с ГКМП
  • Уровень доказательности для большинства этих генов остается невысоким
  • Только для 8 генов (MYBPC3, MYH7, TNNT2, TNNI3, TPM1, ACTC1, MYL2, MYL3) причинный характер мутаций был оценен как установленный (definitive), для 3 генов (CSRP3, TNNC1, JPH2) причинность имела средний уровень доказательности (moderate), а для остальных генов доказательность их роли в патогенезе ГКМП была ограниченной (limited) или отсутствовала Согласно анализу доказательности причинной взаимосвязи редких находок в 33 описанных генах с развитием ГКМП, проведенном в 2019 году международной экспертной группой консорциума ClinGen

• При секвенировании всего генома было обнаружено, что 20% случаев с ГКМП без известной мутации в гене саркомера связано с патологическими вариантами в некодирующих областях или в генах, ранее не идентифицированных как связанных с клиническим фенотипом ГКМП
• Анализ интронных областей на основе WGS позволяет выявить патогенный вариант еще у 9% пациентов с семейной ГКМП
• Выявление вариантов IV и V классов патогенности у членов семьи, которые не соответствуют клиническим диагностическим критериям ГКМП, также является распространенным явлением
• Механизмы, ответственные за фенотипические проявления заболевания, зависят не только от причинных мутаций в генах белков саркомера
• Патогенез во многом может определяться наличием комбинации других генетических вариантов, которые либо компенсируют, либо способствуют неблагоприятным последствиям мутации, а также негенетическими причинами или факторами окружающей среды
• Наблюдение за взрослыми членами семьи пробанда показало, что только у 10% генотип-позитивных пациентов развивается клинический фенотип ГКМП, при этом у подавляющего большинства из них – в пожилом возрасте

• У 50% пациентов с установленным клиническим диагнозом ГКМП не выявляют мутаций в генах кодирующих выработку сократительных белков, классифицируемых как патогенные или вероятно патогенные
  • Более высокая частота выявления систолического движения передней створки митрального клапана в сочетании с динамической обструкцией в ВТЛЖ (52%) и наличием кальциноза кольца митрального клапана (27%)

• Пациенты с ГКМП, включенные в регистр EORP (EurObservational Research Program), имеют высокую распространенность сердечно-сосудистых факторов риска, сравнимую с данными в общей европейской популяции
• Пациенты с ГКМП в сочетании с АГ и ожирением характеризовались более старшим возрастом, несемейной формой ГКМП, более высоким классом ХСН по NYHA  и большей степенью выраженности диастолической дисфункции ЛЖ
• У пациентов с ГКМП без АГ было больше идентифицировано патогенных вариантов, в то время как у пациентов с ГКМП и АГ чаще встречались варианты неопределенной клинической значимости (64% против 24%, P  < 0,05)
• В некоторых когортах до 40% пациентов с «классической» ГКМП не имеют ни семейного анамнеза заболевания, ни патогенной мутации саркомера
• Маловероятно также является то, что будут идентифицированы новые варианты генов, кодирующих сократительные белки или варианты других генов, которые подтвердят моногенную этиологию для подгруппы «несемейной ГКМП»
• Обсуждается гипотеза многофакторного генеза ГКМП

Молекулярный патогенез ГКМП

• Причиной гипертрофической кардиомиопатии наиболее часто являются мутации в генах, кодирующих сократительные белки миокарда
• В основе молекулярного таких вариантов ГКМП часто лежит нарушение кальциевого гомеостаза и повышение чувствительности миофиламентов к ионам кальция
• Это проявляется в усилении силы сокращения саркомера в систолу, снижении степени его расслабления в диастолу на фоне повышенной потребности кардиомиоцита в АТФ, что влечет нарушение внутриклеточных сигнальных процессов и реактивацию компенсаторных эмбриональных программ гипертрофического роста
• На уровне кардиомиоцитов данные процессы приводят к повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков и активации киназных сигнальных каскадов, обеспечивающих процессы собственно гипертрофии КМЦ, а также к усилению внеклеточных сигнальных систем, направленных на пролиферацию фибробластов, трансформации фибробластов в миофибробласты и дисбаланс в системе коллагенолиза
• На гистологическом уровне отражением прямого действия «причинного» генетического варианта и молекулярного патогенеза является дискомплексация кардиомицитов и мышечных волокон – феномен «disarray», а также фиброз разной степени выраженности

Этиология и патогенез фенокопий ГКМП

• Этот раздел внесен в КР ГКМП (2023) с целью обратить внимание врачей на необходимость проведения дифференциального диагноза ГКМП с фенокопиями и синдромными формами ГКМП, у которых при визуализации выявляется ГКМП-фенотип
• Фенокопия ГКМП
  • Заболевание по морфофункциональному фенотипу похожее на ГКМП по данным рутинных методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ), но отличающееся иным этиопатогенезом и возможностью этиопатогенетической  терапии для отдельных нозологий

• В соответствие с текущей классификацией ГКМП европейского общества кардиологов (ESC) данные формы относятся к понятию ГКМП
• Однако, в рамках текущей версии отечественных рекомендаций рассматриваются в качестве отдельной группы и вынесены за рамки понятия ГКМП
• Наиболее часто встречающиеся фенокопии ГКМП и их молекулярный патогенез

Молекулярный патогенез специфических  причин ГКМП (по ESC 2014)

Патогенез симптомов и синдромов ГКМП

• Патогенез ГКМП на органном уровне заключается в совокупности нескольких синдромов
  • Обструкция ВТЛЖ
  • Ишемия миокарда
  • Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ
  • Аритмический синдром
  • ХСН
  • Легочная гипертензия
  • Формирование верхушечной аневризмы ЛЖ
  • Автономная дисфункция сердца

Синдром обструкции ВТЛЖ

• В создании обструкции ВТЛЖ участвуют структурные, кинетические и геометрические факторы
  • Структурные аномалии
    • Сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП (уменьшение степени обструкции ВТЛЖ после миоэктомии/ЭСА обусловлено воздействием на этот фактор)
    • SAM-синдром (передне-систолическое движение створок МК)
    • Уменьшенная полость ЛЖ
    • Аномалии папиллярных мышц (и другие малые аномалии сердца) (гипертрофия и дислокация, добавочная ПМ)
    • Апикально-базальный мышечный пучок
  • Кинетические факторы
    • Гиперсократимость ЛЖ
    • Ускорение кровотока в ВТЛЖ
  • Геометрические факторы
    • Переднее смещение МК, точка коаптации створок МК смещена ближе к МЖП
    • Малый аорто-митральный угол (˂ 120°)

• Чем больше факторов имеется у конкретного пациента, тем более выражен синдром обструкции ВТЛЖ
• SAM-синдром (ПСД МК) обусловлен следующими факторами
  • Аномалии створок МК (удлинение, избыточность)
  • Нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу, в результате чего на створки МК действует сила, сдвигающая их в сторону ВТЛЖ
  • Аномалии хорд МК
  • Меньшее соотношение длины передней и задней створок МК (< 1,3), при этом точка коаптации створок МК смещается кпереди ближе к ВТЛЖ
• У пациентов с латентной обструкцией провоцирующими ее факторами являются
  • Увеличение сократимости ЛЖ при нагрузке, приводящее к уменьшению конечно-систолического размера ЛЖ и переднему смещению МК
  • Ускорение кровотока в ВТЛЖ в период систолы, усугубляющее SAM-синдром (ПСД МК)

• У пациентов с ГКМП может быть лабильная обструкция, характеризующаяся значительными спонтанными колебаниями внутрижелудочкового ГД без видимой причины
• Кроме обструкции ВТЛЖ, у пациентов с ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция
• Среднежелудочковая обструкция развивается у пациентов с гипертрофией срединных сегментов МЖП и, как правило, в сочетании с гипертрофией папиллярных мышц
• При комбинированной гипертрофии (МЖП + апикальные сегменты) может быть 2-уровневая обструкция (срединно-желудочковая + на уровне ВТЛЖ)

Митральная регургитация

• МР может быть обусловлена
  • Врожденными аномалиями МК
    • Удлинение, избыточность, изменение соотношения длины передней и задней створок
  • В сочетании с факторами, участвующими в МР
    • Врожденные аномалии МК (расщепление створки)
    • ПСД МК (SAM-синдром) с обструкцией выходного тракта ЛЖ (подтягивание ПСМК в область ВТЛЖ за счет эффекта Вентури, что нарушает коаптацию створок МК)
    • Пролапс створок МК
    • Изменения подклапанного аппарата МК (переднее смещение папиллярных мышц, апикальное смещение папиллярных мышц, разрыв хорд МК и др.)
    • Приобретенные изменения МК (ревматические)
    • Дегенеративные изменения створок МК с их утолщением, в сочетании с кальцинозом митрального кольца и ограничением подвижности задней створки МК (как правило в старшей возрастной группе)

• Типичное направление тока МР, обусловленной SAM-синдромом (ПСД МК) в ЛП – кзади и латерально
• Однако, центральное и переднее направление тока МР также возможно, что не позволяет по направлению тока МР делать вывод о ее природе
• Увеличение толщины створок митрального и аортального клапанов, сочетание МР и небольшой аортальной регургитации может наблюдаться при некоторых фенокопиях ГКМП, в частности, при кардиальном амилоидозе Важно помнить при проведении дифференциального диагноза, особенно у пациентов старшего возраста

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

• У пациентов с ГКМП при интактных коронарных артериях может развиваться ишемия миокарда В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery)
• Факторы, приводящие к ишемии миокарда
  • Относительная коронарная недостаточность (уменьшение резерва коронарного кровотока при выраженной гипертрофии)
  • Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда за счет компрессии интрамуральных коронарных артерий
  • Периваскулярный фиброз, при этом интрамуральные коронарные артерии не могут расшириться во время физической нагрузки, когда возрастает потребность миокарда в кислороде и требуется увеличение коронарного кровотока
  • Врожденная патология коронарных артерий – «миокардиальные мышечные мостики» и интрамуральное расположение ветвей крупных коронарных артерий
  • Помимо перечисленных причин, у 15-25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях (в старшей возрастной группе пациентов)

• У пациентов с ГКМП и фенокопиями ГКМП может развиваться инфаркт миокарда (ИМ) как 2 типа, (без атеротромбоза), так и 1 типа

Факторы риска развития инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с ГКМП

Синдром дисфункции ЛЖ

• Диастолическая функция ЛЖ может быть нарушена уже у носителей мутации, в догипертрофической стадии  ГКМП
• При ГКМП нарушения касаются двух основных детерминант диастолического наполнения ЛЖ
  • Активная релаксация
  • Растяжимость миокарда

• Гипертрофия миокарда per se вызывает нарушение активного расслабления
• Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к снижению податливости ЛЖ, и, как следствие, к возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ и повышению давления наполнения
• В начальных стадиях ГКМП нарушено только активное расслабление миокарда, при этом давление в ЛП не увеличено
• По мере прогрессирования гипертрофии, развития фиброза, нарастания степени митральной регургитации, присоединения ишемии миокарда диастолические нарушения нарастают, приводя к увеличению давления в ЛП (соответственно, и к увеличению КДД ЛЖ)
• Также выраженная диастолическая дисфункция может приводить к развитию легочной гипертензии у некоторых пациентов (ЛГ у 50% симптомных пациентов)
• Систолическая функция ЛЖ может оцениваться как по параметрам сократимости, так и по объемным показателям
• Глобальная систолическая функция ЛЖ, оцениваемая по параметрам сократимости, у пациентов с ГКМП сверхнормальная, что выражается высокой ФВЛЖ
• Показатель ФВ при ГЛЖ и маленьком ЛЖ может некорректно характеризовать сократимость
• Региональная систолическая функция ЛЖ гетерогенна
  • Гипертрофированные сегменты ЛЖ гипокинетичны (снижена степень систолического утолщения и деформация)
  • Негипертрофированые сегменты имеют нормальную/сверхнормальную сократимость
• Объемный показатель систолической функции ЛЖ
  • Величина ударного объема (УО)

• При ГКМП и уменьшенном ЛЖ (малый КДО) УО снижен, несмотря на высокую ФВЛЖ
• Также снижена возможность прироста УО при физической нагрузке
• Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена уже у носителей ГКМП-мутации, на догипертрофической стадии
• При прогрессировании заболевания (негативное ремоделирование, adverse remodeling) в дилатационной стадии наблюдается уменьшение степени гипертрофии («выгорание»), сопровождаемое снижением общей сократимости ЛЖ (ФВ ˂ 50%)

ПЖ при ГКМП

• У 30-44% пациентов с ГКМП наблюдаются структурные и функциональные нарушения в ПЖ
• Критерий гипертрофии миокарда ПЖ
  • Увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм
• Экстремальная ГПЖ
  • Толщина миокарда ПЖ ˃ 10 мм
• Гипертрофия ПЖ в единичных случаях бывает изолированной, без ГЛЖ
• Структурное ремоделирование ПЖ в 15-90% приводит к внутрижелудочковой обструкции, которая может быть на уровне срединных сегментов ПЖ или на уровне выходного тракта ПЖ
• Критерий наличия обструкции ВТПЖ
  • Увеличение градиента давления в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое
• Увеличение толщины ПСПЖ у пациентов старше 60 лет с ГКМП-фенотипом требует исключения кардиального амилоидоза

• Систолическая дисфункция ПЖ
  • Проявляется уменьшением продольной деформации ПЖ
  • При этом другие показатели систолической функции ПЖ (TAPSE и s’ латеральной части трикуспидального кольца), как правило, в пределах нормальных значений

• Диастолическая дисфункция ПЖ
  • В начальных стадиях характеризуется Е/А ˂ 1, увеличением RV DecT (время замедления кровотока в фазу раннего наполнения ПЖ), E/e’ ˃ 6,0
• Наличие диастолической дисфункции ПЖ является предиктором ВСС и ХСН

Внезапная сердечная смерть

• В основе патогенеза ВСС лежат фатальные нарушения ритма, вызванные ишемией миокарда и электрической нестабильностью
• ВСС чаще обусловлена ФЖ (62,4%), брадиаритмиями (16,5%), ЖТ типа «Torsades de pointes» (12,7%), ЖТ (8,3%) и асистолией
• ВСС поражает пациентов с ГКМП в любом возрасте (даже старше 60 лет), с пиком в период от 30 до 50 лет
• В отличие от аритмогенной кардиомиопатии, при которой существует четкая связь между интенсивными физическими упражнениями и повышенным риском ВСС (данные регистра кардиомиопатий Великобритании) ВСС при ГКМП в большинстве случаев возникала в покое или при обычной ФН

Синкопы

• Синкопальные состояния могут быть обусловлены
  • Аритмическими причинами
  • Гемодинамическими причинами
• Гемодинамические причины
  • Ситуативное увеличение обструкции ВТЛЖ (физическая нагрузка), вызывающее значимое уменьшение ударного объема и падение АД
  • Снижение периферического сопротивления в результате неадекватной вазодилатации, в том числе вазовагальные обмороки

Алгоритм диагностики и врачебной тактики при синкопальных состояниях

Фибрилляция предсердий

• Факторы
  • «Предсердная миопатия» – показано, что функция ЛП нарушена у носителей мутации в доклинической стадии до развития гипертрофии
  • Структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП, приводящее к электрической нестабильности
  • Интерстициальный фиброз ЛП
• Фибрилляция предсердий (ФП)
  • Частый симптом при фенокопиях ГКМП
    • Частота выявления фибрилляции предсердий при амилоидозе сердца может достигать 69%
• Причина увеличения левого предсердия многофакторна
• Нарушение сократительной функции левого предсердия при транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии не зависит от размера левого предсердия

Хроническая сердечная недостаточность

• Факторы
  • Уменьшенный ЛЖ (малый КДО) и, несмотря на высокую ФВЛЖ, малый УО ЛЖ
  • Неспособность увеличить в должной степени УО при физической нагрузке
  • Обструкция ВТЛЖ, вносящая вклад в уменьшение УО
  • Систолическая дисфункция ЛЖ при прогрессировании ГКМП, особенно в дилатационной стадии (ишемия миокарда, диссинхрония ЛЖ)
  • Диастолическая дисфункция ЛЖ (фиброз миокарда, повышение давления в ЛП и КДД)
  • Митральная регургитация (вносит вклад в повышение давления в ЛП)
  • Нарушения ритма (ФП)
  • Легочная гипертензия
• У 10% пациентов с ГКМП с «классическим фенотипом» в покое при ультразвуковом исследовании легких регистрируются В-линии, что свидетельствует о застое в легких
• При стресс-эхоКГ частота выявления В-линий возрастает до 30%
• У этих больных при ФН усугубляется диастолическая дисфункция, возрастает митральная регургитация и давление в легочной артерии

Формирование верхушечной аневризмы ЛЖ

• Частота развития верхушечной аневризмы составляет примерно 2-3% от всех случаев ГКМП
• Верхушечные аневризмы при ГКМП могут развиваться как при изолированной верхушечной гипертрофии ЛЖ, так и при морфологических вариантах, когда гипертрофия развивается преимущественно в средних сегментах ЛЖ (конфигурация «песочных часов») или при смешанных вариантах, когда гипертрофии развивается в верхушечных и средних сегментах ЛЖ
• При среднежелудочковой обструктивной ГКМП верхушечные аневризмы ЛЖ присутствуют более чем в 20% случаев
• Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ при ГКМП обусловлено сочетанием факторов, вызывающих ишемию миокарда при ГКМП и дополнительным фактором – систолическая среднежелудочковая обструкция вызывает резкое повышение давления в верхушке ЛЖ, что приводит к снижению коронарной перфузии, особенно в субэндокардиальных слоях миокарда и апоптозу кардиомиоцитов
• По размеру верхушечные аневризмы разделяют на малые (< 2 см), средние (2-4 см) и большие (> 4 см)
• Не выявлено взаимосвязи между размером аневризмы и клиническим исходом
• Около 20% случаев тромбоэмболических событий и образования тромба в верхушке ЛЖ произошло при аневризмах малых размеров, в то время как около 70% событий ВСС было у пациентов со средними и большими аневризмами
• Верхушечные аневризмы являются независимым предиктором потенциально летальных аритмий, включая неустойчивую и устойчивую желудочковую тахикардию (ЖТ) и фибрилляцию желудочков (ФЖ)
• Области рубцевания миокарда, прилегающие к рубцовому ободку аневризмы на стыке жизнеспособной и аномальной ткани, где возникают контуры re-entry, представляют собой первичный аритмогенный субстрат для возникновения злокачественных желудочковых тахиаритмий независимо от размера аневризмы

• Наличие верхушечной аневризмы ассоциировано с 4х-кратным увеличением риска ВСС и 6-кратным увеличением риска тромбоэмболических событий/образованием тромба в верхушке ЛЖ
• В 2020 году наличие верхушечной аневризмы (независимо от размера) впервые вошло в список установленных клинических факторов риска ВСС при ГКМП
• Верхушечные аневризмы могут развиваться и при болезни Фабри (до 10% случаев), как при ее типичной морфологической форме (симметричной ГЛЖ), так и при атипичных – асимметричной и апикальной

Автономная дисфункция

• Показано, что у пациентов с ГКМП нарушена симпатическая иннервация в сердце и эти нарушения прогрессируют при развитии негативного ремоделирования (систолическая дисфункция и дилатационная стадия)
• Признаки дисфункции вегетативной нервной системы
  • Неадекватная реакция АД и ЧСС на нагрузку
• Неадекватная реакция АД на ФН также может быть обусловлена чисто гемодинамическими причинами – недостаточным приростом УО при ФН (малый КДО ЛЖ + нарушение диастолического наполнения ЛЖ + увеличение обструкции ВТЛЖ при ФН)
• Недостаточным приростом АД при ФН
  • Увеличение АД менее, чем на 20 мм рт.ст. на пике ФН

или

• • Падение АД более, чем на 20 мм рт.ст. от пиковой в процессе ФН

• У пациентов с ГКМП также выявляется недостаточный прирост ЧСС при ФН (резерв ЧСС – отношение пиковой ЧСС к исходной при стресс-эхоКГ)
• Степень снижения резерва ЧСС не зависит от приема бета-блокаторов и является независимым предиктором плохого прогноза
• В старшей возрастной группе пациентов наличие автономной дисфункции требует исключения кардиальных форм амилоидоза

Легочная гипертензия

• Гистологические данные показывают, что у пациентов с обструктивной ГКМП происходит ремоделирование как артериальных, так и венозных сосудов легких
• Отмечается гипертрофия сосудистой стенки и увеличивается доля фиброзной ткани
• При этом повышение давления в легочной артерии может быть небольшим
• У 20% пациентов с ГКМП и нормальным давлением в легочной артерии в покое регистрируется его повышение при стресс-ЭхоКГ
• Легочная гипертензия (среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст. при инвазивном измерении) выявляется у 50% симптомных пациентов с ХСН с показаниями к редукции МЖП
• У некоторых больных (до 10%) диагностируется прекапиллярная ЛГ
  • Давление заклинивания легочной артерии ≤ 15 мм рт.ст
  • Легочное сосудистое сопротивление > 3.0 единиц Вуда
• Пациенты с прекапиллярной ЛГ по другим параметрам значимо не отличались от других пациентов с ГКМП и ЛГ
• Степень повышения давления в ЛА в диапазоне 40-60 мм рт.ст
• После СМЭ давление в ЛА снижается, но не до нормальных величин
• Легочная гипертензия является предиктором плохого прогноза при ГКМП

• При ГКМП нет четкой географической, этнической или половой структуры распределения
• ГКМП – практически единственное кардиоваскулярное заболевание, которое может манифестировать в любом возрасте человека от младенчества до глубокой старости (с первых дней до 90 и более лет)
• Средний возраст пациентов при установке диагноза составляет 30-40 лет
• Распространенность ГКМП составляет 1:500 в общей популяции
• В разных возрастных когортах распространенность варьируется от 1:500 до 1:200
• Для родственников первой линии родства распространенность ГКМП соответствует 0,6% (1:167) При применении более чувствительных методов визуализации (МРТ, КТ) и более широком использовании генетического тестирования и каскадного скрининга
• Частота в общей популяции превышает встречаемость ГКМП в кардиологической практике, так как большая часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности
• При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах и толщине стенки ЛЖ 12 мм и более необходимо учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ В первую очередь это касается транстиретиновых (ТТР) амилоидных кардиомиопатий
• Выделяют два типа ТТР-КМП
  • Нативного, нормального «дикого» типа, приобретенный ненаследственный амилоидоз сердца, к которому относится большинство случаев болезни
  • Наследственного типа

• C 2020 года амилоидная ТТР-КМП входит в перечень редких (орфанных) заболеваний
• Амилоидные ТТР-КМП часто не диагностируются из-за того, что напоминают другие причины гипертрофии левого желудочка, такие ГКМП, АГ и аортальный стеноз
• В когортах пациентов с АС и транскатетерной заменой АК распространенность приобретенного кардиального TTR wt -амилоидоза соответствовала 16%, из которых в 62% случаев выявлены критерии низкогоградиентного низкопотокового АС

• МКБ-10
  • 1 – Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
  • 2 – Другая гипертрофическая кардиомиопатия

• В повседневной клинической практике применяют несколько классификационных подходов
  • Клинический Клинические варианты течения ГКМП – см. раздел 1.6.
  • Гемодинамический
  • Морфологический
  • Генетический

• Гемодинамический принцип классификации В зависимости от наличия или отсутствия обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке
  • Необструктивная ГКМП
    • ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке
  • Обструктивная ГКМП
    • ГД в ВТЛЖ > 30 (50) мм рт.ст. в покое и при нагрузке
    • В том числе латентная обструкция, при которой ГД в ВТЛЖ < 30 в покое и > 30 (50) мм рт.ст. при нагрузке Подробнее критерии обструкции ВТЛЖ см. в разделе «Диагностика»

• Морфологический принцип классификации ГКМП
  • Асимметричная форма ГКМП
    • Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ)
    • Базальной части МЖП (субаортальная)
    • Сигмовидная МЖП
    • Гипертрофия всей МЖП
    • Двояковыпуклая МЖП (англ. «reverse curve») – преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ
    • Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ)
    • Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя)
  • Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ)
  • Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов не только МЖП, но и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы»)
  • Симметричная форма ГКМП

• По данным многоцентрового регистра пациентов с ГКМП более 80% пациентов c ГКМП относятся к двум морфологическим подтипам – гипертрофия базальной части МЖП (46%) и двояковыпуклая МЖП (38%)
• Концентрическая ГКМП составляет 1% случаев, среднежелудочковая обструктивная ГКМП с формированием верхушечной аневризмы – 3%, верхушечная ГКМП – 8%
• Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП

Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП

• Классификация ГКМП по степени выраженности гипертрофии
  • «Умеренная» (в англоязычной литературе используется термин «mild»): максимальная толщина стенки ЛЖ ˂ 18 мм
  • Промежуточная
  • Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм)
• Классификация кардиомиопатий MOGE(s) выделяет не только «классические» морфофункциональные фенотипы (гипертрофический, дилатационный, рестриктивный, аритмогенная дисплазия, некомпактный миокард), но и смешанные фенотипы

• Клинико-морфологическая классификация по стадиям ГКМП
• В 2012 г. Olivotto I и соавторы выделили 4 стадии развития ГКМП
  • 1 стадия: догипертрофическая
    • Этап в развитии заболевания у лиц, являющихся носителями мутаций, вызывающих ГКМП, при которой отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов
  • 2 стадия: «классический фенотип» ГКМП
    • Этап, при котором гипертрофический фенотип полностью выражен, ЛЖ гипердинамичен (ФВ ЛЖ > 65% по данным МРТ), при отсутствии обширных фиброзных изменений, свидетельствующих о прогрессировании заболевания
  • 3 стадия: негативное ремоделирование
    • Этап, который определяется наличием неблагоприятных структурных изменений, накладывающихся на «классический» фенотип ГКМП, выражающихся в нарастающем фиброзе ЛЖ и ухудшении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ в диапазоне от 50% до 65%), при относительно сохранном клиническом и гемодинамическом статусе
  • 4 стадия: выраженная дисфункция
    • Этап клинического развития ГКМП, характеризующийся систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50%), сопровождающийся крайней степенью фиброза и ремоделирования и обычно связанный с гемодинамической декомпенсацией и неблагоприятным исходом

• В настоящих рекомендациях 3 и 4 стадия объединены термином «негативное ремоделирование»
• ЭХО-КГ признаки «классического фенотипа» ГКМП
  • Асимметричная ГЛЖ
  • Размер полости ЛЖ в пределах нормальных значений/уменьшенный
  • ФВ ЛЖ > 65%
  • Обструкция ВТЛЖ
  • Диастолическая функция ЛЖ сохранена или диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени