Гипертрофическая кардиомиопатия

• Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — чаще генетически обусловленное заболевание (семейные/ несемейные формы), характеризующееся 
  • Гипертрофией миокарда левого (1,5 см и более у взрослых) и/или реже правого желудочка 
    • Чаще асимметричного характера за счет утолщения межжелудочковой перегородки

• • Фиброзом и феноменом «disarray» 
  • Повышением нагрузки давлением+др
  • Отсутствием прочих потенциально причинных заболеваний
    • Системных
    • Синдромных 
    • Метаболических
• Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия (ОГКМП) — форма ГКМП, характеризующаяся
  • Нарушением внутрисердечной гемодинамики 
  • Препятствием систолическому изгнанию из ЛЖ и/или правого желудочка (ПЖ)
  • Увеличением градиента давления (ГД) в выходном тракте левого и/или ПЖ желудочка (ВТЛЖ; ВТПЖ)
  • К данной форме относится также ГКМП со среднежелудочковой  обструкцией
• ГКМП-фенотип 
  • Гипертрофия ЛЖ с толщиной стенки ≥ 1,5 см в одном или более сегментах, обусловленная различными причинами
  • ГКМП-фенотип ≠ ГКМП

• Субклиническая стадия ГКМП 
  • Нет клинической симптоматики ГКМП
• Догипертрофическая стадия ГКМП 
  • Отсутствуют признаки гипертрофии миокарда, определяемые с помощью визуализирующих методов
  • Не эквивалентна ГКМП генотип(+)/фенотип (-)
• Генотип(+)/фенотип(-) 
  • Носители генетического варианта высокого класса патогенности ассоциированного с ГКМП
    • V (патогенный) 
    • IV (вероятно патогенный)
• Внезапная сердечная смерть (ВСС) — это смерть
  • Ненасильственная
  • Обусловленная заболеваниями сердца 
  • Манифестирует внезапной потерей сознания 
    • В течение первого часа с момента появления острых симптомов
• Стратификация риска ВСС 
  • Определение независимых предикторов, определяющих вероятность риска ВСС
• Передне-систолическое движение створок митрального клапана
  • Движение створок МК в систолу к МЖП вплоть до касания (митрально-септальный контакт)
    • Участвует в создании обструкции ВТЛЖ
  • Англоязычный термин – systolic anterior motion syndrome (SAM-syndrome)
• Базальная обструкция (обструкция в ВТЛЖ) 
  • Препятствие на уровне ВТЛЖ систолическому изгнанию из ЛЖ
• Среднежелудочковая обструкция 
  • Препятствие систолическому кровотоку в средней части полости ЛЖ
    • На уровне срединных сегментов ЛЖ
• Латентная обструкция 
  • Гемодинамическая форма обструктивной ГКМП
  • Препятствие систолическому изгнанию из ЛЖ возникает только при нагрузке или провокационных пробах
• «Классический фенотип» ГКМП 
  • Морфофункциональный фенотип ГКМП
  • Сочетание: 
    • Асимметричной ГЛЖ (гипертрофия МЖП)
    • Уменьшения размера полости ЛЖ 
    • Обструкции ВТЛЖ

• Негативное ремоделирование (англ. adverse remodeling) 
  • Финальная стадия адаптивных и дезадаптивных изменений в пораженном органе
  • К основному ГКМП-фенотипу присоединяется дополнительный фенотип 
    • Дилатационный — «дилатационная стадия ГКМП» (дГКМП)
    • Рестриктивный — «ГКМП с рестриктивным фенотипом» (рГКМП) 

• Септальная миоэктомия 
  • Операция резекции миокарда МЖП (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow)) 
    • В условиях искусственного кровообращения

• Редукция МЖП 
  • Хирургическое (А16.10.003.23 Миэктомия по Морроу (Morrow) в условиях искусственного кровообращения) воздействие по уменьшению толщины МЖП
  • Эндоваскулярное (ЭСА) воздействие по уменьшению толщины МЖП
• Секвенирование нового поколения – (NGS, массовое параллельное секвенирование) 
  • Технология высокоточного одновременного определения последовательности
• Феномен «disarray» 
  • Беспорядочное расположение кардиомиоцитов и мышечных волокон

• Генотип-позитивный (G+) пациент с ГКМП — это пациент, у которого в генах, ответственных за ГКМП
  • Выявлен хотя бы один (или более) генетический вариант высоких классов патогенности (критерии патогенности РОМГ и/или ACMG) 
    • V (патогенный) 
    •  IV (вероятно патогенный) 

• Генотип-негативный (G-) пациент с ГКМП — это пациент, у которого в генах, ответственных за ГКМП

• • Не выявлено ни одного генетического варианта высоких классов патогенности (критерии патогенности, разработанных РОМГ и/или ACMG)
    • V (патогенный) 
    •  IV (вероятно патогенный) 
• Уровень достоверности доказательств (УДД) 
  • Степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным
• Уровень убедительности рекомендаций (УУР) 
  • Степень уверенности 
    • В достоверности эффекта вмешательства 
    • В том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации
• Фенокопия ГКМП 
  • Заболевание, фенотипически похожее на ГКМП по данным рутинных  методов исследования (ЭКГ, ЭХОКГ)
  • Иной этиопатогенез и возможность этиопатогенетической  терапии для отдельных нозологий
• Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций 
  • Коллектив специалистов, работающих совместно и согласовано в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы

• Теория моногенного происхождения ГКМП (1990-х годах ХХ века)
  • Единственного молекулярного события достаточно для развития заболевания

• Носительство патогенных и вероятно патогенных вариантов в генах, кодирующих саркомерные белки кардиомиоцитов 
• Около 60% пациентов имеют отягощенный семейный анамнез 
  • Хотя бы один родственник с диагностированной кардиомиопатией
• Около 40% являются первыми больными в семье

• Семейные случаи 
  • 70-75% пробандов в родословной с аутосомно-доминантным типом наследования
  • 15 % — аутосомно-рецессивные и сцепленным с полом формы 
• ГКМП — заболевание с выраженной гетерогенностью  
  • Анатомической
  • Клинической
  • Генетической
  • Может манифестировать в любом возрасте 
    • Дебют ГКМП в детском, подростковом возрасте, у молодых взрослых часто ассоциирован с семейной формой заболевания и более тяжелым течением 
  • Средний возраст манифестации у взрослых около 40 лет
  • Большая часть известных мутаций локализована в генах, кодирующих белки толстых и тонких миофиламентов структуры саркомера
  • Гены, кодирующие белки толстых миофиламентов структуры саркомера 
    • MYH7
    • MYBPC3
  • Гены, кодирующие белки тонких миофиламентов структуры саркомера
    • TPM1
    • TNNT2
    • TNNI3
    • MYL2
    • MYL3
    • ACTC1 
    • На долю причинных вариантов в генах MYH7 и MYBPC3 приходится около половины всех случаев генотип-позитивных пробандов с ГКМП 
• Заболевание может развиваться на фоне носительства нескольких (2, 3) патогенных и вероятно-патогенных вариантов (5-7% пробандов)
  • Чаще встречаются комбинации мутаций в генах, кодирующих саркомерные белки
    • Заболевание характеризуется более ранним дебютом (часто в детском возрасте)
    • Большей степенью гипертрофии МЖП 
    • Более высоким риском развития синдрома ВСС 
• Внезапная сердечная смерть при ГКМП возможна и при отсутствии значимой ГЛЖ
  • Наиболее часто ассоциированы с мутациями в гене тропонина Т (TNNT2) 
• Помимо вышеперечисленных 8 саркомерных генов к настоящему времени описаны более 40 генов
  • Саркомерные 
    • TTN
    • MYH6
    • ACNT2
    • TNNC1 и т.д
  • Несаркомерные белки миокарда 
    • CSRP3
    • FHL1
    • PLN
    • FLNC и т.д
• Анализ международной экспертной группы консорциума ClinGen (2019) взаимосвязи редких находок в 33 описанных генах с развитием ГКМП
• Установленный причинный характер мутаций
  • 8 генов 
    • MYBPC3
    • MYH7
    • TNNT2
    • TNNI3
    • TPM1
    • ACTC1
    • MYL2
    • MYL3
• Средний уровень доказательности (moderate)
  • 3 генов 
    • CSRP3
    • TNNC1
    • JPH2
• Ограниченный уровень (limited) или отсутствие
  • Все  остальные гены
• При секвенировании всего генома обнаружено 
  • 20% случаев с ГКМП без известной мутации в гене саркомера связано с патологическими вариантами в некодирующих областях или в генах
    • Ранее не идентифицированных  как связанных с клиническим фенотипом ГКМП
• Выявление вариантов IV и V классов патогенности  у членов семьи, которые не соответствуют клиническим диагностическим критериям ГКМП распространенное явление
  • Механизмы, ответственные за фенотипические  проявления заболевания, зависят не только от причинных мутаций в генах белков саркомера
    • Наличие комбинации других генетических вариантов, которые либо компенсируют, либо способствуют неблагоприятным последствиям мутации
    • Негенетические причины или факторы окружающей среды
• У 50% пациентов не выявляются мутации в генах, кодирующих выработку сократительных белков, классифицируемых как патогенные или вероятно патогенные
  • Для данной категории больных характерно
    • Высокая частота выявления систолического движения передней створки митрального клапана 
    • Динамическая обструкция в ВТЛЖ (52%) 
    • Кальциноз кольца митрального клапана (27%) 
• Обсуждается гипотеза многофакторного генеза ГКМП
• Молекулярный патогенез ГКМП
  • Мутации в генах, кодирующих сократительные белки миокарда
    • Нарушение кальциевого гомеостаза 
    • Повышение чувствительности миофиламентов к ионам кальция
    • Усиление силы сокращения саркомера в систолу
    • Снижение степени его расслабления в диастолу на фоне повышенной потребности кардиомиоцита в АТФ 
    • Нарушение внутриклеточных сигнальных процессов и реактивация компенсаторных эмбриональных программ гипертрофического роста 
  • На уровне кардиомиоцитов данные процессы приводят к: 
    • Повышению синтеза эмбриональных форм саркомерных белков 
    • Активации киназных сигнальных каскадов, обеспечивающих процессы собственно гипертрофии КМЦ
    • Усилению внеклеточных сигнальных систем, направленных на
      • Пролиферацию фибробластов
      • Трансформации фибробластов в миофибробласты 
      • Дисбаланс в системе коллагенолиза
  • По данным гистологии отражением прямого действия «причинного» генетического варианта и молекулярного патогенеза является 
    • Феномен «disarray»
    • Фиброз разной степени выраженности

Симптомы и синдромы ГКМП

• Патогенез ГКМП на органном уровне заключается в совокупности нескольких синдромов
  • Обструкция ВТЛЖ
  • Ишемия миокарда
  • Систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ
  • Аритмический синдром
  • ХСН 
  • Легочная гипертензия
  • Формирование верхушечной аневризмы ЛЖ
  • Автономная дисфункция сердца

Синдром обструкции ВТЛЖ

• Факторы, приводящие к обструкции ВТЛЖ 
  • Структурные
  • Кинетические 
  • Геометрические факторы 
• Структурные аномалии
  • Сужение ВТЛЖ гипертрофированной МЖП (уменьшение степени обструкции ВТЛЖ после миоэктомии/ЭСА обусловлено воздействием на этот фактор)
  • SAM-синдром (передне-систолическое движение створок МК)
  • Уменьшенная полость ЛЖ
  • Аномалии папиллярных мышц (и другие малые аномалии сердца) (гипертрофия и дислокация, добавочная ПМ)
  • Апикально-базальный мышечный пучок
• Кинетические факторы
  • Гиперсократимость ЛЖ 
  • Ускорение кровотока в ВТЛЖ
• Геометрические факторы
  • Переднее смещение МК, точка коаптации створок МК смещена ближе к МЖП 
  • Малый аорто-митральный угол (˂ 120°)
• Чем больше факторов имеется у конкретного пациента, тем более выражен синдром обструкции ВТЛЖ
• SAM-синдром (ПСД МК) обусловлен следующими факторами
  • Аномалии створок МК 
    • Удлинение
    • Избыточность

• • Нарушение координации кровотока в полости ЛЖ в раннюю систолу. На створки МК действует сила, сдвигающая их в сторону ВТЛЖ 
  • Аномалии хорд МК
  • Меньшее соотношение длины передней и задней створок МК (< 1,3)
    • Точка коаптации створок МК смещается кпереди ближе к ВТЛЖ 
• У пациентов с латентной обструкцией провоцирующими  факторами являются
  • Увеличение сократимости ЛЖ при нагрузке
    • Уменьшение конечно-систолического размера ЛЖ 
    • Переднее смещение МК 
  • Ускорение кровотока в ВТЛЖ в период систолы, усугубляющее SAM-синдром (ПСД МК)  
• У пациентов с ГКМП может быть лабильная обструкция
  • Значительные спонтанные колебания внутрижелудочкового ГД 
  • Без видимой причины 
• Кроме обструкции ВТЛЖ, у пациентов с ГКМП может наблюдаться среднежелудочковая обструкция
  • У пациентов с гипертрофией срединных сегментов МЖП
  • Часто сочетание с гипертрофией папиллярных мышц 
• При комбинированной гипертрофии (МЖП + апикальные сегменты) может быть 2-уровневая обструкция 
  • Срединно-желудочковая + на уровне ВТЛЖ

Митральная регургитация

• За счет врожденных аномалий МК
  • Удлинение
  • Избыточность
  • Изменение соотношения длины передней и задней створок
• Прочие факторы, участвующие в митральной регургитации
  • Врожденные аномалии МК (расщепление створки)
  • ПСД МК (SAM-синдром) с обструкцией выходного тракта ЛЖ
    • Нарушение коаптации створок МК
    • Подтягивание ПСМК в область ВТЛЖ за счет эффекта Вентури
  • Пролапс створок МК
  • Изменения подклапанного аппарата МК 
    • Переднее смещение папиллярных мышц
    • Апикальное смещение папиллярных мышц
    • Разрыв хорд МК и др
  • Приобретенные изменения МК 
    • Ревматические
  • Дегенеративные изменения створок МК с их утолщением в сочетании с 
    • Кальцинозом митрального кольца
    • Ограничением подвижности задней створки МК Как правило в старшей возрастной группе
• Типичное направление тока МР, обусловленной SAM-синдромом (ПСД МК) в ЛП 
  • Кзади и латерально
• Центральное и переднее направление тока МР возможно
  • Это не позволяет по направлению тока МР делать вывод о ее природе
• При некоторых фенокопиях ГКМП (н-р, при кардиальном амилоидозе) может наблюдаться 
  • Увеличение толщины створок митрального и аортального клапанов
  • Сочетание МР и небольшой аортальной регургитации Важно помнить при проведении дифференциального диагноза, особенно у пациентов старшего возраста

Синдром ишемии миокарда ЛЖ

• Может развиваться при ГКМП и интактных коронарных артериях 
• В англоязычной литературе используют термин INOCA (ischemia and no obstructive coronary artery)
• Факторы, приводящие к ишемии миокарда
  • Относительная коронарная недостаточность 
    • Уменьшение резерва коронарного кровотока при выраженной гипертрофии

• • Ишемия субэндокардиальных слоев миокарда 
    • За счет компрессии интрамуральных коронарных артерий
  • Периваскулярный фиброз 
    • Интрамуральные коронарные артерии не могут расшириться во время физической нагрузки при возрастании потребности миокарда в кислороде
  • Врожденная патология коронарных артерий 
    • «Миокардиальные мышечные мостики» 
    • Интрамуральное расположение ветвей крупных коронарных артерий
  • У 15-25% пациентов наблюдают сопутствующий атеросклероз в эпикардиальных коронарных артериях 
    • В старшей возрастной группе пациентов
• У пациентов с ГКМП и фенокопиями ГКМП может развиваться инфаркт миокарда (ИМ) 
  • 2 типа (без атеротромбоза)
  • 1 типа

Факторы риска развития инфаркта миокарда 2 типа у пациентов с ГКМП

Синдром дисфункции ЛЖ

• Диастолическая функция ЛЖ может быть нарушена уже у носителей мутации
  • В догипертрофической  стадии  ГКМП
• Нарушения касаются двух детерминант диастолического наполнения ЛЖ 
  • Активной релаксации 
  • Растяжимости миокарда
• Гипертрофия миокарда per se вызывает нарушение активного расслабления 
• Хаотическое расположение сократительных элементов (disarray) и интерстициальный фиброз приводят к
  • Снижению податливости ЛЖ
  • Возрастанию сопротивления наполнению ЛЖ 
  • Повышению давления наполнения
• В начальных стадиях ГКМП нарушено только активное расслабление миокарда
  • Давление в ЛП не увеличено
• Прогрессирование гипертрофии
  • Развития фиброза
  • Нарастания степени митральной регургитации
  • Присоединения ишемии миокарда 
• Диастолические нарушения нарастают
  • Увеличивается давление в ЛП (соответственно, и к увеличению КДД ЛЖ)
  • Выраженная диастолическая дисфункция может приводить к развитию легочной гипертензии у некоторых пациентов (ЛГ у 50% симптомных пациентов)
• Систолическая функция ЛЖ оценивается
  • По параметрам сократимости
  • Объемным показателям
• Глобальная систолическая функция ЛЖ (параметры сократимости), у пациентов с ГКМП сверхнормальная 
  • Высокая ФВЛЖ
  • Показатель ФВ при ГЛЖ и маленьком ЛЖ может некорректно характеризовать сократимость
• Региональная систолическая функция ЛЖ гетерогенна
  • Гипертрофированные сегменты ЛЖ гипокинетичны 
    • Снижена степень систолического утолщения и деформация
  • Негипертрофированые сегменты имеют нормальную/сверхнормальную сократимость
• Объемным показателем систолической функции ЛЖ является величина ударного объема (УО)
• При ГКМП и уменьшенном ЛЖ (малый КДО) УО снижен, несмотря на высокую ФВЛЖ
• Снижена возможность прироста УО при физической нагрузке
• Систолическая функция ЛЖ, анализируемая по систолической деформации, может быть нарушена у носителей ГКМП-мутации
  • На догипертрофической стадии
• При прогрессировании заболевания (негативное ремоделирование, adverse remodeling) в дилатационной стадии наблюдается 
  • Уменьшение степени гипертрофии («выгорание») 
    • Снижение общей сократимости ЛЖ (ФВ ˂ 50%)

ПЖ при ГКМП

• У 30-44% пациентов с ГКМП имеются структурные и функциональные нарушения в ПЖ
• Критерий гипертрофии миокарда ПЖ
  • Увеличение толщины стенки ПЖ ˃ 5 мм 
    • Толщина миокарда ПЖ ˃ 10 мм считается экстремальной ГПЖ
  • Гипертрофия ПЖ в единичных случаях бывает изолированной, без ГЛЖ
  • Структурное ремоделирование ПЖ в 15-90% приводит к внутрижелудочковой обструкции
    • На уровне срединных сегментов ПЖ 
    • На уровне выходного тракта ПЖ
• Критерий наличия обструкции ВТПЖ
  • Увеличение градиента давления в ВТПЖ ˃ 16 мм рт.ст. в покое
• Увеличение толщины ПСПЖ у пациентов старше 60 лет с ГКМП-фенотипом
  • Требует исключения кардиального амилоидоза
• Систолическая дисфункция ПЖ проявляется уменьшением продольной деформации ПЖ
  • Другие показатели систолической функции ПЖ (TAPSE и s’ латеральной части трикуспидального кольца) чаще в пределах нормальных значений
• Диастолическая дисфункция ПЖ в начальных стадиях характеризуется Е/А ˂ 1, увеличением RV DecT (время замедления кровотока в фазу раннего наполнения ПЖ), E/e’ ˃ 6,0
  • Наличие диастолической дисфункции ПЖ является предиктором ВСС и ХСН

Внезапная сердечная смерть

• Фатальные нарушения ритма (при ишемии миокарда и электрической нестабильности)
  • ФЖ (62,4%)
  • Брадиаритмиями (16,5%)
  • ЖТ типа «Torsades de pointes» (12,7%)
  • ЖТ (8,3%) 
  • Асистолия
• ВСС 
  • В любом возрасте 
    • Даже старше 60 лет 
  • Пик от 30 до 50 лет
  • В большинстве случаев возникает в покое или при обычной ФН в отличие от аритмогенной кардиомиопатии (четкая связь между интенсивными физическими упражнениями и повышенным риском ВСС) (данные регистра кардиомиопатий Великобритании) 

Синкопы

• Аритмические причины
• Гемодинамические причины 
  • Ситуативное увеличение обструкции ВТЛЖ (физическая нагрузка)
    • Значимое уменьшение ударного объема 
    • Падение АД
    • Снижение периферического сопротивления в результате неадекватной вазодилатации (в том числе вазовагальные обмороки) 

Алгоритм диагностики и  врачебной тактики при синкопальных состояниях

Фибрилляция предсердий

• Факторы
  • «Предсердная миопатия» 
    • Функция ЛП нарушена у носителей мутации в доклинической стадии до развития гипертрофии 
  • Структурное (дилатация) и функциональное ремоделирование ЛП
    • Приводит к электрической нестабильности
  • Интерстициальный фиброз ЛП
• Является частым симптом при фенокопиях ГКМП
  • Частота выявления фибрилляции предсердий при амилоидозе сердца может достигать 69%
• Причина увеличения левого предсердия многофакторна
• Нарушение сократительной функции левого предсердия при транстиретиновой амилоидной кардиомиопатии не зависит от размера левого предсердия

Хроническая сердечная недостаточность

• Факторы
  • Уменьшенный ЛЖ (малый КДО) и, несмотря на высокую ФВЛЖ, малый УО ЛЖ
  • Неспособность увеличить в должной степени УО при физической нагрузке
  • Обструкция ВТЛЖ, вносящая вклад в уменьшение УО
  • Систолическая дисфункция ЛЖ при прогрессировании ГКМП, особенно в дилатационной стадии 
    • Ишемия миокарда
    • Диссинхрония ЛЖ
  • Диастолическая дисфункция ЛЖ 
    • Фиброз миокарда
    • Повышение давления в ЛП и КДД
  • Митральная регургитация 
    • Вносит вклад в повышение давления в ЛП
  • Нарушения ритма (ФП)
  • Легочная гипертензия
• У 10% пациентов с ГКМП с «классическим фенотипом» в покое при ультразвуковом исследовании легких регистрируются В-линии 
  • Свидетельствуют о застое в легких
• При стресс-эхоКГ частота выявления В-линий возрастает до 30%
• При ФН усугубляется диастолическая дисфункция
  • Возрастает митральная регургитация 
  • Возрастает давление в легочной артерии

Формирование верхушечной аневризмы ЛЖ

• Частота развития верхушечной аневризмы составляет примерно 2-3% от всех случаев ГКМП
• Верхушечные аневризмы при ГКМП развиваются при
  • Изолированной верхушечной гипертрофии ЛЖ
  • Морфологических вариантах — гипертрофия развивается преимущественно в средних сегментах ЛЖ 
    • Конфигурация «песочных часов»
  • Смешанных вариантах — гипертрофии развивается в верхушечных и средних сегментах ЛЖ
• При среднежелудочковой обструктивной ГКМП верхушечные аневризмы ЛЖ присутствуют более чем в 20% случаев
• Развитие верхушечной аневризмы ЛЖ обусловлено сочетанием 
  • Факторов, вызывающих ишемию миокарда при ГКМП 
  • Дополнительных факторов – систолическая среднежелудочковая обструкция 
    • Вызывает резкое повышение давления в верхушке ЛЖ
    • Снижение коронарной перфузии, особенно в субэндокардиальных слоях миокарда 
    • Апоптоз кардиомиоцитов
• По размеру верхушечные аневризмы разделяют на 
  • Малые (< 2 см)
  • Средние (2-4 см) 
  • Большие (> 4 см)
• Не выявлено взаимосвязи между размером аневризмы и клиническим исходом
  • Около 20% случаев тромбоэмболических событий и образования тромба в верхушке ЛЖ зарегистрировано при аневризмах малых размеров
  • Около 70% событий ВСС выявлено у пациентов со средними и большими аневризмами
• Верхушечные аневризмы являются независимым предиктором потенциально летальных аритмий
  • Неустойчивая и устойчивая желудочковую тахикардию (ЖТ) 
  • Фибрилляция желудочков (ФЖ)
• Области рубцевания миокарда, прилегающие к рубцовому ободку аневризмы на стыке жизнеспособной и аномальной ткани, где возникают контуры re-entry, представляют собой первичный аритмогенный субстрат для возникновения злокачественных желудочковых тахиаритмий независимо от размера аневризмы
• Наличие верхушечной аневризмы ассоциировано с 4х-кратным увеличением риска ВСС и 6-кратным увеличением риска тромбоэмболических событий/образованием тромба в верхушке ЛЖ
• В 2020 году наличие верхушечной аневризмы (независимо от размера) впервые вошло в список установленных клинических факторов риска ВСС при ГКМП
• Верхушечные аневризмы могут развиваться и при болезни Фабри (до 10% случаев)
  • При типичной  морфологической форме (симметричной ГЛЖ)
  • При атипичных 
    • Асимметричной 
    • Апикальной

Автономная дисфункция

• Нарушение симпатической иннервации в сердце
  • Прогрессируют при развитии негативного ремоделирования 
    • Систолическая дисфункция 
    • Дилатационная стадия
• Признаками дисфункции вегетативной нервной системы является неадекватная реакция АД и ЧСС на нагрузку
• Неадекватная реакция АД на ФН также может быть обусловлена чисто гемодинамическими причинами 
  • Недостаточным приростом УО при ФН 
    • Малый КДО ЛЖ + нарушение диастолического наполнения ЛЖ + увеличение обструкции ВТЛЖ при ФН
  • Недостаточным приростом АД при ФН считается 
    • Увеличение АД менее, чем на 20 мм рт.ст. на пике ФН 
    • Падение АД более, чем на 20 мм рт.ст. от пиковой в процессе ФН
• У пациентов с ГКМП также выявляется недостаточный прирост ЧСС при ФН
  • Резерв ЧСС 
    • Отношение пиковой ЧСС к исходной при стресс-эхоКГ
• Степень снижения резерва ЧСС не зависит от приема бета-блокаторов и является независимым предиктором плохого прогноза
• В старшей возрастной группе пациентов наличие автономной дисфункции требует исключения кардиальных форм амилоидоза 

Легочная гипертензия

• Гистология — при обструктивной ГКМП происходит ремоделирование
  • Артериальных
  • Венозных сосудов легких
• Гипертрофия сосудистой стенки 
• Увеличение доли фиброзной ткани Повышение давления в легочной артерии может быть небольшим 
• При нормальном давлении в легочной артерии в покое регистрируется его повышение при стресс-ЭхоКГ у 20% пациентов
• Легочная гипертензия 
  • Среднее давление в легочной артерии ≥ 25 мм рт.ст. при инвазивном измерении  
    • 50% симптомных пациентов с ХСН с показаниями к редукции МЖП   
  • Диапазон 40-60 мм рт.ст.
  • После СМЭ давление в ЛА снижается (не достигает нормы)
• Прекапиллярная ЛГ (10%)
  • Давление заклинивания легочной артерии ≤ 15 мм рт.ст. легочное сосудистое сопротивление > 3.0 единиц Вуда 
• Пациенты с прекапиллярной ЛГ по другим параметрам значимо не отличались от других пациентов с ГКМП и ЛГ 
• Легочная гипертензия является предиктором плохого прогноза при ГКМП

• ГКМП не имеет четкой структуры распределения
  • Географической
  • Этнической 
  • Половой
• ГКМП 
  • Может манифестировать в любом возрасте 
    • С первых дней до 90 и более лет 
  • При установке диагноза средний возраст пациентов — 30-40 лет
• Распространенность ГКМП 
  • 1:500 в общей популяции
  • В разных возрастных когортах: от 1:500 до 1:200
• Часть пациентов остается неидентифицированной ввиду бессимптомности
• Учитывать возможность фенокопий ГКМП и вторичной ГЛЖ 
  • При выявлении гипертрофии сердца в старших возрастных группах 
  • Толщине стенки ЛЖ 12 мм и более 
• В первую очередь это касается транстиретиновых (ТТР) амилоидных кардиомиопатий (редкое (орфанное) заболевание)

• I42.1 – Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия

• I42.2 – Другая гипертрофическая кардиомиопатия

• Общепринятой классификации различных этиологических форм ГКМП нет

Рекомендации AHA/ACC (2020) 

• ГКМП 
  • Саркомерные ГКМП
  • Генотип-отрицательные пациенты с ГКМП-фенотипом 
    • Толщина миокарда ЛЖ ≥ 15 мм – критерий ГКМП у пробанда (при этом ГЛЖ не обусловлена другим сердечным, системным или метаболическим заболеванием (ГКМП-фенотип ≠ ГКМП))

• ГКМП, имеющие специфическую причину» — «фенокопии» или синдромные ГКМП 

• • Метаболические и мультиорганные синдромы, не попадающие в рубрику ГКМП
    • RAS-патии
    • Митохондриальные миопатии
    • Гликогенозы/лизосомальные болезни накопления
    • Амилоидоз
    • Саркоидоз
    • Гемохроматоз 

Европейские кардиологи (ESC) и американские педиатры (the American Heart Association Council on Cardiovascular Disease in the Young)

• ГКМП 
  • ГКМП-фенотип (ГЛЖ с толщиной стенки ≥ 15 мм у взрослых или >2 Z-оценок у детей)
  • Степень ГЛЖ не обусловлена исключительно условиями нагрузки на ЛЖ

Рекомендации ESC (2014) 

• 8 этиологических подгрупп
  • Саркомерные ГКМП
  • Метаболические
  • Митохондриальные кардиомиопатии
  • Нейромышечные болезни
  • Синдромы мальформации и RAS-патии
  • Инфильтративные/воспалительные болезни миокарда
  • Эндокринные нарушения
  • ГКМП после применения лекарственных препаратов
• Важная детерминанта прогноза и этиологической принадлежности ГКМП-фенотипа 
  • Возраст манифестации клинических проявлений Н-р, ГКМП, диагностируемая до одного года, связана с худшим прогнозом и нередко вызвана наследственными нарушениями метаболизма (болезни накопления гликогена, лизосомальные болезни накопления) или мультиорганными врожденными синдромами и пороками развития(RAS-патии). Этиология  ГКМП-фенотипа у детей могут быть нервно-мышечные и митохондриальные заболевания, которые гораздо реже выявляются у взрослых пациентов
• Два кардинально различающихся подхода вносят определенную терминологическую путаницу и затрудняет анализ данных
• В отечественных КР фенокопии и синдромальные формы не относятся к понятию ГКМП
  • Краткое их описание приводится с целью обратить внимание врачей на необходимость их идентификации и проведения дифференциального диагноза 
• Классификационные подходы
  • Клинический
  • Гемодинамический
  • Морфологический
  • Генетический

Гемодинамический принцип классификации (наличия/отсутствие обструкции ВТЛЖ в покое и при нагрузке)

• Необструктивная ГКМП
  • ГД в ВТЛЖ < 30 мм рт.ст. в покое и при нагрузке
• Обструктивная ГКМП
  • ГД в ВТЛЖ > 30 (50) мм рт.ст. в покое и при нагрузке 
    • С т. ч. латентная обструкция с ГД в ВТЛЖ < 30 в покое и > 30 (50) мм рт.ст. при нагрузке 

Морфологический принцип классификации ГКМП

• Асимметричная форма ГКМП
  • Гипертрофия МЖП (+/- вовлечение ПЖ)
    • Базальной части МЖП (субаортальная)
    • Сигмовидная МЖП
    • Гипертрофия всей МЖП
    • Двояковыпуклая МЖП (англ. «reverse curve») – преимущественно среднежелудочковая гипертрофия МЖП без вовлечения свободной стенки ЛЖ 
  • Комбинированная (МЖП + другой отдел ЛЖ или ПЖ)
  • Гипертрофия другой стенки ЛЖ (боковая, задняя)
• Апикальная гипертрофия (+/- срединные сегменты ЛЖ)
• Среднежелудочковая ГКМП (с вовлечением срединных отделов МЖП и свободной стенки ЛЖ, ЛЖ типа «песочные часы»)
• Симметричная форма ГКМП
• По данным многоцентрового регистра пациентов с ГКМП 
  • Более 80% пациентов  относятся к двум морфологическим подтипам 
    • Гипертрофия базальной части МЖП (46%) 
    • Двояковыпуклая МЖП (38%)
  • Концентрическая ГКМП составляет 1%
  • Среднежелудочковая обструктивная ГКМП с формированием верхушечной аневризмы – 3%
  • Верхушечная ГКМП – 8%

Клинические особенности наиболее часто встречающихся морфологических подтипов ГКМП

• Классификация ГКМП по степени выраженности гипертрофии
  • «Умеренная» (в англоязычной литературе — «mild»)
    • Максимальная толщина стенки ЛЖ ˂ 18 мм
  • Промежуточная
  • Экстремальная (максимальная толщина стенки ЛЖ ≥ 30 мм)

• Классификация кардиомиопатий MOGE(s) 
  • «Классические» морфофункциональные фенотипы 
    • Гипертрофический
    • Дилатационный
    • Рестриктивный
    • Аритмогенная дисплазия
    • Некомпактный миокард
  • Смешанные фенотипы 

Клинико-морфологическая классификация по стадиям ГКМП

• 4 стадии развития ГКМП выделены Olivotto I и соавторами в 2012 г 
  • 1 стадия: догипертрофическая
    • У носителей мутаций, вызывающих ГКМП
    • Отсутствуют признаки гипертрофии миокарда по данным визуализирующих методов
  • 2 стадия: «классический фенотип» ГКМП
    • Гипертрофический фенотип полностью выражен
    • ЛЖ гипердинамичен (ФВ ЛЖ > 65% по данным МРТ)
    • Отсутствуют обширные фиброзные изменения, выявляемые при прогрессировании заболевания
  • 3 стадия: негативное ремоделирование 
    • Неблагоприятные структурные изменения + «классический» фенотип ГКМП (нарастающий фиброз ЛЖ и ухудшении систолической функции ЛЖ (ФВ ЛЖ в диапазоне от 50% до 65%)
    • Относительно сохранный клинический и гемодинамический статус
  • 4 стадия
    • Выраженная дисфункция систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ < 50%)
    • Крайняя степень фиброза и ремоделирования 
    • Часто связана с гемодинамической декомпенсацией и неблагоприятным исходом
• 3 и 4 стадия объединены термином «негативное ремоделирование»
• ЭХО-КГ признаки «классического фенотипа» ГКМП
  • Асимметричная ГЛЖ
  • Размер полости ЛЖ в пределах нормальных значений/уменьшенный
  • ФВ ЛЖ > 65%
  • Обструкция ВТЛЖ
  • Диастолическая функция ЛЖ сохранена или диастолическая дисфункция ЛЖ 1 степени

• Разработчик клинической рекомендации:
  • Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России
  • Общероссийская общественная организация «Российское кардиологическое общество»
  • Российское Общество Медицинских Генетиков
• Год утверждения: 2025
• Пересмотр не позднее: 2027